tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò nhiễm vi rút hô hấp trong đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HQP) là bệnh mạn tính đường hô hấp phổ biến trên thế giới là bệnh mang tính chất xã hội mà hậu quả của nó ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhi, gia đình và xã hội. Trong những thập niên gần đây số người mắc bệnh hen phế quản ngày càng có xu hướng tăng lên. Ở Việt Nam theo báo cáo của Chương trình khảo sát quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em Hà Nội, tỷ lệ mắc hen phế quản chiếm 13,9%. Hen phế quản thường chẩn đoán muộn, việc điều trị chưa kịp thời, chưa thống nhất, do vậy nhiều trường hợp hen phế quản nặng, hen ác tính khi đến viện đã trong tình trạng rất nặng. Trong nhiều yếu tố gây đợt bùng phát của hen phế quản thì nhiễm vi rút hô hấp là một trong những tác nhân quan trọng nhất là ở trẻ em, qua các nghiên cứu cho thấy những đợt bùng phát do vi rút gây nên thì thường rất nặng, điều trị bằng phác đồ thông thường hiệu quả thấp. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hen phế quản trên các lĩnh vực khác nhau. Ở Việt Nam, gần đây có nhiều nghiên cứu về hen phế quản, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của nhiễm vi rút hô hấp lên đợt bùng phát của hen phế quản để có phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhi. Do vậy đề tài nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau: - Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em. - Xác định tỷ lệ nhiễm một số vi rút hô hấp trong đợt bùng phát và mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản ở trẻ em. 1 Tính cấp thiết của đề tài: Các dấu hiệu lâm sàng của hen phế quản ở trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng và không điển hình, xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp kể cả đo lưu lượng đỉnh cũng khó thực hiện ở trẻ em, do đó việc chẩn đoán thường khó khăn, dễ nhầm với viêm tiểu phế quản, viêm phế quản phổi, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán muộn, không được điều trị kịp thời, nhiễm vi rút hô hấp gây đợt bùng phát hen phế quản chưa được lưu ý, kháng sinh còn được dùng tràn lan trong đợt bùng phát hen phế quản do vậy cần thiết phải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm vi rút hô hấp trong đợt bùng phát hen phế quản, góp phần trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Đây là đề tài thời sự, cập nhật và cần thiết. Đóng góp mới của luận án: - Xác định được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của được bùng phát hen phế quản ở trẻ em, góp phần cho chẩn đoán hen phế quản, nhất là ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi, tiên lượng được mức độ nặng của đợt bùng phát hen phế quản, từ đó có phác đồ điều trị có hiệu quả nhất cho bệnh nhi. - Xác định được tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp, định danh được 4 loại vi rút trong đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em: Vi rút hợp bào hô hấp, Vi rút Adeno, Vi rút cúm A, Vi rút cúm B. Đồng thời cho thấy, mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với riệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, giúp các thầy thuốc có chẩn đoán chính xác, tiên lượng kịp thời và điều trị phù hợp cho bệnh nhi hen phế quản đang có đợt bùng phát. Bố cục luận án: luận án gồm 145 trang, mở đầu (2 trang), chương 1 tổng quan (42 trang), chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), chương 3 kết quả nghiên cứu (41 trang), chương 4 bàn luận (37 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án có 58 bảng, 18 biểu đồ, 6 hình. 2 Luận án có 157 tài liệu tham khảo trong đó 47 tài liệu tiếng việt, 110 tài liệu tiếng anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Định nghĩa hen phế quản Định nghĩa hen phế quản: theo GINA (2006) HPQ là bệnh lý viêm đường thở trong đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia, viêm mạn đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt là về ban đêm hay sáng sớm, tái đi tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan tỏa, nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị Định nghĩa đợt bùng phát hen phế quản: theo GINA 2006 [86] đợt bùng phát hen phế quản là các đợt tiến triển nặng lên của khó thở, ho, khò khè, nặng ngực hay kết hợp của các triệu chứng này, đợt bùng phát của hen phế quản đặc trưng bởi sự sút giảm của chức năng hô hấp, xuất hiện triệu chứng về đêm làm bệnh nhi phải thức giấc và tăng nhu cầu dùng thuốc cắt cơn đồng vận bêta tác dụng ngắn. 1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đợt bùng phát hen phế quản 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng - Ho: lúc đầu có thể ho khan sau xuất tiết nhiều đờm, ho dai dẳng không có giờ nhất định, thường ho nhiều về đêm và sáng nhất là khi thay đổi thời tiết . - Khò khè: có tính chất tái diễn. - Khó thở: chủ yếu khó thở thì thở ra, thì thở ra kéo dài, trường hợp nhẹ khó thở xuất hiện khi gắng sức, trường hợp nặng trẻ kích thích vật vã, ho liên tục, khó thở ậm ạch, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp và có thể tím tái. - Tức ngực: bệnh nhân có cảm giác tức nghẹt lồng ngực hoặc thắt chặt ngực, triệu chứng này chủ yếu gặp ở trẻ lớn. - Khạc đờm: khi trẻ ho thường khạc nhiều đờm trắng dính, triệu chứng khạc đờm thường gặp ở trẻ lớn. 3 - Nghe: có tiếng ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè, trường hợp nặng rì rào phế nang giảm, có thể mất (phổi câm) trong trường hợp tắc nghẽn đường thở rất nặng. 1.2.2. Cận lâm sàng - Thăm dò thông khí phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như theo dõi và đánh giá hiệu quả của điều trị, dự phòng hen phế quản. - Test lẩy da: giúp ta nhận biết các yếu tố nguy cơ và có biện pháp kiểm soát môi trường sống thích hợp. - Xét nghiệm máu: xét nghiệm số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho. - Xét nghiệm IgE trong máu: trong hen phế quản IgE có vai trò quan trọng như một trung gian hóa học viêm của pha đáp ứng hen sớm. IgE toàn phần trong máu có giá trị trong chẩn đoán hen phế quản. - Khí máu: trong đợt bùng phát hen phế quản nặng có giảm SpO 2 và PaO 2 . Trường hợp khó thở nặng, kéo dài có biểu hiện tăng PaCO 2 , tình trạng rối loạn cân bằng toan kiềm. Ngoài đợt bùng phát khí máu bình thường. - Xét nghiệm đờm: đây là phương pháp không xâm nhập thường dễ thực hiện ở người lớn và trẻ lớn, ở trẻ nhỏ đôi khi lấy đờm rất khó khăn thường phải sử dụng phương pháp kích thích tạo đờm bằng nước muối ưu trương 4,5%. - X quang tim phổi: trong đợt bùng phát, giai đoạn đầu phim chụp phổi bình thường, sau đó xuất hiện hiện tượng khí phế thũng, lồng ngực giãn rộng, có hiện tượng ứ khí, nếu bệnh nhân ho khạc nhiều đờm có thể thấy các biến chứng tắc nghẽn trên phim X quang như xẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi. 1.3. Vi rút hô hấp và đợt bùng phát hen phế quản Nhiễm vi rút hô hấp là nguyên nhân hàng đầu gây đợt bùng phát hen phế quản nhất là ở trẻ em. Các vi rút được xác định là RSV, Cúm A, Cúm B, Adeno vi rút, tỷ lệ nhiễm từng loại vi rút phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, Vi rút RSV thường gặp ở trẻ nhỏ nhất là dưới 2 tuổi, Vi rút cúm và Vi rút Adeno gặp ở trẻ lớn hơn, tỷ lệ nhiễm mỗi loại vi rút theo 4 mùa trong năm, RSV hay gặp vào mùa Đông, vi rút cúm gặp vào cuối mùa Đông và mùa Xuân. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 260 bệnh nhi từ 6 tháng đến 15 tuổi, được chẩn đoán xác định là hen phế quản, đang có đợt bùng phát, vào điều trị tại Khoa Hô hấp và Phòng tư vấn hen, Bệnh viện Nhi Trung ương, thời gian từ tháng 10/2007 đến 30/12/2009. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu cho nhóm đối tượng nghiên cứu là 260 bệnh nhi hen phế quản. 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng - Yếu tố dịch tễ : tuổi, giới, địa chỉ. - Bệnh sử: khai thác và phát hiện các triệu chứng sốt, ho, khò khè, khó thở, nặng ngực. - Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử bản thân và gia đình. - Điều kiện sống: môi trường sống. - Tình trạng toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều cao, mạch, nhiệt độ. - Khám hô hấp: xác định triệu chứng cơ năng, thực thể. - Khám các bộ phận khác: phát hiện các bệnh lý kèm theo. 2.2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng - Thăm dò chức năng thông khí phổi: bằng máy Microsipro HI 601 của Mỹ tại Phòng tư vấn hen - Bệnh viện Nhi Trung ương. - Chụp X quang tim phổi: chụp trong đợt bùng phát cùng thời điểm với làm các xét nghiệm cận lâm sàng khác. - Công thức máu: định lượng huyết sắc tố bằng máy đếm tế bào K4500 hãng Sysmex; đếm số lượng bạch cầu bằng máy đếm tế bào tự động Sysmex của Nhật Bản; đếm số lượng bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan, lympho bằng kính hiển vi quang học. - Xét nghiệm CRP: theo phương pháp miễn dịch đo độ đục bằng máy Olympus AU 2700 tại Khoa Sinh hóa trong đợt bùng phát, cùng thời điểm với xét nghiệm cận lâm sàng khác. 5 - Xét nghiệm IgE toàn phần: theo phương pháp kỹ thuật hoá phát quang bằng máy Advia Centaiux của hãng Siemens, tại Khoa Sinh hoá - Bệnh viện Nhi Trung ương. - Test lẩy da: sử dụng chế phẩm dị nguyên do hãng Stallergenes – Pháp cung cấp, gồm các dị nguyên đường hô hấp đã được chuẩn hoá ở nồng độ 166 IR/ml. - Xét nghiệm đờm: đếm bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính theo phương pháp đếm tế bào nước dịch trên máy Cytotek. 2.2.3.3. Nghiên cứu nhiễm một số vi rút hô hấp trong đợt bùng phát hen phế quản: xét nghiệm xác định vi rút đường hô hấp được tiến hành 2 lần trong đợt bùng phát và ngoài đợt bùng phát. Xác định RSV, Vi rút cúm bằng kỹ thuật RT-PCR, Adeno bằng kỹ thuật PCR, thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.3. Xử lý số liệu - Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm Epidata 3.1 và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS tại Bộ môn Thống kê, Trường Đại học Y tế cộng cộng. - So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test X 2 và giá trị p, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Xác định tỷ suất chênh (OR). - Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu có 260 bệnh nhi nhóm trẻ < 2 tuổi chiếm 17,70%, nhóm 2 - <5 tuổi chiếm 30,77%, nhóm 5 - <10 tuổi chiếm 36,15%, nhóm ≥ 10 tuổi chiếm 15,38%, trẻ trai chiếm 60,77%, trẻ có tình trạng dinh dưỡng thừa cân là 10,77%. Tỷ lệ bệnh nhi có tiền sử gia đình hen, dị ứng chiếm 51%, trong đó bố, mẹ có tiền sử dị ứng là 36%, bệnh nhi có tiền sử dị ứng là 82%, các bệnh dị ứng hay gặp là viêm mũi dị ứng, mề đay, chàm. Bệnh nhi có tuổi xuất hiện khò khè lần đầu tiên trước 2 tuổi chiếm 97,80%, trong đó khò khè trước 1 tuổi chiếm 52,86%, bệnh nhi xuất hiện khò khè lần đầu sau 2 tuổi chiếm 2,20%. 6 Đa số bệnh nhi khởi phát hen phế quản trước 5 tuổi chiếm 59%; số bệnh nhi khởi phát hen phế quản ở độ tuổi 5 – 10 tuổi chiếm 32%, chỉ có 9% số bệnh nhi khởi phát hen sau 10 tuổi. 3.2. Triệu chứng lâm sàng 3.2.1.Triệu chứng cơ năng Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng đợt bùng phát hen phế quản Triệu chứng cơ năng Tuổi bệnh nhi Cộng OR 95%CI χ², p< 5 tuổi ≥ 5 tuổi n (%) n (%) n (%) Sốt Có 54 (42,86) 29 (21,64) 83 (31,92) 2,71 1,53-4,86 χ²=13,45 p<0,001 Không 72 (57,14) 105 (78,36) 177 (68,08) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) Ho Có 118 (93,65) 130 (97,01) 248 (95,38) 0,45 0,09-1,17 χ² = 1,67 p > 0,05 Không 8 (6,35) 4 (2,99) 12 (4,62) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) Khò khè Có 122 (96,82) 68 (50,75) 190 (73,08) 29,60 10,24- 15,20 χ²=70,08 p<0,001 Không 4 (3,18) 66 (49,25) 70 (26,92) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) Tức ngực Có 47 (37,30) 74 (55,22) 121 (46,54) 2,07 1,23-3,51 χ² =8,38 p < 0,01 Không 79 (62,70) 60 (44,78) 139 (53,46) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) Triệu chứng Có 18 (14,29) 42 (31,34) 60 (23,08) 2,74 1,42-5,40 χ²=10,64 p<0,001 7 Triệu chứng cơ năng Tuổi bệnh nhi Cộng OR 95%CI χ², p< 5 tuổi ≥ 5 tuổi n (%) n (%) n (%) về đêm Không 108 (85,71) 92 (68,66) 200 (76,92) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) Nhận xét: - Triệu chứng sốt: nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có sốt chiếm tỷ lệ 42,86%, nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi có sốt chiếm 21,64%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). - Triệu chứng ho: gặp phổ biến ở cả hai nhóm bệnh nhi là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Triệu chứng khò khè: gặp chủ yếu ở nhóm dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ 96,82%, nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi chiếm tỷ lệ 50,75%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). - Triệu chứng tức ngực: nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi bị tức ngực chiếm 55,22%, nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi bị tức ngực chiếm 37,30%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). - Triệu chứng về đêm: nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi có triệu chứng về đêm chiếm 31,34%, nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có triệu chứng về đêm chiếm 14,29%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). 3.2.2. Triệu chứng thực thể đợt bùng phát hen phế quản Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể đợt bùng phát hen phế quản Triệu chứng thực thể Tuổi bệnh nhi Cộng OR 95%CI χ², p < 5 tuổi ≥ 5 tuổi n % n % n % Thở nhanh Có 90 (71,43) 57 (42,54) 147 (56,54) 3,37 1,95-5,85 χ² = 22,06 p < 0,001 Không 36 (28,57) 77 (57,46) 113 (43,46) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) Co kéo cơ hô hấp Có 62 (49,21) 37 (27,61) 99 (38,08) 2,53 1,47-4,39 χ² =12,84 p<0,01Không 64 (50,79) 97 (72,39) 161 (61,92) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) 8 Ran rít, ran ngáy Có 126 (100) 132 (99) 258 (99) χ² = 1,90 p> 0,05 Không 0 2 (1) 2 (1) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) Ran ẩm Có 4 (3) 3 (2) 7 (5) 1,43 0,23-9,95 χ² = 0,22 p> 0,05 Không 122 (97) 131 (98) 253 (95) Cộng: 126 (100) 134 (100) 260 (100) Nhận xét: - Triệu chứng thở nhanh: nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có thở nhanh chiếm 71,43%, nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi chiếm 42,54% (p < 0,001). - Triệu chứng co kéo cơ hô hấp: nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có co kéo cơ hô hấp chiếm 49,21%, nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi chiếm 27,61% (p < 0,01). - Triệu chứng nghe phổi có ran rít, ran ngáy: là phổ biến ở cả hai nhóm bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 99%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Triệu chứng nghe phổi có ran ẩm chiếm tỷ lệ thấp 2 - 3%, giữa 2 nhóm bệnh nhi sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.2.3 Mức độ nặng đợt bùng phát hen phế quản : 9 Biểu đồ 3.6: Phân bố mức độ nặng của đợt bùng phát hen phế quản Nhận xét: chủ yếu gặp đợt bùng phát ở mức độ nhẹ chiếm 51,54%, trung bình chiếm 31,54%; đợt bùng phát mức độ nặng chiếm 16,92%. 3.2.4. Mức độ nặng của bệnh hen phế quản: nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi bị hen phế quản ngắt quãng không thường xuyên và ngắt quãng thường xuyên chiếm tỷ lệ 90,48%, hen phế quản dai dẳng chỉ chiếm 9,52%. Nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi bị hen phế quản bậc II và III là chủ yếu, chiếm tỷ lệ 88,60%, hen bậc I chỉ chiếm 11,40%. 3.3. Cận lâm sàng - Bạch cầu: nhóm bệnh nhi tăng bạch cầu chiếm 46,15%, trong đó nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có bạch cầu tăng chiếm 19,05%, nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi có bạch cầu tăng là 71,64%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). - Bạch cầu ái toan: nhóm bệnh nhi có tăng bạch cầu ái toan chiếm 46,92%, bệnh nhi có bạch cầu ái toan ở mức độ bình thường chiếm 53,08%. 10 [...]... 2 Tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp trong đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em và mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2.1 Tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp trong đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em - Tỷ lệ xác định được vi rút hô hấp trong đợt bùng phát là 49,66%, ngoài được bùng phát là 0,66% `- Các vi rút hô hấp được xác định là: Vi rút hợp bào hô hấp (38,36%); Vi rút Adeno (30,14%); Vi rút cúm... hoa 12%, nấm 7% 3.4 XÉT NGHIỆM VI RÚT HÔ HẤP 3.4.1 Tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp trong đợt bùng phát và ngoài đợt bùng phát hen phế quản Tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp trong đợt bùng phát là 49,66%, tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp ngoài đợt bùng phát là 0,66% (p < 0,001) 3.4.2 Mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với các đặc tính của bệnh nhi - Có mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với tuổi của bệnh nhi (p0,05) - Có mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với tuổi khởi phát hen phế quản (p . điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em. - Xác định tỷ lệ nhiễm một số vi rút hô hấp trong đợt bùng phát và mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với các đặc điểm lâm sàng, . loại vi rút trong đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em: Vi rút hợp bào hô hấp, Vi rút Adeno, Vi rút cúm A, Vi rút cúm B. Đồng thời cho thấy, mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với riệu chứng lâm. Vi rút hô hấp và đợt bùng phát hen phế quản Nhiễm vi rút hô hấp là nguyên nhân hàng đầu gây đợt bùng phát hen phế quản nhất là ở trẻ em. Các vi rút được xác định là RSV, Cúm A, Cúm B, Adeno vi