Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị sùi mào gà bằng kem imiquimod 5%”

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sùi mào gà tên khoa học Condyloma acuminata Genital Wart là bệnh phổ biến bệnh lây truyền qua đường tình dục (Sexually Transmitted infections) Biểu thương tổn sùi thường khu trú vùng sinh dục tăng sinh tế bào sừng, lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục Sùi mào gà xem bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng đời sống tình dục, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh , [63] Nguyên nhân gây bệnh Human Papilloma Virus, viết tắt HPV gây nên Hiện có khoảng 100 típ HPV phát hiện, khoảng 90 % gây bệnh sùi mào gà chủng típ 6, 11 [2] Tại Mỹ, khoảng 500.000 đến triệu trường hợp chẩn đoán năm khoảng 1% dân số độ tuổi quan hệ tình dục có triệu chứng lâm sàng rõ ràng Khoảng 57% người độ tuổi hoạt động tình dục nhiễm lần HPV Trong năm 2010, có khoảng triệu ca mắc HPV sinh dục Ở Việt Nam, thống kê Bệnh viện Da liễu Trung ương, bệnh SMG chiếm khoảng 22% bệnh HPV gây nên Tại khoa Laser phẫu thuật BV Da liễu Trung ương hai năm 2011, 2012 có 1074 1699 lượt bệnh nhân đến khám điều trị [3] Bệnh sùi mào gà chưa có phương thức điều trị đặc hiệu Các phương pháp điều trị thông thường áp lạnh, laser, đốt điện… nhằm bốc bay tổ chức hay chấm dung dịch acid tricloaxetic, podophyllin gây độc tế bào làm nhanh thương tổn, thường dễ tái phát, gây tâm lý lo lắng mệt mỏi cho bệnh nhân , [71] Hiện nay, hướng nghiên cứu liệu pháp miễn dịch chỗ toàn thân, nhằm giúp thể chống lại virus xâm nhập gây bệnh ý đến nhiều Imiquimod amin imidazoquinoline Kem Imiquimod 5% tác nhân kích thích miễn dịch chỗ, có tác dụng giảm ADN virus, giảm khả tạo thành khối u Nghiên cứu Puri N (2009), bôi imiquimod 5% điều trị sùi mào gà nữ cho tỷ lệ tổn thương 50% [41] Ngồi ra, tính chất sử dụng thuốc bơi nhà, thuốc giúp bệnh nhân tham gia quản lý kiểm sốt bệnh Đã có nhiều nghiên cứu giới tác dụng imiquimod điều trị HPV, chưa có nghiên cứu Việt Nam tiến hành để đánh giá tác dụng điều trị tác dụng phụ thuốc điều trị sùi mào gà, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hiệu điều trị sùi mào gà kem imiquimod 5%” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến bệnh sùi mào gà Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 2/2014 đến tháng 9/2014 Đánh giá hiệu điều trị sùi mào gà kem imiquimod 5% CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh Từ thời Hy lạp cổ đại, sùi mào gà mô tả y văn Sùi mào gà mô tả biểu da bệnh lây truyền qua đường tình dục giang mai hay bệnh lậu Năm 1969, Dunn cộng phát virus gây bệnh sùi mào gà (SMG) Định nghĩa: Bệnh sùi mào gà (tên khoa học Genital warts Condyloma accuminata) bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, biểu tổ chức tăng sinh da niêm mạc Human Papilloma virus gây nên * Virus Papilloma người (HPV) loại siêu vi trùng dạng DNA Hình 1.1: Hình dạng virus HPV * Lịch sử phát HPV Hạt cơm thường da biết từ thời Hy Lạp Roma cổ đại Đến đầu kỉ 20 SMG cho dạng bệnh giang mai hay bệnh lậu Năm 1907, Ciuffo lấy phần lọc tổn thương hạt cơm tiêm lên da để chứng minh chất virus xuất u nhú vị trí tiêm Năm 1949, kính hiển vi điện tử,quan sát phần virus Năm 1966, Crawford giải mã cấu trúc gen HPV Năm 1972, Ba Lan, Stefania Jablonska đề cập mối liên quan HPV với ung thư da bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm Năm 1976, xác định bốn típ HPV nguyên gây hạt cơm (bàn chân: HPV 1, 2; phẳng: HPV 3, mụn cóc: HPV 4) Năm 1978, Jablonska Gerard Orth phát HPV tuýp bệnh EV Năm 1980 sùi mào gà nhà khoa học chứng minh HPV Năm 1983 1984, Harald zur Hausen cộng chứng minh diện HPV 16, 18 ung thư cổ tử cung , Năm 1999, kết xét nghiệm PCR cho thấy diện DNA HPV 99,7% mẫu ung thư cổ tử cung nghiên cứu , 1.2 Cấu trúc virus HPV trình lây nhiễm Virus sinh u nhú người – HPV ( Human Papilloma virus) Human Papillomavirus (HPV) loài virus sinh u chứa vật liệu di truyền DNA, có tính mạnh với tế bào biểu mơ, đặc biệt biểu mô gai lát tầng da niêm mạc Hình 1.2: Cấu trúc genome HPV Hai gen L1, L2 mã cho capsid vỏ Các gen E1, E2, E5, E4, E6 mã cho protein sớm, vùng LCR vùng điều hồ ngược HPV có cấu trúc chung virus hình cầu có vỏ protein bên ngồi (capsid) gồm 8000 cặp nucleotid, đường kính 55nm bao quanh AND chuỗi xoắn kép, đối xứng hình khối Chức Gen L1 Protein vỏ bao L2 Protein phụ vỏ bao E6 Phá hủy gen p53 E7 Bất hoạt gen Rb E1-5 Liên quan nhân đôi virus Lớp vỏ protein gồm loại: L E Loại L (Late-protein) có L1 L2 có tác dụng bảo vệ gen ln trì ổn định, đồng thời tạo nên phản ứng tương tác virus lên tế bào vật chủ Loại E (Early-protein) có từ E1 đến E7 E1 E2 chịu trách nhiệm nhân đôi DNA để tạo virus tế bào bị nhiễm, đồng thời tác động lên tế bào vật chủ đáp ứng nhu cầu nhân lên virus , * Sự lây truyền Papillomaviruses có tính mạnh với biểu mơ lây nhiễm chọn lọc sang tế bào biểu mô da niêm mạc Các virus không gây tình trạng nhiễm virus hệ thống, khơng phá hủy tế bào biểu mô Đối với nhiễm trùng liên tục, hạt virus phải xâm nhập vào lớp biểu mô sâu qua vết xước vi tổn thương lây qua lớp tế bào đáy có khả phân chia tế bào (tế bào mầm hay tế bào khuếch đại thoáng qua) Ở virus gắn intergrin α6β4 đáy tế bào đáy (cơ chế chưa rõ) chuỗi DNA virus vào tế bào vật chủ Quá trình nhiễm diễn chậm, khoảng 12-24h cho lần nhân Người ta cho có kháng thể đóng vai trị việc vơ hiệu hóa virus virion tồn lớp màng đáy bề mặt tế bào Heparan sulfate glycosaminoglycans bề mặt tế bào sừng đóng vai trị quan trọng việc tiếp cận tế bào virus ban đầu Sau gắn với thụ thể phân giải protein furin phụ thuộc vào L2, HPV thường tiếp nhận thông qua clathrin phụ thuộc nội bào Sau trình tháo rời lớp vỏ túi nội mô, DNA virus phóng thích vào bào tương gắn với protein vỏ L2 nhỏ qua vi sợi, di chuyển đến nhân tế bào nơi chúng tự nhân lên với số lượng nhỏ gây nhiễm trùng dai dẳng Thương tổn HPV gây thường lành tự nhiên chế miễn dịch thể, trình diễn chậm, nhiều năm đáp ứng miễn dịch thường hiệu tế bào bị nhiễm bề mặt khơng có lượng máu đến ni dưỡng trực tiếp [31] Những chế miễn dịch chống lại HPV dường phụ thuộc phần nhỏ vào miễn dịch qua trung gian tế bào người ta tìm thấy tế bào lympho thâm nhiễm mụn cơm bị lấy Đáp ứng miễn dịch ban đầu chống lại HPV, gọi nhận diện virus thường thụ thể giống Toll (Toll-like receptors – TLR) 7, Interferon-β TNF-α đảm nhiệm vai trị Ngồi tế bào lympho tế bào Langerhans tế bào đuôi gai tham gia vào trình miễn dịch Trong trường hợp hoi, HPV nguy cao làm tăng trình gây ung thư Một mức độ loạn sản tăng, DNA virus thường tích hợp vào hệ gen tế bào vật chủ Sự hoạt động mức protein gây ung thư E6 E7 gây ức chế chết theo chương trình (ức chế gen p53 gen ức chế hoạt động pRb- dẫn đến tăng sinh khối u) khả điều hịa chu kì tế bào bất ổn định hệ gen Yếu tố nguy quan trọng lây truyền HPV sinh dục số bạn tình số lượng người có quan hệ tình dục với bạn tình Tần suất mắc bệnh phụ nữ trẻ 20-45 % Ở nam giới, tỷ lệ tích lũy 62 % sau năm Trong nhóm người nam có tình dục đồng giới (men sex men), tỉ lệ nhiễm HPV DNA qua hậu môn lên đến 73% Người ta thấy SMG trẻ em khơng phải lạm dụng tình dục Ở phần lớn bệnh nhân, trẻ tự nhiễm tiếp xúc qua da mà khơng có yếu tố lạm dụng gia đình Trẻ sơ sinh có thẻ nhiễm qua đường mẹ sinh Nếu nghi ngờ có lạm dụng tình dục, trẻ cần thăm khám bác sĩ nhi khoa tâm lý học *Chu kì sống HPV: liên quan chặt chẽ đến tế bào bào chủ (1) Giai đoạn xâm nhập: Thông qua receptor intergrin, virus xâm nhập vào đáy tế bào đáy, tồn với số lượng dạng episomal (2) Giai đoạn tiềm tàng: DNA virus tồn với số lượng ít, lâu Có thể khơng chép tạo hạt virus (3) Giai đoạn nhân mạnh: DNA nhân lên tế bào chủ Các gen E6, E7, L1 thúc đẩy trình nhân lên tăng tổng hợp DNA tế bào vật chủ ngăn tượng apoptosis (4) Giai đoạn giải phóng: Ở tế bào lớp sừng ngồi cùng, gen L1, L2 hình thành vỏ capsid cho DNA virus, giải phóng lên bề mặt lớp tế bào sừng Bảng 1.1: Các tuýp HPV gây bệnh cảnh lâm sàng Tuýp Virut Thương tổn thường gặp Thương tổn gặp Hạt cơm lòng bàn tay, bàn Hạt cơm thường chân 2, 4, 27, 29 Hạt cơm thường Hạt cơm lòng bàn tay, bàn chân dạng khảm, miệng hậu môn sinh dục 3, 10, 28, 49 Hạt cơm phẳng Hạt cơm phẳng loạn sản thượng bì dạng hạt cơm 5, 8, 9, 12, 14, Hạt cơm dạng dát loạn Những người suy giảm 15, 17, 19, 24, sản thượng bì dạng hạt cơm miễn dịch 26, 36, 47, 50 6, 11 13, 32 Sùi mào gà hậu môn, sinh Sẩn dạng Bowen, hạt cơm dục, quản, cổ tử cung thường Hạt cơm Butcher Q sản thượng bì Hạt cơm hậu mơn sinh miệng dục 16, 18, 31, 33, Sẩn dạng Bowen, sùi mào 35, 39, 40, 51, gà cổ tử cung 60 * Sự đào thải HPV HPV tồn tế bào người bị nhiễm khoảng thời gian định, hầu hết trạng thái tiềm tàng, gây triệu chứng bệnh 70% nhiễm HPV hết sau năm, 90% sau năm hầu hết trường hợp lành tự nhiên, nghiên cứu lịch sử tự nhiên HPV cho thấy 90% phụ nữ có HPV-DNA âm tính vịng năm kể từ lần phát HPV- DNA ban đầu Có khoảng 5-10% số phụ nữ nhiễm HPV, mắc bệnh dai dẳng, dễ phát triển tiền ung thư cổ tử cung ung thư xâm lấn sau đó, 10 – 20 năm Những nghiên cứu gần cho thấy HPV bị diệt người có hệ miễn dịch tốt Nhiều yếu tố tuổi lớn, liệu pháp thay hormone, nhiễm trùng đồng thời đường sinh dục, tình trạng suy giảm đáp ứng miễn dịch hệ thống, phụ nữ sinh con, khác gen virus HPV nhiễm nhiều típ HPV biến thể HPV báo cáo liên quan đến tồn HPV dai dẳng, giảm khả đào thải HPV Tuy nhiên, người sử dụng thuốc tránh thai lại giúp đào thải virus nhanh Sự đa nhiễm HPV, tải lượng virus thói quen hút thuốc lại khơng liên quan đến đào thải Các yếu tố nhiều đối tác tình dục, bạn tình nam nguy cao thói quen uống rượu có liên quan đến tăng nhiễm HPV Hầu hết trường hợp nhiễm HPV khỏi hẳn mà khơng cần can thiệp y khoa không để lại hậu , Bảng sau cung cấp liệu diễn biến tự nhiên số típ HPV nguy cao [13] Bảng 1.2: Diễn biến tự nhiên số típ HPV nguy cao Số tháng sau test dương tính đầu tiên8 tháng 12 tháng 18 tháng Tỉ lệ âm tính nam giới 70% 80% 100% Tỉ lệ âm tính nữ giới 50% 75% 97% Sự đào thải virus không tạo miễn dịch bền vững, có tái nhiễm hay người bệnh tiếp xúc với nguồn lây liên tục người bệnh có khả nhiễm virus với có/khơng lâm sàng * Phân loại HPV phân nhóm polyomaviruses virus chứa không bào thuộc giống khỉ họ Papovaviridae Theo Ủy ban quốc tế phân loại virus, Papillomavirus coi họ riêng biệt Papillomaviridae , Hiện nay, phân loại HPV theo cách khác nhau: - Phân loại theo tương đồng trình tự nucleotid gen E6, E7, L1: Theo Tổ chức phân loại virus quốc tế, Human Papillomavirus thuộc họ Papillomaviridae gây bệnh nguời virus có nhiều genotype Có khoảng 200 genotype có khoảng 100 genotype biết cấu trúc có khoảng 40 genotype có khả lây truyền qua đường tình dục Việc xác định genotype không dựa vào huyết virus khác mà dựa vào mức độ giống thành phần nucleotid mức độ tương đồng acid amin chuỗi E6, E7, L1 đó, típ HPV hay gọi genotype , Khi genotype HPV có 10% gen vùng E6, E7, L1 khác với genotype trước xác định genotye Một subtype genotype xác định phân nhóm gen chúng khác từ 210% so với phân nhóm khác genotype biết Nếu subtype có vùng mã hóa khác 1-2% khác 5% vùng khơng mã hóa xem biến thể Ngồi ra, phân loại HPV theo khả gây bệnh vị trí gây bệnh - Phân loại theo khả tác động HPV lên tế bào chủ (gây ung thư) (1) Nhóm genotype HPV “nguy thấp” (low – risk – type): Những genotype thuộc nhóm gây bệnh hạt cơm (mụn cóc) khối u lành tính Bộ gen chúng tồn dạng episome, DNA dạng vịng nằm ngồi nhiễm 10 sắc thể tế bào vật chủ Các genotype HPV nhóm nguy thấp thường gặp là: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,70, 72, 81, 89 CP6108 , (2) Nhóm genotype HPV “nguy cao” (high – risk – type): gồm genotype HPV có khả tích hợp DNA vào hệ gen người, làm rối loạn trình nhân lên tế bào vật chủ, gây tượng tăng sinh hóa tế bào hình thành khối u ác tính Các genotype HPV nhóm nguy cao thường gặp là: 16,18, 31, 33, 35, 38, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 HPV 26,53,66 , (3) Nhóm genotype HPV ”chưa xác định nguy cơ” (unknown – risk – type)gồm genotype HPV chưa xác định nguy gây bệnh như: 2a, 3,7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32,34, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 HPV 26, 53, 66 , - Phân loại theo vị trí gây bệnh HPV (khả thích ứng HPV lên tế bào đích) (1) Nhóm HPV thích ứng biểu mơ sừng (2) Nhóm HPV thích ứng tế bào đường niêm mạc (khơng phải niêm mạc sinh dục) (3) Nhóm HPV thích ứng tế bào đường niêm mạc sinh dục 1.3 Dịch tễ học bệnh sùi mào gà yếu tố nguy lây nhiễm Ở Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 20 triệu người bị nhiễm HPV sinh dục biểu thành bệnh cảnh SMG Các nghiên cứu Koutsky L (1997) Syjranen K (1990) cho thấy khoảng 75% đến 80% nam nữ độ tuổi có hoạt động tình dục, có bạn tình bị nhiễm HPV Những cá nhân độ tuổi từ 15 đến 24 tuổi có nguy cao nhiễm HPV sinh dục lần quan hệ tình dục thường bắt đầu vào thời điểm đến năm cuối thiếu niên, phơi nhiễm với HPV thường xảy sau , Gần số báo cáo cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV sinh dục nam giới nữ giới tương đương bối cảnh nghiên cứu Theo Luisa Barzon cộng (2010) tỉ lệ nhiễm HPV hai giới tham gia nghiên cứu 40%, Lần Lần Lần Lần Lần Lần Dạng thương tổn Kích thước Màu sắc Chảy máu, loét Vị trí Tái khám: lần Tỷ lệ thương tổn Tái phát thương tổn Thời gian khỏi bệnh Tác dụng không mong muốn Sau Sau tuần Sau tuần Sau 12 tuần Sau 16 tuần tuần Đau Ngứa rát Phồng rộp Chảy dịch, nhiễm huẩn Loét Sẹo Rối loạn sắc tố da(tăng, giảm) Chi phí điều trị Mức độ hài lịng chi phí cách điều trị Hài lịng Hài lịng Khơng hài lịng Ngày khám thực bệnh án:………………………………………… Người khám thu thập thông tin: ………………………………… Kí tên LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập hoàn thiện luận văn Tơi xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Trần Hậu Khang, Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu – Đại học Y Hà Nội toàn thể thầy cô môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ suốt trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn TS Lê Hữu Doanh, Phó Giám đốc Bệnh viện Da liễu TƯ – người Thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên suốt trình xây dựng đề cương, tiến hành nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn đồng nghiệp Khoa Laser Phẫu thuật bệnh viện Da liễu Trung ương hỗ trợ q trình tơi làm nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới anh/chị tham gia nghiên cứu này, người nhiệt tình giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Xin cám ơn anh chị, bạn bè, đồng nghiệp nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi suốt năm học tập trường Đại học Y Hà Nội Cuối tơi xin cảm ơn tới gia đình dành cho điều quý giá để học tập, phấn đấu trưởng thành Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Nguyễn Quang Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết nghiên cứu luận văn thực Bệnh viện Da liễu Trung ương Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố tài liệu Tôi xin chịu trách nhiệm tính xác thực luận văn Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Nguyễn Quang Minh CHỮ VIẾT TẮT CO2 : Các bon ô xít SMG : Sùi mào gà BN : Bệnh nhân HPV : Human papilloma virus – Virus gây u nhú người STIs : Sexually Transmitted infections Các bệnh lây truyền qua đường tình dục TLR : Toll-like receptor IL : Interleukin IFN : Interfeon TNF : Tumor Necrosis Factor DNA : Deoxyribonucleci acid RNA : Ribonucleic acid DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU STT HỌ VÀ TÊN TUỔI ĐỊA CHỈ GIỚI Mã BN Chu Đức A 26 Hoàn Kiếm - HN Nam 14.179901 Đặng Đình D 25 Thanh Xuân -HN Nam 14.038485 Đinh Bảo A 27 Thanh Xuân - HN Nam 14.093038 Đinh Quang Th 32 Thanh Xuân - HN Nam 13.558615 Đỗ Mạnh H 24 Phú Thọ Nam 13.546475 Đỗ Minh V 21 Văn Lâm – Hưng Yên Nam 14.145587 Giang Thị V 46 Văn Giang – Hưng Yên Nữ 14.176537 Hoàng L 36 Hai Bà Trưng -HN Nam 14.178882 Hoàng Long V 30 Hai Bà Trưng - HN Nam 14.171241 10 Hoàng Mạnh H 24 Hà Nội Nam 14.167970 11 Hoàng Nhật T 25 Hải Phòng Nam 14.128686 12 Huỳnh Tuấn A 23 Long Biên - HN Nam 13.351149 13 Lê Bá Th 23 Thanh Hà – Hải Dương Nam 14.176643 14 Lê Đức Tr 27 Hà Nội Nam 14.061841 15 Lê Thị H 23 Mỹ Đức – Hà Nội Nữ 14.060953 16 Lê Thị L 52 Nam Định Nữ 14.061.493 17 Lê Thị Trinh Ng 41 Đô Lương – Nghệ An Nữ 14.109822 18 Lê Văn Th 26 Đống Đa – Hà Nội Nam 14.188989 19 Lê Văn T 50 Hà Nội Nam 14.103641 20 Lý Thúy N 24 Hà Nội Nữ 14.133662 21 Mạc Nam S 31 Ba Đình – Hà Nội Nam 10.044935 22 Nguyễn Bình D 28 Ý Yên – Nam Định Nam 14.172348 23 Phạm Hồng Kh 32 Hải Hậu – Nam Định Nam 14.169942 24 Nguyễn Cao K 28 Thanh Oai – Hà Nội Nam 14.142870 25 Nguyễn Đức D 25 Hoàn Kiếm – Hà Nội Nam 14.109297 26 Nguyễn Đức H 18 Hoàng Mai – Hà Nội Nam 14.147553 27 Nguyễn Hoàng N 30 Hà Nội Nam 14.098251 28 Nguyễn Khắc P 31 Yên Lạc - Vĩnh Phúc Nam 14.139274 29 Nguyễn Minh T 31 Cầu Giấy – Hà Nội Nam 13.429219 30 Nguyễn Ngọc A 22 Hưng Yên Nam 13.4102 31 Nguyễn Thạc Q 30 Gia Lâm – Hà Nội Nam 14.167413 32 Nguyễn Thanh H 35 Gia Lộc – Hải Dương Nam 14.149209 33 Nguyễn Thế A 24 Mỹ Hào – Hưng Yên Nam 14.14884 34 Nguyễn Thị D 32 Phổ Yên – Thái Nguyên Nữ 14.072588 35 Nguyễn Thị H 21 Triệu Sơn – Thanh Hóa Nữ 14.072125 36 Nguyễn Thị Kh 48 Thuận Thành – Bắc Ninh Nữ 13.379974 37 Nguyễn Thị Tr 28 Thường Tín - HN Nữ 14.116897 38 Nguyễn Trọng Kh 33 Yên Mỹ- Hưng Yên Nam 14.167085 39 Nguyễn Trọng Q 21 Th.Tín – Hà Nội Nam 14.097171 40 Nguyễn Thị T 57 Hải Hậu – Nam Định Nữ 14.140209 41 Nguyễn Trường S 34 Hà Nội Nam 14.183960 42 Nguyễn Văn C 52 Thanh Xuân - HN Nam 14.038636 43 Nguyễn Văn Đ 42 Yên Mỹ - Hưng Yên Nam 14.179696 44 Nguyễn Xuân Ch 41 Thanh Oai – Hà Nội Nam 14.127409 45 Phạm Bá Đ 24 Kinh Môn – Hải Dương Nam 13.177027 46 Nguyễn Quốc L 37 Hà Nội Nam 14.206051 47 Phan Văn Ch 44 Yên Lac – Vĩnh Phúc Nam 14.038722 48 Phạm Văn Ch 31 Cầu Diễn - HN Nam 14.037111 49 Phạm Văn T 27 Phú Xuyên - HN Nam 13.392639 50 Phạm Việt H 23 Thanh Xuân - HN Nam 14.091945 51 Phan Văn M 22 Khoái Châu – Hưng Yên Nam 13.419473 52 Phan Thu Tr 19 Đống Đa - HN Nữ 13.357915 53 Phí Thị Quỳnh Ng 24 Thái Bình Nữ 14.056163 54 Quan Bách Th 21 Ba Đình - HN Nam 14.034222 55 Tạ Văn M 23 Thường Tín- HN Nam 14.032167 56 Thích Bảo Nh 21 Đơng Hưng – Thái Bình Nam 14.114695 57 Trần Anh T 30 HBT – Hà Nội Nam 13.531522 58 Trần Minh T 49 Chương Mỹ - HN Nam 14.487925 59 Hàn Ngọc T 21 Thạch Thất - HN Nam 14.116789 60 Trần Văn T 21 Từ Sơn – Bắc Ninh Nam 14.145155 61 Trinh Thị Ly H 31 Mê Linh – Hà Nội Nữ 14.056577 62 Trần Văn M 23 Hà Nội Nam 14.110623 63 Trương Văn S 55 Hạ Long – Quảng Ninh Nam 14.101599 64 Vũ Minh H 23 Thanh Trì – Hà Nội Nữ 14.045840 Xác nhận Giáo viên hướng dẫn Xác nhận Phòng KHTH BV Da liễu Trung ương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh 1.2 Cấu trúc virus HPV trình lây nhiễm 1.3 Dịch tễ học bệnh sùi mào gà yếu tố nguy lây nhiễm 11 1.4 Đặc điểm lâm sàng 12 1.4.1 Biểu lâm sàng điển hình .13 1.4.2 Thương tổn lâm sàng 13 1.4.3 Khơng có biểu da 13 1.5 Cận lâm sàng .14 1.6 Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng 15 1.7 Biến chứng 15 1.8 Điều trị 15 1.9 Cơ chế imiquimod đáp ứng miễn dịch chống virus 20 1.9.1 Toll like Receptor 20 1.9.2 Cấu trúc chế tác động imiquimod điều hoà miễn dịch 21 1.10 Mơt số nghiên cứu hiệu điều trì sùi mào gà, HPV imiquimod 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu .30 2.2.3 Cỡ mẫu 30 2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 31 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 34 2.3.1 Địa điểm nghiên cứu 34 2.3.2 Thời gian nghiên cứu 34 2.3.3 Khống chế sai số 34 2.4 Xử lý số liệu 34 2.5 Đạo đức nghiên cứu 35 2.6 Hạn chế đề tài 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng yếu tố liên quan .36 3.1.1 Tình hình dịch tễ 36 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng .38 3.1.3 Các yếu tố liên quan khác 42 3.2 Hiệu điều trị sùi mào gà kem imiquimod 5% 45 3.2.1 Tỷ lệ hoàn toàn tổn thương sau tuần điều trị .46 3.2.2 Tỷ lệ tổn thương theo giới 46 3.2.3 Tỷ lệ hoàn toàn tổn thương theo mức độ lan tỏa tổn thương 47 3.2.4 Tỷ lệ thương tổn theo diện tích điều trị imiquimod 5% .47 3.2.5 Mức độ hiệu điều trị 48 3.2.6 Sự thay đổi mức độ nặng nhẹ trước sau điều trị 48 3.2.7 So sánh hiệu điều trị theo độ nặng bệnh 49 3.2.8 Sự thay đổi diện tích tổn thương trước sau điều trị 49 3.2.9 Mối liên quan tỉ lệ hồn tồn kích thước thương tổn ban đầu 50 3.2.10 Sự xuất triệu chứng phản ứng viêm chỗ bôi thuốc hai giới 50 3.3.11 Tác dụng phụ hay gặp q trình bơi thuốc .51 3.2.12 Mối liên quan tỉ lệ tác dụng phụ kích thước ban đầu 52 3.2.13 Tỷ lệ tái phát sau tháng hết thương tổn: theo dõi 30 bệnh nhân .52 3.2.14 Độ chấp nhận phương pháp điều trị 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Dịch tễ, đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan 54 4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh sùi mào gà theo giới 54 4.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp 55 4.1.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi 55 4.1.4 Thời gian xuất tổn thương lâm sàng .56 4.1.5 Hình thái tổn thương sùi mào gà 57 4.1.6 Vị trí tổn thương sùi mào gà 58 4.1.7 Mức độ nặng nhẹ bệnh theo diện tích tổn thương theo độ lan tỏa 60 4.1.8 Đối tượng lây nhiễm .61 4.2.5 Tỷ lệ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khác .62 4.1.9 Hình thức quan hệ tình dục việc sử dụng bao cao su quan hệ 62 4.1.10 Hình thức tiếp cận thông tin bệnh sùi mào gà phản ứng chẩn đoán sùi mào gà 63 4.2 Kết điều trị sùi mào gà imiquimod 5% 64 4.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng, giới nhóm nghiên cứu can thiệp 64 4.2.2 Hiệu điều trị 65 4.2.3 Tác dụng không mong muốn 70 4.2.4 Tỷ lệ tái phát 71 4.2.5 Độ hài lòng phương pháp điều trị 72 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các tuýp HPV gây bệnh cảnh lâm sàng Bảng 1.2: Diễn biến tự nhiên số típ HPV nguy cao Bảng 3.1 Nghề nghiệp bệnh nhân mắc bệnh .36 Bảng 3.2 Thời gian xuất tổn thương 38 Bảng 3.3 Các hình thái lâm sàng .39 Bảng 3.4 Độ nặng thương tổn theo diện tích tổn thương 41 Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc bệnh bệnh nhân theo mức độ lan tỏa 42 Bảng 3.6 Tỷ lệ mắc bệnh theo đối tượng lây 42 Bảng 3.7 Tỷ lệ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khác liên quan 43 Bảng 3.8 Sử dụng bao cao su quan hệ tình dục 44 Bảng 3.9 Tỷ lệ thương tổn điều trị imiquimod 5% 47 Bảng 3.10 Mức độ hiệu điều trị 48 Bảng 3.11 Sự thay đổi mức độ nặng nhẹ trước sau điều trị 48 Bảng 3.12 So sánh hiệu điều trị theo độ nặng bệnh .49 Bảng 3.13 Sự thay đổi diện tích tổn thương trước sau điều trị .49 Bảng 3.14 Mối liên quan tỉ lệ hoàn toàn kích thước thương tổn ban đầu 50 Bảng 3.15 Sự xuất triệu chứng phản ứng viêm chỗ bôi thuốc hai giới 50 Bảng 3.16 Mối liên quan tỉ lệ tác dụng phụ kích thước ban đầu 52 Bảng 4.1 So sánh phương pháp điều trị 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố mắc bệnh theo độ tuổi 37 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ vị trí tổn thương nam giới 40 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ vị trí tổn thương nữ giới .40 Biểu đồ 3.5 Các hình thức quan hệ tình dục .43 Biểu đồ 3.6 Cách tiếp cận thơng tin chẩn đốn điều trị bệnh 44 Biểu đồ 3.7 Phản ứng người bệnh chẩn đoán sùi mào gà 45 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ hoàn toàn toàn tổn thương 46 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ hoàn toàn tổn thương theo giới 46 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ hoàn toàn tổn thương theo độ lan tỏa 47 Biểu đồ 3.11 Tác dụng phụ hay gặp q trình bơi thuốc .51 Biểu đồ 3.12 Tình hình tái phát sau tháng điều trị 52 Biểu đồ 3.13 Độ chấp nhận phương pháp điều trị 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình dạng virus HPV Hình 1.2: Cấu trúc genome HPV Hình 1.3: Một số dạng biểu lâm sàng 14 Hình 1.4: Các thành viên họ TLR phối tử tương ứng 21 Hình 1.5 :Cơ chế tác động imiquimod 23 Hình 1.6: Sự thay đổi số lượng ADN, ARNm cấu trúc mô sinh thiết thương tổn lúc tuần 16 tuần 24 Hình 2.1 Thuốc Imiquad .30 ... nghiên cứu giới tác dụng imiquimod điều trị HPV, chưa có nghiên cứu Việt Nam tiến hành để đánh giá tác dụng điều trị tác dụng phụ thuốc điều trị sùi mào gà, tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm. .. hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hiệu điều trị sùi mào gà kem imiquimod 5%” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến bệnh sùi mào gà Bệnh viện Da liễu Trung ương... Đồng ý tham gia nghiên cứu, trả lời vấn khám lâm sàng * Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu điều trị sùi mào gà imiquimod 5% 64 bệnh nhân chẩn đoán sùi mào gà đồng ý tham gia nghiên cứu điều trị 29 - Bệnh