Trong nhiều yếu tố gây đợt bùng phát của hen phế quản thì nhiễm vi rút hô hấp là mộttrong những tác nhân quan trọng nhất là ở trẻ em, qua các nghiên cứucho thấy những đợt bùng phát do vi
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HQP) là bệnh mạn tính đường hô hấp phổ biếntrên thế giới là bệnh mang tính chất xã hội mà hậu quả của nó ảnhhưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhi, gia đình và xã hội.Trong những thập niên gần đây số người mắc bệnh hen phế quản ngàycàng có xu hướng tăng lên Ở Việt Nam theo báo cáo của Chươngtrình khảo sát quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em Hà Nội, tỷ lệ mắc henphế quản chiếm 13,9%
Hen phế quản thường chẩn đoán muộn, việc điều trị chưa kịpthời, chưa thống nhất, do vậy nhiều trường hợp hen phế quản nặng,hen ác tính khi đến viện đã trong tình trạng rất nặng Trong nhiều yếu
tố gây đợt bùng phát của hen phế quản thì nhiễm vi rút hô hấp là mộttrong những tác nhân quan trọng nhất là ở trẻ em, qua các nghiên cứucho thấy những đợt bùng phát do vi rút gây nên thì thường rất nặng,điều trị bằng phác đồ thông thường hiệu quả thấp
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hen phế quản trên cáclĩnh vực khác nhau Ở Việt Nam, gần đây có nhiều nghiên cứu về henphế quản, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của nhiễm virút hô hấp lên đợt bùng phát của hen phế quản để có phác đồ điều trịphù hợp cho bệnh nhi Do vậy đề tài nghiên cứu này nhằm những mụctiêu sau:
- Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em.
- Xác định tỷ lệ nhiễm một số vi rút hô hấp trong đợt bùng phát và mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hen phế quản ở trẻ em.
Trang 2Tính cấp thiết của đề tài:
Các dấu hiệu lâm sàng của hen phế quản ở trẻ em có nhiều điểmkhác biệt so với người lớn, triệu chứng lâm sàng không rõ ràng vàkhông điển hình, xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp kể cả đo lưulượng đỉnh cũng khó thực hiện ở trẻ em, do đó việc chẩn đoán thườngkhó khăn, dễ nhầm với viêm tiểu phế quản, viêm phế quản phổi, nhiềubệnh nhân được chẩn đoán muộn, không được điều trị kịp thời, nhiễm
vi rút hô hấp gây đợt bùng phát hen phế quản chưa được lưu ý, khángsinh còn được dùng tràn lan trong đợt bùng phát hen phế quản do vậycần thiết phải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm virút hô hấp trong đợt bùng phát hen phế quản, góp phần trong chẩnđoán, điều trị và tiên lượng bệnh Đây là đề tài thời sự, cập nhật và cầnthiết
Đóng góp mới của luận án:
- Xác định được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, mối liênquan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của được bùng pháthen phế quản ở trẻ em, góp phần cho chẩn đoán hen phế quản, nhất là
ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi, tiên lượng được mức độ nặng của đợt bùng pháthen phế quản, từ đó có phác đồ điều trị có hiệu quả nhất cho bệnh nhi
- Xác định được tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp, định danh được 4 loại virút trong đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em: Vi rút hợp bào hô hấp, Virút Adeno, Vi rút cúm A, Vi rút cúm B Đồng thời cho thấy, mối liênquan giữa nhiễm vi rút hô hấp với riệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng,giúp các thầy thuốc có chẩn đoán chính xác, tiên lượng kịp thời và điều trịphù hợp cho bệnh nhi hen phế quản đang có đợt bùng phát
Bố cục luận án: luận án gồm 145 trang, mở đầu (2 trang),
chương 1 tổng quan (42 trang), chương 2 đối tượng và phương phápnghiên cứu (20 trang), chương 3 kết quả nghiên cứu (41 trang),chương 4 bàn luận (37 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang).Luận án có 58 bảng, 18 biểu đồ, 6 hình
Trang 3Luận án có 157 tài liệu tham khảo trong đó 47 tài liệu tiếng việt,
110 tài liệu tiếng anh
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN1.1.Định nghĩa hen phế quản
Định nghĩa hen phế quản: theo GINA (2006) HPQ là bệnh lýviêm đường thở trong đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào thamgia, viêm mạn đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫnkhí làm xuất hiện khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt là về banđêm hay sáng sớm, tái đi tái lại Các giai đoạn này thường kết hợp vớigiới hạn luồng khí lan tỏa, nhưng hay thay đổi theo thời gian, thường
có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị
Định nghĩa đợt bùng phát hen phế quản: theo GINA 2006 [86]đợt bùng phát hen phế quản là các đợt tiến triển nặng lên của khó thở,
ho, khò khè, nặng ngực hay kết hợp của các triệu chứng này, đợt bùngphát của hen phế quản đặc trưng bởi sự sút giảm của chức năng hôhấp, xuất hiện triệu chứng về đêm làm bệnh nhi phải thức giấc và tăngnhu cầu dùng thuốc cắt cơn đồng vận bêta tác dụng ngắn
1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đợt bùng phát hen phế quản 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng
- Ho: lúc đầu có thể ho khan sau xuất tiết nhiều đờm, ho daidẳng không có giờ nhất định, thường ho nhiều về đêm và sáng nhất làkhi thay đổi thời tiết
- Khò khè: có tính chất tái diễn
- Khó thở: chủ yếu khó thở thì thở ra, thì thở ra kéo dài, trườnghợp nhẹ khó thở xuất hiện khi gắng sức, trường hợp nặng trẻ kíchthích vật vã, ho liên tục, khó thở ậm ạch, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ
Trang 4- Nghe: có tiếng ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè, trường hợpnặng rì rào phế nang giảm, có thể mất (phổi câm) trong trường hợp tắcnghẽn đường thở rất nặng
1.2.2 Cận lâm sàng
- Thăm dò thông khí phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoáncũng như theo dõi và đánh giá hiệu quả của điều trị, dự phòng hen phếquản
- Test lẩy da: giúp ta nhận biết các yếu tố nguy cơ và có biệnpháp kiểm soát môi trường sống thích hợp
- Xét nghiệm máu: xét nghiệm số lượng bạch cầu, bạch cầutrung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho
- Xét nghiệm IgE trong máu: trong hen phế quản IgE có vai trò quantrọng như một trung gian hóa học viêm của pha đáp ứng hen sớm IgE toànphần trong máu có giá trị trong chẩn đoán hen phế quản
- Khí máu: trong đợt bùng phát hen phế quản nặng có giảmSpO2 và PaO2 Trường hợp khó thở nặng, kéo dài có biểu hiện tăngPaCO2, tình trạng rối loạn cân bằng toan kiềm Ngoài đợt bùng phátkhí máu bình thường
- Xét nghiệm đờm: đây là phương pháp không xâm nhập thường
dễ thực hiện ở người lớn và trẻ lớn, ở trẻ nhỏ đôi khi lấy đờm rất khókhăn thường phải sử dụng phương pháp kích thích tạo đờm bằng nướcmuối ưu trương 4,5%
- X quang tim phổi: trong đợt bùng phát, giai đoạn đầu phimchụp phổi bình thường, sau đó xuất hiện hiện tượng khí phế thũng,lồng ngực giãn rộng, có hiện tượng ứ khí, nếu bệnh nhân ho khạcnhiều đờm có thể thấy các biến chứng tắc nghẽn trên phim X quangnhư xẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi
1.3 Vi rút hô hấp và đợt bùng phát hen phế quản
Nhiễm vi rút hô hấp là nguyên nhân hàng đầu gây đợt bùng pháthen phế quản nhất là ở trẻ em Các vi rút được xác định là RSV, Cúm A,Cúm B, Adeno vi rút, tỷ lệ nhiễm từng loại vi rút phụ thuộc vào tuổi củabệnh nhân, Vi rút RSV thường gặp ở trẻ nhỏ nhất là dưới 2 tuổi, Vi rútcúm và Vi rút Adeno gặp ở trẻ lớn hơn, tỷ lệ nhiễm mỗi loại vi rút theo
Trang 5mùa trong năm, RSV hay gặp vào mùa Đông, vi rút cúm gặp vào cuốimùa Đông và mùa Xuân.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 260 bệnh nhi từ 6 tháng đến 15 tuổi, được chẩn đoánxác định là hen phế quản, đang có đợt bùng phát, vào điều trị tại Khoa
Hô hấp và Phòng tư vấn hen, Bệnh viện Nhi Trung ương, thời gian từtháng 10/2007 đến 30/12/2009
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu cho nhóm đối tượng nghiên cứu là
260 bệnh nhi hen phế quản
2.2.3 Nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng
- Yếu tố dịch tễ : tuổi, giới, địa chỉ.
- Bệnh sử: khai thác và phát hiện các triệu chứng sốt, ho, khò
khè, khó thở, nặng ngực
- Tiền sử: hỏi kỹ về tiền sử bản thân và gia đình
- Điều kiện sống: môi trường sống.
- Tình trạng toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều
cao, mạch, nhiệt độ
- Khám hô hấp: xác định triệu chứng cơ năng, thực thể.
- Khám các bộ phận khác: phát hiện các bệnh lý kèm theo.
2.2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng
- Thăm dò chức năng thông khí phổi: bằng máy Microsipro
HI 601 của Mỹ tại Phòng tư vấn hen - Bệnh viện Nhi Trung ương
- Chụp X quang tim phổi: chụp trong đợt bùng phát cùng thời
điểm với làm các xét nghiệm cận lâm sàng khác
- Công thức máu: định lượng huyết sắc tố bằng máy đếm tế
bào K4500 hãng Sysmex; đếm số lượng bạch cầu bằng máy đếm tếbào tự động Sysmex của Nhật Bản; đếm số lượng bạch cầu trung tính,bạch cầu ái toan, lympho bằng kính hiển vi quang học
Trang 6- Xét nghiệm CRP: theo phương pháp miễn dịch đo độ đục
bằng máy Olympus AU 2700 tại Khoa Sinh hóa trong đợt bùng phát,cùng thời điểm với xét nghiệm cận lâm sàng khác
- Xét nghiệm IgE toàn phần: theo phương pháp kỹ thuật hoá
phát quang bằng máy Advia Centaiux của hãng Siemens, tại KhoaSinh hoá - Bệnh viện Nhi Trung ương
- Test lẩy da: sử dụng chế phẩm dị nguyên do hãng
Stallergenes – Pháp cung cấp, gồm các dị nguyên đường hô hấp đãđược chuẩn hoá ở nồng độ 166 IR/ml
- Xét nghiệm đờm: đếm bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính
theo phương pháp đếm tế bào nước dịch trên máy Cytotek
2.2.3.3 Nghiên cứu nhiễm một số vi rút hô hấp trong đợt bùng phát hen phế quản: xét nghiệm xác định vi rút đường hô hấp được tiến
- So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test X2 và giá trị p,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Xác định tỷ suất chênh (OR).
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu có 260 bệnh nhi nhóm trẻ < 2 tuổi chiếm17,70%, nhóm 2 - <5 tuổi chiếm 30,77%, nhóm 5 - <10 tuổi chiếm36,15%, nhóm ≥ 10 tuổi chiếm 15,38%, trẻ trai chiếm 60,77%, trẻ cótình trạng dinh dưỡng thừa cân là 10,77%
Tỷ lệ bệnh nhi có tiền sử gia đình hen, dị ứng chiếm 51%,trong đó bố, mẹ có tiền sử dị ứng là 36%, bệnh nhi có tiền sử dị ứng là82%, các bệnh dị ứng hay gặp là viêm mũi dị ứng, mề đay, chàm
Trang 7Bệnh nhi có tuổi xuất hiện khò khè lần đầu tiên trước 2 tuổichiếm 97,80%, trong đó khò khè trước 1 tuổi chiếm 52,86%, bệnh nhixuất hiện khò khè lần đầu sau 2 tuổi chiếm 2,20%.
Đa số bệnh nhi khởi phát hen phế quản trước 5 tuổi chiếm59%; số bệnh nhi khởi phát hen phế quản ở độ tuổi 5 – 10 tuổi chiếm32%, chỉ có 9% số bệnh nhi khởi phát hen sau 10 tuổi
3.2 Triệu chứng lâm sàng
3.2.1.Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng đợt bùng phát hen phế
1,53-4,86 χ²=13,45p<0,001 Không (57,14)72 (78,36)105 (68,08)177
Trang 8Triệu chứng
cơ năng
Tuổi bệnh nhi Cộng
OR 95%CI χ², p
< 5 tuổi ≥ 5 tuổi
n (%) n (%) n (%) Cộng: (100)126 (100)134 (100)260
p<0,001 Không (85,71)108 (68,66)92 (76,92)200
Cộng: 126
(100) (100)134 (100)260
Nhận xét:
- Triệu chứng sốt: nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có sốt chiếm tỷ
lệ 42,86%, nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi có sốt chiếm 21,64%, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001)
- Triệu chứng ho: gặp phổ biến ở cả hai nhóm bệnh nhi là nhưnhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Triệu chứng khò khè: gặp chủ yếu ở nhóm dưới 5 tuổi chiếm
tỷ lệ 96,82%, nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi chiếm tỷ lệ 50,75%, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)
- Triệu chứng tức ngực: nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi bị tức ngựcchiếm 55,22%, nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi bị tức ngực chiếm 37,30%,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01)
- Triệu chứng về đêm: nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi có triệuchứng về đêm chiếm 31,34%, nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có triệuchứng về đêm chiếm 14,29%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p<0,001)
3.2.2 Triệu chứng thực thể đợt bùng phát hen phế quản
χ² = 22,06
p < 0,001 Không (28,57)36 (57,46)77 (43,46)113
Cộng: (100)126 (100)134 (100)260
Trang 9χ² =12,84p<0,01Không (50,79)64 (72,39)97 (61,92)161
- Triệu chứng co kéo cơ hô hấp: nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có
co kéo cơ hô hấp chiếm 49,21%, nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi chiếm27,61% (p < 0,01)
- Triệu chứng nghe phổi có ran rít, ran ngáy: là phổ biến ở cảhai nhóm bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 99%, sự khác biệt không có ý nghĩathống kê (p>0,05)
- Triệu chứng nghe phổi có ran ẩm chiếm tỷ lệ thấp 2 - 3%,giữa 2 nhóm bệnh nhi sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p>0,05)
3.2.3 Mức độ nặng đợt bùng phát hen phế quản :
Trang 1051.54% 31.54%
16.92%
Đợt bùng phát nhẹĐợt bùng phát trung bìnhĐợt bùng phát nặng
Biểu đồ 3.6: Phân bố mức độ nặng của đợt bùng phát hen phế quản
Nhận xét: chủ yếu gặp đợt bùng phát ở mức độ nhẹ chiếm
51,54%, trung bình chiếm 31,54%; đợt bùng phát mức độ nặng chiếm16,92%
3.2.4 Mức độ nặng của bệnh hen phế quản: nhóm bệnh nhi
dưới 5 tuổi bị hen phế quản ngắt quãng không thường xuyên và ngắtquãng thường xuyên chiếm tỷ lệ 90,48%, hen phế quản dai dẳng chỉchiếm 9,52% Nhóm bệnh nhi trên 5 tuổi bị hen phế quản bậc II và III
là chủ yếu, chiếm tỷ lệ 88,60%, hen bậc I chỉ chiếm 11,40%
3.3 Cận lâm sàng
- Bạch cầu: nhóm bệnh nhi tăng bạch cầu chiếm 46,15%, trong
đó nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi có bạch cầu tăng chiếm 19,05%, nhómbệnh nhi trên 5 tuổi có bạch cầu tăng là 71,64%, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê (p<0,001)
- Bạch cầu ái toan: nhóm bệnh nhi có tăng bạch cầu ái toan
chiếm 46,92%, bệnh nhi có bạch cầu ái toan ở mức độ bình thườngchiếm 53,08%
Trang 11- CRP trong máu: nhóm bệnh nhi có CRP trong máu ở mức
bình thường chiếm 81,54%, chỉ có 18,46% bệnh nhi có CRP tăng
- IgE trong máu: nhóm bệnh nhi hen phế quản có IgE tăng
chiếm 70,52%, IgE bình thường chiếm 29,48%
- Hình ảnh X quang: trong đợt bùng phát của hen phế quản ở
bệnh nhi có hình ảnh X quang phổi bình thường chiếm 80%, hình ảnh
ứ khí chiếm 20%
- Thay đổi chức năng thông khí phổi : rối loạn thông khí tắc
nghẽn chiếm tỷ lệ 52,63%, rối loạn thông khí hỗn hợp chiếm 10,53%,bệnh nhi không có rối loạn thông khí chiếm 36,84%
- Bạch cầu trong đờm: nhóm bệnh nhi có tăng bạch cầu ái
toan trong đờm chiếm 27,4%, nhóm bệnh nhi có tăng bạch cầu trungtính chiếm 15,1%
- Test lẩy da: trong đợt bùng phát hen phế quản test lẩy da dương
tính chiếm 62,25%, test lẩy da âm tính chiếm 37,75%, trong đó bọ nhàchiếm 67%, lông súc vật chiếm 14%, phấn hoa 12%, nấm 7%
Trang 12- Nhóm bệnh nhi nam có tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp chiếm47,37%, nhóm bệnh nhi nữ có tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp chiếm 53,85%,
sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Nhóm bệnh nhi sinh thiếu tháng có tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấpchiếm 65%, nhóm bệnh nhi sinh đủ tháng có tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấpchiếm 47,24%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Nhóm bệnh nhi sinh nhẹ cân có tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấpchiếm 58,33%, nhóm bệnh nhi sinh đủ cân có tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấpchiếm 48,89%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Nhóm bệnh nhi xuất hiện khò khè lần đầu tiên trước 1 tuổi
có tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp chiếm 51,06%, nhóm bệnh nhi xuất hiệnkhò khè lần đầu tiên sau 1 tuổi có tỷ lệ nhiễm vi rút hô hấp chiếm47,17%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
- Có mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với tuổi khởi pháthen phế quản (p<0,05), nhóm bệnh nhi khởi phát hen phế quản trước 5tuổi có nhiễm vi rút hô hấp chiếm 56,89%; nhóm bệnh nhi khởi pháthen phế quản sau 5 tuổi có nhiễm vi rút hô hấp chiếm 28,95%
3.4.3 Mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với triệu chứng cơ năng đợt bùng phát hen phế quản
Bảng 3.46: Mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp
với triệu chứng cơ năng đợt bùng phát hen phế quản
240,4734,49-97,88
90(65,87)Cộng: 73 (100) 74 (100) 147 (100)
p < 0,01
Có 73 (100) 66 139
Trang 13(89,19) (94,56)Không 0 8
(10,81) 8 (5,44)Cộng: 73 (100) 74 (100) 147 (100)
Khò khè
3,91,52-10,82
115(78,23)Không 8 (10,96) 24
(32,43)
32(21,77)Cộng: 73 (100) 74 (100) 147 (100)
Tức ngực
Có 47
(64,38)
30(40,54)
77(52,38)
2,651,30-5,50
70(47,62)Cộng: 73 (100) 74 (100) 147 00)
Nhận xét: sốt, ho, khò khè là các triệu chứng thường gặp ở
nhóm bệnh nhi có nhiễm vi rút hô hấp
3.4.4 Mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp với triệu chứng thực thể đợt bùng phát hen phế quản
Bảng 3.47: Mối liên quan giữa nhiễm vi rút hô hấp
với triệu chứng thực thể đợt bùng phát hen phế quản
Cộng: 73 (100) 74 (100) 147 (100)
