Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm bờ mi do nấm

Tình trạng viêm nhiễm kéo dài, khôngđược điều trị triệt để dễ dẫn đến xuất hiện một số biến chứng: chắp, lẹo, rụnghàng lông mi, thay đổi cấu trúc vĩnh viễn như biến dạng bờ mi, sụn mi, t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm bờ mi là một viêm của phần trước mi, một trong những bệnh phổbiến, có thể gặp ở cả nam và nữ, các lứa tuổi và dân tộc khác nhau Người tachia ra hai hình thái của viêm bờ mi: hình thái viêm có bong vẩy đặc trưngbởi sự cương tụ của bờ mi với những vẩy dạng mỡ hay khô,hình thái loétđặc trưng bởi sự phát triển những mụn mủ nhỏ dẫn đến hình thành những hạthay những loét của bờ mi, các bệnh kèm theo như viêm kết giác mạc là haygặp bệnh thường tiến triển mạn tính, hay tái phát [1]

Có nhiều cách phân loại viêm bờ mi khác nhau: theo nguyên nhân cóthể viêm bờ mi do nấm, virus, vi khuẩn, kí sinh trùng; do cơ địa như da nhờn,gàu tóc hoặc mụn trứng cá [2],[3] Mặc dù theo cách phân chia và nguyênnhân nào thì viêm bờ mi thường gây ra các triệu chứng khó chịu như kích ứngmắt và mi mắt, cảm giác nóng rát, ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng

và nhiều khi ảnh hưởng đến chất lượng thị lực của người bệnh [3] Viêm bờ mi

là bệnh có thể điều trị khỏi nhưng do diễn biến thường âm thầm, các triệuchứng thường nhẹ nên nhiều khi bệnh nhân ít để ý và thầy thuốc dễ bỏ qua,điều trị không triệt để bệnh hay tái phát Tình trạng viêm nhiễm kéo dài, khôngđược điều trị triệt để dễ dẫn đến xuất hiện một số biến chứng: chắp, lẹo, rụnghàng lông mi, thay đổi cấu trúc vĩnh viễn như biến dạng bờ mi, sụn mi, thayđổi cấu trúc phim nước mắt gây khô mắt, lông quặm, lông xiêu, viêm kết giácmạc, ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân [4],[5]

Trong các nguyên nhân người ta cũng đề cập nhiều đến viêm bờ mi donấm với biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng khá phức tạp Nhữngnghiên cứu của các tác giả khác nhau về viêm bờ mi nói chung và viêm bờ

mi do nấm nói riêng đã đề cập đến bệnh cảnh của viêm bờ mi do nấm kháthường gặp, biểu hiện lâm sàng có nhiều điểm chung với viêm bờ mi do cácnguyên nhân khác tuy nhiên do đặc điểm do nấm có những đặc thù riêng,

chẩn đoán và điều trị cũng có những điểm cần được phân biệt với các viêm

bờ mi do nguyên nhân khác Các triệu chứng đưa người bệnh đến khámthường xuyên là những triệu chứng nhẹ, gây nên những khó chịu nhẹ, bệnhnhân có thể không nhớ thời điểm bắt đầu, thường dùng nhiều loại thuốc tramắt các triệu chứng dịu đi sau đó lại tái phát có thể nhiều lần Đôi khi bệnhnhân đến vì những biến chứng như chắp, lẹo, viêm tỏa lan rộng trên mi,những biến chứng viêm loét giác mạc, khô mắt Chẩn đoán viêm bờ mi vớicác dấu hiệu thường ít đặc trưng, tuy nhiên khám kỹ bờ mi, làm các xétnghiệm tìm nguyên nhân cho phép chẩn đoán viêm bờ mi do nấm

Điều trị viêm bờ mi nói chung và viêm bờ mi do nấm nói riêng đòi hỏi

sự chăm sóc đặc biệt về vệ sinh cá nhân, chăm sóc tại chỗ, toàn thân, cácbiện pháp sử dụng các thuốc khác nhau cũng như sự duy trì điều trị và điềutrị các triệu chứng phối hợp Kết quả điều trị ban đầu thường tốt tuy nhiênkết quả lâu dài còn nhiều khó khăn nhiều khi nguồn gốc nấm từ các vị tríkhác nhau trên cơ thể không loại trừ được và tái phát là rất thường xuyên.Hơn nữa các thuốc chống nấm hiện nay là rất ít, dùng đường toàn thân ít tácdụng và độc tính cao, thuốc điều trị tại chỗ thường không có nhiều, phải sửdụng kết hợp các biện pháp cơ học và hóa học

Nhằm tìm hiểu kỹ hơn về viêm bờ mi do nấm chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm

bờ mi do nấm” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm bờ mi do nấm.

2. Đánh giá kết quả điều trị của viêm bờ mi do nấm.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 VIÊM MI MẮT

1.1.1 Khái niệm viêm mi mắt

Viêm mi mắt là tình trạng viêm nhiễm phần ngoài của mi mắt do cáctác nhân gây bệnh khác nhau: vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng, rối loạnchức năng tăng tiết tuyến chất bã nhờn tuyến Meibomius gây ra các kíchthích của mắt Viêm mi mắt được nói đến từ lâu những ca đầu tiên đượcElsching mô tả năm 1908 và được Thygeson [1] phân loại lần đầu tiên vàonăm 1946 Tác giả đã phát hiện những liên quan viêm mi mắt do da tiết bãnhờn, viêm bờ mi do tụ cầu và sự kết hợp của hai thực thể lâm sàng viêm mimắt dạng vẩy và viêm dạng loét Về nguyên nhân chú ý đặc biệt viêm mimắt do tụ cầu và viêm mi do nhiễm trùng tuyến Meibomius là rất thường gặpcủa viêm mi mắt Hơn ba thập kỷ sau, McCulley lần đầu tiên báo cáo viêm

mi mắt không lây nhiễm và do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra Nghiêncứu trên 26 bệnh nhân viêm mi mắt và thấy một số trường hợp do rối loạnchức năng tăng tiết tuyến chất bã nhờn, trong đó có 8 trường hợp do viêmtuyến Meibomius [6], [7] Trên lâm sàngviêm mi do rối loạn chức năngtuyến Meibomius thấy: các tuyến có xu hướng giãn với dịch tiết bị ứ đọng,bệnh nhân thường có những triệu chứng rõ rệt: mi có hình ảnh giọt dầu, sủibọt trên mi, viêm tắc lỗ tuyến, làm cho màng phim nước mắt bốc hơi nhanhdẫn đến rối loạn màng phim nước mắt, lâu ngày gây ra rụng lông mi, khô mắt

1.1.2 Phân loại viêm mi mắt

Theo giải phẫu người ta chia mi thành mi trước, mi sau Theo quan niệmviêm mi có thể gặp ở mi trước (hay viêm bờ mi), hay mi sau thường hay đi

kèm rối loạn chức năng tuyến Meibomius Một số tác giả đã mô tả phân loạiđặc điểm lâm sàng của một số nguyên nhân gây viêm mi mắt như sau:

Bảng 1.1 Đặc điểm lâm sàng các hình thái thường gặp viêm mi mắt [2],[3]

Viêm mi trước do tụ cầu Viêm mi trước

xiêu

Rụng lông miMọc bất thường

Lông mi mọc bấtthường trong kết mạc

Mi mắt

Lông mi mọc dàiLông mi mọckhông đúnghướng

- Vẩy nhờn trên

mi

-giọt dầu tuyếnMeibomiusSủi bọt, Dày tuyếnTắc lỗ tuyến Meibomius

Lộ tuyến MeibomiusPhim

nước mắt Bình thường Bình thường

mạchBệnh

ngoài da Viêm da dị ứng

Viêm da dotăng tiết bã Mụn trứng cá đỏ

Theo James P McCulley và Cs (1982) [5] nghiên cứu trên nhóm 90bệnh nhân bị viêm mi mãn tính với các nguyên nhân khác nhau, tác giả phânloại viêm mi mắt theo nhóm nguyên nhân như sau:

Phân loại theo nhóm nguyên nhân Số bệnh nhân

Da tiết bã nhờn với da tiết bã nhờn rối

loạn chức năng tuyến tuyến Meibomius 12 22,2% 13,3%

Da tiết bã nhờn với rối loạn chức năng

Rối loạn chức năng tuyến Meibomius nguyên phát 14 15,6%Nguyên nhân khác Dị ứng, nấm, bệnh vẩy nến 7 7,8%Như vậy nhóm viêm mi thường gặp nhất là viêm do da tiết bã nhờn(60%), sau đó là rối loạn chức năng tuyến tuyến Meibomius, viêm mi do tụcầu(17,7%) riêng biệt và 25,9% là hỗn hợp da tiết bã nhờn với viêm mi do tụcầu viêm mi do nấm chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong nguyên nhân viêm mi

1.2 VIÊM BỜ MI

1.2.1 Quan niệm về viêm bờ mi

Từ quan niệm, phân loại của các tác giả về viêm mi mắt, người ta chorằng những viêm của phần sau mi có liên quan đến rối loạn chức năng tuyếnMeibomius, còn những viêm mi trước được gọi làviêm bờ mi Phân loại cótính chất khu trú vị trí những cũng có liên quan đến bệnh sinh, bệnh cảnhlâm sàng, nguyên nhân, điều trị và tiên lượng của bệnh lý của viêm mi mắt.Nghiên cứu về viêm bờ mi hay viêm mi trước Thygeson 1946[1] phân raviêm mi mạn tính thành hai dạng: viêm bờ mi dạng vẩy và viêm bờ mi dạngloét Tuy nhiên bệnh cảnh của viêm mi mắt thường kết hợp với nhau: viêm

bờ mi cũng có thể có viêm mi sau và ngược lại Từ những hiểu biết và quanniệm của các tác giả, nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đề cập đến viêm mi

trước hay viêm bờ mi.

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng viêm bờ mi

Theo các nghiên cứu khác nhau triệu chứng lâm sàng của viêm bờ minói chung có những đặc điểm sau [2],[8],[9],[10]:

- Về giới và tuổi: thường gặp ở nữ nhiều hơn nam, các độ tuổi khác nhau

- Cơ địa: các tác giả thấy rằng bệnh thường gặp trên những bệnh nhân

có cơ địa dị ứng, da tăng tiết bã nhờn, mồ hôi dầu, mắc các bệnh sừng hóa

da, mụn đỏ trứng cá đây là điều kiện thuận lợi cho nấm và các vi khuẩnkhác thâm nhập gây bệnh

- Điều kiện vệ sinh môi trường sống: bệnh nhân sinh sống trong vùng ônhiễm môi trường nhiều bụi khói bẩn, nguồn nước ô nhiễm, ít vệ sinhthường xuyên hoặc tiếp xúc nhiều với chất lạ cũng rất dễ gây ra viêm bờ mi

- Chấn thương mi cũng là điều kiện của viêm bờ mi

Các biểu hiện trên mắt hay gặp là:

- Các triệu chứng chủ quan: kích thích khó chịu trong mắt, cảm giáccộm, xốn, chảy nước mắt, ngứa ở mi mắt, sợ ánh sáng, mỏi mắt, khó mởmắt Các triệu chứng lúc đầu thường nhẹ, âm thầm, diễn biến tăng dầntheo thời gian và một số điều kiện thuận lợi Tại các nước tiên tiến trình độdân trí cao bệnh nhân thường đến khám và điều trị sớm; ở các nước chậmphát triển thường bệnh nhân tự tìm mua nhiều loại thuốc khác nhau để tramắt, thường các triệu chứng đỡ sau đó lại tái phái, các dấu hiệu tái lại nhiềulần, bệnh nhân đến bệnh viện khi các triệu chứng đã nặng hay kèm theo biếnchứng (chắp lẹo, viêm kết giác mạc ) Viêm bờ mi lâu ngày có thể gây nêndấu hiện mờ mắt, nhìn khó, cảm giác nhìn lóa

- Khám trên mi mắt: mi cương tụ, bờ mi đỏ và giãn tĩnh mạch mi làbiểu hiện thường gặp sớm nhất của viêm bờ mi Các dấu hiệu bong vẩy của

da mi, chân lông mi phù lồi cao, loét bờ mi, kèm theo các tổn thương kháccủa mi như: dầy sừng, ổ nhiễm khuẩn kéo dài, áp xe nhỏ trong nang lông mi,

ổ viêm dạng sừng hóa ở chân lông mi Tùy theo hình thái lâm sàng có thể

có biểu hiện ở trên bờ mi trước, bờ mi sau hay toàn bộ mi Viêm bờ mi sauthường có dấu hiệu của viêm tuyến Meibomius (nhiều chất tiết ở lỗ tuyến,tắc lỗ tuyến hình thành nang ở lỗ tuyến )[11],[4].

Một số hình thái lâm sàng của viêm bờ mi:

- Viêm bờ mi dạng loét: đây là một trong viêm bờ mi tương đối

nghiêm trọng xuất hiện các triệu chứng:

+ Bờ mi luôn trong tình trạng ẩm ướt do chứa nhiều dịch tiết nên dễgây ra nguy cơ nhiễm trùng, đóng vẩy, mưng mủ, với những vết loét nhỏ.+ Nang lông mi hủy hoại nên lông mi mọc sai vị trí có thể mọc vàotrong kết mạc, gây ra lông quặm, lông xiêu làm kích thích mắt khó chịu,chảy nước mắt, đau nhói, sợ ánh sáng

+ Lông mi rụng nhiều nhưng có thể mọc lại hoặc không thể mọc lại

- Viêm bờ mi dạng bong vẩy:

+ Bờ mi tấy đỏ, sung huyết

+ Cảm giác ngứa liên tục

+ Chân lông mi biến sắc, trở thành màu trắng xám với rất nhiều vẩy nhỏnhư cám và dễ bong tróc

- Viêm bờ mi góc mắt:

+Trường hợp này viêm chỉ giới hạn bờ mi ở hai khóe góc mắt trong và

ngoài

+ Khóe mắt thường đỏ ửng, và rất ngứa

+ Bạc lông mi, là triệu trứng hiếm gặp nhưng đây là một trong nhữngtình trạng nặng của bệnh

+ Khi viêm bờ mi lâu ngày có thể gây bán tắc điểm lệ, gây ra chảynước mắt

+ Rối loạn lipid màng phim nước mắt gây ra khô mắt, đỏ mắt, khiếnbệnh nhân có cảm giác cộm rát

+ Một số biến chứng nặng có thể xuất hiện: khi viêm loét bờ mi để lại

sẹo gây co kéo biến dạng bờ mi, biến chứng quặm mi gây viêm loét kết mạc,hình thành sẹo kết mạc, lông quặm, lông xiêu chọc vào giác mạc gây viêmloét giác mạc Viêm tuyến bờ mi lâu ngày gây tắc tuyến Meibomius, chắplẹo có thể tái phát nhiều lần, gây biến chứng biến dạng sụn mi [6],[12].

1.2.3 Phân loại viêm bờ mi: Có nhiều cách phân loại viêm bờ mi

Theo hình thái lâm sàng các tác giả phân loại như sau:

Bảng 1.2 Phân loại viêm bờ mi [1],[2],[5]

Thygeson 1946 - Viêm bờ mi dạng loét

- Viêm bờ mi dạng vẩy

McCulley 1982

- Viêm bờ mi do tụ cầu

- Viêm bờ mi da tiết bã

- Viêm bờ mi da tiết bã kết hợp do tụ cầu

- Viêm da tăng tiết bã nhờn với tăng tiết bã nhờnvới rối loạn chức năng tuyến Meibomius mạn tính

- Viêm da tăng tiết bã nhờn kết hợp với viêm tuyếnMeibomius cấp

Uber-Spitzy 1991

- Viêm bờ mi vẩy khô

- Viêm bờ mi do tăng tiết bã nhờn

- Viêm bờ mi dạng loét

Theo nguyên nhân người ta chia ra:

Viêm bờ mi do vi khuẩn: viêm bờ mi do vi khuẩn Staphylococcus đây

là nguyên nhân thường gặp nhất, thường xảy ra ở người trẻ Thường gặp ở cả

bờ mi trên, bờ mi dưới và đồng thời cả hai mắt.Có 3 chủng vi khuẩn được

phân lập thường gây ra viêm bờ mi mạn tính bao gồm S epidermidis, Propionibacterium acnes, Corynebacterium và S aureus

Viêm bờ mi do virus: viêm bờ mi do virus Herpes Simplex thường gặp ởmột mắt Đây là một tình trạng bệnh nặng, có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào,đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Mi có nhiều bọng nướcnhỏ tạo thành chùm, những bọng nước gây phù nề mi nhiều, bọng nước tự vỡtrong vài ngày, có thể để lại sẹo co kéo gây biến dạng mi

Viêm bờ mi do Zona mắt là tình trạng nhiễm Herpes Zoster điển hình

thường gặp ở một mắt, bệnh nhân trung niên, người suy giảm miễn dịch Dovirus Herpes Zoster nằm ở đầu mút các dây thần kinh nên khi bệnh tiến triểnthường có cảm giác đau theo nhánh phân chia đầu tiên của dây thần kinh mặt,kèm theo nổi mảng sẩn đỏ vùng da trán Sự phát triển của những bọng nướcnhỏ, bọng nước có thể lan rộng, có mủ và loét kèm theo từng mảng dày cứng.Những trường hợp nặng hơn có thể xuất hiện phù quanh hốc mắt do viêm tổchức hốc mắt ảnh hưởng đến nhãn cầu Những bọng nước này vỡ để lại sẹo

có thể gây biến dạng mi, biến dạng bờ mi

Viêm bờ mi nấm: thường gặp ở những bệnh nhân bị chấn thương hoặc

sinh hoạt trong những điều kiện thiếu vệ sinh Bệnh nhân thường xuyên cócảm giác ngứa kéo dài, khó chịu, gây kích thích mắt Chẩn đoán dựa vào xétnghiệm nuôi cấy nấm hoặc soi tươi soi trực tiếp [13]

Hình 1.1 VBM do tụ cầu có viêm

giác mạc [5]

Hình 1.2 VBM do Herpes [3]

Viêm bờ mi do kí sinh trùng hiện nay viêm bờ mi do kí sinh trùng

thường hiếm gặp Chủ yếu gặp ở vùng còn những điều sinh hoạt lạc hậu.Thường hay gặp kí sinh trùng Demodex [14],[15]

Một số nguyên nhân khác viêm bờ mi:

- Viêm bờ mi da do tăng tiết bã nhờn: xuất hiện ở những bệnh nhân có cơ

địa da tăng tiết nhờn, sản xuất thừa các chất bã nhờn, dẫn đến tăng tiết bã cáctuyến của mi mắt Bệnh thường xuất hiện ở những người lớn tuổi và thườngkhông phân biệt giới tính Viêm bờ mi da do tăng tiết bã nhờn làm cho cácống tuyến bờ mi giãn ra, trong một số trường hợp có thể gây ra viêm kết giácmạc [16]

Hình 1.3 VBM do viêm tuyến

Meibomius [4]

Hình 1.4 VBM do tụ cầu [5]

- Viêm bờ mi trên cơ địa những người thường có mụn trứng cá đỏ Đây

là một trong những tình trạng viêm da mạn tính đặc trưng bởi mụn trứng cá

đỏ, dai dẳng, sẩn, ban đỏ Các mụn trứng cá có thể thấy trên má, mũi trán và

mi mắt Những trường hợp mụn trứng cá mạn tính có thể đi kèm với với viêmtuyến Meibomius mạn tính Bệnh gây các biến chứng cho giác mạc như: lắngđọng lipid giác mạc, phù nề giác mạc [17]

- Viêm bờ mi trong các trường hợp: môi trường độc hại, khói bụi lâu, cơđịa dị ứng,thẩm mỹ mi mắt bằng các hóa chất, mỹ phẩm

1.2.4 Điều trị viêm bờ mi

Nguyên tắc chung: [4],[18]

- Khi chưa viêm bờ mi cần áp dụng một số biện pháp phòng tránh:

+ Làm sạch mắt hàng ngày, hoặc sau khi làm việc

+ Cần phòng tránh các biện pháp phơi nhiễm tác nhân gây viêm bờ mi.+ Làm sạch mi mắt bằng khăn ấm, nước sạch có thể giúp kiểm soát cácdấu hiệu và triệu chứng

+ Các biện pháp tự chăm sóc: massage mi, làm sạch mi giúp giảm thiểucác triệu chứng kích thích

- Khi có viêm bờ mi do các nguyên nhân: cần tìm nguyên nhân và điều trị

+ Thuốc dùng toàn thân: kháng sinh phối hợp đường toàn thân nếu có

viêm bờ mi nặng

+ Các phương pháp hoá lý: trong điều kiện khó khăn không có kháng

sinh đặc hiệu có thể sử dụng một số phương pháp cổ điển như chấm dungdịch betadin 5% trên mặt ổ loét hàng ngày cho đến khi hết loét

+ Một số thuốc hỗ trợ khác: tăng cườngdinh dưỡng như vitamin A, B2,

B5 Khi xuất hiện các biến chứng cần điều trị phối hợp các biến chứng, tránhtình trạng bệnh nặng, kéo dài gây biến chứng

Ngoài ra có thể hướng dẫn bệnh nhân đắp gạc ướt, đánh bờ mi, cácphương pháp vật lý trị liệu đơn giản mà bệnh nhân có thể tự làm được.

+ Thuốc kháng sinh tại chỗ

+ Thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ steroid: trong một số trường hợp nặng

cần thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ chứa steroid có thể giúp kiểm soát viêmtrong mắt và mi mắt

+ Nước mắt nhân tạo: giúp giảm khô mắt, giảm thiểu các biến chứngkhác về mắt

- Các biện pháp khắc phục tự chăm sóc một lần hoặc hai lần một ngày:+ Áp gạc ấm trên mắt khép kín trong năm phút để nới lỏng dịch rử khôtrên mi mắt

+ Ngay sau đó, sử dụng một chiếc khăn thấm nước ấm và một vài giọtdầu gội trẻ em để rửa sạch các mảnh vụn dầu tại chân của lông mi

+ Tiếp tục điều trị cho đến khi các dấu hiệu và triệu chứng hết Sau đó có thểgiảm tần số rửa mi mắt và duy trì một thói quen chăm sóc mi mắt tránh tái phát.+ Kiểm soát các viêm nhiễm nơi khác: theo nhiều nghiên cứu, nấm mithường cùng bệnh cảnh với nhiễm nấm nơi khác như nấm da, nấm tóc, nấmmóng các tác giả khuyên cần quan tâm đến điều trị nấm ở các vị trí trên cơthể mà có thể là nhiễm nấm nguyên phát Nấm tóc cũng được nhiều nghiêncứu quan tâm, các tác giả khuyên cần có điều trị nấm tóc bằng các thuốcchống nấm (dầu gội đầu có thuốc chống nấm)

Thấy tính chất phức tạp của viêm bờ mi, Tổ chức Nhãn khoa Quốc tế(ICO) đã bàn thống nhất ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và theo dõiviêm bờ mi, hy vọng có hướng dẫn chuẩn của chẩn đoán và điều trị bệnh lý

mạn tính này Sau đây là toàn bộ nội dung “Hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị viêm bờ mi (theo ICO 2008) [19]” Đánh giá được đưa ra dựa vào

các dấu hiệu của viêm bờ mi và theo dõi đánh giá theo các mức độ:

- Mức quan trọng đánh giá theo ba mức: mức A là quan trọng nhất, B làquan trọng vừa, C là không quan trọng

- Mức độ mạnh của triệu chứng đánh giá theo ba mức: mức độ I là rấtmạnh, mức độ II: trung bình, mức độ III: nhẹ

Hướng dẫn bao gồm các bước: ghi nhận bệnh sử, dấu hiệu ban đầu,khám thực thể ban đầu, xét nghiệm chẩn đoán, quản lý chăm sóc, theo dõiđánh giá, tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân

a. Bệnh sử, dấu hiệu ban đầu

• Các triệu chứng và dấu hiệu ở mắt

• Thời điểm trong ngày khi các triệu chứng nặng nhất

• Thời gian của các triệu chứng

• Biểu hiện trên một hay hai mắt

• Điều kiện làm trầm trọng thêm(ví dụ: hút thuốc lá, chất gây dị ứng, gió,kính áp tròng, mức độ ẩm thấp, chế độ ăn uống, uống rượu, trang điểm mắt)

• Các triệu chứng liên quan đến bệnh lý hệ thống (ví dụ: trứng cá đỏ, dị ứng)

• Các thuốc toàn thân và tại chỗ đã và đang sử dụng

• Tiếp xúc gần với người bị nhiễm bệnh (ví dụ: chấy, rận)

• Tiền sử bệnh mắt (ví dụ: phẫu thuật nhãn cầu và mi mắt, chấn thươngtại mắt, bao gồm cả bỏng hóa chất, tổn thương bức xạ, cơ, nhiệt…)

• Tiền sử bệnh toàn thân (ví dụ: các bệnh ngoài da như trứng cá đỏ, bệnh

dị ứng, và Zona mắt)

b. Khám thực thể ban đầu

• Thị lực

• Khám bên ngoài mi: da mi, mi mắt chung

• Khám sinh hiển vi: phim nước mắt, bờ mi trước, lông mi, bờ mi sau,sụn kết mạc, kết mạc cùng đồ, giác mạc

• Đo nhãn áp

c. Xét nghiệm chẩn đoán

• Xét nghiệm vi sinh có thể được chỉ định cho những bệnh nhân bị viêm

bờ mi trước tái phát với viêm nhiễm nặng cũng như đối với những bệnh nhânkhông đáp ứng với điều trị

• Sinh thiết của mi mắt để loại trừ khả năng ung thư có thể được chỉ địnhtrong các trường hợp bất đối xứng rõ rệt, sức đề kháng với điều trị hoặc táiphát chắp ở một vị trí không đáp ứng tốt với điều trị

• Tham khảo ý kiến với các nhà giải phẫu bệnh trước khi lấy sinh thiếtnếu nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào bã

• Đối với những bệnh nhân có rối loạn chức năng tuyến Meibomius, màtriệu chứng và dấu hiệu mạn tính không được kiểm soát đầy đủ với vệ sinh mimắt: Tetracyclin đường uống có thể được sử dụng

• Liệu pháp ngắn corticosteroid có thể có tác dụng tốt, cần tránh điều trịcorticosteroid lâu dài

e. Theo dõi đánh giá

• Khám theo dõi nên bao gồm: khai thác bệnh sử từng thời kỳ, thử thịlực, khám phần phụ thuộc, khám sinh hiển vi

• Nếu dùng liệu pháp corticosteroid được quy định, đánh giá lại bệnhnhân trong vòng một vài tuần tới xác định đáp ứng với điều trị, đo nhãn áp, vàđánh giá sự tuân thủ điều trị

f. Tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân

• Trao đổi về bệnh mạn tính và tái phát cho bệnh nhân hiểu về của cácquá trình bệnh

• Thông báo cho bệnh nhân biết quá trình điều trị bệnh các triệu chứng

có thể được cải thiện nhưng bệnh khó khỏi hoàn toàn

• Tư vấn bệnh nhân biết rằng việc đắp gạc ấm áp và vệ sinh mi mắt làcần thiết và lâu dài,các triệu chứng thường tái phát nếu ngừng điều trị sớm

- Nhóm 4: các loại nấm sâu trong cơ thể.

Về cấu tạo của nấm người ta phân biệt ba loại: nấm sợi, nấm men vànấm lưỡng hình

- Nấm sợi: đây là những nấm có dạng sợi, đa bào, thường phân nhánh và

tạo thành đám bông, cấu tạo có thể có vách ngăn hoặc không có vách ngăn,nấm sợi có vách ngăn là những tác nhân thường gặp gây viêm loét giác mạc

Nấm sợi còn được chia làm hai loại: có và không có sắc tố Fusarium, Aspergillus, Curvularia, Bipolaris và Alternaria là những giống nấm sợi thường gặp gây viêm loét giác mạc Rhinopus và Mucor là những nấm sợi

không có vách ngăn, hiếm khi gây viêm loét giác mạc và các nhiễm trùngkhác ở mắt

- Nấm men: là những đơn bào, có chồi, khuẩn lạc tròn, nhầy, màu kem.

Trong tổ chức chúng sinh giả sợi nhưng đôi khi cũng sinh sợi thật sự có vách

ngăn Candida và Tryptococcus là các nấm men gây bệnh mắt có liên quan

đến bệnh toàn thân

- Nấm lưỡng hình: một số nấm tạo thành hình sợi trong điều kiện tự

nhiên (25oC) và dạng men khi ở trong tổ chức (37oC) Các nấm này gọi là

nấm lưỡng hình phụ thuộc vào nhiệt độ nuôi cấy Histoplasma capsolatum, sporothrix schenki và phialophora verrucosa là ví dụ về các nấm lưỡng hình

gây viêm nhiễm ở mắt

Nấm sinh sản bằng phương pháp hữu tính hoặc vô tính và tạo ra các cấutrúc sinh sản gọi là "bào tử" Những bào tử này đặc trưng cho từng giống và làđặc điểm hình thái quan trọng trong việc phân loài nấm

Nấm gây bệnh ở mắt có thể gặp nhiều loại tuy nhiên nấm mi mắt chủ yếugặp nhóm 1 và nhóm 2 (nấm sừng và nấm da) Viêm bờ mi do nấm là tìnhtrạng viêm bờ mi mà nguyên nhân gây bệnh là do nấm gây nên Bệnh thườngtiến triển mạn tính, thời gian điều trị kéo dài, có thể tái phát

có ảnh hưởng của pH của nước mắt (gần trung tính) nên khả năng nhiễm nấm bờ

mi khá thuận lợi Da mi cũng là nơi có độ ẩm cao, chính độ ẩm làm cho khảnăng thâm nhiễm của nấm vào bờ mi dễ hơn[23] Khi nghiên cứu yếu tố nội tiếtcho thấy vai trò của hormon như androgens và các yếu tố nội tiết khác ảnhhưởng đến sản xuất lipid của các tuyến bã trong cơ thể cũng như tại tuyếnMeibomius làm thay đổi chất và lượng của lớp lipid gây rối loạn chức năngtuyến Meibomius Vì vậy phụ nữ, đặc biệt ở tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh có

nguy cơ khô mắt và viêm bờ mi do nấm nhiều hơn nam giới McCulley JP và Cs

(1977) [6] nghiên cứu trên những bệnh nhân viêm bờ mi có rối loạn chức năngtuyến Meibomius thường có kèm theo viêm kết giác mạc: 11 bệnh nhân nam và

15 bệnh nhân nữ viêm bờ mi không được điều trị Tác giả thấy rằng mỗi bệnhnhân viêm bờ mi đều có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến Meibomius và kèm

theo các triệu chứng khác: 11,5% có tiết bã nhờn, 34,6% có trứng cá đỏ, 53,8%

có viêm da tăng tiết bã nhờn, 38,5% có tiết bã nhờn đơn thuần, 15,4% có viêm

da tăng tiết bã nhờn kèm theo viêm da dị ứng

Bảng 1.3 Triệu chứng ở mắt (Theo McCulley JP, Sciallis GF (1977) [6].

Nghiên cứu của các tác giả cho rằng thời gian trung bình của viêm bờ

mi nhóm tăng tiết bã nhờn trung bình là 6 năm, 7,1 năm với nhóm có trứng

cá đỏ, 22 năm với nhóm viêm da tăng tiết bã nhờn có dị ứng da Các tổnthương da thường nằm tại các vị trí có sẹo hay bị lạnh như cằm, mũi, gòmá… Các bác sĩ nhãn khoa thấy rằng: các biểu hiện xuất hiện trung bình là

7 năm, tuy nhiên không chính xác thời điểm, các triệu chứng thường haibên, và có thể không đối xứng Sau đây là mô tả của các bác sĩ về nhữngtriệu chứng của viêm bờ mi

Bảng 1.4 Triệu chứng ở mắt (nghiên cứu khác của tác giả ghi nhận các dấu

hiệu trên mắt) (McCulley JP, Sciallis GF (1977) [6]

- Cặn lông mi

- Nhạy cảm với ánh sáng

- Lông mi mọc bất thường (sai vị trí lông mi)

- Lông mi rụng có thể mọc lại hoặc không mọc lại

Một số đặc điểm lâm sàng của một số loại nấm gây viêm bờ mi [27]:

- Viêm bờ mi do nấm blastomycosis: loại nấm này thường gây bệnh ở

những người làm nông nghiệp hoặc làm những công việc ngoài trời

+ Biểu hiện toàn thân: đây là loại nấm có thể gây bệnh ở phổi: gây ho,viêm phổi mạn tính

+ Tổn thương tại mắt: sau khi bị cành cây, lá lúa quệt vào da mi có thểnhiễm nấm với biểu hiện lâm sàng: tăng sản quá mức của biểu bì da, giốngdạng u nhú hoặc carcinoma tế bào vẩy có kèm theo mụn mủ Loại nấm này cóthể gây viêm kết mạc kèm theo

- Viêm bờ mi do nấm coccidiomycosid: thường do Coccidiodes immitis

gây bệnh

+ Biểu hiện toàn thân: nấm gây bệnh ở phổi gâyviêm phổi kéo dài

+ Tổn thương tại mắt: tổn thương da mi dạng tế bào vẩy, có thể rụnghàng lông mi, gây biến dạng bờ mi, viêm bờ mi dạng carcinoma Đây là loạinấm ngoài gây viêm bờ mi còn có thể gây tổn thương nhiều bộ phận khác củanhãn cầu: viêm kết giác mạc, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, viêmdịch kích - hắc võng mạc

- Viêm bờ mi do nấm cryptococosis:do cyptococcus neoformans gây bệnh.

+ Biểu hiện toàn thân: gây bệnh ở phổi, da đầu, da mặt, mụn mủ, nốtdưới da, đặc biệt gặp ở những người suy giảm miễn dịch hệ thống

+ Tại mắt: gây viêm bờ mi dạng loét Bờ mi là những ổ loét sùi để lại sẹo

dễ gây biến dạng bờ mi, lông mi mọc bất thường sai vị trí

- Viêm bờ mi do nấm Dermatophytosis Tinea Palpebrum: thường gây

sừng hóa da do ba loại nấm: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporidium.

+ Biểu hiện toàn thân: gây sừng hóa da, tạo thành các nốt sẩn đỏ, có bờ, ngứa.Tại mi mắt: gây viêm bờ mi dạng sừng hóa kiểu tế bào vẩy, bờ gồ gề,ngứa tạo thành ổ loét

- Viêm bờ mi do nấm Sporotrichosis: là bệnh do nấm Sporothrix

Schencki ưa sống ở các loại thực vật như rau gây nên.

+ Biểu hiện toàn thân: bệnh thường gặp ở da, nổi những nốt dọc theo cácmạch bạch huyết, có thể gây bệnh ở xương, phổi

+ Tại mắt: nấm gây bệnh tạo thành những nốt dưới da, mụn mủ, có thểgây loét tạo thành sẹo co kéo biến dạng mi, bờ mi, gây lông quặm, lông xiêu.Loại nấm này có thể viêm củng mạc, viêm mủ túi lệ, nặng hơn có thể viêmnội nhãn

- Viêm mi do nấm Pityrosporum:

+ Toàn thân: Đây là loại nấm thường gây bệnh ngoài da, chân lông, tóc,

móng Bệnh thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên, ở những người có cơ địa tăngtiết tuyến nhờn ở da Bệnh thường xuất hiện và phát triển ở những vùng cókhí hậu nóng ẩm Tác giả Nguyễn Tứ Đệ (2014) [28] nghiên cứu nhóm 46

bệnh nhân bị nấm Pityrosporum trên cơ thể thấy tỷ lệ gặp nấm ở mắt là 13/46

ca (28,26%) Các vị trí thường gặp theo thứ tự là: ngực, lưng, tay, cổ nách sau

đó là ở mắt và cuối cùng là ở chân

+ Tại mắt: bệnh nhân thường có triệu chứng cộm, rát, ngứa bờ mi Bờ

mi có thể đỏ, chất tiết dính và thường vào buổi sáng, thường có vẩy ở bờ mi

và dọc theo chân lông mi giống như gàu hoặc những đám vẩy to Có thể cótắc tuyến Meibomius gây ứ đọng chất tiết.Bệnh thường tiến triển âm ỉ kéo dài

đến khi phát hiện bệnh thường bệnh đã nặng hơn Bệnh thường kèm theo: khômắt, viêm da tiết nhờn, Rosasea.

Lâm sàng viêm bờ mi do nấm rất đa dạng, nhiều khi lẫn lộn các nguyênnhân giữa vi khuẩn, nấm và thậm chí yếu tố dị ứng, miễn dịch… Tác giảDerbel M1 và Cs (2005) [29] nhân trường hợp viêm bờ mi do nấm doMilassezia trên bệnh nhân 29 tuổi làm việc nội trợ đến khám vì bị cộm, chóimắt đỏ của bờ mi không có tiền sử dị ứng, lông mi có xuất tiết, có viêm kếtmạc dạng hạt kèm theo Khám nghiệm nhãn khoa bình thường bệnh nhânđược chỉ định điều trị như viêm dị ứng với các thuốc chống dị ứng vàcorticoide… khi bệnh nhân khám lại các triệu chứng không giảm mà còn kèmtheo loét của bờ mi làm xét nghiệm vi khuẩn, ký sinh trùng đều âm tính, xét

nghiệm nấm có nấm Malassezia Chỉ định dùng thuốc chống nấm nhóm

ketoconazol (Nizoral) tra 5 lần ngày x 15 ngày, các triệu chứng giảm nhanh vàhết… bệnh lại tái phát sau 5 tháng điều trị Liệu pháp điều trị lại tiếp tục trong

15 ngày Nhân trường hợp này tác giả cho rằng viêm bờ mi là tổn thương vớibệnh sinh phức tạp Trong số các viêm bờ mi nhiễm trùng viêm bờ mi doMalassezia thể hiện một viêm bờ mi do nấm, tuy nhiên các nghiên cứu rất ít

có báo cáo về viêm bờ mi do nấm này Nhóm này có thể gây viêm bờ mi,viêm da tiết bã nhờn,u hạt, viêm da dị ứng, thậm chí có nhiễm nấm huyết(Fongemie) Theo tác giả Saraux và CS thì biểu hiện của bệnh là sự phản ứngtăng mẫn cảm của cơ thể với tác nhân gây bệnh là nấm, sự bùng phát của bệnhphụ thuộc vào điều kiện ô nhiễm của môi trường, sự phản ứng thái quá của cơthể với tác nhân gây bệnh Tác giả Huber còn cho rằng hay gặp trên cơ địa dịứng có liên quan đến sự giảm đáp ứng miễn dịch tế bào của nhóm IgA gây ranhững thay đổi miễn dịch của cơ thể kéo theo viêm bờ mi với sự bội nhiễm vikhuẩn [TDT 23] Điều trị thường kèm theo cả chống dị ứng, chống viêm… Cáctriệu chứng thường nặng lên với ánh sáng, hút thuốc lá, và khô mắt

Viêm bờ mi do nấm Malassezia trên lâm sàng hay biểu hiện dưới dạngviêm bờ mi bã nhờn, tổn thương thường có những điểm loét nhỏ ở bờ mi,viêm

u hạt, bã nhờn Nghiên cứu trên nhóm 50 bệnh nhân viêm bờ mi do nấm, 42%nhóm có viêm bờ mi có bã nhờn, 58% viêm bờ mi bong vẩy, thường xuyêncósự kết hợp viêm kết giác mạc, chắp lẹo Nhóm nghiên cứu 40 bệnh nhânviêm bờ mi do nấm Huber và cs thấy có 14% có kết hợp với viêm kết giácmạc, thường là những viêm kết mạc dạng hạt Xét nghiệm soi trực tiếp tìm

Malassezia là đủ và không cần thiết nuôi cấy vì nuôi cấy Malassezia là khá

khó Trong thực hành lâm sàng khó phân biệt viêm bờ mi là do nấm hay do vikhuẩn trong mọi trường hợp viêm bờ mi Denton và Cs nghiên cứu thấy rằngthực hiện khám nghiệm viêm bờ mi có loét, viêm bờ mi trước tái phát khôngđáp ứng với các điều trị chuẩn, cần nghi ngờ viêm bờ mi do nấm [23],[24]

1.3.3 Cận lâm sàng viêm bờ mi do nấm

Chẩn đoán nấm bờ mi chủ yếu dựa vào xét nghiệm vi sinh [20],[30]: cácxét nghiệm quen thuộc như soi tươi có thể thấy sợi nấm, tuy nhiên với một số

loại nấm tại bờ mi (đặc biệt nấm Pityrosporium) cần xét nghiệm soi trực tiếp.

Các qui trình nuôi cấy phân lập nấm bằng cách nuôi cấy nấm trên các môitrường nghèo dinh dưỡng

- Quy trình lấy bệnh phẩm:

+ Bệnh nhân ngừng tra thuốc kháng sinh ít nhất sau 1 ngày

+ Sáng hôm sau xét nghiệm bệnh nhân không rửa mặt, không tra bất kìloại thuốc nào

+ Lam kính: vô khuẩn, khô, ghi tên tuổi bệnh nhân

+ Chất nuôi cấy nấm: canh thang, thạch cao

+ Thuốc tê, nước muối, đèn cồn

+ Dụng cụ lấy bệnh phẩm: thìa, tăm bông, đèn cồn

+ Lấy bệnh phẩm ở vùng trung tâm hoặc rìa ổ viêm

+ Cố định bệnh phẩm

+ Soi tươi, soi trực tiếp: nấm(+), (++), (+++)

- Có nhiều loại nấm gây viêm bờ mi, một số loại nấm thường gặp gây viêm bờ mi:

Blastomycosis, Coccidiomycosid, Cryptococosis, Dermatophytosispalpebrum, Sporotrichosis, pityrosporium

- Cặn lông mi khi tỉnh dậy

- Lông mi mọc bất thường (sai vị trí lông mi)

- Lông mi rụng có thể mọc lại hoặc không mọc lại

- Các dấu hiệu triệu chứng toàn thân kèm theo: viêm phổi, suy giảm hệthống miễn dịch

Cận lâm sàng:

- Soi tươi, soi trực tiếp: nấm(+), (++), (+++)

- Nuôi cấy nấm trên môi trường riêng

1.3.5 Điều trị viêm bờ mi do nấm

Viêm bờ mi do nấm là bệnh có thể điều trị khỏi tuy nhiên việc điều trịcần thời gian kéo dài, bệnh lại hay tái phát nên đòi hỏi cả bệnh nhân và thầythuốc phải kiên trì [31],[33],[34],[35]

Nguyên tắc chung:

- Khi chưa nhiễm nấm cần áp dụng một số biện pháp phòng tránh:

+ Làm sạch mi mắt hàng ngày

+ Cần phòng tránh các biện pháp phơi nhiễm nấm và nhiễm nấm

+ Thường xuyên vệ sinh mắt và mi mắt hàng ngày, sau khi làm việc.

+ Làm sạch mi mắt bằng khăn ấm, nước sạch có thể giúp kiểm soát cácdấu hiệu và triệu chứng

+ Các biện pháp tự chăm sóc: massage mi, làm sạch mi giúp giảm thiểucác triệu chứng kích thích

Các tiêu chí chọn kháng sinh chống nấm [36]

Phân loại kháng sinh chống nấm: Kháng sinh chống nấm chủ yếu

thuộc dòng kìm hãm sự phát triển của nấm không phải diệt nấm, điều này nóilên là cần một điều trị kéo dài đảm bảo cho bảo vệ tế bảo của cơ thể, giới hạn vàloại trừ tác nhân gây bệnh Nấm có cấu tạo đặc biệt khác vi khuẩn, đó là những

“thực vật” có cấu trúc sợi (nấm sợi – mycelium) hay dạng 1 tế bào – nấm men(levures) không có diệp lục và có carbon trong thành phần tế bào sống kí sinh hayhoại sinh Thành tế bào rất dày, tạo bởi chất kitin, polyozit (glucane,mannances) liên kết với những protein, phosphotypide và stérol (không có ở

vi khuẩn).Thành phần của thành và của những chất bao quanh màng tế bàođóng vai trò đáng kể trong tính thấm của tế bào với sự xâm nhập của kháng

sinh chống nấm Kháng sinh chống nấm có đặc điểm là tác dụng không đặchiệu và có độc tính cao cũng như khả năng thấm vào tổ chức chưa tốt, về sốlượng kháng sinh cũng không có nhiều, một số loại chính được sử dụng rộngrãi như sau:

- Nhóm Amphotericin B, loại kháng sinh chống nấm được dùng từ 1956cho nhiều loại nhiễm nấm và vẫn còn sử dụng Đây là một loại thuốc rất độcnên gần đây đã có dạng bọc thuốc giữa hai lớp phospholipid để làm giảm độc

tính Phổ tác dụng: thuốc có tác dụng với candidiasis, cryptococcosis, histoplasmosis, blastomycosis, paracoccidiomycosis, coccidiomycosis aspergillosis, sporotrichosis, mucormycosis, thuốc còn có tác dụng với

leishmaniasis thể da niêm mạc nhưng chỉ dùng trong những trường hợp bệnhkháng với thuốc nhóm khác Amphotericin B hoà tan trong nước, không ổnđịnh trong môi trường Acide, mất tác dụng ở nhiệt độ trên 30oC, nhạy cảm vớiánh sáng mặt trời Độc tính: các phản ứng có thể chia thành cấp và mạn Phảnứng cấp tính có thể có sốt, giảm huyết áp, khó thở, rét run, thường giảm 4 giờsau ngừng thuốc, có thể phòng những phản ứng này bằng cách dùng corticoidngay khi bắt đầu truyền dịch Phản ứng mạn tính gồm tăng nitơ máu, giảmkali, magie máu, thiếu máu, toan hoá ống thận, đau đầu, buồn nôn, nôn, mệtmỏi, giảm cân, đôi khi thấy giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu Thuốc có dạng tiêmtruyền: 1 ống 50 mg (50 000 đơn vị), liều thông thường 0,25 mg/1kg thểtrọng Ngoài ra có dạng viên và dạng mỡ

- Nhóm Griseofulvin: xâm nhập vào lớp keratin của giác mạc, vào lớpkeratin mới của các tổ chức Tác động với chuyển hoá thành tế bào và axitnucleic của nấm Bền vững với màng tế bào, với ARN của tế bào người

- Nhóm kháng sinh chống nấm tổng hợp mới hiện nay là: PyrimidineFluore (5FC), tác dụng với loại tác nhân: Chromoblasto – mycoses và tác

dụng yếu hơn với loại Aspergillus Hơn nữa 5FC nhanh chóng gây kháng

thuốc nên cần dùng phối hợp Năm 1967 loại Imidazole ra đời (kháng sinhtổng hợp) (Clotrimazole, micorazole) đóng góp mới vào điều trị chống nấm.Những kháng sinh này có tác dụng điều trị tốt vì ít độc, khả năng thấm tốt, tácdụng rộng (ketoconazole, fluorazole, Itracorazole).

Quan điểm điều trị viêm bờ mi do nấm

- Quan điểm lựa chọn điều trị chống nấm rất thay đổi, phụ thuộc nhiều

yếu tố Trước khi điều trị cần lấy bệnh phẩm tìm nấm, nguyên nhân gây bệnh.Chọn loại kháng sinh chống nấm phù hợp, ít độc và có khả năng thấm tốt vào

tổ chức cần tác dụng Thời gian điều trị đủ dài, tránh tái phát bằng loại trừnhững yếu tố thuận lợi cho tái phát, bội nhiễm lại Loại kháng sinh chống nấmcòn dựa vào yếu tố nguy cơ, cơ địa, bản chất của điều trị

- Điều trị viêm bờ mi do nấm

+ Thuốc kháng sinh chống nấm tại chỗ và toàn thân: các tác giả cho rằngcác imidazol là dung nạp khá tốt với các viêm bờ mi do nấm, tuy nhiên đườngdùng các tác giả còn tranh cãi: đường tra tại chỗ trong 15 ngày, khi nặng cóthể dùng đường uống itraconazol 100mg/ngày hàng ngày hay 2 lần trong 1tuần, thời gian trong 8 tuần Các tác giả khuyên đường uống nên dành chonhững ca nặng, kèm theo nhiều tổn thương khác hay những trường hợp khôngtác dụng tốt thuốc tra, tái phát nhiều Thời gian điều trị thường kéo dài từ 1đến 3 tháng [22],[24],[37],[38]

+ Khi có ổ loét cần chăm sóc ổ loét: thường dùng betadin 5% bôi và cácthuốc kháng sinh chống nấm và chống vi khuẩn dạng nước và mỡ bôi ổ loétđến khi khỏi

+ Một số thuốc hỗ trợ khác: nước mắt nhân tạo giúp giảm khô mắt, giảm

thiểu các biến chứng khác về mắt, các thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạcnhư vitamin A, B2, B5 Khi xuất hiện các biến chứng cần điều trị phối hợp

các biến chứng, tránh tình trạng để bệnh nặng kéo dài gây biến chứng giácmạc Ngoài ra có thể hướng dẫn bệnh nhân đắp gạc ướt, đánh bờ mi, cácphương pháp vật lý trị liệu đơn giản mà bệnh nhân có thể tự làm được.

+ Thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ steroid: trong một số trường hợp nặngcần thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ chứa steroid có thể giúp kiểm soát viêmtrong mắt và mi mắt Tuy nhiên sử dụng corticoid cần theo dõi và tránh tácdụng bất lợi do thuốc gây ra, thường dùng liều nhẹ, theo dõi sát

+ Các biện pháp tự chăm sóc: áp gạc ấm trên mắt khép kín trong nămphút để nới lỏng dịch rử khô trên mi mắt (một lần hoặc hai lần một ngày).Ngay sau đó, sử dụng một chiếc khăn thấm nước ấm và một vài giọt dầu gộitrẻ em để rửa sạch các mảnh vụn dầu tại lông mi Trong một số trường hợp,cần làm sạch các bờ của mi mắt có lông mi Tiếp tục điều trị này cho đến khihết các dấu hiệu và triệu chứng, nên duy trì một thói quen chăm sóc mi mắtthường xuyên

+ Điều trị nấm nơi khác: phát hiện và điều trị các ổ nhiễm nấm trên cơthể, cần có sự phối hợp cùng các bác sĩ da liễu để điều trị các ổ nhiễm nấmtoàn thân tốt Sử dụng một loại dầu gội có chứa thuốc chống nấm, kiểm soátgầu có thể làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng viêm bờ mi

Kết quả điều trị viêm bờ mi do nấm:

Điều trị viêm bờ mi do nấm là bệnh có thể điều trị khỏi Tuy nhiên kếtquả điều trị viêm bờ mi phụ thuộc vào thời gian phát hiện và các biến chứngkèm theo Bệnh thường tiến triển âm thầm và lâu dài từ nhiều tháng đến nhiềunăm, lứa tuổi thanh thiếu niên 15-25 dễ mắc bệnh nhất Thời gian bị bệnhcàng lâu thì càng khó chữa Theo nhiều nghiên cứu tỉ lệ tái phát bệnh sau 1năm thường cũng khá cao (20%) Tác giả Derbel M và CS (2005) [29]

Nghiên cứu ca lâm sàng viêm bờ mi do nấm Malassezia trên bệnh nhân nam

29 tuổi đỏ mắt hai bên, kích thích Khám thấy mi đỏ, giãn mạch bờ mi, kèm

theo nhiều chất tiết màu vàng ở lông mi, hình ảnh đặc trưng viêm bờ mi có bãnhờn, kèm theo có u hạt Khám nhãn cầu thấy bình thường Điều trị bằng trakháng sinh, sát trùng bờ mi, corticoid, kháng Histamin Thời gian hai tuầnthấy thoái triển viêm bờ mi và viêm kết mạc Ngừng điều trị lại tái phát ngay

đó, tiếp tục dùng Ketoconazol (Nizoral) sau 2 tuần khỏi các triệu chứng, khôngcòn tổn thương Dừng điều trị bệnh tái phát sau 5 tháng Nghiên cứu của tác giảLee CY và CS (2016) [39] báo cáo một trường hợp viêm bờ mi do nấm

Aspergillus Flavus có kèm theo viêm giác mạc trên bệnh nhân nam 61 tuổi.

Triệu chứng: cộm, nóng trong mắt, đau Lấy bệnh phẩm mi thấy có nấm

Aspergillus Flavus Bệnh phẩm trên giác mạc nấm âm tính vi khuẩn Gr (-) Điều

trị kháng sinh chống nấm tác dụng tốt, theo dõi sáu tháng không có tái phát Tácgiả đề xuất phải theo dõi tối thiểu sáu tháng vì khả năng tái phát cao Tác giả

Nguyễn Tứ Đệ (1997) [28] khi nghiên cứu về bệnh nấm Pityrosporum trên da

và mắt trên 46 bệnh nhân bị nấm Pityrosporum toàn thân thì có 13 bệnh nhân có

tổn thương mắt (28,26%) Tại chỗ bằng các thuốc bôi, thuốc uống ketaconazol(Nizoral), Sporal: tùy theo mức độ bệnh có thể dùng các phác đồ sau:400mg/ngày trong 1 tháng, 200mg/ngày trong 15 ngày hay 200 mg ngày trong

28 ngày Tác giả dùng phác đồ 1 trong vòng 1 tháng 100% trường hợp khỏi hoàntoàn, phác đồ 2 kết quả khỏi 84% trong 20 ngày, phác đồ 3: 97% khỏi sau điềutrị và 67% sau 1 năm Tổn thương trên da dùng ASA bôi tổn thương sau 7 ngàyvớitỷ lệ khỏi ở 93,47%; Khi dùng xà phòng SASTID khỏi sau 14 ngày ở 26,68%

và sau 21 ngày là 73,92% Kết quả soi sợi nấm: sau 7 ngày điều trị với ASA:72,09% hết nấm; sau 14 ngày 100% hết nấm Tái phát sau 1 tháng điều trị ở10,86% khi điều trị bằng ASA và 2,23% ở nhóm điều trị với SASTID

Nghiên cứu của Latoni Jose trong 8 năm điều trị nấm Pityrosporum toàn

thân với xà phòng SASTID ở nhóm 1686 bệnh nhân theo dõi sau ba tháng

tỷ lệ khỏi ở 86,1%; đỡ ở 8,5% và thất bại ở 4,4%

Viêm bờ mi thường đa dạng về nguyên nhân, trong viêm bờ mi do nấmngười ta thấy còn có những nguyên nhân phối hợp khác trong đó có thể lànhiễm khuẩn khác nhau… các thuốc kháng sinh các tác giả hay lựa chọn điềutrị phối hợp là azithromicin có phân tử đặc biệt ưa mỡ góp phần ổn định phimnước mắt, giúp cho thuốc xuyên vào mi, vào các tuyến, vào kết mạc, giácmạc… làm tăng tác dụng điều trị của thuốc Ngoài ra thuốc azithromycin còn

có tác dụng chống viêm vì ức chế sản xuất các Cytokin tiền viêm, ức chế sảnxuất chất nền (Matrix) Metaloproteinnasees (MMPs) và cơ chế ức chế chấtgây viêm khác Tác giả Luchs J (2010) [31]; nghiên cứu điều trị trên 21 bệnhnhân với viêm bờ mi trong đó có 10 bệnh nhân sử dụng thuốc azithromycin 1%tra trong vòng 4 tuần và chườm ấm bờ mi, 11 bệnh nhân chỉ chườm ấm Nhóm

có dùng azithromycin có kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm chỉchườm ấm Cũng như vậy hoạt động của tuyến Meibomius trở về bình thườngsau 4 tuần điều trị và duy trì sau 4 tuần nữa Nhóm 76 bệnh nhân với viêm bờ mivừa và nặng sử dụng thuốc azithromycin 1% tra trong vòng 4 tuần và chườm ấm

bờ mi và nhóm bệnh nhân chỉ chườm ấm Sau 1 tuần điều trị nhóm có dùngthuốc có tỷ lệ khỏi là 44% còn nhóm chỉ chườm ấm là 15% Sau 4 tuần điều trịnhóm có dùng thuốc tỷ lệ khỏi ở 70% còn nhóm kia chỉ có 48% Tác giả cho làđiều quan trọng là nhóm có dùng azithromycin thời gian tác dụng của thuốc kéodài 2 tuần sau điều trị Nghiên cứu khác trên nhóm 26 bệnh nhân với viêm bờ mitrước và sau mức độ vừa và nặng sử dụng thuốc azithromycin 1% tra trong vòng

4 tuần và chườm ấm bờ mi, nhóm khác bệnh nhân chỉ chườm ấm Kết quả cáctriệu chứng giảm nhiều, các dấu hiệu tăng tiết của các tuyến bờ mi giảm đáng kểtrên nhóm dùng cả thuốc tra, khác biệt rõ so với nhóm kia

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân đã được khám và chẩn đoán viêm bờ mi do nấm tạiBệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 8năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm bờ mi do nấm với các triệu chứng:+ Lâm sàng: các triệu chứng điển hình viêm bờ mi

+ Cận lâm sàng: soi phát hiện nấm các mức độ: (+), (++), (+++)

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh toàn thân nặng: cao huyết áp, tim mạch,đái tháo đường…

- Bệnh nhân có kèm theo bệnh khác của mắt cần điều trị:glôcôm, bongvõng mạc, viêm màng bồ đào…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm đối chứng Bệnh nhânđược khám, chẩn đoán, điều trị và được theo dõi sau điều trị 1 tháng, 2tháng và 3 tháng

N: Cỡ mẫu nghiên cứu (số mắt nghiên cứu)

Z: Hệ số tin cậy (lấy Z1-α/2= 1,96) khi α = 0,05

α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05 tương ứng độ tin cậy 95%)

ε: Sai số nghiên cứu lấy mức 0,2

p: Tỉ lệ thành công mong muốn của tác giả khác nhau vào khoảng 75%sau thời gian điều trị 3 tháng [6]

q = 1 - p

Thay vào công thức chúng ta tính được N = 32 bệnh nhân

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

- Nhuộm Fluoresceine

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm

- Chất nuôi cấy vi khuẩn

- Dụng cụ đánh bờ mi: tăm bông, Betadin 5%, Dicain

- Hồ sơ nghiên cứu qua các lần khám

- Các phương tiện hỗ trợ khác

- Giấy làm Test Schirmer

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Được thực hiện theo quy trình sau:

Khám sàng lọc bệnh nhânĐánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Thăm khám các biến chứngĐánh giá nguyên nhân

Điều trịTheo dõi, đánh giá kết quả điều trị

2.3.1 Thăm khám các triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân được hỏi bệnh trực tiếp, thăm khám chức năng,khám sinhhiển vi, kết quả được ghi lại sau mỗi lần tái khám để theo dõi tiến triển vàhiệu quả điều trị Các thông tin thăm khám:

- Hỏi bệnh: thời gian khởi phát, thời gian chẩn đoán, tiền sử (số lần đã đi

khám mắt, tiền sử chẩn đoán, phương pháp điều trị, kết quả điều trị, tiền sửbệnh lý về mắt và các bệnh toàn thân) Các triệu chứng chủ quan, các yếu tốlàm tăng hoặc giảm, hậu quả ảnh hưởng đến sinh hoạt, công việc hàng ngày:(Ngứa liên tục, từng lúc, cộm chói, sợ ánh sáng )

- Khám: các dấu hiệu thường gặp

+ Cương tụ mi: giãn tĩnh mạch bờ mi,bờ mi tấy đỏ, sung huyết từngvùng hay toàn bộ, chú ý khóe mắt

+ Bờ mi ẩm ướt, đóng vẩy, mưng mủ, với những vết loét nhỏ

+ Lông mi: rụng, chân lông mi biến sắc thành màu trắng xám với rấtnhiều vẩy nhỏ như cám và dễ bong tróc Nang lông mi, lông mi mọc sai vịtrí, lông quặm, lông xiêu

+ Các biến chứng: chắp lẹo

2.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm nấm: lấy bệnh phẩm trên ổ viêm, nạo bờ mi, vẩy của da

mi, sau đó có thể soi tươi, soi trực tiếp [Nấm (+),(++), (+++)] hoặc nuôi cấy

nấm trên các môi trường thạch, có thể thấy sợi nấm mọc

- Xét nghiệm tổn thương nơi khác (nếu có): lấy gàu chân tóc là xétnghiệm soi tìm nấm

2.3.3 Điều trị

Phác đồ điều trị chung:

- Loại trừ các yếu tố thuận lợi:

+ Làm sạch đôi mắt hàng ngày, bằng khăn ấm, nước sạch có thể giúpkiểm soát các dấu hiệu và triệu chứng

+ Cần phòng tránh các biện pháp phơi nhiễm nấm và nhiễm nấm

+ Các biện pháp tự chăm sóc: massage mi, làm sạch mi giúp giảm thiểucác triệu chứng kích thích.

- Điều trị chống nấm:

+ Thuốc kháng sinh chống nấm tại chỗ: dùng các thuốc tra mắt, bôi da

mi, đánh bờ mi (Thuốc hiện có của Bệnh viện là Amphoret 0,15% pha từAmphotericin B, Natacin mỡ tra mắt)

+ Thuốc dùng toàn thân: trong những trường hợp nặng cần sử dụng các

thuốc ketoconazole hay itraconazole toàn thân trong ít nhất 3 tuần Cần lưu ýtới tác dụng độc đối với gan của các loại thuốc này

-Điều trị phối hợp:

+ Điều trị các biến chứng cần điều trị phối hợp các biến chứng, tránhtình trạng để bệnh nặng kéo dài gây biến chứng giác mạc (đốt lông xiêu, chíchchắp lẹo )

+ Chống viêm: trong một số trường hợp nặng cần thuốc nhỏ mắt hoặcthuốc mỡ chứa steroid có thể giúp kiểm soát viêm trong mắt và mi mắt

+ Chống dị ứng: thuốc tra mắt, nếu nặng phải dùng thuốc uống

+ Nước mắt nhân tạo: giúp giảm khô mắt, giảm thiểu các biến chứng

+ Tiếp tục điều trị này cho đến khi hết các dấu hiệu và triệu chứng Sau

đó có thể có thể giảm tần số rửa mi mắt, tuy nhiên hướng dẫn để bệnh nhânduy trì một thói quen chăm sóc mi mắt để tránh tái phát

2.3.4 Các tiêu chí đánh giá

* Đánh giá về lâm sàng

Đặc điểm dịch tễ học:

- Tuổi: Tuổi < 18, từ18- 40 tuổi, từ 41 - 60, trên 60.Giới: nữ > nam

- Cơ địa: suy giảm miễn dịch, dị ứng, điều kiện vệ sinh, công việc

Đánh giá các dấu hiệu theo các mức độ

Dấu hiệu

Mức độ

Triệu chứng cơ năng

Chảy nước mắt Khi có kích thích

mi kết mạc) Không Góc mắt lúc ngủ dậy Góc mắt cả ngày

Nhiều dử phải lau liên tục

Bong có thể thấy bằng mắt thường Lắng cặn lông mi

sau khi ngủ dậy Không Chỉ thấy vài vị trí

Chiếm hơn nửa

bờ mi Hết cả long miLoét bờ mi Không Chỉ có 1 điểm nhỏ Loét bé, nhiều vị

trí Loét to, nhiều nơiLông mi mọc bất

Lông mi rụng khi dụi mắt

Lông mi rụng nhiều hơn nửa chiều dài mi

* Xét nghiệm vi sinh:

- Xét nghiệm nấm: theo các mức độ nhiễm nấm: (+), (++), (+++)

- Nguyên nhân khác: vi khuẩn, Demodex theo các mức độ: +, ++, +++

* Đánh giá kết quả điều trị

Các triệu chứng cơ năng:

- Chảy nước mắt: hết hoặc còn chảy nước mắt sau điều trị

- Sợ ánh sáng: hết cảm giác sợ ánh sáng hoặc vẫn còn cảm giác

- Cảm giác có sạn trong mắt: hết, đỡ hoặc vẫn còn nhiều

- Rử mắt: hết hoặc còn rử mắt sau điều trị

- Đỏ mắt: hết đỏ hoặc còn đỏ mắt

- Ngứa mắt: không ngứa mắt hoặc còn ngứa mắt

- Sưng đỏ mi mắt: không sưng đỏ mi hoặc còn sưng đỏ mi

- Bong da quanh mắt: không còn bong da quanh mắt hoặc còn

Triệu chứng chức năng:

- Thị lực: đánh giá theo sau khi chỉnh kính tối đa, phân loại theo mức

<20/200, từ 20/200-20/50 và > 20/50

- Nhãn áp: bình thường từ 16-24mmHg, cao từ 25 mmHg

Dấu hiệu thực thể: các triệu chứng giảm từ nặng xuống nhẹ hay hết hẳn

- Cương tụ mi mắt: hết cương tụ, còn cương tụ

- Vẩy bờ mi: hết vẩy, còn vẩy

- Xuất tiết bờ mi: hết xuất tiết, còn xuất tiết

- Loét bờ mi: hết loét, giảm loét

- Lông mi: giảm rụng lông mi, lông mi còn bất thường

- Kết giác mạc: bình thường hoặc còn viêm

- Xét nghiệm hết nấm

* Đỡ khi:

- Giảm cơ bản triệu chứng cơ năng

- Giảm cơ bản các dấu hiệu thực thể

- Xét nghiệm nấm: giảm từ mức +++, hoặc ++ xuống còn +, hay hết nấm

* Không đỡ khi:

- Triệu chứng cơ năng không giảm hoặc chỉ giảm nhẹ

- Các dấu hiệu thực thể giảm nhẹ, hoặc không giảm

- Xét nghiệm nấm không thay đổi

* Tái phát: khi bệnh đã khỏi nay lại xuất hiện đầy đủ các triệu chứng 2.3.5 Xử lý số liệu

Thu thập kết quả nghiên cứu và xử lý với phần mềm SPSS 16.0

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương Bộmôn Nhãn khoa Trường Đại học Y Hà Nội

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cáchthức điều trị và tiên lượng bệnh Bệnh nhân và gia đình/người nhà tự nguyệnchấp nhận.Các trường hợp từ chối được chấp nhận

- Các kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nghiên cứu khoa học, không

có mục đích gì khác

Chương 3 KẾT QUẢNGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên 36 bệnh nhân với 72 mắt bị viêm bờ mi

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới

Trong số 36 bệnh nhân viêm bờ mi do nấm có 32 bệnh nhân nữ chiếm88,9% trong khi bệnh nhân nam có 4 bệnh nhân chiếm 11,1%

3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

3.1.4 Đặc điểm về địa dư

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

3.1.5 Ảnh hưởng môi trường

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo ảnh hưởng của môi trường

Trong số 36 bệnh nhân viêm bờ mi do nấm có 10 bệnh nhân tiếp xúc vớinguồn nước ô nhiễm (27,8%) 13 bệnh nhân tiếp xúc với khói bụi (36,1%), 1bệnh nhân tiếp xúc với hoá chất (2,8%) Còn lại 12 bệnh nhân (33,3%) chorằng không bị ảnh hưởng của môi trường.

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM BỜ MI DO NẤM

3.2.1 Đặc điểm các triệu chứng cơ năng

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng

Mức độ Triệu chứng

3.2.2 Đặc điểm tình trạng lông mi và bờ mi trước

Bảng 3.6 Đặc điểm tình trạng lông mi và bờ mi trước

Lông mi mọc bất thường, lông xiêu 52 72,2

Loét bờ mi 10 13,9

Tỉ lệ mắt có lông mi rụng chiếm tỷ lệ cao nhất (86,7%), lông mi mọc bấtthường có 52 mắt (chiếm 72,2%) và mụn mủ mi mắt có 58 mắt (chiếm 80,6%).Chỉ có 18 mắt có quặm (25%), 10 mắt có loét bờ mi (13,9%) và 2 mắt có tăngsản, u nhú (2,8%) Không có mắt nào khi vào viện khám có chắp, lẹo

3.2.3 Đặc điểm mi sau

Bảng 3.7 Đặc điểm viêm mi sau và khô mắt

Trong số 72 mắt viêm bờ mi có 18 mắt có viêm bờ mi sau (chiếm 25%),

20 mắt có tổn thương bề mặt nhãn cầu (27,8%) và 27 mắt có tình trạng khômắt ở các mức độ (37,5%)