nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị dự phòng hen phế quản bằng seretide ở trẻ em tại phòng khám chuyên khoa nhi bệnh viện thanh nhàn

Tên đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị dự phòng hen phế quản bằng Seretide ở trẻ em tại phòng khám chuyên khoa Nhi bệnh viên Thanh Nhàn 2.. Tuy nhiên điều đáng l

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ NĂM 2013

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ HIÖU QU¶

§IÒU TRÞ Dù PHßNG HEN PHÕ QU¶N B»NG SERETIDE

ë TRÎ EM T¹I PHßNG KH¸M CHUY£N KHOA NHI

BÖNH VIÖN THANH NHµN

HÀ NỘI – 2013

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ NĂM 2013

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ HIÖU QU¶

§IÒU TRÞ Dù PHßNG HEN PHÕ QU¶N B»NG SERETIDE

ë TRÎ EM T¹I PHßNG KH¸M CHUY£N KHOA NHI

BÖNH VIÖN THANH NHµN

Cơ quan quản lý đề tài:

BỆNH VIỆN THANH NHÀN - HÀ NỘI

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI:

BÁC SĨ CKII: NGUYỄN THU HƯƠNG

HÀ NỘI – 2013

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CƠ SỞ 2013

1 Tên đề tài:

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị dự phòng hen phế quản bằng Seretide ở trẻ em tại phòng khám chuyên khoa Nhi bệnh viên Thanh Nhàn

2 Thời gian thực hiện:

Chuyên môn: Bác sĩ chuyên khoa nhi

Chức vụ: Trưởng khoa nhi

Địa chỉ: Khoa Nhi - Bệnh viện Thanh Nhàn

Điện thoại: cố định: 0438219320 Di động: 0912907110

Email: khoanhithanhnhan@yahoo.com

5 Các cán bộ tham gia nghiên cứu:

1 BS Lê Thu Hà: Bác sĩ khoa nhi – Bệnh viên Thanh Nhàn

2 BS Trần Ngọc Anh: Bác sĩ khoa nhi – Bệnh viên Thanh Nhàn

3 BS Nguyễn Văn Toàn: Bác sĩ khoa nhi – Bệnh viên Thanh Nhàn

4 BS Nghiêm Thị Mai Sang: Bác sĩ khoa nhi – Bệnh viên Thanh Nhàn

5 BS Nguyễn Thị Hiền: Bác sĩ khoa nhi – Bệnh viên Thanh Nhàn

6 Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

Hen phế quản (HPQ) gọi tắt là hen, là tình trạng viêm mạn tínhđường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí Hen gặp ở mọi lứatuổi, diễn biến lâu dài, ảnh hưởng đến khả năng học tập, lao động cũng nhưchất lượng cuộc sống của người bệnh Hen trở thành gánh nặng bệnh tật chobệnh nhân, gia đình, y tế và xã hội.[1], [2]

Ở Việt nam, theo nghiên cứu mới nhất của Trần Thúy Hạnh tỷ lệ henphế quản ở nước ta là 3,9% trong đó hen trẻ em là 3,2%[6] Hiện nay chưa cóthống kê đầy đủ về số ca tử vong do hen trong cả nước, nhưng ngày càng cónhiều người tử vong do hen Tuy nhiên điều đáng lưu ý là 85% các trườnghợp tử vong có thể phòng ngừa được nếu gia đình, xã hội, thầy thuốc và bệnhnhân quan tâm hơn tới điều trị dự phòng HPQ [1].

Tuy nhiên, do trình độ dân trí nên người bệnh và gia đình chưa có nhữnghiểu biết đúng về bệnh và điều trị hen, đặc biệt là điều trị dự phòng Người bệnhHPQ chưa được quan tâm, theo dõi, tư vấn đúng mức nên chưa ý thức được tầmquan trọng của việc điều trị dự phòng do vậy việc kiểm soát hen còn nhiều hạnchế, khiến bệnh ngày càng nặng, chi phí cho điều trị tốn kém, tăng tỷ lệ nhậpviện cấp cứu.[7], [11]

Trước thực trạng này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng và hiệu quả điều trị dự phòng hen phế quản bằng Seretide ở trẻ em tại phòng khám chuyên khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn” với mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng trẻ HPQ điều trị ngoại trú tại phòng khám chuyên khoa nhi Bệnh viện Thanh Nhàn

2 Đánh giá hiệu quả lâm sàng của Seretide trong điều trị dự phòng HPQ ở trẻ em.

7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.

Theo khuyến cáo GINA điều trị dự phòng hen phế quản bằng Seretideđúng phác đồ thì cứ 3 tháng thì giảm bậc 1 lần khi tình hình hen được kiểmsoát Các triệu chứng giảm dần sau điều trị dự phòng 2 tuần, 4 tuần [14]

Nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai 4292 học sinh trường tiểu học,trung học cơ sở thành phố Thái Nguyên trong đó có 68 bệnh nhân hen phếquản được can thiệp điều trị bằng Seretide trong 12 tuần được kết quả nhưsau: Trước điều trị có 100% bệnh nhân có các triệu chứng ban ngày ở hen bậc

2, và hen bậc 3 sau 2 tuần điều trị các triệu chứng giảm 39,7%, sau 4 tuần các

triệu chứng giảm 91,2% Trước điều trị có 69,1% bệnh nhân hen có triệuchứng ban đêm sau 2 tuần điều trị còn 27,9%, sau 4 tuần điều trị không cònbệnh nhân nào có triệu chứng ban đêm.[8]

Nghiên cứu của Nguyên Văn Đoàn và cộng sự diều trị dự phòng 163bệnh nhân hen phế quản bằng Seretide 0% bệnh nhân hen kiểm soát hoàntoàn 12 tháng điều trị thì có 79,7% hen được kiểm soát hoàn toàn Và nhu cầu

sử dụng thuốc cắt cơn giảm từ 56,4% xuống còn 6,7%.[5]

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Thụy 62 bệnh nhân hen phế quản ởphường Lạch Tray thành phố Hải Phòng điều trị dự phòng bằng Seretide 12tháng có 12,9% hen bậc 3 xuống bậc 1, 40,32% hen bậc 2 không có triệuchứng.[12]

8 Đối tượng phương pháp nghiên cứu.

8.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân HPQ không được kiểm soát đang điều trị ngoại trú tạiphòng khám chuyên khoa nhi Bệnh viện Thanh Nhàn

8.2 Mẫu và phương pháp chon mẫu

8.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân từ 4 tuổi đến 15 tuổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ theo GINA 2011:

Triệu chứng lâm sàng HPQ[10]

- Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tuỳ thuộc lứa tuổi của bệnh nhân vàtừng thời điểm của bệnh Thường khởi phát với những triệu chứng sau: ho,khó thở, thở ngắn hơi, nặng ngực, trẻ nhỏ thường có khò khè Ho nhất là vàođêm về sáng, phải thức giấc ban đêm

- Các triệu chứng này thường lặp đi lặp lại, có thể hết tự nhiên hoặc dođiều trị nhưng có khi nặng lên với các biểu hiện:

+ Khó thở liên tục, thường xuyên, chủ yếu khó thở ra, khò khè, cò cử

+ Mạch nhanh.

+ Co kéo cơ hô hấp: rút lõm lồng ngực, rút lõihõm ức

+ Nghe phổi có ran rít, ran ngáy cuối thì thở ra, có thể có ran ẩm cả 2thì thở vào và thở ra

- Trong cơn khó thở nặng còn có các dấu hiệu ho liên tục, tím tái, vã

mồ hôi, đầu gật gù theo nhịp thở, khóc yếu, mạch đảo… Trường hợp nặnghơn do các biến chứng: tràn màng phổi, tràn khí trung thất…

+ Trẻ có cơn hen kéo dài có những hậu quả lồng ngực hình “ ức gà”,ngón tay dùi trống, chậm phát triển thể chất…

+ Ngoài ra có thể thấy triệu chứng: viêm mũi dị ứng ( hắt hơi, ngứamũi, chảy nước mũi), chàm, mày đay

+ Cơn hen thường xuất hiện nửa đêm về sáng, sau tiếp xúc với dịnguyên hoặc thay đổi thời tiết, sau gắng sức, tiếp xúc khói bụi hoặc dùngthuốc: aspirin…

- Triệu chứng lâm sàng của hen phế quản phản ánh mức độ tắc nghẽnphế quản và tiểu phế quản làm thay đổi thông khí

- Khai thác tiền sử cá nhân và gia đình phát hiện bệnh dị ứng kèm theo:chàm, dị ứng thức ăn, viêm mũi dị ứng, viêm da… hoặc thành viên khác tronggia đình cũng bị hen và các bệnh dị ứng ( đặc biệt là mẹ)

Cận lâm sàng [10], [14]

- Thăm dò chức năng hô hấp bằng phế dung kế: Phương pháp này đòihỏi trẻ phối hợp hít vào và thở ra gắng sức Hen thường biểu hiện bằng rốiloạn thông khí tắc nghẽn, được đánh giá bằng các thông số sau:

+ FEV1<80% so với giá trị dự đoán

+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <80% so với giá trị dự đoán

- Các test trong thăm dò chức năng hô hấp

+ Test phục hồi phế quản với Salbutamol

Đo chức năng thông khí trước và sau khi khí dung salbutamol 10 phútvới liều lượng 200µg Nếu FEV1 tăng lên 12% (hoặc trên 200 ml) thì testphục hồi phế quản dương tính, điều đó chứng tỏ rối loạn thông khí tắc nghẽn

có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

+ Test kích thích phế quản:

Sử dụng test methacolin, test gắng sức hoặc liều tăng dần nồng độ dịnguyên nghi ngờ Test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với trước khi thử test

- Đo lưu lượng đỉnh (PEF):

Đo lưu lượng đỉnh nhằm dự đoán cơn hen cấp Trẻ có khả năng lên cơn henkhi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước

- X-Quang tim phổi:

Trong cơn hen cấp lồng ngực căng, phổi sáng do ứ khí, nếu hen lâungày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, trẻ nhỏ có thể thấyhình ảnh xẹp phổi

- Công thức máu: bạch cầu ái toan thường tăng trên 5%

- Tăng IgE toàn phần trong máu: gặp ở khoảng 80% trẻ em bị hen

- Các xét nghiệm khác:

+ Đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thểCharcot-Leyden

+ Test lẩy da: Thường dương tính với các dị nguyên đường hô hấp

- Khí máu: Trong cơn hen cấp có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan

hô hấp (pH giảm, pCO2 tăng, BE âm) Ngoài cơn hen cấp khí máu bình thường

Điều trị dự phòng hen bằng Seretide

Seretide: Trong thành phần gồm Salmeterol (thuộc nhóm LABA) và

Fluticasone propionate (thuộc nhóm ICS) Hai chất này có tác dụng trên cácmặt khác nhau của cơ chế bệnh sinh trong HPQ Salmeterol có tác dụng kiểmsoát triệu chứng, Fluticasone propionate phòng ngừa các cơn hen cấp do kiểmsoát tình trạng viêm Thuốc được chỉ định dùng đơn độc hoặc phối hợp vớicác thuốc dự phòng khác tùy theo bậc của hen

* Salmeterol: là thuốc chủ vận thụ thể bêta 2 chọn lọc tác dụng kéo dài

(12 giờ), với 1 chuỗi dài gắn kết với vị trí bên ngoài thụ thể Các đặc tínhdược lý của salmeterol làm chop việc phòng ngừa triệu chứng co thắt phếquản do histamine kéo dài 12 giờ Hiệu quả hơn khi dùng liều khuyến cáobêta 2 tác dụng ngắn Các thử nghiệm invitro cho thấy salmeterol có tác động

ức chế mạnh và kéo dài việc phóng thích từ phổi người các chất chuyển hóatrung gian từ dưỡng bào như: histamine, leukotrien, prostaglandin D2…Salmeterol ức chế đáp ứng với dị nguyên hít cả ở pha sớm và pha chậm việctác động này duy trì sau 30 giờ liều duy nhất khi tác dụng giãn phế quảnkhông còn nữa

* Fluticasone propionate: dùng đường hít với liều khuyến cáo có tác

dụng kháng viêm của glucocorticoid trong phổi giúp cải thiện triệu chứng vàcơn hen cấp, không tác dụng phụ nào như dùng corticoid đường toàn thân.Lượng hormone thượng thận được tiết ra hàng ngày vẫn duy trì trong giới hạnbình thường khi dùng Fluticasone propionate kéo dài ngay cả khi dùng liềukhuyến cáo cao nhất ở trẻ em và người lớn

8.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân hen phế quản được kiểm soát hoàn toàn

Bệnh nhân và gia đình không đồng ý

8.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

8.4 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất

8.4.1 Khai thác tiền sử bản thân: trẻ tiền sử bị bệnh viêm mũi dị ứng, mề

đay, dị ứng thời tiết, viêm da cơ địa, viêm kết mạc dị ứng

8.4.2 Khai thác tiền sử gia đình: gia đình có bố, mẹ, ông, bà, anh chị em

ruột bị bệnh viêm mũi dị ứng, hen phế quản, mề đay, dị ứng thời tiết, viêm da

cơ địa, viêm kết mạc dị ứng

8.4.3 Môi trường sống:

Đun bếp than, nuôi chó mèo, tiếp xúc khói thuốc lá (Gia đình có người hút thuốc lá không?)

8.4.4 Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp

Thay đổi thời tiết, nhiễm virus, hoạt động gắng sức , Thức ăn, stress, khói thuốc lá

8.4.5 Đánh giá bậc của hen [14]

Bậc Triệu

chứng

Hạn chế hoạt động

Triệu chứng về đêm

FEV1 hoặc PEF (% theo

dự tính)

Dao động FEV1 hoặc PEF

1 Nhẹ từng

cơn <1lần/tuần Nhẹ

≤2 lần/tháng ≥80% <20%

>2 lần/tháng ≥80% 20-30%

3 Vừa dai

dẳng Hàng ngày

Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ

> 1lần/tuần 60-80% >30%

4 Nặng dai

dẳng Hàng ngày Thường xuyên

Thường xuyên <60% >30%

8.4.6 Đánh giá mức độ kiểm soát hen [14]

Kiểm soát Kiểm soát

một phần Không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày ≤ 2lần/

(FEV1)

bình thường

< 80% giá trị

lý thuyết Cơn hen cấp Không ≥ 1 lần/năm 1 lần/tuần

8.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám nhi – Bệnh viên Thanh Nhàn

Thời gian nghiên cứu: thời gian từ tháng 2 năm 2013 đến tháng 9 năm 2013

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

8.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích trao đổi để họ tựnguyện tham gia nghiên cứu

Các thông tin do đối tượng tham gia nghiên cứu được giữ bí mật

Nghiên cứu mô tả có can thiệp nhằm mục đích tăng cường sức khỏe,giảm các triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân henphế quản

8.8 Hạn chế của nghiên cứu, sai số, các biên pháp khắc phục

- Thời gian nghiên cứu ngắn

- Cỡ mẫu còn nhỏ.

9 Dự kiến kết quả.

9.1 Đặc điểm lâm sàng trẻ hen phế quản

9.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi

9.1.3 Tiền sử dị ứng của gia đình bệnh nhân HPQ

Bảng 3.3 Tiền sử dị ứng của gia đình bệnh nhân HPQ

Có

Không

9.1.4 Các yếu tố nghi ngờ xuất hiện triệu chứng hen:

Bảng 3.4 Các yếu tố nghi ngờ xuất hiện triệu chứng hen

Thay đổi thời tiết

9.1.5 Các thuốc điều trị khi bị cơn hen cấp

Bảng 3.5 Các thuốc điều trị khi bị cơn hen cấp

Bình thườngBạch cầu ưa ái toan Tăng

Bình thường

9.2 Hiệu quả của Seretide trong điều trị dự phòng hen phế quản

9.2.1 Những thay đổi triệu chứng hen trước và sau điều trị

Bảng 3.7 Những thay đổi triệu chứng hen ban ngày trước và sau điều trị

Bảng 3.8 Những thay đổi triệu chứng hen ban đêm trước và sau điều trị

Thời điểm

Triệu chứng

Trước điều trị n (%)

9.2.2 Nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn trước và sau điều trị

Bảng 3.10 Nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn trước và sau điều trị

9.2.3 Đánh giá bậc hen trước và sau điều trị dự phòng bằng seretide

Bảng 3.11 Đánh giá bậc hen trước và sau điều trị dự phòng bằng seretide

Thời gian

Ảnh hưởng

Trước điều trị

10 Tài liệu tham khảo.

TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Năng An (1998), “Hen phế quản”, Chuyên đề dị ứng học, Nhà

xuất bản Y học, tập 1, tr 50-67

2 Nguyễn Năng An (2000), “Mấy thành tựu chủ yếu trong nghiên cứu cơ

chế và điều trị Hen phế quản”, Công trình NCKH Bệnh Viện Bạch Mai

1999-2000, tập I, tr 466-470

3 Nguyễn Năng An (2001), “Chương trình khởi động toàn cầu về hen và

một số hiểu biết mới về bệnh này”, Thông tin Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, số 4, tr.27-34.

4 Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự (2005), “Một số đặc điểm lâm sàng và

cận lâm sàng hen phế quản trẻ em” Tạp chí Y học số 6, tập 311 tr.6.

5 Nguyễn Văn Đoàn (2010) “Bước đầu đánh giá hiệu quả lâm sàng và

kinh tế của điều trị dự phòng hen phế quản bằng Seretide

(Salmeterol/Fluticasone)” Đề tài cơ sở trung tâm miễn dịch dị ứng lâm sàng bệnh viện Bạch Mai.

-6 Trần Thúy Hạnh (2011) “Nghiên cứu thực trạng HPQ ở Việt Nam

năm 2010-2011” Báo cáo tại hội nghị khoa học hưởng ứng ngày Hen phế quản toàn cầu tháng 5/201.

7 Lê Thị Minh Hương (2007) “Đánh giá bước đầu tình hình quản lý hen

trẻ em tại bệnh viện Nhi trung Ương” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 332,

tr.157-163

8 Khổng Thị Ngọc Mai (2010) “ Nghiên cứu thực trạng hen phế quản ở học

sinh tiểu học – trung học cơ sở thành phố thái nguyên và hiệu quả kiểm

soát hen bằng ICS + LABA” Luận án tiến sĩ, Đại học Y Thái Nguyên.

9. Trần Quỵ (1999), “Dịch tễ học hen phế quản”, Tài liệu Hội hen dị ứng

MDLS, Bộ Y tế, tập 1, tr 5-7.

10. Trần Quỵ (2009), "Hen phế quản", Bài giảng Nhi khoa, Tập 1, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, Tr 403-415

11 Vũ Lê Thủy, Nguyễn Thị Diệu Thúy (2012) “Đặc điểm trẻ hen phế quản

chưa được dự phòng đến khám tại phòng tư vấn hen- Bệnh viện Nhi Trung

ương” Tạp chí nghiên cứu Y học - Tập 80, số 3A, trang 114 -118

12 Nguyễn Minh Thụy, Phùng Chí Thiện (2009) “ Nghiên cứu sự thay đổi

về lâm sàng, thông khí phổi trong điều trị dự phòng Hen phế quản bằng

2 TIỀN SỬ

2.1 Bản thân

* Tiền sử về hen:

- Được chẩn đoán xác định hen từ khi nào? Tuổi Tháng

- Trẻ có được điều trị dự phòng hen không? Có □ Không □

2.2 Tiền sử gia đình: (bố, mẹ, anh chị em, ông bà)

Viêm kết mạc dị ứng □ Bệnh dị ứng khác □

2.3 Môi trường sống:

Tiếp xúc khói thuốc lá ( Gia đình có người hút thuốc lá không? )

2.4 yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp

Thay đổi thời tiết □ nhiễm virus □ hoạt động gắng sức □

3 LÂM SÀNG

Triệu chứng

lâm sàng

Trước thời điểm NC

3.1 Đánh giá bậc của hen

Bậc chứng Triệu Hạn chế hoạt động chứng về Triệu

đêm

FEV1 hoặc PEF (% theo

dự tính)

Dao động FEV1 hoặc PEF

1 Nhẹ

từng cơn <1lần/tuần Nhẹ

≤2 lần/tháng ≥80% <20%

2 Nhẹ dai

dẳng

>1 lần/tuần

<1 lần/ngày

Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ

>2 lần/tháng ≥80% 20-30%

3 Vừa dai

dẳng Hàng ngày

Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ

> 1lần/tuần 60-80% >30%

4 Nặng

dai dẳng Hàng ngày Thường xuyên

Thường xuyên <60% >30%