Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV AIDS

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== LÊ VIỆT SƠN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm võng mạc cytomegalovirus bệnh nhân HIV/AIDS Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : CK.62725601 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Trọng Văn HÀ NỘI - 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ nhà khoa học phát HIV, loài người trải qua thập kỷ đối phó với đại dịch có quy mơ lớn với diễn biến phức tạp Đại dịch gây nên hậu cho cá nhân gia đình người nhiễm HIV/AIDS mà ảnh hưởng nặng nề tới phát triển kinh tế, xã hội an ninh - trị quốc gia giới [1] Đến cuối năm 2010, tồn giới có khoảng 33,3 triệu người nhiễm HIV sống 30 triệu người tử vong AIDS Cứ ngày lại có thêm 14.000 người bị nhiễm HIV, 90% số nhiễm xảy nước nghèo Căn bệnh đến chưa có thuốc chữa khỏi chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu [2] Hệ thống miễn dịch người bệnh HIV/AIDS suy giảm nên dễ bị mắc bệnh nhiễm trùng hội Một số bệnh lý cytomegalovirus (CMV) Virus gây bệnh nhiều quan viêm võng mạc, bệnh hệ thần kinh, hệ tiêu hóa hệ hơ hấp Tỷ lệ viêm võng mạc số bệnh lý CMV lên tới 85% [3] Tại Mỹ, trước có thuốc điều trị kháng virus HIV toàn thân, người ta thấy có đến 30% người bệnh có lượng tế bào T CD4 < 50/mm3 máu bị viêm võng mạc CMV [4] Một nghiên cứu Thượng Hải (Trung Quốc) từ năm 2006 đến năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc viêm võng mạc CMV 16,8% người bệnh HIV/AIDS có số lượng tế bào T CD4 500 tế bào/mm3 Đối với người nhiễm HIV, số lượng tế bào T CD4 giảm dần theo thời gian Khi số lượng tế bào T CD4 giảm xuống < 200 tế bào/mm3 chuyển sang giai đoạn AIDS Tế bào T CD4 khởi nguồn từ tế bào gốc sinh máu tủy xương Tế bào gốc sinh máu tạo tế bào gốc định hướng dòng lympho tế bào gốc định hướng dòng tủy Từ tế bào gốc định hướng dòng lympho phân chia thành nhóm tế bào B tế bào T Những tế bào tiếp tục biệt hóa tuyến ức để trở thành tế bào lympho trưởng thành như: lympho B, tương bào, lympho T CD4, lympho T CD8 để thực chức riêng biệt Trong tế bào T CD4 đóng vai trò định, chi phối toàn hoạt động tế bào miễn dịch Chức nhận biết kháng ngun lạ điều hòa hệ thống miễn dịch thể [14] Chức nhận biết kháng nguyên Khi kháng nguyên ngoại sinh xâm nhập thể, hầu hết bị đại thực bào bắt giữ, cắt thành mảnh peptid thẳng lên bề mặt tế bào nhờ phân tử phức hợp hòa hợp mơ chủ yếu loại II Phân tử gắn kết đặc hiệu với thụ thể CD4 bề mặt tế bào T CD4 nên thụ thể T CD4 có điều kiện nhận diện kháng nguyên (mảnh peptid) phức hợp hòa hợp mơ chủ yếu loại II trình bề mặt đại thực bào Khi có nhận diện kháng nguyên ngoại lai tạo khuếch đại tương tác hai chiều đại thực bào tế bào T CD4 Đại thực bào tiết IL-1 để hoạt hóa T CD4 Tế bào T CD4 hoạt hóa tiết IFN-γ kích thích ngược lại làm cho đại thực bào trở thành tế bào trình diện kháng nguyên tốt Hình 1.1: Cơ chế nhận biết kháng nguyên tế bào T CD4 (Nguồn: Nguyễn Thanh Long 2012 [14]) Các kháng nguyên nội sinh nhận diện tế bào T CD8 thông qua phân tử hòa hợp mơ chủ yếu loại I Nhưng lúc này, T CD8 chưa có khả loại trừ kháng nguyên nhận diện mà phải chờ trợ giúp từ tế bào T CD4 hoạt hóa phát huy khả tiêu diệt tế bào đích Như vậy, có kháng ngun vào thể, tùy theo chất kháng nguyên mà có loại tế bào nhận diện khác đại thực bào, tế bào T CD4, T CD8, lympho B Tuy nhiên, tất bước nhận diện, chưa thể có đáp ứng miễn dịch xảy khơng có tương tác từ tế bào T CD4 hoạt hóa [14] Chức điều hòa miễn dịch Đây giai đoạn diễn sau nhận biết kháng nguyên Tế bào T CD4 hoạt hóa tiết cytokin IL-2, IL-4, IL-5, IFN-γ tác động lên loạt tế bào khác thân T CD4, T CD8, lympho B… Kết tế bào T CD4 phát huy mạnh mẽ, đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào T CD8 hoạt hóa đồng loạt trở thành tế bào thực thi Đại thực bào hoạt hóa có khả thực bào trình diện kháng nguyên tốt Tế bào lympho B hoạt hóa thành tương bào sinh kháng thể tham gia đáp ứng miễn dịch dịch thể chống lại vi khuẩn xâm nhập Tế bào T CD8 hoạt hóa IL-2 IFN-γ T CD4 tiết có khả tiêu diệt tế bào đích, tế bào bị nhiễm vi rút hay tế bào ung thư Trong điều kiện sinh lý bình thường, tế bào T CD4 điều khiển chi phối hoạt động miễn dịch cách hiệu làm cho thể trạng thái cân Tế bào T CD4 tiết cytokin thích hợp giúp cho sinh sản đủ mức tế bào thực thi, giúp chúng hoạt hóa vừa đủ để loại trừ kháng nguyên Hoạt hóa T CD4 kiểm sốt (kìm hãm tăng cường) nhờ sản phẩm hiệu tế bào thực thi Khi lượng kháng thể đủ cao, lượng TNF đủ lớn có tượng ức chế ngược kìm hãm tăng tiết mức Như vậy, tế bào T CD4 đóng vai trò trung tâm đáp ứng miễn dịch thể [14] Hình 1.2: Vai trò tế bào T CD4 điều hòa miễn dịch (Nguồn: Nguyễn Thanh Long 2012 [14]) Đáp ứng miễn dịch nhiễm HIV/AIDS Do tính đặc hiệu gp120 HIV thụ thể CD4 có nhiều tế bào T CD4 HIV làm phân giải tế bào T CD4 bất hoạt chức tế bào dẫn đến hệ thống miễn dịch thể suy giảm khả nhận diện kháng nguyên lạ có nhận diện kháng nguyên lạ T CD4 khơng phát huy vai trò hỗ trợ tế bào có thẩm quyền miễn dịch khác thực vai trò bảo vệ hữu hiệu Đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào tua gai bị HIV công hủy diệt tế bào có thụ thể CD4 Tế bào T CD4 khơng hoạt hố, khơng nhận diện kháng ngun khơng sản xuất cytokin để hoạt hóa tế bào miễn dịch khác Trong nhiễm HIV/AIDS, bệnh nhân chết HIV mà vi rút hủy hoại hệ thống miễn dịch gây suy giảm miễn dịch nên bệnh nhân chết nhiễm trùng hội ung thư Trong số tế bào có thụ thể CD4, biến động T CD4 có liên quan mật thiết tới khả bảo vệ hệ thống miễn dịch Do vậy, việc theo dõi số lượng tế bào T CD4 có giá trị tiên lượng tình trạng miễn dịch thể [14] 1.1.5 Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS Để thuận lợi cho việc định điều trị sớm thuốc kháng retrovirus (ARV), tổ chức y tế giới (WHO) phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV thành giai đoạn [2],[15] (bảng 1.1) Viêm võng mạc CMV bệnh lý giai đoạn 10 Bảng 1.1: Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS Giai đoạn lâm sàng Giai đoạn (không triệu chứng) Giai đoạn (có triệu chứng nhẹ) Giai đoạn (triệu chứng tiến triển) Triệu chứng - Khơng có triệu chứng Hạch to toàn thân dai dẳng - Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (10% trọng lượng thể) Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân kéo dài >1 tháng Sốt không rõ nguyên nhân đợt liên tục kéo dài >1 tháng Nhiễm nấm candida miệng tái tái lại Lao phổi Nhiễm trùng nặng vi khuẩn: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa mủ, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết Thiếu máu (Hb