viêm võng mạc do CMV được điều trị thuốc kháng virus HIV toàn thân, nếu tổn thương võng mạc rộng và lượng T CD4 tăng nhanh cũng dễ dẫn tới viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch.. Các th
TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS
HIV được viết tắt từ cụm từ “Human Immunodeficiency Virus”, có nghĩa là virus gây suy giảm miễn dịch ở người AIDS được viết tắt từ cụm từ
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là kết quả của sự tấn công của virus HIV vào hệ miễn dịch Virus này phát triển và nhân lên, dẫn đến sự phá hủy các tế bào miễn dịch, tạo điều kiện cho các bệnh nhiễm trùng cơ hội và khối u xuất hiện Các bệnh nhiễm trùng cơ hội như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, và lao phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV Hiện tại, chưa có vắc xin phòng ngừa HIV và thuốc điều trị khỏi AIDS, khiến HIV/AIDS trở thành một hiểm họa toàn cầu.
HIV1 được Montagnier và cộng sự phân lập năm 1983 tại viện Paster Paris, trong khi HIV2 được Barrin và cộng sự phát hiện tại Trung Phi năm 1986 Cả hai loại virus này đều thuộc họ retrovirus, cụ thể là lentivirus.
1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam
HIV lần đầu tiên được phát hiện ở Mỹ vào năm 1981 trong một nhóm thanh niên đồng tính mắc viêm phổi không đáp ứng điều trị kháng sinh Kể từ đó, HIV/AIDS đã trở thành đại dịch toàn cầu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến tất cả các quốc gia.
Theo báo cáo của Liên hợp quốc về HIV/AIDS, tính đến cuối năm
Năm 2011, số người sống với HIV/AIDS trên toàn thế giới đạt 34 triệu, với khoảng dao động từ 31,4 đến 35,9 triệu Trong cùng năm, có thêm 2,5 triệu ca nhiễm HIV mới, dao động từ 2,2 đến 2,8 triệu, và 1,7 triệu người đã tử vong do các bệnh liên quan đến AIDS, với khoảng dao động từ 1,5 đến 1,9 triệu.
Hiện có 34 triệu người sống với HIV/AIDS, trong đó khoảng 50% (17 triệu người) không nhận thức được tình trạng nhiễm virus của mình Sự thiếu nhận thức này làm giảm khả năng tiếp cận các dịch vụ dự phòng và chăm sóc, từ đó gia tăng nguy cơ lây truyền HIV ra cộng đồng.
HIV/AIDS trên thế giới đến cuối năm 2011 vào khoảng 0,8% số người lớn (từ
15 đến 49 tuổi) [1] Ở Việt Nam, người nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại thành phố
Vào năm 2013, cả nước ghi nhận 216.254 trường hợp nhiễm HIV, trong đó có 68.977 trường hợp tử vong do AIDS Chỉ trong 11 tháng đầu năm 2013, đã phát hiện thêm 11.567 trường hợp nhiễm HIV mới Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc đạt 248/100.000 dân, với Điện Biên là tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất cả nước (1.029/100.000 dân), tiếp theo là thành phố Hồ Chí Minh.
Tỷ lệ nhiễm HIV trên 100.000 dân theo khu vực cho thấy miền Đông Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất cả nước với 408/100.000 dân, tiếp theo là khu vực miền núi phía Bắc với 357/100.000 dân.
1.1.4 Vai trò của tế bào T CD4 (Tế bào lympho T có thụ thể CD4) Đối với bệnh nhân HIV/AIDS, xét nghiệm số lượng tế bào T CD4 trong máu giữ vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ suy giảm miễn dịch, xác định giai đoạn bệnh cũng như theo dõi sự tiến triển của bệnh Dựa trên kết quả xét nghiệm số lượng tế bào T CD4, người thầy thuốc sẽ quyết định thời điểm bắt đầu điều trị cũng như theo dõi, đánh giá hiệu quả hay thất bại điều trị của thuốc kháng HIV
Số lượng tế bào T CD4 trong máu của người bình thường thường lớn hơn 500 tế bào/mm³ Tuy nhiên, ở người nhiễm HIV, số lượng này sẽ giảm dần theo thời gian Khi số lượng tế bào T CD4 giảm xuống dưới 200 tế bào/mm³, người bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn AIDS.
Tế bào T CD4 được hình thành từ tế bào gốc sinh máu trong tủy xương, qua quá trình phân chia thành tế bào gốc định hướng dòng lympho và dòng tủy Từ tế bào gốc định hướng dòng lympho, hai nhóm chính là tế bào B và tế bào T được hình thành, tiếp tục biệt hóa ở tuyến ức thành các tế bào lympho trưởng thành như lympho B, tương bào, lympho T CD4 và lympho T CD8 Tế bào T CD4 đóng vai trò quan trọng trong việc điều phối hoạt động của các tế bào miễn dịch, với chức năng chính là nhận diện kháng nguyên lạ và điều hòa hệ thống miễn dịch của cơ thể.
Chức năng nhận biết kháng nguyên
Khi kháng nguyên ngoại sinh xâm nhập vào cơ thể, đại thực bào sẽ bắt giữ và cắt chúng thành các mảnh peptid, sau đó trình diện trên bề mặt tế bào thông qua phân tử phức hợp hòa hợp mô chủ yếu loại II Phân tử này gắn kết với thụ thể CD4 trên tế bào T CD4, cho phép tế bào T nhận diện kháng nguyên Sự nhận diện này kích thích tương tác giữa đại thực bào và tế bào T CD4, trong đó đại thực bào tiết ra IL-1 để kích hoạt tế bào T CD4 Tế bào T CD4 sau khi được kích hoạt sẽ tiết IFN-γ, giúp đại thực bào trở thành tế bào trình diện kháng nguyên hiệu quả hơn.
Hình 1.1: Cơ chế nhận biết kháng nguyên của tế bào T CD4
Các kháng nguyên nội sinh được tế bào T CD8 nhận diện thông qua phân tử hòa hợp mô chủ yếu loại I Tuy nhiên, tế bào T CD8 cần sự hỗ trợ từ tế bào T CD4 đã được kích hoạt để có khả năng tiêu diệt tế bào đích hiệu quả.
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể, các tế bào nhận diện như đại thực bào, tế bào T CD4, T CD8 và lympho B sẽ hoạt động tùy theo bản chất của kháng nguyên Tuy nhiên, quá trình nhận diện này chỉ là bước đầu, và không thể phát sinh đáp ứng miễn dịch nếu không có sự tương tác từ tế bào T CD4 được kích hoạt.
Chức năng điều hòa miễn dịch Đây là giai đoạn diễn ra ngay sau khi nhận biết kháng nguyên Tế bào
T CD4 hoạt hóa tiết ra các cytokine như IL-2, IL-4, IL-5, và IFN-γ, tác động lên các tế bào khác như T CD4, T CD8 và lympho B Kết quả là các tế bào T CD4 được kích thích mạnh mẽ, làm cho đại thực bào, tế bào lympho B và tế bào T CD8 cũng được hoạt hóa và trở thành các tế bào thực thi Đại thực bào hoạt hóa cải thiện khả năng thực bào và trình diện kháng nguyên, trong khi tế bào lympho B chuyển đổi thành tương bào sinh kháng thể để đáp ứng miễn dịch dịch thể chống lại vi khuẩn Tế bào T CD8, được kích thích bởi IL-2 và IFN-γ từ T CD4, có khả năng tiêu diệt các tế bào đích như tế bào nhiễm virus và tế bào ung thư.
CÁC BỆNH LÝ MẮT LIÊN QUAN ĐẾN HIV/AIDS
Bệnh lý mắt ở bệnh nhân HIV/AIDS rất phong phú, với khoảng 75% người bệnh có biểu hiện tổn thương mắt Hầu hết các bộ phận của mắt đều có thể bị ảnh hưởng do tình trạng suy giảm miễn dịch.
- Mi mắt: Sarcom Kaposi, viêm bờ mi
- Giác mạc: Khô mắt, viêm giác mạc chấm, viêm loét giác mạc
- Màng bồ đào: Viêm màng bồ đào
- Võng mạc: Bệnh lý vi mạch võng mạc, tắc động mạch võng mạc, tắc tĩnh mạch võng mạc, thiếu máu võng mạc, phù hoàng điểm
- Thần kinh thị giác: Viêm đĩa thị giác, viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu, thiếu máu thị thần kinh, nhiễm độc thị thần kinh do thuốc kháng HIV
Hình 1.3: Nốt dạng bông trong bệnh lý vi mạch võng mạc
Tùy thuộc vào giai đoạn miễn dịch bị suy giảm, có các bệnh lý khác nhau ở mắt
Bảng 1.2: Các bệnh lý ở mắt theo giai đoạn suy giảm miễn dịch
Số lượng tế bào T CD4 Các bệnh lý
- Viêm hắc võng mạc do lao
- Zona; herpes bán phần trước
- Viêm võng mạc do CMV
- Bệnh lý vi mạch võng mạc
- Viêm võng mạc do herpes simplex, varicella zoster virus
VIÊM VÕNG MẠC DO CMV
CMV, được phân lập lần đầu tiên vào năm 1956, là virus lớn nhất trong họ herpes Virus lây nhiễm qua nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, dịch tiết ở họng, nước tiểu, dịch tiết sinh dục và mô cấy ghép, với các đường lây truyền từ người sang người qua hầu họng, quan hệ tình dục, truyền máu, mẹ sang con và ghép mô Khi xâm nhập vào cơ thể khỏe mạnh, virus thường không gây triệu chứng, tồn tại dưới dạng ẩn, nhưng một số ít trường hợp có thể gặp triệu chứng không điển hình như sốt, đau đầu, đau họng và nổi hạch kéo dài 1-2 tuần Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dương tính với kháng thể kháng CMV ở nhóm người tình nguyện khỏe mạnh dao động từ 60-100%, trong khi tỷ lệ nhiễm CMV trong cộng đồng ở Mỹ là 80% và tại Shenzhen, Trung Quốc lên tới 98,5%.
1.3.2 Phạm vi gây bệnh của CMV
- Viêm võng mạc: chiếm khoảng 75 - 85%
- Bệnh lý ở hệ thần kinh: chiếm 10%
- Bệnh lý ở hệ tiêu hóa: chiếm 10%
Trước khi có thuốc điều trị ARV, viêm võng mạc do CMV là bệnh lý mắt chủ yếu liên quan đến HIV/AIDS, chiếm hơn 90% nguyên nhân gây mù lòa trong nhóm đối tượng này Kể từ năm 1996, liệu pháp ARV đã được áp dụng rộng rãi, giúp giảm tới 80% tỷ lệ mắc viêm võng mạc do CMV Tuy nhiên, đây vẫn là bệnh nhiễm trùng cơ hội đáng chú ý nhất ở mắt và là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực ở bệnh nhân HIV/AIDS.
1.3.3 Biểu hiện lâm sàng của viêm võng mạc do CMV
Nghiên cứu về viêm võng mạc do CMV cho thấy nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, với 64% trong số 201 bệnh nhân HIV/AIDS có số lượng tế bào T CD4 < 100/mm³ không biểu hiện triệu chứng Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ mắt không có triệu chứng lần lượt là 22,7% và 9,2% Hầu hết các tác giả đồng ý rằng nếu viêm võng mạc ở vị trí ngoại vi chưa ảnh hưởng đến vùng trung tâm, bệnh nhân sẽ không có triệu chứng rõ ràng Triệu chứng nổi bật nhất ở những bệnh nhân có triệu chứng là nhìn mờ, chiếm 65,9% và 84,2% trong các nghiên cứu tương ứng Nhìn mờ là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám Khi tổn thương võng mạc lan rộng hoặc ảnh hưởng đến vùng đĩa thị, thị lực sẽ giảm sút đáng kể Ngoài ra, các yếu tố như đục thể thủy tinh, viêm màng bồ đào, xuất huyết dịch kính và bong võng mạc cũng có thể dẫn đến mất thị lực.
Một số bệnh nhân gặp triệu chứng thu hẹp thị trường do vị trí võng mạc bị mất chức năng Hoại tử võng mạc toàn bộ chiều dày là tình trạng không hồi phục ngay cả khi được điều trị Tuy nhiên, những mắt có tổn thương võng mạc ở xa trục thị giác với diện tích tổn thương nhỏ thường không gây ra hiện tượng thu hẹp thị trường.
Triệu chứng ruồi bay ở bệnh nhân có thể xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau Theo nghiên cứu của Ausayakhun và Cs (2012), triệu chứng này thường do đục dịch kính gây ra Khi có viêm màng bồ đào sau, lớp màng Bruch bị tổn thương, dẫn đến sự xâm nhập của các tế bào viêm từ hắc mạc vào buồng dịch kính Triệu chứng ruồi bay thường kéo dài và rõ rệt hơn ở những mắt vẫn còn thị lực trên 20/40.
Nếu bệnh diễn biến nặng lên, thị lực giảm sút nhiều thì triệu chứng này không còn biểu hiện rõ [27]
Tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm do virus CMV hoặc viêm màng bồ đào gây ra phù nề lớp hắc mạc trung tâm, dẫn đến triệu chứng nhìn hình biến dạng Tuy nhiên, triệu chứng này thường không kéo dài lâu, vì thị lực sẽ giảm sút nghiêm trọng do tổn thương vùng hoàng điểm.
Bệnh nhân mắc VMBĐ thường trải qua các triệu chứng như đau nhức mắt, chảy nước mắt và nhạy cảm với ánh sáng Mống mắt và thể mi chứa nhiều dây thần kinh từ dây thần kinh số V, dẫn đến cảm giác đau nhức do co thắt thể mi và kích thích mạnh hệ thống dây thần kinh cảm giác.
- Tổn thương võng mạc: có 2 hình thái
Hình thái hoại tử võng mạc đặc trưng với các ổ hoại tử có màu trắng vàng, toàn bộ chiều dày võng mạc, kèm theo xuất huyết ở trung tâm.
“nước sốt cà chua” chỉ gặp trong bệnh viêm võng mạc do CMV, bờ của ổ hoại tử thường có những đốm trắng dạng hạt
Hình 1.4: Viêm võng mạc do CMV hình thái hoại tử
Hình thái thành mạch trong viêm mạch máu thể hiện qua động mạch trung tâm võng mạc hoặc nhánh của nó bị phù nề và dày lên, chuyển từ màu đỏ bình thường
Hình 1.5: Viêm võng mạc do CMV hình thái thành mạch
A Hình chụp màu võng mạc
B Hình chụp mạch huỳnh quang
(Nguồn: Mai Quốc Tùng, Phòng khám mắt - Bệnh viện Lão khoa quốc gia)
Vị trí tổn thương đáy mắt là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh viêm võng mạc do CMV Để đánh giá vị trí tổn thương, các tác giả thường áp dụng cách phân chia võng mạc của Holland (1989), trong đó võng mạc được chia thành 3 vùng khác nhau.
Vùng 1, hay còn gọi là vùng hoàng điểm và gai thị, chứa khoảng 3000 tế bào hình nón và 1500 tế bào hình que Tổn thương ở vùng màng vùng 1 có thể dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng.
+ Vùng 2: Bắt đầu từ vị trí tiếp giáp vùng 1 (vòng cung mạch thái dương trên và dưới) đến xích đạo nhãn cầu
+ Vùng 3: Từ xích đạo nhãn cầu đến ora - serrata [13],[19],[30]
- Diện tích tổn thương võng mạc:
Trong quá trình khám bệnh nhân viêm võng mạc do CMV, việc đánh giá diện tích tổn thương võng mạc là rất quan trọng Điều này không chỉ giúp theo dõi hiệu quả điều trị mà còn tiên lượng mức độ trầm trọng của bệnh và dự báo các di chứng có thể xảy ra.
Thông thường các tác giả chia làm 3 mức độ khi đánh giá diện tích tổn thương võng mạc: diện tích tổn thương < 25%, từ 25 - 49% và ≥ 50% diện tích toàn võng mạc
Viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch
Viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch lần đầu tiên được Karavellas và cộng sự mô tả vào năm 1998 Bệnh nhân HIV/AIDS khi sử dụng thuốc kháng HIV toàn thân sẽ thấy hệ miễn dịch phục hồi, thể hiện qua sự gia tăng số lượng tế bào T CD4 Đặc biệt, ở những bệnh nhân viêm võng mạc do CMV, sự phục hồi nhanh chóng của hệ miễn dịch có thể dẫn đến viêm màng bồ đào, hiện tượng này không được ghi nhận trước khi có liệu pháp ARV vào năm 1996 Khoảng 10 - 15% bệnh nhân viêm võng mạc do CMV có thể gặp viêm màng bồ đào, thường xuất hiện từ 4 - 12 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp ARV Nguy cơ viêm màng bồ đào cao hơn ở những bệnh nhân có tổn thương võng mạc rộng và sự gia tăng nhanh chóng của tế bào T CD4.
Hệ miễn dịch của bệnh nhân HIV/AIDS suy yếu không thể ức chế sự sao chép của CMV, dẫn đến tiến triển bệnh Khi điều trị bằng thuốc kháng virus HIV, hệ miễn dịch được phục hồi và có khả năng nhận diện kháng nguyên CMV Phản ứng kháng nguyên - kháng thể mạnh mẽ ở bệnh nhân có số lượng tế bào T CD4 tăng nhanh có thể gây tổn thương võng mạc và dẫn đến viêm màng bồ đào.
Biểu hiện lâm sàng khi có VMBĐ:
- Tủa mặt sau giác mạc
- Sắc tố mống mắt trên mặt trước thể thủy tinh
- Dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh
Triệu chứng viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch thường không rõ ràng, nhưng đây là nguyên nhân chính gây mù lòa ở bệnh nhân viêm võng mạc do CMV Tình trạng này có thể để lại nhiều di chứng nghiêm trọng, bao gồm đục thể thủy tinh, dính bít đồng tử, màng xơ diện đồng tử, màng trước võng mạc và bong võng mạc.
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
Nghiên cứu của Ausayakhun và cộng sự (2005) đã điều trị 568 mắt bị viêm võng mạc do CMV bằng ganciclovir tiêm nội nhãn với liều 2 mg Kết quả cho thấy 14% số mắt có thị lực tăng, 60% giữ ổn định và 26% bị giảm thị lực Tỷ lệ biến chứng viêm nội mô là 1,05%, trong khi tỷ lệ bong võng mạc chiếm 5,8%.
Nghiên cứu của Arantes và cộng sự (2010) trên 44 mắt của 30 bệnh nhân viêm võng mạc do CMV cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 34,8 tuổi, với 60% là nam giới và thời gian mắc HIV/AIDS trung bình là 90 tháng Số lượng tế bào T CD4 trung bình là 26,8 tế bào/mm3 Triệu chứng chủ yếu là nhìn mờ (65,9%), trong khi 12,7% số mắt không có triệu chứng Tỷ lệ mắt có thị lực từ 20/40 trở lên là 61,4%, và 39,5% tổn thương ở vùng 1 Đáng chú ý, có 13,6% số mắt tổn thương võng mạc có diện tích trên 50%.
Số mắt có dấu hiệu Tyndall 1(+) chiếm 15,9% Đục dịch kính chiếm 23,3% Trong quá trình theo dõi, 31,8% số mắt bị bong võng mạc [26]
Ausayakhun và cộng sự (2012) nghiên cứu 76 mắt trên 52 bệnh nhân có kết quả: bệnh nhân nữ giới nhiều hơn nam giới (nữ chiếm 55,8%) Tuổi trung bình
Bài viết đề cập đến một nhóm bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 37,5 tuổi, với số trung vị tế bào T CD4 là 32,5 tế bào/mm³ Trong số đó, 23,1% bệnh nhân có thị lực hai mắt dưới 20/60, và 61,8% mắt bị tổn thương vùng 1 Đáng chú ý, 90,8% mắt có ít nhất một triệu chứng chủ quan, trong đó 84,2% gặp tình trạng nhìn mờ Dấu hiệu Tyndall 3(+) xuất hiện phổ biến hơn Tyndall 1(+), trong khi đục dịch kính mức độ nhẹ thường gặp hơn các mức độ nặng Tỷ lệ viêm mạch máu áo tuyết là 13,5%, và 63,7% tổng số mắt có diện tích tổn thương võng mạc dưới 25%.
Nghiên cứu của Teoh và cộng sự (2012) về viêm võng mạc do CMV ở bệnh nhân HIV/AIDS cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 49 tuổi, với số lượng tế bào T CD4 trước điều trị trung bình là 26,5 tế bào/mm³ Tổn thương võng mạc chủ yếu xảy ra ở vùng 2, và diện tích tổn thương thường dưới 25%.
Nghiên cứu về HIV/AIDS tại Việt Nam rất phong phú với nhiều công trình đã được công bố Một nghiên cứu của Đỗ Duy Cường và cộng sự (2003) cho thấy tỷ lệ người nhiễm HIV tại Hà Nội có T CD4 < 50 tế bào/mm3 là 4,5%, trong khi tỷ lệ người có T CD4 từ 50 - 100 tế bào/mm3 là 5,3%.
Một nghiên cứu năm 2011 trên 260 bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV cho thấy 19,5% bệnh nhân gặp hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, thường xuất hiện sau 8 tuần điều trị Các yếu tố nguy cơ bao gồm độ tuổi trẻ (dưới 30 tuổi) và số lượng T CD4 thấp trước điều trị (dưới 50 tế bào/mm3) Sau 6 tháng, số lượng và sự biến thiên tế bào T CD4 ở cả nhóm có và không có hội chứng viêm phục hồi miễn dịch tương đương.
Nghiên cứu về viêm võng mạc do CMV còn hạn chế, với trường hợp ghi nhận tại Kiên Giang bởi Đào Xuân Tiến và Trần Thanh Tùng (2006), điều trị bằng acyclovir nhưng không hiệu quả, dẫn đến tình trạng mắt xấu dần và tổn thương lan sang mắt còn lại Năm 2009, Phạm Thanh Thủy thực hiện nghiên cứu huyết thanh học trên 477 bệnh nhân tại khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV lên tới 99,5%, trong khi tỷ lệ nhiễm Toxoplasma gondii chỉ đạt 4,6%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Lịch và cộng sự (2008) tại thành phố Hồ Chí Minh đã khảo sát 304 bệnh nhân HIV/AIDS, cho thấy tỷ lệ viêm võng mạc do CMV là 5,59% và viêm màng bồ đào toàn bộ là 1,31%.
Nghiên cứu của Võ Quang Hồng Điểm và cộng sự (2013) cho thấy tiêm dịch kính ganciclovir cho 47 bệnh nhân viêm võng mạc do CMV mang lại tỷ lệ cải thiện thị lực đạt 63,0%, ổn định 33,0% và không có hiệu quả 4%, với tỷ lệ bong võng mạc là 8,6% Trong một nghiên cứu khác năm 2015, nhóm tác giả khảo sát 62 bệnh nhân bằng xét nghiệm CMV - PCR dịch tiền phòng, phát hiện 94% mẫu có sự hiện diện của CMV, tuy nhiên, những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm âm tính vẫn có đáp ứng tốt với điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 2 đến tháng 11 năm 2015 tại Bệnh viện Bạch Mai.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị và theo dõi tại khoa Mắt Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2012 đến tháng 11/2015 đã được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể.
Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được quản lý tại các phòng khám và điều trị ngoại trú ở các tỉnh, thành phố khu vực phía Bắc thường được chuyển đến Bệnh viện
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm võng mạc do CMV và điều trị bằng ganciclovir tiêm nội nhãn theo phác đồ
Chẩn đoán viêm võng mạc do CMV được xác định qua lâm sàng bằng cách soi đáy mắt, cho thấy hoại tử võng mạc thành đám màu vàng trắng Trong vùng hoại tử, có nhiều đốm xuất huyết xuất hiện Đồng thời, các mạch máu lớn và nhánh mạch bị viêm dọc theo thành mạch và võng mạc lân cận cũng được quan sát thấy.
Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp sau:
- Mắt có thị lực ST (-), mù hoàn toàn không còn chức năng
- Mắt có đục thể thủy tinh ở mức độ không soi được đáy mắt
- Bệnh nhân tử vong khi chưa hết liệu trình điều trị
- Bệnh nhân tự ý bỏ điều trị khi đang trong liệu trình điều trị.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
𝐝 𝟐 n: Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05
𝒁 𝟏−𝜶 𝟐 ⁄ : hệ số giới hạn tin cậy, với α = 0,05 = > 𝒁 𝟏−𝜶 𝟐 ⁄ = 1,96 p: Hiệu quả điều trị của nghiên cứu trước là 0,96 [46] d: Độ chính xác tương đối của ước lượng, chọn d = 0,05
Thay các giá trị vào công thức: n = 1,96 2 × 0,96 × (1 − 0,96)/ (0,05) 2 ≈ 30
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập được 45 bệnh nhân
Bao gồm các phương tiện chính như sau:
- Máy thử thị lực điện tử Topcon CP-8 dùng bảng Snellen
- Máy sinh hiển vi khám bệnh Topcon SL - 7 và CSO SL - 980
- Máy soi đáy mắt gián tiếp hình đảo ngược Welch Allyn
- Máy chụp đáy mắt huỳnh quang Visucam FA (Carl Zeiss)
- Máy siêu âm mắt AB
- Máy đo khúc xạ tự động
- Thước đo diện tích võng mạc
Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin được thu nhận vào nhóm nghiên cứu và các bước tiến hành như sau:
Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu
Tham khảo hồ sơ bệnh án (3/2012 - 11/2015)
Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
So sánh và đánh giá kết quả điều trị liên quan đến một số yếu tố quan trọng Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau 1 tháng, 2 tháng và khi kết thúc điều trị cho thấy sự tiến triển rõ rệt trong tình trạng bệnh.
2.3.4 Phác đồ điều trị CMV
2.3.3.1 Điều trị viêm võng mạc do CMV bằng ganciclovir tiêm nội nhãn
- Thuốc sử dụng: cymeven dạng bột đông khô, hàm lượng 500mg/lọ Thuốc do hãng Roche - Thụy Sỹ sản xuất
- Cách pha thuốc: pha 1 lọ thuốc cymeven 500mg với 10ml nước cất vô trùng, thu được dung dịch tiêm có nồng độ 50mg ganciclovir /ml
- Liều tiêm: lấy 0,04ml từ dung dịch đã pha như trên có 2mg ganciclovir vào bơm tiêm 1ml để tiêm cho bệnh nhân
- Vị trí tiêm nội nhãn: cách vùng rìa giác mạc từ 3,5 - 4 mm
Thời gian điều trị: 4 tuần
Tiêm 1 tuần 1 lần nếu xét nghiệm số lượng tế bào T CD4 ≤ 100/mm 3
Tiêm 2 tuần 1 lần nếu xét nghiệm số lượng tế bào T CD4 > 100/mm 3
- Tiêu chuẩn dừng tiêm: Bao gồm 2 tiêu chuẩn
+ Khi xét nghiệm số lượng tế bào T CD4 >150/mm 3 hoặc khi xét nghiệm số lượng tế bào T CD4 > 100/mm 3 ở 2 lần thử cách nhau 3 tháng
+ Và hình ảnh chụp đáy mắt thấy ổ viêm hoại tử võng mạc đã thành sẹo
- Đánh giá kết quả điều trị tại các thời điểm sau khi điều trị 1 tháng, 2 tháng và khi ngừng điều trị
2.3.3.2 Điều trị viêm màng bồ đào do phục hồi miễn dịch
+ Dexamethasone 4mg tiêm dưới kết mạc
+ Medrol 16mg uống ngày 2 viên vào buổi sáng sau ăn
+ Lotemax 0,5% hoặc pred forte 1% nhỏ mắt ngày 3 - 4 lần
Để điều trị tình trạng dính đồng tử, có thể nhỏ mắt atropin 1% từ 1 đến 2 lần mỗi ngày Trong trường hợp dính đồng tử nặng, có thể thực hiện tiêm dung
- Bệnh nhân vẫn được điều trị thuốc kháng HIV toàn thân.
CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ
Bệnh nhân nghiên cứu được chia thành các nhóm tuổi như sau:
< 16 tuổi; từ 16 đến 39 tuổi; từ 40 đến 59 tuổi và ≥ 60 tuổi
Nhóm bệnh nhân được phân loại theo 2 giới là nam và nữ
2.4.3 Thời gian được điều trị ARV
Khoảng thời gian tính bằng tháng kể từ khi bắt đầu điều trị ARV đến khi điều trị viêm võng mạc
Các triệu chứng cơ năng tại mắt của bệnh nhân nghiên cứu bao gồm:
Mức độ thị lực của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được phân loại theo ICD - 9 của WHO (1977) như sau:
Bảng phân độ thị lực cho thấy các mức độ thị lực khác nhau, bắt đầu từ độ 1 (bình thường) với thị lực ≥ 20/25, đến độ 2 (giảm nhẹ) từ 20/30 đến 20/60 Độ 3 (giảm trung bình) có thị lực từ 20/70 đến 20/160, trong khi độ 4 (giảm nặng) nằm trong khoảng từ 20/200 đến 20/400 (ĐNT 3 mét) Độ 5 (giảm trầm trọng) là từ dưới ĐNT 3 mét đến ĐNT 1 mét, và độ 6 (gần mù hoàn toàn) là từ dưới ĐNT 1 mét đến sáng tối (+) Cuối cùng, độ 7 (mù hoàn toàn) là tình trạng không nhận thức được ánh sáng: sáng tối (-).
2.4.6 Hình thái tổn thương võng mạc
Tổn thương võng mạc của bệnh nhân được xếp thành 2 hình thái:
- Hình thái hoại tử võng mạc
- Hình thái viêm thành mạch
2.4.7 Vị trí tổn thương võng mạc
Sử dụng cách phân chia võng mạc trong bệnh viêm võng mạc do CMV của tác giả Holland (1989) [23] Võng mạc được chia làm các vùng như sau:
Hình 2.1: Minh họa sơ đồ phân vùng võng mạc
- Vùng 1 (Hay còn gọi là vùng hoàng điểm - đĩa thị): có bán kính 3000 àm tớnh từ trung tõm hoàng điểm và 1500 àm tớnh từ đĩa thị
- Vùng 2: bắt đầu từ vị trí tiếp giáp với phần ngoài của vùng 1 cho đến xích đạo nhãn cầu
- Vùng 3: từ xích đạo nhãn cầu đến ora - serrata
2.4.8 Diện tích tổn thương võng mạc Đánh giá diện tích tổn thương võng mạc của bệnh nhân qua hình ảnh chụp đáy mắt Chụp hình toàn võng mạc bằng máy chụp đáy mắt kỹ thuật số ở các vị trí khác nhau (7 hình chụp: một ảnh ở trung tâm và 6 ảnh ở ngoại vi) Sau đó dùng phần mềm có sẵn của máy chụp ghép lại thành 1 tấm ảnh ảnh to (Montage) Dùng 1 thước đã chia các ô có diện tích bằng nhau trên nền nhựa trong suốt áp lên ảnh chụp được Đếm số ô có tổn thương võng mạc và suy ra diện tích tổn thương [48], [49]
Hình 2.2: Minh họa cách tính diện tích võng mạc tổn thương
Đối với các tổn thương nhỏ hoặc ở vùng trung tâm, cần so sánh với đường kính và diện tích đĩa thị Đĩa thị có đường kính 1,8 mm, diện tích khoảng 2,54 mm² Diện tích toàn bộ võng mạc ước tính khoảng 1000 mm² Kết quả diện tích võng mạc tổn thương của bệnh nhân được phân loại thành 3 nhóm khác nhau.
Viêm màng bồ đào được đánh giá qua các dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu tyndall: được chia làm 4 mức độ [28]
+ Tyndall 1(+): Thủy dịch đục nhẹ
Tyndall 2(+): Thủy dịch có độ đục nhưng vẫn cho phép quan sát rõ ràng các chi tiết của mống mắt và thể thủy tinh (TTT) Tyndall 3(+): Thủy dịch đục nhiều hơn, làm cho việc quan sát các chi tiết của mống mắt và TTT trở nên khó khăn Tyndall 4(+): Thủy dịch đục rất nhiều, kèm theo sự xuất hiện của fibrin.
- Có thể có dính mống mắt vào mặt trước thể thủy tinh tùy từng mức độ
Đục dịch kính được phân loại thành 4 mức độ khác nhau Mức độ 1 (+) cho thấy đục dịch kính nhẹ, cho phép quan sát rõ ràng cả bờ gai thị và mạch máu của võng mạc.
+ Đục mức độ 2(+): Đục dịch kính vừa, không quan sát thấy một số vùng đáy mắt, còn thấy mạch máu võng mạc
+ Đục mức độ 3(+): Đục dịch kính nhiều, quan sát thấy đĩa thị nhưng không rõ chi tiết, bờ đĩa thị mờ và không rõ mạch máu
+ Đục mức độ 4(+): Đục dịch kính nhiều, không quan sát được đĩa thị
Tình trạng đục thể thủy tinh của bệnh nhân được đánh giá theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1999 [51]
- Đục vỏ thể thủy tinh:
+ Độ 0: Tổng phần đục vỏ thể thủy tinh < 1/8 chu vi
+ Độ 1: Tổng phần đục vỏ thể thủy tinh từ 1/8 đến
