Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Viêm mủ nội nhãn (VMNN) biến chứng nặng vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) Đây tình trạng nhiễm trùng mơ dịch nội nhãn (dịch kính, võng mạc màng bồ đào) mà đường vào tác nhân gây bệnh vết thương giác mạc và/hoặc vết thương củng mạc VMNN chiếm tỉ lệ khoảng 5-14% trường hợp VTXNC nói chung [1] Ở trẻ em, theo số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ cao nhiều Theo Narang S (2004) VMNN sau VTXNC trẻ em chiếm 54.17% [2] Bệnh có tính chất cấp tính, biểu lâm sàng chủ yếu triệu chứng: mủ tiền phòng, ánh hồng đồng tử viêm dịch kính Bệnh gây tổn hại nặng nề giải phẫu chức thị giác, chí phải bỏ nhãn cầu Điều trị VMNN cần phối hợp kháng sinh, steroid toàn thân, chỗ (đưa thẳng thuốc vào buồng dịch kính) cắt dịch kính (CDK) CDK giúp loại bỏ tác nhân gây bệnh độc tố đồng thời giúp thuốc kháng sinh, chống viêm khuếch tán tốt hơn, kết hợp bơm dầu silicone giúp tăng hiệu điều trị Tuy nhiên điều trị VMNN sau VTXNC trẻ em khó khăn, tỉ lệ thành cơng thấp Do tác nhân gây bệnh thường vi khuẩn độc lực cao phối hợp chẩn đoán muộn Khoang nội nhãn khoang kín với hàng rào máu-mắt hạn chế kháng sinh từ xuyên thấm vào, đồng thời cản trở việc thoát sản phẩm q trình viêm ngồi Tổ chức nội nhãn bị phá hủy nặng độc tố tác nhân gây bệnh phản ứng viêm Đặc biệt võng mạc trải qua trình viêm cấp nặng nề thường mỏng, mủn dẫn đến vết rách lớn gây hậu cuối hoại tử bong võng mạc Hơn nữa, VTXNC trẻ em xảy hoàn cảnh đa dạng, bệnh cảnh thường nặng nề Mặt khác đặc điểm sinh lý, giải phẫu lứa tuổi, hệ thống miễn dịch chưa phát triển hoàn thiện trẻ em nên diễn biến bệnh phức tạp, phản ứng viêm xảy mạnh mẽ nên việc chẩn đốn, điều trị gặp nhiều khó khăn tỷ lệ di chứng cao Việc chẩn đốn sớm cải thiện tiên lượng bệnh thường gặp khó khăn đối tượng trẻ em không phối hợp tốt trình thăm khám tổn thương, trình viêm nhiễm chấn thương che lấp triệu chứng VMNN Ở Việt Nam, nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu VMNN sau VTXNC phải kể đến Tô Thị Kỳ Anh (1999), Nguyễn Đắc Sơn (1999), Nguyễn Thị Thu Yên, Đỗ Như Hơn (2003)…Các nghiên cứu chủ yếu tập trung nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, kết điều trị bệnh đối tượng người lớn trẻ em Tuy nhiên đặc điểm lâm sàng bệnh trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn Chính vậy, việc nghiên cứu riêng rẽ nhóm đối tượng trẻ em cần thiết để đánh giá xác đặc điểm lâm sàng kết điều trị bệnh Xuất phát từ thực tế lâm sàng, với mong muốn hiểu biết sâu đặc điểm tổn thương kết điều trị VMNN sau VTXNC trẻ em, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu trẻ em” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận làm sàng viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu trẻ em Đánh giá kết điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 Viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu 1.1.1 Khái niệm vết thương xuyên nhãn cầu Theo phân loại chấn thương nhãn cầu Kuhn F cộng năm 2004 [3], chấn thương nhãn cầu gồm có chấn thương nhãn cầu kín chấn thương nhãn cầu hở Kuhn F cộng (2004) đưa bảng phân loại chấn thương nhãn cầu: Chấn thương nhãn cầu CT nhãn cầu kín CT đụng dập CT nhãn cầu hở CT rách lớp VT xuyên Rách nhãn cầu VT xuyên thấu Vỡ nhãn cầu Dị vật nội nhãn 1.1.2 Khái niệm viêm mủ nội nhãn sau VTXNC Viêm mủ nội nhãn tình trạng viêm thành phần, tổ chức nội nhãn, thường nhiễm trùng, đặc trưng tổ chức học phản ứng bạch cầu đa nhân gây hoại tử mủ Khi tình trạng viêm không dừng cấu trúc nội nhãn mà lan tất lớp thành nhãn cầu gọi viêm toàn nhãn Đặc trưng tổ chức học viêm mủ nội nhãn phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính Phản ứng viêm giúp tiêu diệt tác nhân gây bệnh, dẫn đến hậu không mong muốn phá hủy thành phần dịch kính, võng mạc, hắc mạc…vì vậy, bệnh có chữa khỏi thị lực bệnh nhân bị tổn hại nhiều VMNN chia làm hai loại: VMNN nội sinh VMNN ngoại sinh VMNN nội sinh gây tác nhân lan truyền theo đường máu từ ổ nhiễm khuẩn lân cận xa, ví dụ viêm xoang, viêm nội tâm mạc… VMNN ngoại sinh tác nhân gây bệnh xâm nhập trực tiếp qua toàn vẹn nhãn cầu phẫu thuật, chấn thương, viêm loét giác mạc Tác nhân gây bệnh từ vật gây chấn thương, từ mơi trường bên ngồi, từ ổ nhiễm trùng lân cận xa, hay từ túi kết mạc Tác nhân gây bệnh vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm virus 1.1.3 Sinh bệnh học viêm mủ nội nhãn sau VTXNC 1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây VMNN sau VTXNC chủ yếu VK, hai phần ba VK Gram (+), phổ biến tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn Bacillus, số ca Clostridium perfringens Theo nghiên cứu Lê Minh Thông (2002), 84% trường hợp vi khuẩn, 16% nấm VK Gram (+) chiếm 51%, phổ biến Staphylococcus spp (28%), trực khuẩn Bacillus (18%), VK Gram (-) chiếm 33%, hay gặp Pseudomonas spp [1] Dương Nam Trà (2008) báo cáo tỉ lệ tác nhân VK Gram (+) chiếm phần lớn 65,5% trực khuẩn Bacillus chiếm 14,28%, VK Gram (-) 25%, nấm 2,5% [4] Các loại trực khuẩn (Bacillus species) độc lực cao nguyên nhân thường gặp VMNN sau VTXNC Chúng phân lập 20% tổng trường hợp 42% trường hợp VMNN sau VTXNC xảy nông thôn Phần lớn liên quan tới DVNN Theo Thompson, trực khuẩn Bacillus chiếm 95% trường hợp VMNN kèm theo DVNN có kết ni cấy dương tính [5] Đặc điểm lâm sàng VMNN trực khuẩn khởi phát nhanh với triệu chứng đau mắt dội, giảm thị lực nhanh, sụp mi tăng dần phù mi, giai đoạn muộn thường có thẩm lậu giác mạc hình vòng Tiên lượng xấu, có nguy cao tiến triển thành viêm toàn nhãn Nấm chiếm khoảng 10-15% nguyên nhân gây VMNN sau VTXNC Bệnh thường xảy sau VTXNC có nhiễm đất cát bẩn, hay DVNN mang tính hữu VMNN nấm khởi phát chậm hàng tuần đến hàng tháng sau CT, đặc điểm lâm sàng gợi ý đám đục hình bơng tuyết (snowball) hình chuỗi hạt ( string of pearls) buồng dịch kính Rất nhiều trường hợp VMNN sau VTXNC nhiều loại VK phối hợp Theo Lê Minh Thông, tỉ lệ chiếm 29%, lên tới 42% hoàn cảnh xảy chấn thương nơng thơn[1] Đây yếu tố góp phần vào tiên lượng nặng bệnh Kháng sinh sử dụng phòng bệnh điều trị cần phải phối hợp để có phổ tác dụng rộng với hầu hết loại VK 1.1.3.2 Phản ứng tổ chức mắt với xâm nhập tác nhân gây bệnh Trong buồng dịch kính khơng có hệ thống mạch máu bạch huyết, nhiên có xâm nhập tác nhân gây bệnh, chế phòng vệ mắt tạo loạt phản ứng nhằm chống lại phát triển tác nhân gây bệnh Trước hết phản ứng tế bào dịch kính (Hyalocyte), tế bào đơn nhân mà bề mặt có thụ thể (Receptor) IgG bổ thể, bất hoạt, chí thực bào VK, hệ mạch máu màng bồ đào giãn mao mạch, tăng tính thấm tế bào viêm, protein chống nhiễm trùng từ thành mạch xâm nhập vào dịch kính Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào hệ mạch võng mạc, hắc mạc gây tắc mao mạch tạo thành ổ viêm nhiễm khuẩn lòng mạch Mặt khác tuần hoàn hắc mạc chảy chậm tạo điều kiện cho tác nhân gây bệnh lưu trú phát triển nên phản ứng viêm màng bồ đào thường diễn mạnh mẽ nặng nề Phản ứng trình với tác nhân gây bệnh thường khơng hồn tồn có tác dụng hạn chế phát triển mầm bệnh Bên cạnh phản ứng viêm chỗ này, hệ thống miễn dịch thể sinh kháng thể đặc hiệu VK Miễn dịch thể bất hoạt VK trung hòa độc tố VK Người ta nhận thấy khả xuất VMNN phụ thuộc vào số lượng tác nhân gây bệnh xâm nhập vào mắt, độc lực VK, suy giảm miễn dịch bệnh lý khác thể kèm theo Khi miễn dịch thể không ức chế tiêu diệt mầm bệnh VMNN phát triển Vì địa suy giảm miễn dịch hệ thống miễn dịch chưa phát triển hồn thiện đói tượng trẻ em yếu tố thuận lợi cho VMNN Điều lí giải tỉ lệ VMNN sau VTXNC trẻ em thường cao, triệu chứng thường nặng nề, tỉ lệ điều trị thành công thấp tỉ lệ di chứng cao người lớn 1.1.4 Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau VTXNC Chẩn đoán VMNN dựa vào nhiều yếu tố, chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng: 1.1.4.1 Lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng VMNN đa dạng tiến triển phức tạp với mức độ khác Các triệu chứng điển hình bao gồm: Các triệu chứng chủ quan: - Đau mắt: âm ỉ đau nhiều, lan quanh vùng hố mắt nửa đầu bên - Giảm thị lực nhanh, cảm giác sáng tối - Sợ ánh sáng, đau đầu, buồn nôn Các triệu chứng khách quan: - Mi mắt sưng phù - Nhãn cầu lồi - Nhãn áp tăng - Viêm phù kết mạc, cương tụ nhiều gây xuất huyết kết mạc - Giác mạc phù, thẩm lậu áp xe vòng, đơi thẩm lậu tồn giác mạc, tủa sau giác mạc - Tiền phòng có Tyndall, mủ tiền phòng với mức độ khác - Đồng tử giãn kém không giãn với Atropin, tổn hạn phản xạ đồng tử hướng tâm, phản xạ trực tiếp với ánh sáng Trên mống mắt thấy ổ áp xe - Mất ánh hồng đồng tử - Viêm dịch kính: dịch kính vẩn đục, có mủ, có bóng khí - Võng mạc có xuất tiết hay hoại tử, viêm võng mạc, viêm mạch võng mạc, phù đĩa thị Các triệu chứng VMNN sau VTXNC tương tự loại VMNN khác khó xác định tổn thương kích thích với phá hủy cấu trúc nhãn cầu chấn thương gây Đặc biệt khó phân biệt đáp ứng viêm chấn thương với viêm nhiễm trùng nội nhãn giai đoạn sớm Thêm vào tổn thương bên phù nề mi, kết mạc sau chấn thương làm khó khăn hạn chế việc khám xét kỹ triệu chứng bệnh Chính lý mà việc chẩn đốn VMNN sau VTXNC thường bị muộn Cần nghĩ đến VMNN xuất đau mắt tăng lên cách bất thường, giảm thị lực, mủ tiền phòng mắt có VTXNC Việc xác định dấu hiệu đau tăng dần cốt yếu để chẩn đốn triệu chứng chấn thương cải thiện dần theo thời gian 1.1.4.2 Cận lâm sàng  Xét nghiệm vi sinh Xét nghiệm vi sinh quan trọng chẩn đoán, xác định nguyên nhân kế hoạch điều trị dựa vào kháng sinh đồ Bệnh phẩm lấy từ nội nhãn bao gồm thủy dịch từ tiền phòng hay dịch kính Nên lấy bệnh phẩm trước bắt đầu điều trị kháng sinh Bệnh phẩm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy định danh nguyên nhân gây bệnh làm kháng sinh đồ xác định loại kháng sinh nhạy cảm Tỉ lệ ni cấy dương tính bệnh phẩm từ buồng dịch kính (50,9%) cao bệnh phẩm từ tiền phòng (22,5%) (S.P Mollan cộng sự, 2005) [6] Nhiều tác giả đặt vấn đề lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh xử trí cấp cứu VTXNC Lấy bệnh phẩm vết thương hay kết mạc nhiễm bẩn mang lại tỉ lệ dương tính giả cao Đối với bệnh phẩm nội nhãn, tỉ lệ nuôi cấy dương tính khơng tương ứng với tình trạng nhiễm trùng sau Theo Ariyasu, 33% dịch tiền phòng lấy vào cuối mổ đóng vết thương cho kết ni cấy dương tính khơng có mắt bị VMNN [7]  Siêu âm Siêu âm B đặc biệt có giá trị chẩn đốn theo dõi điều trị đặc biệt bệnh nhân trẻ em khơng phối hợp, khó thăm khám để đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc mà khơng phải lúc tiến hành gây mê khám bệnh Đặc biệt sau VTXNC, tổn thương phía trước (sẹo giác mạc, xuát huyết tiền phòng, đục vỡ TTT…) cản trở quan sát tổn thương phía sau Trong trường hợp này, siêu âm phương tiện hữu ích quan trọng cho phép đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc Mặt khác, siêu âm giúp xác định dị vật nội nhãn bao gồm cản quang khơng cản quang, dị vật kích thước nhỏ  Chụp X quang, chụp CT scanner hốc mắt: giúp xác định dị vật nội nhãn 1.1.5 Các yếu tố nguy VMNN sau VTXNC Về chất, VTXNC có nguy VMNN tồn vẹn nhãn cầu bị phá vỡ, làm cho môi trường nội nhãn thông thương với môi trường bên ngồi Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng có thêm yếu tố nguy khiến cho nhiễm trùng nội nhãn dễ xảy Sau số yếu tố làm tăng nguy xuất VMNN sau VTXNC  Đóng vết thương muộn sau 24h: Vết thương hở VTXNC cánh cửa mở tác nhân gây bệnh dễ dàng xâm nhập vào nhãn cầu Các tác nhân từ vật gây chấn thương, lông mi, đồ kết mạc hay từ mơi trường bên ngồi Càng chậm đóng vết thương, tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nhiều dẫn đến nguy nhiễm trùng nội nhãn lớn Năm 2005, Essex báo cáo tỉ lệ VMNN bệnh nhân đóng vết thương sau 12h 11,3%, cao so với trước 12h 2,9% (p=0,02) [8] Gupta (2007) lại cho đóng vết thương muộn sau 36h yếu tố nguy VMNN [9] Tuy nhiên, thời điểm đóng vết thương mà nhiều nghiên cứu khẳng định yếu tố nguy sau 24h từ lúc chấn thương Nghiên cứu Al-Mezaine (2009) cho thấy việc đóng vết thương muộn sau 24h yếu tố nguy gây VMNN (p= 0,008) [10] Kuhn F (2008) cho việc đóng vết thương muộn sau 24h yếu tố nguy gây VMNN quan trọng việc lấy bỏ dị vật nội nhãn muộn [11] Nghiên cứu Zhang Y (2009) 571 ca VMNN 4795 trường hợp VTXNC vòng năm kết luận việc đóng vết thương trước 24h, phòi 10 kẹt tổ chức nội nhãn, vết thương tự liền yếu tố làm giảm nguy VMNN [12]  Dị vật nội nhãn: Dị vật nội nhãn (DVNN) chiếm khoảng 20-40% số mắt bị chấn thương xuyên nhãn cầu Dị vật vào nội nhãn mang theo bùn, đất, lông mi, lông súc vật, thực vật thứ có nhiều vi sinh vật gây bệnh tồn nên khả nhiễm trùng lớn Tỉ lệ VMNN bệnh nhân dị DVNN dao động từ 6,9-15,7% Nghiên cứu Thompson cho thấy có 6,8% trường hợp VTXNC có DVNN phát triển thành VMNN 91,2% có dấu hiệu nhiễm trùng lấy dị vật [5] Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ VMNN nhóm có DVNN cao so với nhóm khơng có DVNN Essex (2005) báo cáo tỉ lệ VMNN nhóm có DVNN 13% so với nhóm khơng có 4,4% (p=0,02) [8] Lấy bỏ dị vật sớm yếu tố quan trọng giúp làm giảm nguy VMNN  Tác nhân gây bệnh nhiễm đất cát bẩn, hồn cảnh chấn thương nơng thơn : Hồn cảnh, mơi trường xảy chấn thương ảnh hưởng lớn đến tỉ lệ mức độ trầm trọng nhiễm trùng Boldt cộng (1989) tiến hành nghiên cứu 10 năm nhận thấy tỉ lệ VMNN sau VTXNC xảy nông thôn 30% gần gấp ba lần so với xảy thành thị 11% [13] Cũng theo nghiên cứu này, tỷ lệ VMNN sau chấn thương nông thôn trực khuẩn độc lực Baccilus cao (46%) [13] Essex (2004) báo cáo tỉ lệ VMNN 10,1% nông thôn 4,3% thành thị [8] Theo tác giả, nguyên nhân tác nhân gây chấn thương nông thôn thường liên quan tới VK độc lực cao, vết thương nhãn cầu rộng, xâm nhập vào nội nhãn ban đầu lớn Mặt khác, bệnh nhân vùng nông thôn thường đến khám muộn chăm sóc ban đầu chưa tốt 27 + Trị số nhãn áp: Nhãn áp bình thường: 14 – 24 mmHg Nhãn áp cao: ≥ 25 mmHg Nhãn áp thấp: < 14 mmHg + Kết quả: Tốt: nhãn áp điều chỉnh khơng cần thuốc Trung bình: Nhãn áp điều chỉnh với thuốc Xấu: Nhãn áp không điều chỉnh với thuốc nhãn áp thấp 2.2.6.8 Đánh giá biến chứng sau điều trị Tăng nhãn áp Bong võng mạc Viêm toàn nhãn Nhãn viêm giao cảm Hạ nhãn áp Teo nhãn cầu 2.2.7 Xử lý số liệu Các số liệu nhận xét ghi chép chi tiết vào bệnh án nghiên cứu, tập hợp xử lý theo thuật toán thống kê y học chương trình SPSS 20.0 2.3 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành sau Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Hà Nội thông qua - Bệnh nhân gia đình bệnh nhân giải thích rõ mục đích nghiên cứu, thơng tin lại kết q trình nghiên cứu, giải 28 thích rõ tình trạng bệnh, cách thức điều trị tiên lượng sau phẫu thuật Gia đình bệnh nhân tự nguyện chấp nhận phương pháp điều trị, đồng ý tham gia nghiên cứu - Phương pháp phẫu thuật lãnh đạo khoa Chấn thương phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung ương thông qua - Các trường hợp từ chối nghiên cứu chấp nhận không phân biệt đối xử - Các kết nghiên cứu nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học cho sức khỏe bệnh nhân, ngồi khơng có mục đích khác 29 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Biểu đồ bánh 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Biểu đồ cột 3.1.3 Tác nhân gây chấn thương Tác nhân Thực vật (que, cành cây, gỗ ) Kim loại Thủy tinh, kính, gương Dụng cụ học tập Dụng cụ gia đình Động vật cắn Đồ chơi Khác (ném đá, mìn nổ, pháo ) Tổng số 3.1.4 Hoàn cảnh xảy chấn thương Địa điểm Tại nhà Trường học Nơi công cộng Tổng số Số lượng Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) 30 3.1.5 Thời gian từ chấn thương đến vào viện, xử trí tuyến Thời gian ≤ 6h Xử trí Khâu vết thương Điều trị nội khoa Không điều trị Tổng số 6h – 24h >24h N 3.2 Đặc điểm tổn thương lâm sàng VMNN sau VTXNC trẻ em 3.2.1 Mắt tổn thương Biểu đồ bánh 3.2.2 Hình thái kích thước vết rách thành nhãn cầu Kích thước Vị trí < 5mm n % 5-10mm > 10mm Tổng số n n n % % % Giác mạc Củng mạc Giác củng mạc Tổng số 3.2.3 Dị vật nội nhãn Dị vật nội nhãn Dị vật bán phần trước Dị vật bán phần sau Khơng có dị vật nội nhãn n Tỷ lệ(%) 3.2.4 Đặc điểm tổn thương lâm sàng viêm mủ nội nhãn trước điều trị Độ đục dịch kính Ít Vừa Nhiều Số lượng Tỷ lệ (%) 31 3.2.5 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây bệnh n VK Gram(+) VK Gram(-) Nấm Kí sinh trùng 3.2.6 Các tổn thương phối hợp vào viện Tổn thương Rách hắc-võng mạc Xuất huyết võng mạc Bong võng mạc Đục vỡ thể thủy tinh Tổng số 3.2.7 Thị lực vào viện % Số lượng Tỷ lệ (%) 3.3 Phương pháp điều trị 3.3.1 Phương pháp xử trí cấp cứu 3.3.2 Các phương pháp điều trị 3.4 Đánh giá kết điều trị ban đầu VMNN sau VTXNC trẻ em 3.4.1 Kết giải phẫu Kết Số lượng Tỷ lệ (%) Tốt Trung bình Xấu 3.4.2 Kết giải phẫu theo hình thái vết thương Vị trí Kết Tốt Trung bình Giác mạc Giác-củng mạc Củng mạc Tổng số 32 Xấu Tổng số 3.4.3 Kết nhãn áp Nhãn áp Số lượng Tỷ lệ (%) Cao Bình Thường Thấp 3.4.4 Kết thị lực theo thời gian Thời gian Vào viện n % Thị lực ≥ 20/40 20/200 – 20/50 ĐNT ST(+) – BBT ST(-) Tổng số Ra viện n % Sau tháng n % 3.4.5 Kết thị lực theo kích thước vết rách 3.4.6 Kết thị lực với tổn thương phối hợp 3.4.7 Kết điều trị nói chung 3.4.8 Các biến chứng sau chấn thương Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo kết nghiên cứu 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, địa dư Sau tháng n % 33 4.1.2 Tác nhân hoàn cảnh gây chấn thương 4.1.3 Thời gian trẻ đến viện xử trí tuyến 4.2 Đặc điểm tổn thương lâm sàng VMNN sau VTXNC trẻ em 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng vết thương xuyên nhãn cầu 4.2.2 Đặc điểm tổn thương lâm sàng viêm mủ nội nhãn 4.2.3 Nguyên nhân gây bệnh 4.2.4 Đặc điểm tổn thương phối hợp 4.3 Kết điều trị ban đầu VMNN sau VTXNC trẻ em 4.3.1 Xử trí cấp cứu vết thương xuyên nhãn cầu 4.3.2 Xử trí viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu 4.3.3 Kết chức 4.3.4 Kết giải phẫu 4.3.5 Các biến chứng viêm mủ nội nhãn vết thương xuyên nhãn cầu trẻ em DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo hai mục tiêu TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thị Phương Thu Lê Minh Thông, Bùi Thị Thanh Hương, (2002), "Viêm mủ nội nhãn sau chấn thương: tác nhân gây bệnh, yếu tố nguy kết điều trị", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 6, tr 8-12 S Narang, V Gupta, P Simalandhi cộng (2004), "Paediatric open globe injuries Visual outcome and risk factors for endophthalmitis", Indian J Ophthalmol, 52(1), tr 29-34 F Kuhn, R Morris, C D Witherspoon cộng (2004), "The Birmingham Eye Trauma Terminology system (BETT)", J Fr Ophtalmol, 27(2), tr 206-10 Dương Nam Trà (2008), Nghiên cứu một số tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu tại Bệnh viện Mắt Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Chuyên ngành Nhãn khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội J T Thompson, L M Parver, C L Enger cộng (1993), "Infectious endophthalmitis after penetrating injuries with retained intraocular foreign bodies National Eye Trauma System", Ophthalmology, 100(10), tr 1468-74 S P Mollan, A Gao, A Lockwood cộng (2005), "Microbial Isolates and the Sensitivity and Specificity of Anterior Chamber Tap (AC Tap) and Vitreous Biopsies for Patients With Post–Operative Bacterial Endophthalmitis: A Study of 116 Confirmed Cases", Investigative Ophthalmology & Visual Science, 46(13), tr 1410-1410 R G Ariyasu, S Kumar, L D LaBree cộng (1995), "Microorganisms cultured from the anterior chamber of ruptured globes at the time of repair", Am J Ophthalmol, 119(2), tr 181-8 R W Essex, Q Yi, P G Charles cộng (2004), "Posttraumatic endophthalmitis", Ophthalmology, 111(11), tr 2015-22 A Gupta, R Srinivasan, D Gulnar cộng (2007), "Risk factors for post-traumatic endophthalmitis in patients with positive intraocular cultures", Eur J Ophthalmol, 17(4), tr 642-7 10 H S Al-Mezaine, E A Osman, D Kangave cộng (2010), "Risk factors for culture-positive endophthalmitis after repair of open globe injuries", Eur J Ophthalmol, 20(1), tr 201-8 11 Kuhn Ferenc (2008), Penetrating injuries and Intraocular foreign bodies, Ocular Traumatology, Springer, Germanny 12 Y Zhang, M N Zhang, C H Jiang cộng (2010), "Endophthalmitis following open globe injury", Br J Ophthalmol, 94(1), tr 111-4 13 H C Boldt, J S Pulido, C F Blodi cộng (1989), "Rural endophthalmitis", Ophthalmology, 96(12), tr 1722-6 14 Ngô Thị Hồng Thắm (2010), Đánh giá hiệu của tiêm kháng sinh nợi nhãn dự phòng viêm mủ nợi nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú Chuyên ngành Nhãn khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 15 R Azad, K Ravi, D Talwar cộng (2003), "Pars plana vitrectomy with or without silicone oil endotamponade in posttraumatic endophthalmitis", Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 241(6), tr 478-83 16 Nguyễn Thị Đợi (2000), "Tình hình chấn thương mắt trẻ em", Nợi san Nhãn khoa, 3, tr 44-48 17 Kaur A Agrawal A (2005), "Paediatric ocular trauma", Current science, 89(1), tr 43-46 18 Sharma YR Singh DV, Azad RV, RAjpat DT (2005), "Profile of Ocular Trauma at Tertiary Eye Centre", JK Science, 7, tr 16-21 19 S A Junejo, M Ahmed M Alam (2010), "Endophthalmitis in paediatric penetrating ocular injuries in Hyderabad", J Pak Med Assoc, 60(7), tr 532-5 20 P S Mahar Sadia Bukhari, Umair Qidwai, Israr Ahmed Bhutto, Abdul Sami Memon (2011), "Ocular trauma in children", Pak J Ophthalmol, 27(4), tr 208-213 21 Đỗ Như Hơn Nguyễn Thị Thu Yên, Phan Đức Khâm, Hoàng Thị Phúc, (2003), "Đánh giá kết điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu", Nội san Nhãn khoa, 9, tr 15 22 A R Dehghani, L Rezaei, H Salam cộng (2014), "Post traumatic endophthalmitis: incidence and risk factors", Glob J Health Sci, 6(6), tr 68-72 23 C A Girkin, G McGwin, Jr., R Morris cộng (2005), "Glaucoma following penetrating ocular trauma: a cohort study of the United States Eye Injury Registry", Am J Ophthalmol, 139(1), tr 100-5 24 Võ Quang Hồng Điểm, Lê Đỗ Thùy Lan, Vũ Anh Lê cộng (2008), "Nhãn viêm đồng cảm: Báo cáo trường hợp lâm sàng điều trị Bệnh viện Mắt trung ương TP Hồ Chí Minh", Tạp chí Nhãn khoa, 10, tr 84 - 87 25 C S Yang, C K Lu, F L Lee cộng (2010), "Treatment and outcome of traumatic endophthalmitis in open globe injury with retained intraocular foreign body", Ophthalmologica, 224(2), tr 79-85 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu 1.1.1 Khái niệm vết thương xuyên nhãn cầu 1.1.2 Khái niệm viêm mủ nội nhãn sau VTXNC 1.1.3 Sinh bệnh học viêm mủ nội nhãn sau VTXNC .4 1.1.4 Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau VTXNC 1.1.5 Các yếu tố nguy VMNN sau VTXNC 1.1.6 Điều trị 12 1.2 Viêm mủ nội nhãn sau VTXNC trẻ em 15 1.2.1 Dịch tễ học 15 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng VMNN sau VTXNC trẻ em .16 1.2.3 Các tổn thương phối hợp VMNN sau VTXNC trẻ em .17 1.2.4 Biến chứng VMNN sau VTXNC trẻ em 17 1.2.5 Điều trị VMNN sau VTXNC trẻ em 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu .21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .21 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu .22 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .22 2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 23 2.2.6 Các số nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá 24 2.2.7 Xử lý số liệu 27 2.3 Đạo đức nghiên cứu 27 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .29 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .29 3.1.3 Tác nhân gây chấn thương 29 3.1.4 Hoàn cảnh xảy chấn thương .29 3.1.5 Thời gian từ chấn thương đến vào viện, xử trí tuyến 30 3.2 Đặc điểm tổn thương lâm sàng VMNN sau VTXNC trẻ em 30 3.2.1 Mắt tổn thương .30 3.2.2 Hình thái kích thước vết rách thành nhãn cầu 30 3.2.3 Dị vật nội nhãn .30 3.2.4 Đặc điểm tổn thương lâm sàng viêm mủ nội nhãn trước điều trị 30 3.2.5 Nguyên nhân gây bệnh 31 3.2.6 Các tổn thương phối hợp vào viện 31 3.2.7 Thị lực vào viện .31 3.3 Phương pháp điều trị 31 3.3.1 Phương pháp xử trí cấp cứu 31 3.3.2 Các phương pháp điều trị .31 3.4 Đánh giá kết điều trị ban đầu VMNN sau VTXNC trẻ em .31 3.4.1 Kết giải phẫu 31 3.4.2 Kết giải phẫu theo hình thái vết thương 32 3.4.3 Kết nhãn áp 32 3.4.4 Kết thị lực theo thời gian .32 3.4.5 Kết thị lực theo kích thước vết rách 32 3.4.6 Kết thị lực với tổn thương phối hợp 32 3.4.7 Kết điều trị nói chung 32 3.4.8 Các biến chứng sau chấn thương 32 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .33 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, địa dư 33 4.1.2 Tác nhân hoàn cảnh gây chấn thương .33 4.1.3 Thời gian trẻ đến viện xử trí tuyến .33 4.2 Đặc điểm tổn thương lâm sàng VMNN sau VTXNC trẻ em 33 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng vết thương xuyên nhãn cầu 33 4.2.2 Đặc điểm tổn thương lâm sàng viêm mủ nội nhãn 33 4.2.3 Nguyên nhân gây bệnh 33 4.2.4 Đặc điểm tổn thương phối hợp .33 4.3 Kết điều trị ban đầu VMNN sau VTXNC trẻ em .33 4.3.1 Xử trí cấp cứu vết thương xuyên nhãn cầu 33 4.3.2 Xử trí viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu 33 4.3.3 Kết chức .33 4.3.4 Kết giải phẫu 33 4.3.5 Các biến chứng viêm mủ nội nhãn vết thương xuyên nhãn cầu trẻ em .33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BBT : Bóng bàn tay CDK : Cắt dịch kính CT : Chấn thương DVNN : Dị vật nội nhãn ĐNT : Đếm ngón tay KSNN : Kháng sinh nội nhãn ST (-) : Sáng tối âm tính ST(+) : Sáng tối dương tính TTT : Thể thủy tinh VK Gram(-) : Vi khuẩn Gram âm VK Gram(+) : Vi khuẩn Gram dương VMNN : Viêm mủ nội nhãn VTXNC : Vết thương xuyên nhãn cầu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM Mủ NộI NHãN SAU VếT THƯƠNG XUYÊN NHãN CầU TRẻ EM Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mó số : ĐÊ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.ĐỖ NHƯ HƠN HÀ NỘI – 2015 ... điểm lâm sàng cận làm sàng viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu trẻ em Đánh giá kết điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu trẻ em 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Viêm mủ nội nhãn. .. điều trị VMNN sau VTXNC trẻ em, tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu trẻ em với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm. .. nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu 1.1.1 Khái niệm vết thương xuyên nhãn cầu Theo phân loại chấn thương nhãn cầu Kuhn F cộng năm 2004 [3], chấn thương nhãn cầu gồm có chấn thương nhãn cầu kín