Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng vogt koyanagi harada

Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) là bệnh lý miễn dịch hệ thống gây tổn thương tại nhiều cơ quan đặc biệt là tại mắt, da và hệ thần kinh trung ương. Theo nhiều nghiên cứu, biểu hiện của bệnh thay đổi và tùy thuộc vào từng chủng tộc. Tại mắt, hội chứng VKH biểu hiện như một bệnh lý viêm màng bồ đào ở cả 2 mắt, những tổn thương do bệnh gây ra thường nặng, các triệu chứng cơ năng rầm rộ và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thị giác của mắt, thường hay tái phát và có nhiều biến chứng. Mặc dù hội chứng VKH đã được báo cáo gặp ở hầu hết mọi nơi trên thế giới, nhưng nó thường gặp ở một số chủng tộc như người Châu Á và người Mỹ gốc Phi. Theo một số tác giả, tỷ lệ bệnh VKH trong số bệnh nhân viêm màng bồ đào nội sinh ở các nước có sự khác nhau. Ở Nhật, bệnh chiếm 10,1% các trường hợp viêm màng bồ đào nội sinh, ở Mỹ là 1-4%, Ấn Độ 2%, và Brazil là 2,5% [1], [49]. Theo Hoàng Thị Hạnh, tại khoa đáy mắt, viện mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn viêm màng bồ đào nội sinh [2]. Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa rõ. Những nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm và mất các hắc tố bào ở màng bồ đào và da và những tổn thương tương tự ở màng não, ở tai trong đều là tổn thương các tế bào chứa melanin. Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh đã được đưa ra, nhưng chưa có giả thuyết nào được công nhận chính thức. Một đặc điểm khác của bệnh là tỷ lệ bệnh gặp khá cao ở độ tuổi lao động, nên gây ảnh hưởng lâu dài đến công việc của bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến toàn xã hội. Việc chẩn đoán đúng bệnh để có thái độ xử trí kịp thời, theo dõi bệnh nhân có thể làm giảm nguy cơ trầm trọng bệnh cũng như giảm các biến chứng. Trong những năm về trước, phương tiện giúp cho chẩn đoán bệnh còn thiếu thốn, việc chẩn đoán bệnh nhân bị hội chứng VKH đôi khi còn gặp khó khăn, đòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức và kinh nghiệm. Điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH là một quá trình lâu dài đòi hỏi cả thầy thuốc và bệnh nhân phải kiên trì. Chính những khó khăn trên làm hạn chế việc chẩn đoán sớm cũng như điều trị bệnh tốt cho bệnh nhân. Những năm gần đây, với tiến bộ về trang thiết bị trong y học như máy OCT, máy chụp mạch huỳnh quang cũng như các phương tiện thăm khám đáy mắt hiện đại, đồng bộ đã được các nhà nhãn khoa ứng dụng như công cụ hỗ trợ đắc lực giúp chẩn đoán bệnh, kiến thức y học được cập nhật thường xuyên là những yếu tố thuận lợi giúp chẩn đoán sớm và điều trị bệnh. Tuy nhiên đến thời điểm này, tại Việt Nam hiện có rất ít đề tài nghiên cứu đề cập đến đặc điểm hội chứng VKH cũng như kết quả điều trị của bệnh, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bồ đào trong hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội chứng VKH. 2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu viêm màng bồ đào trong hội chứng VKH.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) bệnh lý miễn dịch hệ thống gây tổn thương nhiều quan đặc biệt mắt, da hệ thần kinh trung ương Theo nhiều nghiên cứu, biểu bệnh thay đổi tùy thuộc vào chủng tộc Tại mắt, hội chứng VKH biểu bệnh lý viêm màng bồ đào mắt, tổn thương bệnh gây thường nặng, triệu chứng rầm rộ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức thị giác mắt, thường hay tái phát có nhiều biến chứng Mặc dù hội chứng VKH báo cáo gặp hầu hết nơi giới, thường gặp số chủng tộc người Châu Á người Mỹ gốc Phi Theo số tác giả, tỷ lệ bệnh VKH số bệnh nhân viêm màng bồ đào nội sinh nước có khác Ở Nhật, bệnh chiếm 10,1% trường hợp viêm màng bồ đào nội sinh, Mỹ 1-4%, Ấn Độ 2%, Brazil 2,5% [1], [48] Theo Hoàng Thị Hạnh, khoa đáy mắt, viện mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn viêm màng bồ đào nội sinh [2] Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh cịn chưa rõ Những nghiên cứu mơ bệnh học cho thấy viêm hắc tố bào màng bồ đào da tổn thương tương tự màng não, tai tổn thương tế bào chứa melanin Có nhiều giả thuyết nguyên nhân gây bệnh đưa ra, chưa có giả thuyết cơng nhận thức Một đặc điểm khác bệnh tỷ lệ bệnh gặp cao độ tuổi lao động, nên gây ảnh hưởng lâu dài đến công việc bệnh nhân ảnh hưởng đến tồn xã hội Việc chẩn đốn bệnh để có thái độ xử trí kịp thời, theo dõi bệnh nhân làm giảm nguy trầm trọng bệnh giảm biến chứng Trong năm trước, phương tiện giúp cho chẩn đốn bệnh cịn thiếu thốn, việc chẩn đốn bệnh nhân bị hội chứng VKH đơi cịn gặp khó khăn, địi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức kinh nghiệm Điều trị viêm màng bồ đào hội chứng VKH q trình lâu dài địi hỏi thầy thuốc bệnh nhân phải kiên trì Chính khó khăn làm hạn chế việc chẩn đoán sớm điều trị bệnh tốt cho bệnh nhân Những năm gần đây, với tiến trang thiết bị y học máy OCT, máy chụp mạch huỳnh quang phương tiện thăm khám đáy mắt đại, đồng nhà nhãn khoa ứng dụng công cụ hỗ trợ đắc lực giúp chẩn đoán bệnh, kiến thức y học cập nhật thường xuyên yếu tố thuận lợi giúp chẩn đoán sớm điều trị bệnh Tuy nhiên đến thời điểm này, Việt Nam có đề tài nghiên cứu đề cập đến đặc điểm hội chứng VKH kết điều trị bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị viêm màng bồ đào hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hội chứng VKH Đánh giá kết điều trị bước đầu viêm màng bồ đào hội chứng VKH Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào: Màng bồ đào gồm ba phần mống mắt, thể mi hắc mạc Trong mống mắt thể mi gọi màng bồ đào trước hắc mạc gọi màng bồ đào sau 1.1.1 Mống mắt Mống mắt có hình đồng xu thủng Mặt trước giới hạn phía sau tiền phịng, có màu nâu, xanh hay đen thuỳ theo chủng tộc Mặt sau mống mắt có mầu nâu sẫm đồng giới hạn trước hậu phịng Ở mống mắt có lỗ trịn gọi đồng tử Về mô học mống mắt gồm lớp chính: - Lớp nội mơ mặt trước, liên tiếp với lớp nội mô giác mạc - Lớp đệm: tổ chức bấc xốp có hai loại sợi trơn vịng đồng tử có tác dụng làm co đồng tử, dây thần kinh sè III chi phối nan hoa có tác dụng làm dãn đồng tử, dây thần kinh giao cảm chi phối Ở lớp cịn có tế bào mang sắc tố định màu sắc mống mắt - Lớp biểu mô mặt sau, gồm tế bào mang sắc tố xếp dày đặc làm cho mặt sau mống mắt có màu nâu sẫm Vai trị mống mắt điều chỉnh lượng ánh sáng đến võng mạc thơng qua việc thay đổi kích thước đồng tử 1.1.2 Thể mi Thể mi phần nhô lên màng bồ đào nằm mống mắt hắc mạc Vai trò thể mi điều tiết giúp mắt nhìn rõ vật gần tiết thuỷ dịch nhờ tế bào lập phương tua mi Thể mi nằm khuất sau mống mắt dải hình trịn khơng đều, phía thái dương phía (5,6 - 6,3 mm) rộng phía mũi phía (4,5 - 5,2 mm) Chiều dày 1,2 mm Mặt cắt thể mi hình tam giác, đỉnh quay phía hắc mạc, đáy quay phía trung tâm giác mạc, cạnh quay trước áp vào củng mạc cạnh quay phía dịch kính, đáy có mống mắt bám vào Nhìn từ phía sau thể mi có phần Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi vòng cung thể mi (orbiculis ciliaris) giới hạn phía sau vùng ora serrata Phần trước gọi vành thể mi (corona ciliaris) có khoảng 70 đến 80 nếp gấp gọi tua mi Các tua mi màu xám nhạt bật nâu thẫm thể mi Từ có dây chằng suốt đến xích đạo thể thuỷ tinh gọi dây chằng Zinn Về tổ chức học, từ vào thể mi có líp: - Lớp thể mi: liên tục với lớp thượng hắc mạc - Lớp thể mi: gồm sợi trơn xếp theo hướng dọc (cơ Brucke) hướng vòng (cơ Muller) - Lớp mạch máu: phát triển phong phú tua mi - Lớp màng kính: suốt - Lớp biểu mơ sắc tố: gồm tế bào hình trụ chứa nhiều myeline nằm lớp màng kính - Lớp biểu mơ thể mi: gồm tế bào hình trụ khơng có sắc tố phía sau gần ora serrata tế bào dài hơn, trước, gần tua mi tế bào ngắn trở thành hình lập phương - Lớp giới hạn trong: lớp 1.1.3 Hắc mạc: Là màng liên kết lỏng lẻo nằm củng mạc võng mạc Hắc mạc có nhiều mạch máu tế bào sắc tố đen có nhiệm vụ ni nhãn cầu biến lòng nhãn cầu trở thành buồng tối giúp hình ảnh thể rõ nét võng mạc Về tổ chức học hắc mạc gồm líp: - Lớp thượng hắc mạc ngồi - Lớp hắc mạc danh có nhiều mạch máu - Lớp màng Bruch 1.1.4 Mạch máu thần kinh màng bồ đào Động mạch: màng bồ đào gồm có hệ thống động mạch mi ngắn sau động mạch mi dài sau Các động mạch mi ngắn sau gồm khoảng 20 động mạch bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc xung quanh thị thần kinh chia nhánh chằng chịt hắc mạc Các động mạch mi dài sau có động mạch, sau vào nhãn cầu cách xuyên qua củng mạc hai bên thị thần kinh, động mạch qua khoang thượng hắc mạc, không phân nhánh cho hắc mạc mà thẳng đến bờ mống mắt chia nhánh tạo nên vòng động mạch lớn mống mắt chi phối cho mống mắt thể mi Tĩnh mạch: máu từ màng bồ đào theo tĩnh mạch nhỏ dồn tĩnh mạch lớn gọi tĩnh mạch trích trùng ngồi nhãn cầu theo tĩnh mạch mắt chảy vào xoang tĩnh mạch hang Bạch huyết: khơng có màng bồ đào Thần kinh: có loại sợi thần kinh mi dài thần kinh mi ngắn xuyên qua củng mạc cực sau nhãn cầu xung quanh thị thần kinh để vào hắc mạc Thần kinh mi dài gồm sợi nguồn gốc từ nhánh mũi dây V (nhánh mắt thần kinh tam thoa) Thần kinh mi ngắn gồm nhiều sợi xuất phát từ hạch mi (hạch mắt) Hạch mi nằm hốc mắt, sau nhãn cầu, phía ngồi thần kinh thị giác tạo ba loại sợi sợi giao cảm đến từ hạch giao cảm cổ, sợi cảm giác thuộc nhánh mũi thần kinh V sợi vận động thuộc dây thần kinh sè III Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu Giác mạc Kết mạc Thể thủy tinh Dịch kính Củng mạc Hắc mạc Võng mạc Gai thị Hoàng điểm 10 Thể mi 11 Hậu phòng 12 Mống mắt 13 Tiền phòng 1.2 Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): 1.2.1 Định nghĩa: Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada rối loạn viêm nhiều vị trí đặc trưng viêm màng bồ đào u hạt hai mắt với bong võng mạc dịch, thường kết hợp với biểu thần kinh da, bao gồm đau đầu, giảm thính giác, lang ben bạc lụng túc 1.2.2 Lịch sử bệnh[14], [47], [48] Hội chứng VKH lần đề cập đến từ đầu kỷ thứ 10, bác sỹ người Ba Lan Ali Ibn Isa mô tả trường hợp bệnh nhân bị bạc lơng mi có liên quan đến viêm nhãn cầu Sau trường hợp tương tự báo cáo lại vào năm 1873 Schenkl 1892 Hutchinson Năm 1906, Alfred Vogt mô tả ca viêm màng bồ đào với đặc điểm viêm mắt trước trung gian có kết hợp chứng bạc túc lụng, bạch biến nghe Năm 1926, Harada mô tả trường hợp viêm màng bồ đào sau có đặc điểm bong võng mạc xuất tiết, kết hợp tăng tế bào dịch não tủy Năm 1929 Koyanagi mô tả bệnh nhân cú cỏc triệu chứng giống ca mà Vogt mơ tả trước Thêm nhiều ca sau phát hiện, có triệu chứng giống tác giả trờn mô tả Năm 1932, Babel cho quan sát khỏc trờn thực chất đặc điểm bệnh ngày nhà nhãn khoa gọi chung hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada 1.2.3 Dịch tễ học bệnh Vogt – Koyanagi - Harada: - Tỷ lệ bệnh khác chủng tộc Theo nghiên cứu bệnh gặp nhiều người Châu Á người Mỹ gốc Phi, gặp người da trắng Ở Châu Á, theo nhiều nghiên cứu Nhật hội chứng VKH chiếm 810,1% trường hợp viêm MBĐ nội sinh nước [1], [47] Theo Robert B Nussenblatt (2010) tỷ lệ Nhật 8% [48] Theo nghiên cứu 727 bệnh nhân viêm MBĐ nội sinh Trung Quốc hội chứng VKH chiếm tỷ lệ 15,9% [42], theo báo cáo khác gồm 1752 bệnh nhân nước tỷ lệ 16% [51], tỷ lệ nghiên cứu khác gồm 200 bệnh nhân Thái Lan [52] Nghiên cứu trường hợp viêm MBĐ Singapore từ 1997-2001, VKH chiếm tỷ lệ 7,2%, nghiên cứu kết 75% bệnh nhân chẩn đoán VKH người gốc Trung Quốc [42] Theo Rejendram [47], Ấn Độ hội chứng VKH chiếm 2% viêm MBĐ nội sinh Tại khoa Đáy Mắt, viện Mắt Trung Ương, từ năm 1992- 1996, hội chứng VKH chiếm 26,9% số bệnh nhõn viêm màng bồ đào [2] Tỷ lệ châu Mỹ khác báo cáo, theo số tác giả tỷ lệ VKH bệnh nhân viêm MBĐ 1-4%, riêng Brazil 2,5% [1], [41] Theo Robert B.Nussenblatt, tỷ lệ Châu Mỹ Latinh 8%, gặp nhiều Brazil, gặp Mỹ nước Bắc Âu [48] - Tỷ lệ bệnh theo giới khác báo cáo, theo nhiều tác giả tỉ lệ nữ gặp nhiều hẳn nam, doa động quanh tỷ lệ 2/1 [14], [32], [47 - Bệnh thường gặp tuổi 20-50, nhiên có báo cáo trường hợp bệnh trẻ em [63] Lacerda báo cáo trường hợp bệnh nhân tuổi Ở nghiên cứu Tabbara cộng sự, 13 số 97 bệnh nhân bị hội chứng VKH bệnh viện mắt King Khaled Saudi Arabia trẻ em Một nghiên cứu khác Rathinam cộng tìm thấy tổng số 98 bệnh nhân VKH trẻ em [1] Tại khoa đáy mắt, viện Mắt (1992-1996), bệnh nhân tuổi 15 tuổi[2] 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh: Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh chế bệnh sinh chưa rõ Những nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm hắc tố bào màng bồ đào da tổn thương tương tự màng não, tai tổn thương tế bào chứa melanin Nhiều bệnh nhân có biểu lâm sàng dấu hiệu nhiễm khuẩn giống triệu chứng cúm làm người ta nghĩ đến nguồn gốc bệnh virut viêm nhiễm từ phía sau lan nhãn cầu, số nghiên cứu giả thuyết vai trò virut Epstein Barr Morris Schlaegel tìm thấy thể giống virus dịch võng mạc bệnh nhân VKH, chưa loại virus phân lập nuôi cấy từ bệnh nhân VKH, giả thiết chưa thuyết phục nhà nghiên cứu [7],[14] [48] Hiện nay, người ta cho tổn thương hội chứng VKH tượng mẫn tự miễn dịch đặc biệt miễn dịch tế bào chống lại thành phần kháng nguyên hắc tố bào màng bồ đào, da màng não Kháng nguyên xác chưa xác định, nhiều giả thiết cho tyrosinase protein liên kết tyrosinase dựa vào nghiờn cứu thực nghiệm chuột [14] Nghiên cứu húa mụ miễn dịch học cho thấy máu ngoại vi bệnh nhân bị hội chứng VKH, tỷ lệ OKIal+ có tác dụng hoạt hóa lympho T cao người bình thường, đặc biệt giai đoạn cấp Có nhiều chứng gợi ý Th1 Th 17 tế bào T bổ thể IL-23 IL-17 dường liên quan đến q trình hoạt hóa tồn q trình viêm Lympho T có khuynh hướng chống lại tế bào sắc tố hắc mạc, tiền đình, da màng não Ngồi ra, khả hội chứng VKH nghĩ đến tự miễn dịch hỗ trợ tần số có ý nghĩa thống kê HLA-DR4, kháng nguyên thường liên kết với bệnh tự miễn khác Hội chứng VKH thấy có liên kết chặt chẽ với HLA-B54, HLA-DR4, HLA-DR53 bệnh nhân Nhật Bản [30]; với HLA-DR4, HLA-DRw53, HLA-DQw3 đối tượng tổ tiên người Mỹ xứ, với HLA-DR1 HLA-DR4 bệnh nhân gốc Tây Ban Nha sống miền nam California, HLA-DR4, HLADQw7 bệnh nhân Trung Quốc [37] HLA-DR4 tìm thấy hầu hết bệnh nhân VKH da trắng Châu Âu, đặc biệt bệnh nhân Ý [33] Những phát xác nhận khả khuynh hướng miễn dịch vai trò định kháng nguyên HLA-DR4 phát triển bệnh 1.2.5 Đặc điểm lâm sàng Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada: Hội chứng VKH tiến triển qua giai đoạn: - Giai đoạn tiền triệu: Giai đoạn kéo dài vài ngày với triệu chứng không đặc hiệu nhức đầu, chóng mặt, nơn, buồn nơn, 10 có sốt triệu chứng kích thích màng não, gặp dấu hiệu thần kinh đặc hiệu liệt dây thần kinh sọ Các dấu hiệu thoáng qua giống cảm cúm làm bệnh nhân khơng để ý, nặng khiến bệnh nhân phải đến viện điều trị bệnh lý thần kinh sọ não [41], [43] Tổn thương màng não gặp với tỷ lệ cao giai đoạn nên trước nhiều tác giả gọi hội chứng VKH bệnh lý viêm màng bồ đào màng não, giai đoạn tiền triệu gọi giai đoạn màng não Ở giai đoạn xét nghiệm dịch não tủy có tăng tế bào lympho [10], [14], [47] - Giai đoạn viêm màng bồ đào cấp: Sau giai đoạn vài ngày kéo dài vài tuần Thị lực giảm nhiều mắt, hai mắt thường viêm đồng thời viêm xuất cách vài ngày Bệnh nhân thường đến khám giai đoạn thị lực đột ngột, đau nhức mắt sợ ánh sáng Cú triệu chứng viêm màng bồ đào toàn bộ, tủa giác mạc nhỏ bụi to thành đốm, thủy dịch nhiều tế bào, tyndall dương tính, có nốt Koeppe nốt Busacca Đồng tử co, dính, dịch kính đục, gai thị phù, võng mạc phù tỏa lan, xuất tiết hắc mạc nhiều ổ màu vàng trắng, tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc, nhiều trường hợp có bong võng mạc xuất tiết, theo Ohno cộng sự, phù gai xuất huyết gặp 87% trường hợp bệnh nhân VKH [47].Theo số tác giả khỏc thỡ phự gai xuất huyết cạnh gai chiếm 69% trường hợp bệnh bong võng mạc nội khoa ổ viêm hắc mạc gặp 87% bệnh nhân VKH [19], [20], [43]Giai đoạn này, triệu chứng toàn thân gặp triệu chứng hội chứng màng não, tăng cảm giác da ù tai 56 Sasamoto Y, Ohno S, Matsuda H (1999) “Studies on corticosteroid therapy in Vogt-Koyanagi-Harada disease”,Ophthalmologica, 201, pp 162–167 57 Sheu SJ, Kou HK, Chen JF (2003), “Prognostic factors for VogtKoyanagi-Harada disease”, J Chin Med Assoc, 66, pp 148–154 58 Sheu SJ, Kou HK, Chen JF (2004), “Significant prognostic factors for Vogt-Koyanagi-Harada disease in the early stage”, Kaohsiung J Med Sci, 20(3), pp 97-105 59 Sugiura S (1978), “Vogt-Koyanagi-Harada disease”, Jpn J Ophthalmol, 22, pp 9–35 60 Sunset glow fundi of Vogt-Koyanagy-Harada disease”, Am J Opthalmol, 131, pp 607-614 61 Syndrome”, Surv Ophthalmol, 39, pp 265–269 62 visual functions in retarded cases of Harada’s disease”, Acta Soc Ophthalmol Jpn, 92, pp 726–30 63 Yanoff.M & Duker J.S (2005), “Ophthalmology, chap 77: VogtKoyanagy-Harada syndrome”, 2nd edition, Elservier 64 Yoshida H, Tada R, Nakagawa Y, et al (1988), “Course of uveitis and MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào: 1.1.1 Mống mắt 1.1.2 Thể mi 1.1.3 Hắc mạc: 1.1.4 Mạch máu thần kinh màng bồ đào .5 1.2 Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): 1.2.1 Định nghĩa: 1.2.2 Lịch sử bệnh[14], [47], [48] 1.2.3 Dịch tễ học bệnh Vogt – Koyanagi - Harada: .7 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh: 1.2.5 Đặc điểm lâm sàng Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada: .9 1.2.6.Đặc điểm cận lâm sàng Hội chứng VKH: 13 1.2.7 Phân loại bệnh theo lâm sàng [10,] [47] .17 1.3 Điều trị hội chứng VKH .20 1.3.1 Nguyên tắc điều trị .20 1.3.2.Điều trị cụ thể .21 1.3.3.Kết điều trị: 24 1.3.4 Biến chứng xử lý biến chứng 25 1.3.5 Theo dõi tiên lương 26 Chương 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 27 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 27 Là nghiên cứu mô tả tiến cứu 27 2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu 27 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu: .28 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu: 28 2.2.5 Phân tích xử lý số liệu 36 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 36 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 37 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi .37 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới .38 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp .38 3.1.4 Thời điểm xuất bệnh mắt: 39 3.1.5 Thời gian từ bị đến đến khám: 39 3.2 Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng: 40 3.2.1 Số lần bị bệnh: .40 3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tuyến trước .40 3.2.3 Đặc điểm thị lực lúc vào viện: .41 3.2.4 Đặc điểm nhãn áp trước điều trị: 42 Với nhãn áp kế Macklakov, 35 bệnh nhân nhóm nghiên cứu có nhãn áp giới hạn bình thường Nhãn áp trung bình 18,3 1,3 42 3.2.5 Đặc điểm theo phân loại: .42 3.2.6 Đặc điểm triệu chứng mắt: 43 3.2.7.Đặc điểm tyndall thời điểm khám lần đầu 43 Thay biểu đồ hỡnh bỏnh .43 Biểu đồ 3.4 Tyndall thời điểm khám lần đầu .43 Nghiên cứu thực 35 bệnh nhân, thời điểm khám lần đầu có bệnh nhân (11,4%) khơng có tyndall, bệnh nhân khơng có dấu hiệu viêm màng bồ đào trước Có bệnh nhân (11,4%) mức độ tyndall (+), mức độ tyndall (++) có bệnh nhân (11,4%) Mức độ tyndall (+++) có 13 bệnh nhân (37,2%) 10 bệnh nhân cịn lại (28,6%) có mức tyndall (++++) 44 3.2.8 Đặc điểm tủa giác mạc: 44 Biểu đồ hỡnh bỏnh 44 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tủa giác mạc 44 Kết nghiên cứu cho thấy 35 bệnh nhân có trường hợp (20%) khơng có tủa mặt sau giác mạc thời điểm đến khám, 20 bệnh nhân ( 57,1%) có tủa mỡ cừu bệnh nhân (22.9%) có tủa bụi mặt sau giác mạc 44 3.2.9 Đặc điểm triệu chứng thực thể khác mắt 44 3.2.10 Đặc điểm viêm màng bồ đào .45 Trong 35 bệnh nhân đến khám, chúng tơi thấy có bệnh nhân có dấu hiệu viêm màng bồ đào sau, 31 bệnh nhân đánh giá cú viờm màng bồ đào toàn Tuy nhiên, dựa vào triệu chứng mà phân thuộc hình thái Vogt-Koyanagi hay Harada Theo đú, nhúm chẩn đốn Vogt-Koyanagi có bệnh nhân (22,9%), nhóm chẩn đốn Harada có 19 bệnh nhân (54,3%), có bệnh nhân (22,9%) đến khám với triệu chứng hình thái Vogt-Koyanagi Harada .45 3.2.11 Triệu chứng toàn thân: 45 Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, có 29 bệnh nhân (82,9%)có triệu chứng đau đầu, 21 bệnh nhân (60%) có tăng cảm giác da, 24 bệnh nhân (68,6%) có ù tai nghe bệnh nhân (11,4%) có tổn thương bạc lụng túc da .46 Các triệu chứng triệu chứng toàn thân hội chứng VKH, dấu hiệu đau đầu dấu hiệu sớm gặp hầu hết nhóm bệnh nhân có triệu chứng ngồi mắt (29 số 31 ca có triệu chứng ngồi mắt) Ù tai, giảm thính lực tăng cảm giác da triệu chứng gặp phổ biến giai đoạn sớm Bạc lụng túc da dấu hiệu gặp gặp giai đoạn muộn bệnh 46 3.2.12 Đặc điểm chụp mạch huỳnh quang 46 3.2.13.Đặc điểm OCT 46 3.2.14 Đặc điểm siêu âm 48 3.2.15 Đặc điểm dịch não tủy .48 3.3 Đặc điểm kết điều trị 48 3.3.1.Thị lực sau điều trị 48 3.3.2 Diễn biến thị lực trước sau điều trị: 49 3.3.3.Nhãn áp sau điều trị 50 Trong trình điều trị 35 bệnh nhân nhóm nghiên cứu, có trường hợp nhãn áp tăng 24mmHg điều chỉnh với thuốc hạ nhãn áp Nhãn áp trung bình sau điều trị 19,7 1,4 Nhãn áp lấy thời điểm khám gần bệnh nhân .50 3.3.4.Tyndall sau điều trị: 50 Biểu đồ cột giống thị lực trước sau điều trị 50 Biểu đồ 3.7 Tyndall trước sau điều trị .50 Trước điều trị đa số bệnh nhân có tyndall với mức độ khác nhau: (+) có bệnh nhân , (++) có bệnh nhân, (+++) có 13 bệnh nhân, (++++) có 10 bệnh nhân Mức tyndall trung bình trước điều trị 2,6 1,3 Sau điều trị tuần 17 bệnh nhân dấu hiệu tyndall, bệnh nhân mức tndall (+) bệnh nhân tyndall (++) Sau điều trị thỏng thỡ khụng bệnh nhân tyndall tiền phịng Kiểm định thống kê thấy có khác biệt tyndall tiền phòng trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p=0,00 51 3.3.5.Diễn biến bong võng mạc nội khoa sau điều trị: 51 Biểu đồ cột .51 Biểu đồ 3.8.Diễn biến bong võng mạc nội khoa 51 Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, trước điều trị có 22 bệnh nhân chẩn đốn có bong võng mạc nội khoa, sau tuần 12 bệnh nhân sau thỏng thỡ khơng có bệnh nhân triệu chứng bong võng mạc nội khoa 51 3.3.6.Kết đáp ứng điều trị: 51 3.3.7.Đặc điểm biến chứng 52 3.3.6 Đặc điểm tái phát trình điều trị 53 Chương 53 BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 53 4.1.1 Tuổi bệnh nhân 53 4.1.2 Giới tính .53 4.1.3 Nghề nghiệp 54 4.1.4 Thời điểm xuất bệnh hai mắt: 54 Kết nghiờn cứu 35 bệnh nhân thỡ cú 11 trường hợp (31,4%) mắt xuất triệu chứng viêm màng bồ đào khơng thời điểm, mắt thứ xuất dấu hiệu viêm sau mắt thứ từ đến 14 ngày, trung bình sau tuần, 24 bệnh nhân cịn lại có dấu hiệu xuất bệnh thời điểm 54 4.1.5 Thời gian từ lúc bị bệnh đến lúc khám 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng hội chứng VKH: 55 4.2.1 Tình trạng tái phát: 55 4.2.3 Thị lực lúc vào viện .56 4.2.4.Nhãn áp trước điều trị: 57 Theo kết quả, 35 bệnh nhân nhóm nghiên cứu có nhãn áp giới hạn bình thường Nhãn áp trung bình nhóm bệnh nhân 18,3 1,3 57 Theo nghiên cứu hồi cứu 486 bệnh nhân VKH Trựng Khỏnh, Trung Quốc từ năm 2001 đến năm 2010 [63], có bệnh nhân có nhãn áp cao thời điểm bắt đầu điều trị, họ đến khám với triệu chứng dễ nhầm lẫn với Glụcụm gúc đúng, cỏc tác giả nhóm nghiên cứu có nhận xét bệnh nhân có nhãn áp cao thời điểm bắt đầu thường nữ lớn tuổi, tuổi trung bình bệnh nhân 55,6 57 Theo nghiên cứu trờn thỡ tỷ lệ nhãn áp cao thời điểm bắt đầu đến khám chiếm tỷ lệ 1,6% Tỷ lệ thấp nghiên cứu chúng tơi tiến hành 35 bệnh nhân, nên thời điểm khám lần đầu không phát trường hợp nhãn áp cao 57 4.2.5.Đặc điểm theo phân loại .58 4.2.6 Đặc điểm triệu chứng mắt 59 4.2.8 Tủa giác mạc: 60 Kết nghiên cứu cho thấy 35 bệnh nhân có trường hợp (20%) khơng có tủa mặt sau giác mạc thời điểm đến khám, 20 bệnh nhân ( 57,1%) có tủa mỡ cừu bệnh nhân (22.9%) có tủa bụi mặt sau giác mạc 60 Tủa lắng đọng tế bào nội mơ giác mạc.Tủa có mầu trắng tròn, lâu ngày co nhỏ lại, nhạt mầu có bám theo sắc tố Tủa mỡ cừu theo thời gian thường chuyển sang mầu trắng dạng kính mờ Tủa mỡ cừu lắng đọng tế bào viêm bạch cầu, dấu hiệu để nghĩ đến viêm màng bồ đào dạng hạt 60 Nhiều tác giả nhấn mạnh với trường hợp tái phát nhiều lần, dấu hiệu viêm màng bồ đào trước điển hình [15], [47] tỷ lệ viêm màng bồ đào trước nặng dạng u hạt đặc trưng tủa mỡ cừu gặp khoảng 50-60% 60 Theo Sandeep [31], 87 bệnh nhân ông nghiên cứu, 92% có triệu chứng viêm màng bồ đào trước có tủa mỡ cừu giai đoạn đến khám 60 Như vậy, tỷ lệ tủa mỡ cừu có khác báo cáo Theo thống kê nghiên cứu khác VKH tỷ lệ tủa mỡ cừu gặp khoảng 45-55%, tủa bụi gặp khoảng 15-20% [7] Tỷ lệ nhóm nghiên cứu chúng tơi phù hợp với thống kê 60 4.2.9 Triệu chứng thực thể khác mắt .60 Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, 25 bệnh nhân (71,4%) có triệu chứng cương tụ rìa, xảy bệnh nhân cú viờm màng bồ đào trước Có bệnh nhân (25,7%) có mống mắt dính bờ đồng tử, gặp trường hợp bệnh tái phát đến khám muộn 100% bệnh nhân có triệu chứng đục dịch kính gai thị phù Bong võng mạc nội khoa chiếm 62,9% (22 bệnh nhân) 60 Theo Nussenblatt [9], cương tụ rìa dấu hiệu thường gặp bệnh nhân cú viờm màng bồ đào trước, có trường hợp viêm tái phát thỡ dự dấu hiệu viêm nặng khơng có dấu hiệu Ở nghiên cứu chúng tơi, có 31 bệnh nhân có triệu chứng viêm màng bồ đào trước có 25 bệnh nhân có dấu hiệu cương tụ rìa, chúng tơi có nhận xét giống tác giả trên, dấu hiệu thể rõ người bị lần đầu người bị tái phát .61 4.2.10 Hình thái viêm màng bồ đào .61 4.2.11 Triệu chứng toàn thân .61 Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, có 29 bệnh nhân (82,9%)có triệu chứng đau đầu, 21 bệnh nhân (60%) có tăng cảm giác da, 24 bệnh nhân (68,6%) có ù tai nghe bệnh nhân (11,4%) có tổn thương bạc lụng túc da .61 4.2.12 Chụp mạch huỳnh quang 62 4.2.13 OCT: 63 4.2.14 Siêu âm: .63 4.3 Kết điều trị: 64 4.3.1 Thị lực 64 4.3.2 Thị lực trước sau điều trị 65 4.3.3 Nhãn áp sau điều trị: 65 Trước điều trị đa số bệnh nhân có tyndall với mức độ khác nhau: (+) có bệnh nhân , (++) có bệnh nhân, (+++) có 13 bệnh nhân, (++++) có 10 bệnh nhân Mức tyndall trung bình trước điều trị 2,6 1,3 .67 Sau điều trị tuần 17 bệnh nhân dấu hiệu tyndall, bệnh nhân mức tndall (+) bệnh nhân tyndall (++) Sau điều trị thỏng thỡ khụng bệnh nhân tyndall tiền phịng Kiểm định thống kê thấy có khác biệt tyndall tiền phòng trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p=0,00 .67 Tyndall tiền phòng đánh giá tình trạng viêm mống mắt thể mi, sau tháng điều trị dấu hiệu viêm mống mắt thể mi khơng cịn Điều phù hợp với nghiên cứu khác [31], [48], tác giả nhận xét với trường hợp đáp ứng tốt với corticoid dấu hiệu viêm giảm sau tuần với liều corticoid cao (>40mg) gần hết viêm sau tháng .67 4.3.5 Bong võng mạc nội khoa sau điều trị: 67 Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, trước điều trị có 22 bệnh nhân chẩn đốn có bong võng mạc nội khoa, sau tuần 12 bệnh nhân sau thỏng thỡ khơng có bệnh nhân triệu chứng bong võng mạc nội khoa 67 Theo Hossein Nazari, Narsing A Rao (2012),Với liệu pháp corticoid dùng đường uống, thời gian điều trị trung bình để hết bong võng mạc nội khoa hội chứng VKH 36 24 ngày [64] 67 Một nghiên cứu khác Yamanaka (2002) tiến hành bệnh nhân VKH có bong võng mạc nội khoa corticoid điều trị theo phác đồ “pulse therapy” cách dùng Bolus corticoid ngày, sau chuyển sang đường uống, kết OCT cho thấy triệu chứng bong võng mạc giảm sau khoảng giờ, sau ngày bệnh nhân khơng cịn triệu chúng bong võng mạc 67 Bong võng mạc hội chứng VKH bong viêm, nên đáp ứng điều trị tốt với corticoid thỡ viờm thuyên giảm hết bong võng mạc, tác giả [31], [48] nhận xét dấu hiệu viêm thường hết sau tháng điều trị corticoid Vậy số liệu hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu 68 3.3.6.Đáp ứng điều trị 68 4.3.7 Biến chứng 69 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp .38 Bảng 3.2 Thời điểm xuất bệnh mắt 39 Bảng 3.3 Thời gian từ bị bệnh đến đến khám .39 Bảng 3.4 Số lần bị bệnh 40 Bảng 3.5 Thị lực lúc vào viện .41 Bảng 3.6 Nhãn áp trước điều trị 42 Bảng 3.7 Đặc điểm bệnh theo phân loại 42 Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng mắt 43 Bảng 3.9 Đặc điểm triệu chứng thực thể mắt .44 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo hình thái viêm MBĐ .45 Bảng 3.11 Đặc điểm triệu chứng toàn thân 45 Bảng 3.12 Đặc điểm chụp mạch huỳnh quang 46 Bảng 3.13 Đặc điểm OCT 46 Bảng 3.14 Đặc điểm siêu âm 48 Bảng 3.15 Thị lực sau điều trị 48 Bảng 3.16 Nhãn áp sau điều trị 50 Bảng 3.17.Kết đáp ứng điều trị 51 Bảng 3.18 Biến chứng 52 Bảng 4.1 Phân bố tỷ lệ giới tính theo số tác giả 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 38 Biểu đổ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tuyến trước.40 Biểu đồ 3.6 Diễn biến thị lực trước sau điều trị 49 DANH MỤC HèNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang nhãn cầu Hình 1.2 Tủa mỡ cừu tyndall tiền phòng 11 Hình 1.3 Tổn thương phù gai thị BVM nội khoa nhiều vị trí 11 Hình 1.4 Nốt Dalen-Fusch 12 Hình 1.5 Tổn thương chụp MHQ giai đoạn muộn .14 Hình 1.6 Tổn thương dày hắc mạc siêu âm 15 Hình 1.7 Tổn thương bong dịch võng mạc OCT 16 Hình 1.8 Dấu hiệu mặt trời lặn đáy mắt .19 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: - Họ tên…………………………… - Số BA: - Tuổi: - Giới: 1.Nam 2.Nữ - Địa chỉ: - Điện thoại: -Vào viện: - Nghề nghiệp: II Bệnh sử: - Thời gian từ lúc xuất triệu chứng viêm MBĐ đến lúc vào viện: - Bị lần thứ: - Mắt khởi phát trước: Mắt phải - Đã xử trí:  Mắt trái Có   Chưa  III Khám: Cơ năng: * Tại mắt: Đau nhức  ; Nhìn mờ  ; Sợ ánh sáng  ; Cảm giác ruồi bay  * Các phận khác: Đau đầu  ; Nôn buồn nôn  ; Sốt  ; Rụng tóc  ; Bạc lụng túc  ; Bạc màu da  ; Ù tai, nghe  ; Các triệu chứng khác Thực thể: - TL : Khụng kớnh: MP Cú kớnh - Nhãn áp: MT : MP MT MP MT - Mi mắt: Sưng phù  - Kết mạc : Phù ; - Giỏc mạc: Cương tụ rìa ; Cương tụ tồn  Tủa ; Loạn dưỡng  ; Phù  ; Thoỏi húa dải băng  - Tiền phũng : Nụng ; - Đồng tử : Sâu ; Tyndal  Méo  Trịn  Dãn  Dính  Phản xạ  - Ánh đồng tử: - TTT: Trong  - Dịch kính : Đục toàn  Đục phần Đục khu trú  Đục tồn  Tổ chức hóa DK  Bình thường  Khơng soi  - Đáy mắt : BVM  Vị trớ…… Viêm HVM  Phù gai  Tính chất dịch… Vị trớ:…… Xuất huyết cạnh gai  Hoàng điểm………………………………… IV Cận lâm sàng: Siêu âm: Dịch kính: Đục ; Khơng đục  Võng mạc Bong VM ; Không BVM  Chụp mạch huỳnh quang: OCT: V Chẩn đoán : VI Điều trị: - Thuốc sử dụng:  - Theo dõi sau điều trị: - Kết sau điều trị : Về chức thị giác: TL khụng kớnh MP………… TL cú kớnh Về thực thể: MT…………… MT……………… MP………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THANH NGA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRONG HỘI CHỨNG VOGT – KOYANAGI - HARADA LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH : NHÃN KHOA MÃ SỐ : 60.72.56 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS.TS HOÀNG THỊ PHÚC Hà Nội - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THANH NGA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRONG HỘI CHỨNG VOGT – KOYANAGI - HARADA LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội - 2012 ... lâm sàng kết điều trị viêm màng bồ đào hội chứng Vogt- Koyanagi- Harada? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hội chứng VKH Đánh giá kết điều trị bước đầu viêm màng bồ đào hội chứng VKH 3 Chương... sớm điều trị bệnh Tuy nhiên đến thời điểm này, Việt Nam có đề tài nghiên cứu đề cập đến đặc điểm hội chứng VKH kết điều trị bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều. .. chẩn đốn hội chứng mở rộng không thiết phải “đầy đủ hội chứng? ?? tổn thương ? ?Vogt- Koyanagi- Harada? ?? 1.3 Điều trị hội chứng VKH 1.3.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị hội chứng VKH phụ thuộc vào giai