Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị sùi mào gà bằng kem imiquimod 5%

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sùi mào gà tên khoa học Condyloma acuminata Genital Wart bệnh phổ biến bệnh lây truyền qua đường tình dục (Sexually Transmitted Disease - STDs) Biểu thương tổn sùi thường khu trú vùng sinh dục tăng sinh tế bào sừng da, niêm mạc Sùi mào gà (viết tắt SMG) xem bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng đời sống tình dục, ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh [1], [8] Nguyên nhân gây SMG Human Papilloma Virus, viết tắt HPV gây nên Hiện có khoảng 100 típ HPV phát cấu trúc, khoảng 90 % gây bệnh sùi mào gà típ 6, 11 [2] Tại Mỹ, khoảng 500.000 đến triệu trường hợp mắc SMG chẩn đoán năm khoảng 1% dân số độ tuổi quan hệ tình dục có triệu chứng lâm sàng rõ ràng Khoảng 57% người độ tuổi hoạt động tình dục nhiễm lần HPV Trong năm 2010, có khoảng triệu ca mắc HPV sinh dục [1] Ở Việt Nam, thống kê Bệnh viện Da liễu Trung ương, bệnh SMG chiếm khoảng 22% bệnh HPV gây nên Tại khoa Laser phẫu thuật Bệnh viện Da liễu Trung ương hai năm 2011, 2012 có 1074 1699 lượt bệnh nhân đến khám điều trị SMG [3] Bệnh sùi mào gà chưa có phương thức điều trị đặc hiệu Các phương pháp điều trị thông thường áp lạnh, laser, đốt điện… nhằm bốc bay tổ chức hay chấm dung dịch acid tricloraxetic, podophyllin gây độc tế bào làm nhanh thương tổn, thường dễ tái phát, gây tâm lý lo lắng mệt mỏi cho bệnh nhân [1], [35] Hiện nay, hướng nghiên cứu liệu pháp miễn dịch chỗ toàn thân, nhằm giúp thể chống lại virus xâm nhập gây bệnh ý đến nhiều Imiquimod amin imidazoquinoline, tác nhân kích thích miễn dịch chỗ, có tác dụng giảm lượng deoxyribonucleic acid (DNA) virus, giảm khả tạo thành khối u Nghiên cứu Puri N (2009), bôi imiquimod 5% điều trị sùi mào gà nữ cho tỷ lệ tổn thương 50% [49] Ngồi ra, tính chất sử dụng thuốc bơi nhà, thuốc giúp bệnh nhân tham gia quản lý kiểm soát bệnh Đã có nhiều nghiên cứu giới tác dụng imiquimod điều trị HPV, chưa có nghiên cứu Việt Nam tiến hành để đánh giá tác dụng điều trị tác dụng phụ thuốc điều trị sùi mào gà, tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hiệu điều trị sùi mào gà kem imiquimod 5%” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến bệnh sùi mào gà Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 3/2014 đến tháng 9/2014 Đánh giá hiệu điều trị sùi mào gà kem imiquimod 5% CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh Từ thời Hy lạp cổ đại, sùi mào gà mô tả y văn Sùi mào gà mô tả biểu da nhiễm trùng qua đường tình dục (Sexually Transmitted Infections – STIs) giang mai hay bệnh lậu Năm 1969, Dunn cộng phát virus gây bệnh sùi mào gà [3] Định nghĩa: Bệnh sùi mào gà (Genital warts Condyloma accuminata) bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, biểu tổ chức tăng sinh da niêm mạc Human Papilloma virus gây nên [4] * Virus Papilloma người loại siêu vi trùng dạng DNA * Lịch sử phát HPV Hạt cơm thường da biết từ thời Hy Lạp Roma cổ đại Đến đầu kỉ 20 SMG cho dạng bệnh giang mai hay bệnh lậu [5] Năm 1907, Ciuffo lấy phần lọc tổn thương hạt cơm tiêm lên da để chứng minh chất virus xuất u nhú vị trí tiêm [6] Năm 1949, kính hiển vi điện tử, quan sát phần virus [7] Năm 1966, Crawford giải mã cấu trúc gen HPV [7] Năm 1972, Ba Lan, Stefania Jablonska đề cập mối liên quan HPV với ung thư da bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm[7] Năm 1976, xác định bốn típ HPV nguyên gây hạt cơm (bàn chân: HPV 1, 2; phẳng: HPV 3, mụn cóc: HPV 4) [6] Năm 1978, Jablonska Gerard Orth phát HPV tuýp bệnh EV [8] Năm 1980 sùi mào gà nhà khoa học chứng minh HPV [5] Năm 1983 1984, Harald zur Hausen cộng chứng minh diện HPV 16, 18 ung thư cổ tử cung [9], [10] Năm 1999, kết xét nghiệm PCR cho thấy diện DNA HPV 99,7% mẫu ung thư cổ tử cung nghiên cứu [11] 1.2 Cấu trúc HPV trình lây nhiễm Virus sinh u nhú người – HPV (Human Papilloma virus) Human Papillomavirus (HPV) loài virus sinh u chứa vật liệu di truyền DNA, có tính mạnh với tế bào biểu mô, đặc biệt biểu mô gai lát tầng da niêm mạc Hình 1.1: Hình dạng HPV HPV có cấu trúc chung virus hình cầu có vỏ protein bên (capsid) gồm 8000 cặp nucleotid, đường kính 55nm bao quanh AND chuỗi xoắn kép, đối xứng hình khối Hình 1.2: Cấu trúc genome HPV Hai gen L1, L2 mã cho capsid vỏ Các gen E1, E2, E4, E5, E6 mã cho protein sớm, vùng LCR vùng điều hoà ngược Gen Chức L1 Protein vỏ bao L2 Protein phụ vỏ bao E6 Phá hủy gen p53 E7 Bất hoạt gen Rb E1-5 Liên quan nhân đôi virus Lớp vỏ protein gồm loại: L E Loại L (Late-protein) có L1 L2 có tác dụng bảo vệ gen ln trì ổn định, đồng thời tạo nên phản ứng tương tác virus lên tế bào vật chủ Loại E (Early-protein) có từ E1 đến E7 E1 E2 chịu trách nhiệm nhân đôi DNA để tạo virus tế bào bị nhiễm, đồng thời tác động lên tế bào vật chủ đáp ứng nhu cầu nhân lên virus [12],[13] * Sự lây truyền Papillomaviruses có tính mạnh với biểu mơ lây nhiễm chọn lọc sang tế bào biểu mô da niêm mạc Các virus khơng gây tình trạng nhiễm virus hệ thống, không phá hủy tế bào biểu mô Đối với nhiễm trùng liên tục, hạt virus phải xâm nhập vào lớp biểu mô sâu qua vết xước vi tổn thương lây qua lớp tế bào đáy có khả phân chia tế bào (tế bào mầm hay tế bào khuếch đại thoáng qua) [14, 15] Ở virus gắn intergrin α6β4 đáy tế bào đáy (cơ chế chưa rõ) chuỗi DNA virus vào tế bào vật chủ Quá trình nhiễm diễn chậm, khoảng 12-24h cho lần nhân Người ta cho có kháng thể đóng vai trị việc vơ hiệu hóa virus virion tồn lớp màng đáy bề mặt tế bào Heparan sulfate glycosaminoglycans bề mặt tế bào sừng đóng vai trị quan trọng việc tiếp cận tế bào virus ban đầu Sau gắn với thụ thể phân giải protein furin phụ thuộc vào L2, HPV thường tiếp nhận thông qua clathrin phụ thuộc nội bào Sau trình tháo rời lớp vỏ túi nội mô, DNA virus phóng thích vào bào tương gắn với protein vỏ L2 nhỏ qua vi sợi, di chuyển đến nhân tế bào nơi chúng tự nhân lên với số lượng nhỏ gây nhiễm trùng dai dẳng Thương tổn HPV gây thường lành tự nhiên chế miễn dịch thể, trình diễn chậm, nhiều năm đáp ứng miễn dịch thường hiệu tế bào bị nhiễm bề mặt khơng có lượng máu đến nuôi dưỡng trực tiếp [31] Những chế miễn dịch chống lại HPV dường phụ thuộc phần nhỏ vào miễn dịch qua trung gian tế bào người ta tìm thấy tế bào lympho thâm nhiễm mụn cơm bị lấy Đáp ứng miễn dịch ban đầu chống lại HPV, gọi nhận diện virus thường thụ thể giống Toll (Toll-like receptors – TLR) 7, 8, Interferon-β TNF-α đảm nhiệm vai trị Ngồi tế bào lympho tế bào Langerhans tế bào đuôi gai tham gia vào trình miễn dịch [16] Trong trường hợp hoi, HPV nguy cao làm tăng trình gây ung thư Một mức độ loạn sản tăng, DNA virus thường tích hợp vào hệ gen tế bào vật chủ Sự hoạt động mức protein gây ung thư E6 E7 gây ức chế chết theo chương trình (ức chế gen p53 gen ức chế hoạt động pRb- dẫn đến tăng sinh khối u) khả điều hịa chu kì tế bào bất ổn định hệ gen Yếu tố nguy quan trọng lây truyền HPV sinh dục số bạn tình số lượng người có quan hệ tình dục với bạn tình Tần suất mắc bệnh phụ nữ trẻ 20-45 % Ở nam giới, tỷ lệ tích lũy 62 % sau năm Trong nhóm người nam có tình dục đồng giới (men who sex with men), tỉ lệ nhiễm HPV DNA qua hậu môn lên đến 73% [15] Người ta thấy SMG trẻ em khơng phải lạm dụng tình dục Ở phần lớn bệnh nhân, trẻ tự nhiễm tiếp xúc qua da mà khơng có yếu tố lạm dụng gia đình Trẻ sơ sinh nhiễm qua đường mẹ sinh Nếu nghi ngờ có lạm dụng tình dục, trẻ cần thăm khám bác sĩ nhi khoa tâm lý học [15, 17] *Chu kì sống HPV: liên quan chặt chẽ đến tế bào bào chủ (1) Giai đoạn xâm nhập: Thông qua receptor intergrin, virus xâm nhập vào đáy tế bào đáy, tồn với số lượng dạng episomal (2) Giai đoạn tiềm tàng: DNA virus tồn với số lượng ít, lâu Có thể không chép tạo hạt virus (3) Giai đoạn nhân mạnh: DNA nhân lên tế bào chủ Các gen E6, E7, L1 thúc đẩy trình nhân lên tăng tổng hợp DNA tế bào vật chủ ngăn tượng apoptosis (4) Giai đoạn giải phóng: Ở tế bào lớp sừng ngồi cùng, gen L1, L2 hình thành vỏ capsid cho DNA virus, giải phóng lên bề mặt lớp tế bào sừng Bảng 1.1: Các típ HPV gây bệnh cảnh lâm sàng Tuýp Virut Thương tổn thường gặp Thương tổn gặp Hạt cơm lịng bàn tay, bàn chân Hạt cơm thường 2, 4, 27, 29 Hạt cơm thường Hạt cơm lòng bàn tay, bàn chân dạng khảm, miệng hậu môn sinh dục 3, 10, 28, 49 Hạt cơm phẳng Hạt cơm phẳng loạn sản thượng bì dạng hạt cơm 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 24, 26, 36, 47, 50 Hạt cơm dạng dát loạn sản Những người suy giảm thượng bì dạng hạt cơm miễn dịch 6, 11 Sùi mào gà hậu môn, sinh dục, Sẩn dạng Bowen, hạt cơm quản, cổ tử cung thường 13, 32 Hạt cơm Butcher Quá sản thượng bì miệng 16, 18, 31, 33, Sẩn dạng Bowen, sùi mào gà cổ 35, 39, 40, 51, 60 tử cung Hạt cơm hậu môn sinh dục * Sự đào thải HPV HPV tồn tế bào người bị nhiễm khoảng thời gian định, hầu hết trạng thái tiềm tàng, gây triệu chứng bệnh 70% nhiễm HPV hết sau năm, 90% sau năm hầu hết trường hợp lành tự nhiên, nghiên cứu lịch sử tự nhiên HPV cho thấy 90% phụ nữ có HPV-DNA âm tính vịng năm kể từ lần phát HPV- DNA ban đầu [18] Có khoảng 5-10% số phụ nữ nhiễm HPV, mắc bệnh dai dẳng, dễ phát triển tiền ung thư cổ tử cung ung thư xâm lấn sau đó, 10 – 20 năm Những nghiên cứu gần cho thấy HPV bị diệt người có hệ miễn dịch tốt [7] Nhiều yếu tố tuổi lớn, liệu pháp thay hormone, nhiễm trùng đồng thời đường sinh dục, tình trạng suy giảm đáp ứng miễn dịch hệ thống, phụ nữ sinh con, khác gen virus HPV nhiễm nhiều típ HPV biến thể HPV báo cáo liên quan đến tồn HPV dai dẳng, giảm khả đào thải HPV Tuy nhiên, người sử dụng thuốc tránh thai lại giúp đào thải virus nhanh [19] Sự đa nhiễm HPV, tải lượng virus thói quen hút thuốc lại khơng liên quan đến đào thải Các yếu tố nhiều đối tác tình dục, bạn tình nam nguy cao thói quen uống rượu có liên quan đến tăng nhiễm HPV [20] Hầu hết trường hợp nhiễm HPV khỏi hẳn mà khơng cần can thiệp y khoa không để lại hậu [20], [21] Bảng sau cung cấp liệu diễn biến tự nhiên số típ HPV nguy cao [13] Bảng 1.2: Diễn biến tự nhiên số típ HPV nguy cao Số tháng sau test dương tính đầu tiên8 tháng 12 tháng 18 tháng Tỉ lệ âm tính nam giới 70% 80% 100% Tỉ lệ âm tính nữ giới 50% 75% 97% Sự đào thải virus không tạo miễn dịch bền vững, có tái nhiễm hay người bệnh tiếp xúc với nguồn lây liên tục người bệnh có khả nhiễm virus với có/khơng lâm sàng [8] * Phân loại HPV phân nhóm polyomaviruses virus chứa không bào thuộc giống khỉ họ Papovaviridae Theo Ủy ban quốc tế phân loại virus, Papillomavirus coi họ riêng biệt Papillomaviridae [15], [7] Hiện nay, phân loại HPV theo cách khác nhau: - Phân loại theo tương đồng trình tự nucleotid gen E6, E7, L1: Theo Tổ chức phân loại virus quốc tế, Human Papillomavirus thuộc họ Papillomaviridae gây bệnh người virus có nhiều genotype Có khoảng 200 genotype có khoảng 100 genotype biết cấu trúc có khoảng 40 genotype có khả lây truyền qua đường tình dục Việc xác định genotype khơng dựa vào huyết virus khác mà dựa vào mức độ giống thành phần nucleotid mức độ tương đồng acid amin chuỗi E6, E7, L1 đó, típ HPV hay gọi genotype [22], [23] Khi genotype HPV có 10% gen vùng E6, E7, L1 khác với genotype trước xác định genotye Một subtype genotype xác định phân nhóm gen chúng khác từ 210% so với phân nhóm khác genotype biết Nếu subtype có vùng mã hóa khác 1-2% khác 5% vùng khơng mã hóa xem biến thể [23] Ngồi ra, phân loại HPV theo khả gây bệnh vị trí gây bệnh [24] - Phân loại theo khả tác động HPV lên tế bào chủ (gây ung thư) 10 (1) Nhóm genotype HPV “nguy thấp” (low – risk – type): Những genotype thuộc nhóm gây bệnh hạt cơm (mụn cóc) khối u lành tính Bộ gen chúng tồn dạng episome, DNA dạng vịng nằm ngồi nhiễm sắc thể tế bào vật chủ Các genotype HPV nhóm nguy thấp thường gặp là: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,70, 72, 81, 89 CP6108 [24], [22] (2) Nhóm genotype HPV “nguy cao” (high – risk – type): gồm genotype HPV có khả tích hợp DNA vào hệ gen người, làm rối loạn trình nhân lên tế bào vật chủ, gây tượng tăng sinh hóa tế bào hình thành khối u ác tính Các genotype HPV nhóm nguy cao thường gặp là: 16,18, 31, 33, 35, 38, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 HPV 26,53,66 [24], [22] (3) Nhóm genotype HPV ”chưa xác định nguy cơ” (unknown – risk – type)gồm genotype HPV chưa xác định nguy gây bệnh như: 2a, 3,7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32,34, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 HPV 26, 53, 66 [24], [22] - Phân loại theo vị trí gây bệnh HPV (khả thích ứng HPV lên tế bào đích) (1) Nhóm HPV thích ứng biểu mơ sừng (2) Nhóm HPV thích ứng tế bào đường niêm mạc (không phải niêm mạc sinh dục) (3) Nhóm HPV thích ứng tế bào đường niêm mạc sinh dục 1.3 Dịch tễ học bệnh sùi mào gà yếu tố nguy lây nhiễm Ở Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 20 triệu người bị nhiễm HPV sinh dục biểu thành bệnh cảnh SMG Các nghiên cứu Koutsky L (1997) Syjranen K (1990) cho thấy khoảng 75% đến 80% nam nữ độ tuổi có hoạt động tình dục, có bạn tình bị nhiễm HPV Những cá nhân độ tuổi từ 15 đến 24 tuổi có nguy cao nhiễm HPV sinh dục lần quan hệ III Đặc điểm lâm sàng Lần Lần Lần Lần Lần Lần Dạng thương tổn Kích thước Màu sắc Chảy máu, loét Vị trí Tái khám: lần Tỷ lệ thương tổn Tái phát thương tổn Thời gian khỏi bệnh Tác dụng không mong muốn Sau Sau tuần Sau tuần tuần Đau Ngứa rát Phồng rộp Chảy dịch, nhiễm huẩn Loét Sẹo Rối loạn sắc tố da(tăng, giảm) Chi phí điều trị Mức độ hài lịng chi phí cách điều trị Sau 12 tuần Sau 16 tuần Hài lịng Hài lịng Khơng hài lòng Ngày khám thực bệnh án:………………………………………… Người khám thu thập thơng tin: ………………………………… Kí tên LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập hồn thiện luận văn Tơi xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Trần Hậu Khang, Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu – Đại học Y Hà Nội tồn thể thầy môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn TS Lê Hữu Doanh, Phó Giám đốc Bệnh viện Da liễu TƯ – người Thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên tơi suốt q trình tiến hành nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn đồng nghiệp Khoa Laser Phẫu thuật bệnh viện Da liễu Trung ương hỗ trợ tơi q trình tơi làm nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới anh/chị tham gia nghiên cứu này, người nhiệt tình giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Xin cám ơn anh chị, bạn bè, đồng nghiệp nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi suốt năm học tập trường Đại học Y Hà Nội Cuối tơi xin cảm ơn tới gia đình dành cho điều quý giá để học tập, phấn đấu trưởng thành Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Nguyễn Quang Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết nghiên cứu luận văn thực Bệnh viện Da liễu Trung ương Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố tài liệu Tơi xin chịu trách nhiệm tính xác thực luận văn Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2014 Nguyễn Quang Minh CHỮ VIẾT TẮT CO2 : Các bon xít SMG : Sùi mào gà BN : Bệnh nhân HPV : Human papilloma virus – Virus gây u nhú người STIs : Sexually Transmitted infections Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục TLR : Toll-like receptor IL : Interleukin IFN : Interferon TNF : Tumor Necrosis Factor DNA : Deoxyribonucleic acid RNA : Ribonucleic acid PCR : Polymerase Chain Reaction MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh 1.2 Cấu trúc HPV trình lây nhiễm 1.3 Dịch tễ học bệnh sùi mào gà yếu tố nguy lây nhiễm 10 1.4 Đặc điểm lâm sàng 12 1.4.1 Biểu lâm sàng điển hình 12 1.4.2 Thương tổn lâm sàng 13 1.4.3 Không có biểu da 13 1.5 Cận lâm sàng 14 1.6 Chẩn đoán 14 1.7 Biến chứng 15 1.8 Điều trị 15 1.9 Cơ chế imiquimod đáp ứng miễn dịch chống virus 19 1.9.1 Toll like Receptor 20 1.9.2 Cấu trúc chế tác động imiquimod điều hoà miễn dịch 21 1.10 Môt số nghiên cứu hiệu điều trì sùi mào gà, HPV imiquimod 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu 30 2.2.3 Vật liệu nghiên cứu 30 2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 31 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 34 2.3.1 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu Trung ương 34 2.3.2 Thời gian nghiên cứu 34 2.3.3 Khống chế sai số 34 2.4 Xử lý số liệu 34 2.5 Đạo đức nghiên cứu 35 2.6 Hạn chế đề tài 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một vài đặc điểm dịch tễ, lâm sàng yếu tố liên quan 36 3.1.1 Một vài đặc điểm dịch tễ 36 3.1.1.1 Đặc điểm phân bố theo giới 36 3.1.1.2 Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp 36 3.1.1.3 Đặc điểm tuổi mắc bệnh 37 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 38 3.1.2.1 Thời gian xuất tổn thương lâm sàng 38 3.1.2.4 Độ nặng thương tổn theo diện tích tổn thương 41 3.1.2.5 Mức độ lan tỏa bệnh 42 3.1.3 Các yếu tố liên quan khác 42 3.1.3.1 Nguồn lây bệnh 42 3.1.3.2 Tỷ lệ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khác liên quan 43 3.1.3.3 Các hình thức quan hệ tình dục bệnh nhân mắc sùi mào gà 43 3.1.3.4 Sử dụng bao cao su quan hệ tình dục 44 3.1.3.5 Tiếp cận thơng tin chẩn đoán điều trị bệnh 44 3.1.3.6 Phản ứng người bệnh chẩn đoán sùi mào gà 45 3.2 Hiệu điều trị sùi mào gà kem imiquimod 5% 46 3.2.1 Tỷ lệ hoàn toàn tổn thương sau tuần điều trị 46 3.2.2 Tỷ lệ tổn thương theo giới 46 3.2.3 Tỷ lệ hồn tồn tổn thương theo vị trí giải phẫu 47 3.2.4 Tỷ lệ thương tổn theo diện tích điều trị imiquimod 5% .47 3.2.5 Mức độ hiệu điều trị 48 3.2.6 Sự thay đổi mức độ nặng nhẹ trước sau điều trị 48 3.2.7 So sánh hiệu điều trị theo độ nặng bệnh 49 3.2.8 Sự thay đổi diện tích tổn thương trước sau điều trị 49 3.2.9 Mối liên quan tỉ lệ hồn tồn kích thước thương tổn ban đầu 50 3.2.10 Sự xuất triệu chứng phản ứng viêm chỗ bôi thuốc hai giới 50 3.3.11 Tác dụng phụ hay gặp q trình bơi thuốc 51 3.2.12 Mối liên quan tỉ lệ tác dụng phụ kích thước ban đầu 52 3.2.13 Tỷ lệ tái phát sau tháng hết thương tổn: theo dõi 30 bệnh nhân 52 3.2.14 Độ chấp nhận phương pháp điều trị 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng yếu tố liên quan 54 4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh sùi mào gà theo giới 54 4.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp 55 4.1.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi 55 4.1.4 Thời gian xuất tổn thương lâm sàng 56 4.1.5 Hình thái tổn thương sùi mào gà 57 4.1.6 Vị trí tổn thương sùi mào gà 58 4.1.7 Mức độ nặng nhẹ bệnh theo diện tích tổn thương theo vị trí giải phẫu 60 4.1.8 Đối tượng lây nhiễm 61 4.1.9 Tỷ lệ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khác 62 4.1.10 Hình thức quan hệ tình dục việc sử dụng bao cao su quan hệ 62 4.1.11 Hình thức tiếp cận thơng tin bệnh sùi mào gà phản ứng chẩn đoán sùi mào gà 63 4.2 Kết điều trị sùi mào gà imiquimod 5% 63 4.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng, giới nhóm nghiên cứu can thiệp 64 4.2.1.1 Giới 64 4.2.1.2 Mức độ nặng bệnh 64 4.2.2 Hiệu điều trị sùi mào gà imiquimod 64 4.2.2.1 Tỷ lệ tổn thương 64 4.2.2.2 Tỷ lệ thương tổn hoàn tồn theo vị trí giải phẫu 66 4.2.2.3 Sự thay đổi mức độ nặng nhẹ sau điều trị 67 4.2.2.4 Tỷ lệ biểu đáp ứng ban đầu với thuốc 68 4.2.3 Tác dụng không mong muốn 69 4.2.4 Tỷ lệ tái phát 71 4.2.5 Độ hài lòng phương pháp điều trị 72 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các típ HPV gây bệnh cảnh lâm sàng Bảng 1.2: Diễn biến tự nhiên số típ HPV nguy cao Bảng 3.1 Nghề nghiệp bệnh nhân mắc bệnh 36 Bảng 3.2 Thời gian xuất tổn thương 38 Bảng 3.3 Các hình thái lâm sàng 39 Bảng 3.4 Độ nặng thương tổn theo diện tích tổn thương 41 Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc bệnh bệnh nhân theo mức độ lan tỏa 42 Bảng 3.6 Tỷ lệ mắc bệnh theo đối tượng lây 42 Bảng 3.7 Tỷ lệ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục khác liên quan 43 Bảng 3.8 Sử dụng bao cao su quan hệ tình dục 44 Bảng 3.9 Tỷ lệ thương tổn điều trị imiquimod 5% 47 Bảng 3.10 Mức độ hiệu điều trị 48 Bảng 3.11 Sự thay đổi mức độ nặng nhẹ trước sau điều trị 48 Bảng 3.12 So sánh hiệu điều trị theo độ nặng bệnh 49 Bảng 3.13 Sự thay đổi diện tích tổn thương trước sau điều trị .49 Bảng 3.14 Mối liên quan tỉ lệ hồn tồn kích thước thương tổn ban đầu 50 Bảng 3.15 Sự xuất triệu chứng phản ứng viêm chỗ bôi thuốc hai giới .50 Bảng 3.16 Mối liên quan tỉ lệ tác dụng phụ kích thước ban đầu 52 Bảng 4.1 So sánh phương pháp điều trị 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố mắc bệnh theo độ tuổi 37 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ vị trí tổn thương nam giới 40 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ vị trí tổn thương nữ giới 40 Biểu đồ 3.5 Các hình thức quan hệ tình dục 43 Biểu đồ 3.6 Cách tiếp cận thơng tin chẩn đốn điều trị bệnh 44 Biểu đồ 3.7 Phản ứng người bệnh chẩn đoán sùi mào gà 45 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ hoàn toàn toàn tổn thương 46 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ hoàn toàn tổn thương theo giới 46 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ hoàn toàn tổn thương theo độ lan tỏa 47 Biểu đồ 3.11 Tác dụng phụ hay gặp q trình bơi thuốc 51 Biểu đồ 3.12 Tình hình tái phát sau tháng điều trị 52 Biểu đồ 3.13 Độ chấp nhận phương pháp điều trị .53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình dạng HPV Hình 1.2: Cấu trúc genome HPV Hai gen L1, L2 mã cho capsid vỏ Hình 1.3: Một số dạng biểu lâm sàng 13 Hình 1.4: Các thành viên họ TLR phối tử tương ứng 21 Hình 1.5 :Cơ chế tác động imiquimod 23 Hình 1.6: Sự thay đổi số lượng ADN, ARNm cấu trúc mô sinh thiết thương tổn lúc tuần 16 tuần .24 Hình 2.1 Thuốc Imiquad 31 HÌNH ẢNH LÂM SÀNG BN nam, 21t Trước điều trị Sau điều trị tuần MS: 14.097171 MS: 14.097171 Sau điều trị tuần Sau điều trị 16 tuần MS: 14.097171 MS: 14.097171 Bn nữ 24t, trước điều trị Sau điều trị tuần MS: 14.133662 MS: 14.133662 Bn nam, 23 tuổi, trước điều trị Sau điều trị 16 tuần MS: 14.176643 MS: 14.176643 Bn nam, 21 tuổi, trước điều trị Sau điều trị tuần, MS: 14.114695 MS: 14.114695 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SÙI MÀO GÀ BẰNG KEM IMIQUIMOD 5% LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SÙI MÀO GÀ BẰNG KEM IMIQUIMOD 5% Chuyên ngành: Da Liễu Mã số : 60720152 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ HỮU DOANH Hà Nội – 2014 ... tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hiệu điều trị sùi mào gà kem imiquimod 5%? ?? nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến bệnh sùi mào gà Bệnh viện Da liễu Trung... nghiên cứu - Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan: tiến cứu mô tả cắt ngang - Đánh giá hiệu điều trị: nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng có so sánh trước-sau điều trị 30... khác Theo nghiên cứu Puri N (2009), sử dụng kem imiquimod 5% bôi ngày điều trị sùi mào gà u mềm lây sinh dục Tỷ lệ thương tổn 75% u mềm lây sinh dục 50% sùi mào gà Tuy nhiên, bôi ngày, tác dụng