2.2.4.1. Hỏi bệnh:
- Hành chính: họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp. - Lý do đến khám bệnh.
- Thời gian khởi phát bệnh lần này
- Hoàn cảnh khởi phát bệnh: đột ngột hay từ từ, có triệu chứng toàn thân khác hay không...
- Xử trí trước khi đến viện: nơi xử trí, thời gian xử trí, phương pháp, kết quả sau xử trớ…
- Tiền sử bị lần đầu hay tái phát, tái phát lần thứ mấy, trước đây đã điều trị như thế nào và kết quả điều trị những lần trước.
- Tiền sử bệnh lý 2 mắt và toàn thân
2.2.4.2. Khám lâm sàng:
* Khám chức năng:
- Thị lực: Thử từng mắt một, khụng kớnh và cú kớnh
+ Đo thị lực bằng bảng Snellen, khoảng cách 5m. Nếu thị lực bệnh nhân tăng với kính lỗ thì sẽ được đo khúc xạ máy và thử kính. Chỉ số thị lực cuối cùng với kính.
+ Thị lực được chia 5 mức độ theo WHO năm 1993 như sau: Mức độ 1: Thị lực > 20/40
Mức độ 2: Thị lực từ 20/100 đến ≤ 20/40 Mức độ 3: Thị lực từ 20/400 đến ≤ 20/100 Mức độ 4: Thị lực từ ĐNT 1m đến ≤ 20/400 Mức độ 5: Thị lực từ ST (+) đến ≤ ĐNT 1m
- Nhãn áp: Đo bằng nhãn áp Macklakov với trọng lượng quả cân là 10g. Phân chia mức độ nhãn áp theo Tôn Thất Hoạt, Phan Dẫn (1962) như sau: Nhãn áp thấp: Dưới 14 mmHg
Nhón ỏp bình thường: Từ 14 mmHg đến 24 mmHg Nhãn áp cao: Trên 24 mmHg.
* Khám thực thể:
a. Khám toàn thân: Gửi khám chuyên khoa kiểm tra: + Thể trạng, cân nặng
+ Khám da, niêm mạc, khỏm lụng, túc, múng: Xem có tăng cảm giác da khụng, cú bạch biến không, có bạc lông mi, lông mày, túc...hay khụng.
+ Khám các dấu hiệu thần kinh: Có Hội chứng màng não hay không + Khám tai kiểm tra có giảm thính lực hay không
b. Khám mắt:
Khám bằng sinh hiển vi đèn khe đánh giá:
+ Triệu chứng viêm màng bồ đào trước, sau hay toàn bộ
+ Kết mạc: bình thường hay cương tụ, cương tụ rìa hay cương tụ toàn bộ + Giác mạc: Tủa sau giác mạc kích thước thay đổi từ rất nhỏ đến rất lớn, hay gặp tủa mỡ cừu.
+ Tiền phòng: Bình thường hay nông, mức độ Tyndall thủy dịch đánh giá mức độ nặng của phản ứng tế bào ở tiền phòng, được phân loại theo số lượng tế bào viêm thấy trong một vi trường là lát cắt đèn khe sinh hiển vi dài 2mm được khuếch đại cao
0: Không có tế bào viêm 1+: dưới 10 tế bào viêm 2 +: 10-20 tế bào viêm 3 +: 20-30 tế bào viêm
4 +:Tế bào viêm rất nhiều, không thể đếm được
+ Mống mắt: có thoái hóa sắc tố khụng, cú hạt Busacca hay Koeppe không? Cú dính bờ đồng tử không?
+ Đồng tử: Co hay gión, tròn hay mộo, cú dớnh hay không, vị trí dớnh, khám phản xạ đồng tử, ánh đồng tử.
+ Thủy tinh thể: Trong hay đục, mức độ đục, đục toàn bộ hay một phần. + Dịch kính: Đánh giá dịch kính trong hay đục, mức độ đục, giai đoạn muộn có thể có tổ chức hóa dịch kính.
+ Võng mạc: - Có ổ viêm HVM hay không, vị trí ổ viêm.
- Bong võng mạc xuất tiết: vị trí bong, bong toàn bộ hay khu trú, dịch bong trong hay đục.
- Bong thanh dịch võng mạc hay không.
- Gai thị: Bình thường hay phù gai, có xuất huyết cạnh gai hay không.
- Cú tõn mạch võng mạc hay không, vị trí tân mạch - Có màng xơ dưới võng mạc không.
* Các khám nghiệm cận lâm sàng:
- Chụp mạch huỳnh quang: Giảm huỳnh quang hắc mạc kéo dài sau đó được lấp đầy dạng mảnh ghép, có nhiều điểm khuếch tán huỳnh quang của biểu mô sắc tố võng mạc và đọng huỳnh quang ở các bọng thanh dịch ở thì muộn. Giai đoạn muộn có thể thấy những vùng tăng huỳnh quang lớn và tăng ở đĩa thị. Giai đoạn hồi phục, có hiệu quả cửa sổ do mất sắc tố và hiệu quả che lấp do tăng sinh sắc tố làm cho đáy mắt có hình ảnh muối tiêu.
- Chụp OCT: Xác định bong thanh dịch võng mạc, phù gai, màng trước VM, tân mạch hắc mạc...
- Siêu âm: Đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc, có bong võng mạc xuất tiết không, tăng chiều dày hắc mạc.
- Dịch não tủy: Lúc chọc dịch có tăng áp lực hay không, phân tích dịch não tủy xem số lượng tế bào có tăng không và tăng loại tế bào gì.
2.2.4.3. Chẩn đoán:
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng VKH năm 1999 để chẩn đoán xác định và chia bệnh nhân ra 3 nhóm VKH đầy đủ hội chứng, VKH không đầy đủ hội chứng và có thể VKH.
“VKH có đầy đủ hội chứng”, có đủ 5 đặc điểm sau:
(1) Không có tiền sử chấn thương xuyên hoặc viêm màng bồ đào do phẫu thuật.
(2) Không có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nào nghĩ đến một bệnh lý thực thể khác tại mắt hoặc bệnh hệ thống.
(3) Tổn thương cả 2 mắt: a)Giai đoạn sớm của bệnh: i) Viêm hắc mạc lan tỏa:
- Dịch dưới võng mạc vùng trung tâm hoặc - Bong võng mạc thanh dịch dạng bọng
ii) Nếu những dấu hiệu ở đáy mắt không rõ ràng, thì cả 2 dấu hiệu sau phải có:
- Chụp mạch huỳnh quang có tràn huỳnh quang hắc mạc từng vùng ở thì muộn, rò đa điểm, có những vùng rộng đậm độ fluorescence, đọng dịch dưới võng mạc, đĩa thị.
- Siêu âm có dày hắc mạc tỏa lan mà không cú viờm củng mạc phía sau. b)Gian đoạn muộn:
Cú các triệu chứng của i) và ii) hoặc nhiều triệu chứng của nhóm ii) i) Mất sắc tố tại mắt:
- Dấu hiệu mặt trời lặn (Sunset glow fundus) - Dấu Sugiura
ii) Những dấu hiệu khác tại mắt: - Sẹo mất sắc tố hắc võng mạc, hoặc
- Biểu mô sắc tố võng mạc kết khối và/ hoặc di thực, hoặc - Viêm màng bồ đào mạn tính hoặc tái phát
(4) Dấu hiệu thần kinh hoặc thính giác (có thể đã hết lúc bệnh nhân đến khám):
a) Dấu hiệu màng não (khó chịu, sốt, đau đầu, đau bất thường, cứng cổ và lưng. BN có thể có một hoặc lẫn lộn các triệu chứng trên, tuy nhiên nếu chỉ có đau đầu thỡ khụng dặc hiệu cho dấu hiệu tổn thương màng não), hoặc
b) Ù tai, hoặc
c) Tăng tế bào dịch não tủy
(5) Dấu hiệu tại da (Không tổn thương trước hệ thần kinh hoặc thực thể tại mắt):
a) Rụng tóc, hoặc
b) Bạc tóc, bạc lông mi, hoặc c) Bạch biến
“VKH không đầy đủ hội chứng”: cú các đặc điểm (1), (2), (3) và đặc điểm (4) hoặc (5)
Bệnh chỉ có triệu chứng tại mắt hay “Cú thể VKH”: cú các đặc điểm (1), (2) và (3).
2.2.4.4. Điều trị:
* Nguyên tắc: Điều trị liệu pháp corticoid: Điều trị sớm, tấn công liều
cao sau đó giảm liều dần và dùng liều duy trì tùy theo tình trạng bệnh
* Điều trị cụ thể:
- Điều trị triệu chứng: Giãn đồng tử, giảm co thắt thể mi, chống dính và giảm đau bằng thuốc tra Atropin, nồng độ 1- 4% hoặc mỡ Atropin 1%, tra ngày 2 lần trong những trường hợp cú viờm màng bồ đào trước. Khi đó cú dớnh đồng tử, có thể tiêm Atropin 1/4mg pha lẫn Adrenalin 1mg vào dưới kết mạc vựng rỡa phớa cú dớnh mống mắt để tỏch dớnh.
- Điều trị chống viêm: Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp corticoid.
Với những bệnh nhân đến khám sớm, dấu hiệu viêm rầm rộ, thị lực giảm sút nhiều, có bong võng mạc nội khoa chúng tôi cho bệnh nhân dùng Bolus corticoid là cách dùng đường tĩnh mạch liều cao trong một thời gian ngắn, ở đây chúng tôi điều trị truyền solumedrol 500mg/ngày trong 3 ngày, bệnh nhân được gửi sang khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai để truyền và theo dõi toàn thân trong quá trình truyền. Sau đó khám đánh giá lại tình
trạng viêm và tiếp tục duy trì corticoid đường uống với liều 1mg/kg/ngày và giảm liều dần theo đáp ứng của bệnh nhân.
Những trường hợp dấu hiệu viêm nhẹ hơn, không có bong võng mạc nội khoa, không có dấu hiệu tổn thương màng não chúng tôi chỉ dùng corticoid đường uống liều khởi đầu 1-1,5mg/kg/ngày. Giảm liều tùy theo tình trạng của mỗi bệnh nhân, theo phác đồ chung thì khi dấu hiệu viêm thuyên giảm sau liều tấn công, khi liều prednisolon > 40mg/ ngày chúng tôi giảm 10 mg/ ngày sau mỗi 10 ngày, liều từ 20 đến 40 mg/ ngày tiến hành giảm 5mg sau mỗi 10 ngày, khi liều đạt từ 10 đến 20 mg/ ngày có thể giảm 2,5mg/ ngày sau mỗi 10 ngày-2 tuần và khi liều <10mg/ ngày có thể giảm 1-2,5 mg/ ngày mỗi 1-4 tuần tùy theo từng bệnh nhân. Quá trình điều trị kéo dài 6 tháng-1 năm, nếu giảm liều quá nhanh, bệnh có thể dễ tái phát.
Corticoid dùng tại chỗ theo đường tra mắt được dùng cho những bệnh nhân có viêm màng bồ đào trước. Thuốc nhỏ mắt được lựa chọn là dexamethasol có kết hợp với một loại kháng sinh như dung dịch maxitrol, tobradex hoặc vigadexa, bệnh nhân được chỉ định nhỏ mắt 4 lần/ ngày, sau 1- 2 tuần khi dấu hiệu viêm MBĐ trước giảm thể hiện qua tyndall tiền phòng, chúng tôi cho bệnh nhân giảm liều mỗi tuần bớt đi một lần nhỏ.
2.2.4.4. Theo dõi:
Bệnh nhân được khám, theo dõi diễn biễn hàng ngày trong thời gian nằm viện, sau khi ra viện được mời tới khám lại sau 1 tuần, sau đó khám lại mỗi 10 ngày hoặc 2 tuần.
Mỗi lần khám, bệnh nhân được thử lại thị lực, nhãn áp, khỏm đỏnh giá tình trạng tại mắt và có thể làm các chỉ định cận lâm sàng cần thiết, phát hiện và xử lý các biến chứng, so sánh giữa các lần khám. Thời điểm chúng tôi chọn để theo dõi và đánh giá là sau điều trị 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và lần sau cùng.
2.2.4.5. Đánh giá kết quả điều trị: * Thị lực:
- Thị lực cải thiện: Thị lực tăng ít nhất 1 hàng hoặc chuyển từ mức độ dưới lên mức độ trên theo phân loại thị lực của WHO năm 1993 như đã nói ở trên. - Thị lực không cải thiện: Thị lực so với lúc vào không tăng lên được 1 hàng và không chuyển được sang mức độ tốt hơn theo phân loại thị lực.
- Thị lực kém đi: Khi thị lực giảm ít nhất 1 hàng hoặc chuyển từ mức độ tốt hơn sang mức độ kém hơn theo phân loại thị lực.
* Tỡnh trạng viêm:
- Dấu hiệu viêm cải thiện: Khi các triệu chứng viêm MBĐ giảm bớt như tyndall tiền phòng giảm, dịch kính trong hơn, gai thị đỡ phù, hết bong võng mạc nội khoa
- Dấu hiệu viêm không cải thiện: Khi các triệu chứng viêm MBĐ sau mỗi lần khỏm khụng thuyên giảm hoặc nặng hơn dự đó được điều trị chống viêm tích cực.
*Biến chứng:
- Tăng nhãn áp: Khi nhãn áp đo được trên 24 mmHg hoặc nhãn áp giữa 2 mắt chênh lệch nhau từ 5mmHg trở lên hoặc nhãn áp so với lần khám trước tăng ít nhất 5mmHg.
- Đục thủy tinh thể: Khi TTT có dấu hiệu đục hơn so với lần khám trước hoặc vùng đục lan rộng hơn, thường đục TTT ở cực sau và tiến triển lan rộng từ trung tâm ra chu vi, làm ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân.
- Các biến chứng màng xơ dưới võng mạc, tân mạch hắc mạc được phát hiện qua OCT và chụp mạch huỳnh quang.
* Đánh giá điều trị:
- Điều trị có kết quả: Thị lực cải thiện, dấu hiệu viêm tại mắt giảm.
viêm không cải thiện.