nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm quanh răng bảo tồn ở người cao tuổi khám và điều trị tại bệnh viện đại học y hà nội từ 10/2011 đến 9/2012

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm quanh răng bảo tồn ở người cao tuổi khám và điều trị tại bệnh viện đại học y hà nội từ 10/2011 đến 9/2012

LƯƠNG XUÂN TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ VI£M QUANH R¡NG B¶O TåN ë NG¦êI CAO tUæI T¹I BÖNH VIÖN TR¦êNG §¹I HäC Y Hµ NéI

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2012

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



LƯƠNG XUÂN TUẤN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ VI£M QUANH R¡NG B¶O TåN ë NG¦êI CAO TUæI

T¹I BÖNH VIÖN TR¦êNG §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành: Nha khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi Theo điều tra củanhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước cho thấy người mắc bệnh răngmiệng chiếm tỷ lệ rất cao, như sâu răng, viêm lợi, viêm quanh răng, mất răng,

tỷ lệ này tăng dần theo tuổi Nếu sâu răng là nguyên nhân hàng đầu gây mấtrăng ở người trẻ thì nha chu viêm là nguyên nhân chủ yếu gây mất răng ởngười cao tuổi

Tổ chức Y tế thế giới đó khẳng định: “ Bệnh quanh răng là bệnh lưuhành rộng rãi nhất trong nhân loại Không có một quốc gia, một vùng lãnh thổnào trên thế giới không có bệnh này Bệnh chiếm một tỷ lệ rất cao, quá nửa sốtrẻ em và hầu như toàn bộ số người lớn tuổi bị bệnh này” [ 54 ]

Tại Mỹ, nghiên cứu của Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi lứatuổi 12-14 là 75%, ở lứa tuổi 35-45 là 85% [49] J Brown và cộng sự (1996)điều tra về tình trạng bệnh quanh răng cho thấy có 73% người lứa tuổi 13-

17 có biểu hiện viêm lợi, trung bình cho các nhóm tuổi là 63,9% số người

bị viêm lợi, số người có túi quanh răng sâu trên 5mm là 21,1%:sâu trên3mm là 42,3% [41]

Tại Việt nam, trong một điều tra răng miệng ở các tỉnh phía bắc năm

1991 cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh răng lứa tuổi 35-45 là 22,33% [23].Gần đây nhất theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001của GS Trần Văn Trường và cộng sự, tỉ lệ người bị viêm lợi là 74,6%, riênglứa tuổi 35-44, tỉ lệ Viêm quanh răng là 29,7% [36]

Người cao tuổi, nhất là ở vùng nông thôn hay miền núi, thường ít quantâm tới việc chăm sóc sức khoẻ răng miệng Theo kết quả điều tra sức khoẻrăng miệng toàn quốc năm 2001 trên 999 người 45 tuổi trở lên thì có tới 55%

chưa đi khám răng miệng lần nào Mặc dù đã có nhiều đề tài nghiên cứuchuyên sâu về răng miệng ở Việt Nam Tuy nhiên vấn đề răng miệng ở ngườicao tuổi còn ít, do đó việc chăm sóc sức khoẻ răng miệng người cao tuổi, đặcbiệt người cao tuổi ở nông thôn lại càng hạn chế Việc nghiên cứu, đánh giá tìnhtrạng các bệnh quanh răng và nhu cầu điều trị chưa có hệ thống, vấn đề đào tạocán bộ đến tổ chức mạng lưới dịch vụ, đặc biệt đối với người cao tuổi ở nôngthôn cũng từ đó chưa được quan tâm triển khai thoả đáng

Xuất phát từ những vấn đề đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm quanh răng bảo tồn

ở người cao tuổi khám và điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ 10/2011 đến 9/2012 ” với 2 mục đích sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng viêm quanh răng ở người cao tuổi (60 tuổi trở lên).

2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân này.

Chương 1 TỔNG QUAN

Hội nghị Quốc tế về người già ở Viên (Áo – 1982) đó quy định ngườicao tuổi đó là những người từ 60 tuổi trở lên Khái niệm “Người cao tuổi”hiện nay đang được dùng phổ biến ở nước ta, nó mang nhiều ý nghĩa tích cực,động viên so với khái niệm “Người già” Tuy nhiên, về mặt khoa học thì nhưnhau

Vùng quanh răng lập thành một bộ phận hình thái và chức năng, cùng vớirăng tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể, nó bao gồm toàn bộ tổ chức baobọc quanh răng: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng

Vùng QR và răng là một thành phần của bộ máy nhai, phát âm và vai tròthẩm mỹ Khi tổ chức QR bị viêm (gọi là viêm nha chu), bao gồm quá trìnhtổn thương viêm và tổn thương thoái hoá Viêm nha chu tuỳ theo mức độ màchia ra hai bệnh là viêm lợi và viêm QR Nha chu viêm làm bệnh nhân khóchịu như: hôi miệng, chảy máu lợi khi đánh răng hoặc chảy máu lợi tự nhiên.Khi nha chu viêm giai đoạn nặng, tổ chức QR bị phá huỷ, sự liên kết chứcnăng giữa răng và tổ chức QR cũng bị phá huỷ, làm răng lung lay, ảnh hưởngtới ăn nhai, cuối cùng là mất răng Còn ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và

do đó ảnh hưởng tới sức khoẻ, chất lượng cuộc sống, đặc biệt khi đó là ngườicao tuổi có sức đề kháng kém

1.1 GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2], [15]

1.1.1 Lợi

Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc được biệt hoá, bám vào cổ răng, mộtphần chân răng (phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng Được giới

hạn phía trên bởi bờ lợi và ở phía dưới là ranh giới lợi niêm mạc Lợi bình

thường săn chắc, bóng đều, có mầu hồng nhạt Màu của lợi phụ thuộc vào

mật độ mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố

Hình 1.1: Vùng quanh răng.

1.1.1.1.Cấu tạo giải phẫu lợi

Ở cả phía ngoài của cả hai hàm và ở mặt trong của hàm dưới, lợi liên tụcvới niêm mạc xương ổ răng bởi vùng tiếp nối niêm mạc lợi Ở phía khẩu cáilợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng Lợi được chia thành hai phần, đó làlợi tự do và lợi dính, phân cách nhau bởi rãnh dưới lợi tự do

1.1.1.2 Cấu trúc mô học lợi

Lợi được cấu tạo bởi các thành phần: Biểu mô lợi, tổ chức liên kết, cácmạch máu và thần kinh

- Biểu mô lợi: Gồm ba loại là biểu mô sừng hóa, biểu mô không sừnghóa và biểu mô bám dính:

- Tổ chức liên kết: Bao gồm các tế bào sợi và các sợi liên kết

Ta chia các bó sợi của lợi thành các nhóm sau:

Đường nối biểu mô

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh ở lợi:

Mạch máu: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú Các nhánh củađộng mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa cácrăng Những mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên qua môliên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương

ổ răng và dây chằng quanh răng

Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có baoMyelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô

1.1.1.4 Dịch lợi

Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi viêm lợi, nó làm tăngcường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể Thành phần củadịch lợi gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sự khácbiệt về tỉ lệ giữa các thành phần

1.1.2 Dây chằng quanh răng:

Là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0,17- 0,25mm Một đầu bám vàoxương răng, đầu kia bám vào xương ổ răng Nó giữ răng trong xương ổ răng

và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương

ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt ở trong tổ chức dây chằng Những tế bàonày có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng.

1.1.2.1 Thành phần của dây chằng quanh răng

Gồm 3 thành phần sau:

- Các tế bào của dây chằng quanh răng

- Sợi liên kết của dây chằng quanh răng : Một phần bám vào xương răng(chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey), một phần bám vào xương ổ răng.Hai phần này nối với nhau ở đường giữa của vùng dây chằng quanh răng hìnhthành một đám rối Hệ thống các bó sợi tạo thành từ các sợi sắp xếp theohướng từ xương ổ răng đến xương răng Tuỳ theo sự sắp xếp và hướng đi củacác bó sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau:

- Các nhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: Đi qua

lỗ phiến sàng (lỗ lamina dura) vào dây chằng quanh răng

- Các nhánh của động mạch màng xương: Đi về phía thân răng qua niêmmạc mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hệ thốngmạch máu quanh răng qua lợi

1.1.2.3 Mạch bạch huyết

Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của dây chằng quanh răng tạothành một mạng lưới dày đặc trông như một cái giỏ, nối tiếp với bạch huyếtcủa lợi và của vách xương ổ răng

1.1.2.4 Thần kinh

Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi thần kinh: Mộtnhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc hệ thống thầnkinh giao cảm

1.1.2.5 Chức năng của dây chằng quanh răng

- Giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xươngrăng và xương ổ răng

- Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn

- Thụ cảm nhờ những sợi thần kinh thu nhận cảm giác ở vùng dây chằngquanh răng

- Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răng qua

lỗ lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thầnkinh vào tuỷ răng

1.1.3 Xương răng

- Xương răng là một dạng đặc biệt của xương, có nguồn gốc trung mô

Nó không có hệ thống Havers và mạch máu Xương răng bao phủ ngà chânrăng, trong đa số các trường hợp (khoảng 65%) đi quá phần men răng và phủ

trên bề mặt men ở cổ răng Ở người trưởng thành, các chất cơ bản hữu cơ củaxương răng

- Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào tạo xươngrăng Phần dưới có chứa tế bào tạo xương răng, cho nên lớp xương răng dàylên theo tuổi được chế tiết bởi những tế bào tạo xương răng (cementoblast)

- Xương răng có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng: Là chỗ bám chocác dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng

- Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc nhưxương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thườnghay bệnh lý

1.1.4 Xương ổ răng:

Là phần hình thành huyệt của xương hàm bao bọc quanh chân răng và

là mô chống đỡ quan trọng nhất của tổ chức quanh răng Xương ổ răng gồm

lá xương thành trong ổ răng bao quanh chân răng và bản xương phía ngoài(tiền đình và miệng), ở giữa là xương xốp chống đỡ:

- Thành trong xương ổ răng: Là một lá xương đặc ở bề mặt trong thànhxương ổ răng tiếp xúc với vùng dây chằng quanh răng, trên phim XQ là mộtđường cản quang liên tục được gọi là Lamina dura hay màng cứng (lá cứnghay lá sàng) Màng cứng Lamina dura có nhiều lỗ (lỗ sàng), qua đó mạch máu

từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại Trên thực tế thì lá xươngthành trong huyệt răng là một vách xương cứng có rất nhiều lỗ, đó là chỗ bámcủa các sợi Sharpey (Là phần khoáng hoá của sợi chính nằm bên trong xê-măng hoặc xương)

- Thành ngoài xương ổ răng: Là lớp xương vỏ được màng xương chephủ Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung giống như các xương đặc khác, baogồm các hệ thống Havers Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn lớp xương vỏhàm trên Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưngnhn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài

- Xương xốp: Năm giữa các thành xương ổ răng và giữa các lá sàng Baogồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa các khoang tủy chủ yếu lấp đầytuỷ mỡ Vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới có thể thấy tuỷtạo máu, ngay cả ở người lớn [2].

- Các tế bào chịu trách nhiệm tái cấu trúc:

+ Tạo cốt bào

+ Tế bào xương non

+ Tế bào xương trưởng thành

+ Huỷ cốt bào

Bình thường thì mào ổ răng nằm dưới cổ răng giải phẫu 0,5- 1mm.Xương ổ răng chịu được lực nén sinh lý thích hợp thì nó được củng cố vàvững chắc Khi chịu lực nén quá khả năng sinh lý sẽ có hiện tượng tiêu vôi.Nếu không có tác dụng của lực nén xương ổ răng cũng có hiện tượng tiêu vôi(loãng xương) và khoảng dây chằng quanh răng hẹp đi, răng chồi lên Xương

ổ răng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn chắc và đảmbảo chức năng Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn phục hồi dẫn đếntiêu xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn

Hình 1.2 Xương răng

A, C Tế bào tạo xương răng D Ngà răng G Mô xương răng

B Dây chằng quanh răng E Xương răng

1.2 SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂNG:[6],[44], [45].

D

EGC

BA

Về vấn đề cơ chế bệnh sinh của VQR, đó từ lâu người ta nhận thấy rằng

có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từbên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh[38],[41] Tuy nhiên, ởtừng giai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinhcủa bệnh Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của

vi khuẩn với men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổchức QR[] Lindhe (1975) đó chứng minh được sự liên quan của viêm lợi dẫnđến VQR của chó [32]

Trước đây các nhà khoa học cho rằng vi khuẩn trực tiếp giải phóngEnzym và độc tố gây phá huỷ mô quanh răng Hiện nay các nghiên cứu đềuthống nhất rằng viêm quanh răng là bệnh nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn

và các sản phẩm chuyển hoá của nó gây ra Vi khuẩn trên mảng bám răng(MBR) giải phóng ra Lipopolysaccharide và các sản phẩm khác vào rãnh lợi,

có tác động đến hệ thống miễn dịch Bạch cầu trung tính và những tế bàokhác không kiềm chế được vi khuẩn, tạo nên phản ứng của ký chủ gây ra mộtloạt những sự kiện mà đỉnh cao là sự phá huỷ mô liên kết và xương ổ răng[43] Bắt đầu khi vỏ vi khuẩn Gr (-) chứa lipopolysaccharide phóng thíchcytokine (yếu tố trung gian gây viêm được bài tiết ra từ những tế bào đơnnhân khác nhau) Cytokine kích hoạt những tế bào thông thường như nguyênbào sợi và những tế bào biểu mô Điều này sảy ra sau khi tiết raProstaglandine (ví dụ: PGE2) và khung metalloproteinases (ví dụ:collagenases), prostaglandine có thể gây tiêu xương ổ răng và khungmetalloproteinases có thể phá huỷ mô liên kết Hơn nữa những yếu tố trung giankhác (ví dụ: interleukin-1 và yếu tố gây bệnh hoại tử lợi) có liên quan đến việc thoáihoá mô quanh răng Vì vậy chúng ta có thể thấy rằng phản ứng của ký chủ có thể vừabảo vệ nhưng lại vừa phá huỷ Chu trình tạo xương và tiêu xương được điều hòa mộtcách chặt chẽ lại bị gián đoạn khi PGE2 kích thích tạo một số lớn các huỷ cốt bào

Như là một kết quả, cán cân nghiêng về tiêu xương và sự phá huỷ xương ổ răng bắtđầu Những triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm quanh răng chỉ vào lúc này mới trởnên rõ ràng.

1.2.1 Mảng bám răng []

Mảng bám răng (MBR) cũng được gọi là mảng bám vi khuẩn, có cấutrúc phức tạp Sự phát triển của nó đòi hỏi một môi trường sinh lý thích hợp,nhiệt độ, sự có mặt của các chất nuôi dưỡng và vi khuẩn Sự hình thành mảng

vi khuẩn thường trải qua 2 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình thành màng vôkhuẩn khoảng 2 giờ sau khi chải răng, màng này có nguồn gốc nước bọt domen Carbohydrate hay men Neuraminidase tác động lên acid Sialic củamucin nước bọt làm cho nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng Giai đoạn tiếptheo, vi khuẩn đến ký sinh trên màng vi khuẩn, hình thành và phát triển mảngbám vi khuẩn Hai ngày đầu, trên mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn, trựckhuẩn Gr (+) Các ngày tiếp theo mảng bám có các thoi xoắn khuẩn, vi khuẩnhình sợi Gr (-), xoắn trựng, vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn ái khí, yếm khí Mảngbám hoàn chỉnh sau 14-21 ngày và có khả năng gây bệnh

Mảng bám răng mà bản chất là mảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanhrăng bởi hai cơ chế sau:

+ Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men

và nội độc tố Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu

mô dính dẫn đến viêm Nội độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêuxương

+ Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò khángnguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ, khởi động những phản ứngmiễn dịch tại chỗ và toàn thân Sản phẩm từ Lymphocyte và những yếu tốhoạt hoá đại thực bào gây ra sự tự phá huỷ tổ chức quanh răng

1.2.2 Cao răng:

Cao răng (CR) được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sựlắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại quantrọng thứ 2 sau MBR Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạnglợi mất chỗ bám dính gây tụt lợi Vi khuẩn trên bề mặt cao răng đi vào lợi,rãnh lợi gây viêm.

Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần:

- Phần hữu cơ: gồm vi khuẩn và các chất gian khuẩn

- Thành phần vô cơ: chiếm đến 70-90%, gồm canxi photphat, canxicarbonat và photphat magne

Theo tính chất cấu tạo, CR được chia ra hai loại: CR nước bọt và CRhuyết thanh

Cao răng được chia làm 2 loại theo vị trí bám:

- Cao răng trên lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nâu xám, thường xuấthiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như: Mặt ngoài răng 6,7 hàm trên,mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới

- Cao răng dưới lợi: Có thể nhìn thấy rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng,hoặc nhìn qua lợi dưới ánh đèn soi, bám chắc vào răng, có màu xám hoặc đen.Cao răng thường xuất hiện từ những năm đầu của tuổi thiếu niên và tiếptục hình thành trong suốt cuộc đời Trong việc điều trị viêm quanh răng, việcloại trừ toàn bộ CR là việc cơ bản Những cách bám của CR vào bề mặt chânrăng có thể ảnh hưởng tới mức độ khó hay dễ của việc làm sạch CR

1.2.3 Vi khuẩn trong mảng bám răng [42]

Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đó được chứng minh từ những công trìnhnghiên cứu của Loe (1965) gây viêm thực nghiệm Vai trò vi khuẩn của MBR

là nguyên nhân chủ yếu gây nên các bệnh QR Qua nhiều năm nghiên cứutrên các quần thể khác nhau trên thế giới đó chứng tỏ rằng có sự liên quanchặt chẽ giữa MBR (mảng bám vi khuẩn) với tỉ lệ bệnh QR và mức độ trầm

trọng của bệnh Theo Page và Schroaler (1992), các thể bệnh QR phải đượccoi là bệnh nhiễm khuẩn mà mỗi thể bệnh được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thếcủa một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu Người ta đó tìm thấy nhiều loại vikhuẩn đặc hiệu gây bệnh VQR, nguy hiểm cho răng Cho đến nay người ta đãthống nhất là sự có mặt của những vi khuẩn có thể nói là đặc hiệu gây VQR:Bacteroides Intermedium

- Sự sắp xếp giải phẫu của vùng QR là tối ưu nhất

- Phản ứng miễn dịch của vựng QR là có tác dụng và ý nghĩa nhất trong sựbảo vệ các tổ chức QR, chống lại MBR Phản ứng miễn dịch gồm 2 loại sau:+ Miễn dịch không đặc hiệu: bao gồm nước bọt và các thành phần nướcbọt trong miệng có tác dụng sát trùng, làm tiêu vi khuẩn bằng các enzym, đạithực bào và globulin

+ Miễn dịch đặc hiệu: Bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào.Vậy cơ chế bệnh sinh của VQR thực sự phức tạp Hiện nay, người tathống nhất rằng cơ chế bệnh sinh của VQR trong sự khởi phát bệnh và sựchuyển tiếp bệnh từ viêm lợi sang VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính [21]:

- Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩnđặc hiệu chiếm ưu thế.

- Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể

1.2.4 Yếu tố bệnh căn của tổn thương vùng quanh răng [53]

Yếu tố bệnh căn chủ yếu trong sự phát triển của tổn thương vùng quanhrăng là mảng bám vi khuẩn và hậu quả của nhiễm trùng kéo dài đó được biết

từ lâu nay Sự tiến triển của mất bám dính đưa đến kết quả tổn thương khácnhau vùng quanh răng và có liên quan đến những yếu tố giải phẫu tại chỗnhư: độ dài cổ răng, hình thái chân răng và những sự phát triển bất thường tạichỗ cũng như sự hở cổ răng Yếu tố tại chỗ có thể tác động đến tỉ lệ tập trungmảng bám hoặc làm phức tạp cho việc vệ sinh răng miệng do đó làm tăngthêm sự phát triển của bệnh viêm quanh răng và mất bám dính Các nghiêncứu chỉ ra rằng tỉ lệ mắc bệnh và tính nghiêm trọng của sự mất bám dính vùngquanh răng tăng lên theo tuổi Bệnh sâu răng và hoại tử tủy cũng có thể tácđộng đến răng, đến sự bám dính ở vùng quanh răng Tất cả những yếu tố nàynên được cân nhắc đến khi chẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều trị và phươngpháp điều trị cho bệnh nhân tổn thương vùng quanh răng

Những điều kiện nha chu và các yếu tố liên quan tới giải phẫu răng bịtổn thương và các răng lân cận phải luôn được cân nhắc đến khi chẩn đoán vàđiều trị tổn thương vùng quanh răng Luôn tồn tại một vấn đề là không có sựngăn cách giữa phức hợp của vùng quanh răng và chân răng liên quan vớirăng kề cận

1.3 PHÂN LOẠI BỆNH VIÊM QUANH RĂNG:

Có nhiều cách phân loại khác nhau về bệnh VQR, trước đây dùng cáchphân loại phổ thông là viêm lợi và VQR Gần đây, cách phân loại của việnhàn lâm Mỹ (AAP) được dùng nhiều hơn vì nó đơn giản nhưng đầy đủ và rất

- Viêm quanh răng tiến triển nhanh

- Viêm quanh răng ở người trẻ

- Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì

1.3.2 Theo Suzuki (1988): Ông bổ sung thêm phân loại như sau

- Viêm quanh răng ở người lớn

- Viêm quanh răng tiến triển nhanh loại A

- Viêm quanh răng tiến triển nhanh loại B

- Viêm quanh răng ở người trẻ

- Viêm quanh răng ở lứa tuổi trung niên

- Viêm quanh răng trước tuổi dậy thì

1.3.3 Phân loại củaViện Hàn lâm bệnh học quanh răng Mỹ (AAP) (1990)

Bệnh vùng quanh răng gồm có: Viêm lợi và viêm quanh răng

1.3.3.1.Các loại viêm quanh răng

- Viêm quanh răng người lớn: Viêm quanh răng mạn tính

- Viêm quanh răng sớm: Viêm quanh răng tiến triển

- Viêm quanh răng với bệnh toàn thân

Trong đó viêm quanh răng người lớn là quan trọng nhất về tỉ lệ bệnh vàđiều trị, do đó AAP đó phân loại viêm quanh răng người lớn làm 4 giai đoạn

1.3.3.2 Các giai đoạn viêm quanh răng

- Viêm quanh răng sớm: (AAP II): Túi lợi bệnh lý trên 3mm, mất bámdính trên 2mm, tiêu xương ổ răng ít, răng chưa lung lay

- Viêm quanh răng mãn (AAP III): Túi lợi bệnh lý 4-5mm, mất bám dínhtrên 4mm, tiêu xương ổ răng rõ, răng lung lay độ 1

- Viêm quanh răng tiến triển (AAP IV): Túi lợi bệnh lý trên 5mm, tiêuxương ổ răng nhiều, có rất nhiều răng lung lay độ 2-3

Căn cứ vào biểu hiện bệnh lâm sàng và cơ chế bệnh sinh, AAP (1986) đóphân loại các thể bệnh viêm quanh răng như sau:

1.3.3.3 Các thể viêm quanh răng

- Thể viêm: Gồm có viêm quanh răng đơn giản và phức tạp

- Thể thoái hoá: Viêm quanh răng cấp ở người trẻ, viêm quanh răng ởngười già

- Thể tăng sản: Viêm quanh răng có tăng sản túi lợi do nhiều nguyên nhân

- Thể sang chấn: Viêm quanh răng do sang chấn [30], [40]

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM QUANH RĂNG:

Bệnh quanh răng là một bệnh phức tạp về mặt bệnh lý, nó gồm 2 quátrình: Quá trình viêm và thoái hoá Đặc điểm là viêm mạn tính ở lợi, có túiquanh răng, có tiêu xương ổ răng và bệnh tiến triển mạn tính với những đợtcấp hay bán cấp, thường gặp ở người lớn tuổi

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng:[31]

* Thời kỳ đầu: Bệnh âm ỉ kéo dài, bệnh nhân thấy viêm ở lợi và ngứa,

chảy máu khi chải răng, thỉnh thoảng thấy răng lung lay, có trường hợp thấyrăng cửa trên thưa dần và bị đẩy ra trước, miệng hôi, thường bệnh nhân tựđiều trị Khám thấy bệnh có thể có ở một vùng hay cả hai hàm, lợi viêm mãntính, thăm túi lợi thấy sâu quá 1,5mm, răng lung lay nhẹ, chụp phim thấy cótiêu xương ổ răng Trong thời kỳ này nếu điều trị tại chỗ và vệ sinh răngmiệng tốt thì kết quả rất tốt

* Thời kỳ viêm nặng: Thường gặp ở lứa tuổi 40-50, dấu hiệu ồ ạt hơn và

nặng hơn thời kỳ đầu, đặc biệt là miệng hôi nhiều, ấn lợi vùng răng bệnh thấy

có mủ chảy ra, răng lung lay nhiều Khám thấy lợi viêm mạn tính, tủy quanhrăng sâu 4-5mm hoặc hơn, răng lung lay, lợi co hở cổ răng, răng di lệch Tómlại, thời kỳ này có đầy đủ những dấu hiệu điển hình của bệnh viêm quanhrăng, đó là:

- Viêm lợi mạn tính

- Túi quanh răng sâu, có mủ

- Lợi co hở cổ và chân răng.

- Tiêu xương ổ răng hỗn hợp: tiêu xương ngang và tiêu chéo

- Răng lung lay và di chuyển nhiều

* Tiến triển: Nếu không được điều trị sẽ dẫn đến biến chứng và mất

răng hàng loạt Nếu được điều trị kịp thời, bệnh sẽ ổn định và phục hồi chứcnăng ăn nhai Những người viêm quanh răng nặng kèm theo bệnh toàn thânnhư đái tháo đường thì tiên lượng xấu, khó giữ răng được lâu

- Viêm mô tế bào, viêm xoang hàm, viêm xương tuỷ hàm

1.4.2 Các thể lâm sàng viêm quanh răng:

- Viêm quanh răng cấp tính ở người trẻ

- Viêm quanh răng tiến triển nhanh:

- Viêm quanh răng mạn tính:

- Viêm lợi loét, hoại tử, viêm quanh răng

1.4.3 Một số tiêu chí khám và chẩn đoán viêm quanh răng [4], [15], [27], [50].

1.4.3.1 Đánh giá tình trạng của lợi [51]

- Chỉ số lợi

- Chỉ số chảy máu

1.4.3.2 Đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng

- Đo túi quanh răng: (Túi lợi bệnh lý) Bình thường túi lợi < 3mm, khi

túi lợi > 3mm là có túi lợi bệnh lý Độ sâu của túi quanh răng được xác địnhbằng cách đo từ bờ lợi viền tới đáy túi Túi quanh răng là một trong những

triệu chứng đặc hiệu và điển hình của bệnh VQR Dựa trên hình thể và liênquan giữa các thành phần khác nhau của mô quanh răng, người ta phân biệttúi quanh răng như sau:

+ Túi lợi (Gingival pocket): Túi lợi được hình thành do tăng sinh ở phầnlợi mà không có sự phá huỷ mô quanh răng ở phần dưới

+ Túi quanh răng (Periodontal pocket): Túi quanh răng có hai loại:

* Túi quanh răng trên xương: Đáy túi nằm trên mào xương ổ răng(xương ổ răng tiêu ngang)

* Túi quanh răng trong xương: Đáy túi nằm thấp hơn về phía cuống răng

so với mào xương ổ răng kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng (xương

ổ răng tiêu dọc

- Đo độ mất bám dính quanh răng: Bình thường, phần dính biểu mô

bám vào chân răng ở ngay dưới đường nối men-xương răng Khi bị VQR,phần bám dính biểu mô và các dây chằng quanh răng bị thoái hoá, hoại tử tạonên khoảng cách từ đường nối men ngà tới đáy túi Khoảng cách này chính làmức mất bám dính quanh răng, phản ánh đúng nhất mức độ tổn thương củavùng quanh răng

- Độ lung lay của răng: Răng lung lay là có biểu hiện bệnh lý ở mô

quanh răng, các thành phần của mô quanh răng bị suy yếu, tổn thương, làmcho răng không được chắc như bình thường Tuy vậy độ lung lay của răngkhông đi cùng với mức độ phá huỷ của mô quanh răng, không phản ánh trungthực mức độ nặng nhẹ của bệnh và khả năng phục hồi của mô quanh răng.Nhưng độ lung lay giảm đi, ít nhiều cũng phản ánh mức độ viêm của vùngquanh răng giảm, đặc biệt ở dây chằng quanh răng

1.4.3.3.Tình trạng tồn tại nguyên nhân tại chỗ: [46]

- Chỉ số mảng bám (PI)

- Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S)

- Sự có mặt của vi khuẩn gây bệnh:

1.4.4 Hình ảnh X-quang viêm quanh răng [35], [54], [54],[56]

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, gồm có lá xương thànhtrong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt răng Láxương thành trong huyệt răng là một lá xương mỏng, trên bề mặt có những bósợi của dây chằng quanh răng bám vào Trên phim XQ xương ổ răng xuấthiện dưới hình thức một đường cản quang liên tục được gọi là Lamina durahay lá cứng (phiến cứng) Trên thực tế thì xương ổ răng là một vách xươngcứng có nhiều lỗ, qua đó mạch máu và thần kinh đi từ trong xương hàm chuiqua vào dinh dưỡng và cảm giác cho răng và vùng quanh răng Tổ chứcxương chống đỡ xung quanh ổ răng phía ngách lợi, hàm ếch và lưỡi là tổ chứcxương đặc gồm lớp xương vỏ, giữa lớp xương vỏ và lá xương thành trong huyệtrăng là xương xốp Phần xương ổ răng ở mặt bên, kẽ giữa hai răng nhô lên nhọngọi là mào xương ổ răng Mào xương bình thường ở dưới đường nối men-xươngrăng khoảng 0,5-1mm, ở phía răng hàm kẽ rộng thì phần nhô này dày hơn

Xương ổ răng cũng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răngluôn chắc và đảm bảo chức năng Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớnhơn phục hồi dẫn đến tiêu xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng Trongviêm quanh răng, tiêu xương được chia làm 2 thể

- Tiêu xương ngang: là tiêu mào xương ổ răng, trên phim XQ, tiêuxương ngang thể hiện bằng các hình ảnh: phẳng, lỏm hình đáy chén, lỏm hìnhđĩa Khi khám thấy túi quanh răng trên xương (tiêu mào xương ổ răng): Đáytúi nằm trên mào xương ổ răng

- Tiêu xương chéo: là tổn thương lá cứng Khi khám thấy túi quanh răngtrong xương, đáy túi nằm thấp hơn về phía cuống răng so với mào xương ổrăng liền kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng.

Trên thực tế lâm sàng, có khi thấy đơn thuần là tiêu xương ngang hoặcchéo, nhưng cũng có khi phối hợp cả hai loại Tiêu xương cũng có khi ở mộtthành của xương ổ răng hoặc cũng có khi ở cả 2,3,4 thành (trong, ngoài, gần, xa)

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, BỆNH LÝ VÙNG QUANH RĂNG

Ở NGƯỜI CAO TUỔI.

1.5.1 Biến đổi sinh lý chung

Lão hóa đưa đến những thoái triển biến đổi dần và không phục hồi vềhình thái và chức năng ở các cơ quan, khả năng thích nghi với những biến đổicủa môi trường xung quanh ngày càng bị rối loạn

Lão hóa bắt đầu từ da: Da cứng và răn reo, tăng lớp mỡ dưới da ở bụng,ngực, đùi, mông

Tóc chuyển bạc, trước ít và chậm sau nhiều và nhanh hơn

Mắt điều tiết kém đi gây lão hóa và thị lực giảm Thính lực kém đi Hoạt động chức năng các cơ quan, phủ tạng giảm dần, bài tiết dịch vịkém ăn uống kém ngon và chậm tiêu, hoạt động chức năng gan, thận cũnggiảm dần, hệ thống nội tiết yếu đi

Sự thích ứng với những thay đổi ngoại cảnh kém dần như thời tiếtnóng, lạnh Chức năng hô hấp giảm, chức năng tim mạch kém thích ứng vớilao động nặng

Giảm khả năng làm việc trí óc, nhanh mệt, tư duy nghèo dần, liêntưởng kém, trí nhớ giảm hay quên, kém nhạy bén, chậm chạp

Thời gian phục hồi vết thương kéo dài, xương dễ gãy do chứng loãng

xương Khả năng đáp ứng của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vikhuẩn giảm dễ dẫn đến nhiễm trùng và nổi lên là hiện tượng tự miễn [17].

Tất cả những lão hóa đó là nguyên nhân làm cho sức khỏe người caotuổi giảm sút và hay mắc các bệnh mãn tính và cấp tính

1.5.2 Biến đổi sinh lý ở vùng răng miệng.

1.5.2.1 Biến đổi ở răng và vùng quanh răng

a Biến đổi ở răng

Biến đổi ở tổ chức cứng ( men và ngà răng)

* Mòn mặt nhai: Tùy theo cá nhân, nhưng tăng lên theo tuổi, thường là

mòn không đều tùy theo khớp cắn của từng người Mòn có thể làm mất hếtlớp men để lộ ra lớp ngà mà nó nhanh chóng đổi thành màu nâu Mức độ vàtốc độ mòn phụ thuộc vào độ cứng của men ngà, tính chất của thức ăn, yếu tốnghề nghiệp và thói quen nghiến răng Do mòn, nhiều khi mặt nhai trở thànhbằng phẳng làm cho khớp cắn mất ổn định và hiệu quả nhai kém

* Mòn mặt bên: làm cho điểm tiếp xúc giữa các răng trở thành diện tiếp

xúc kèm theo sự di lệch của răng Mòn mặt bên sẽ làm giảm chiều dài trướcsau của cung răng, tạo ra sự chênh lệch trước sau ở vùng răng hàm và khớpcắn đầu chạm đầu ở phía trước

Biến đổi ở mô răng:

Mô cứng của răng trở nên cứng hơn xong khả năng thẩm thấu, chuyểnhóa cơ bản ở men và ngà đều kém Điều này được chứng minh bằng các thửnghiệm đo đồng vị phóng xạ Theo thời gian sống, tỉ lệ chất khoáng và kíchthước các tinh thể bề mặt men răng tăng lên Ở người trẻ ống tủy thường rộng,dây Tome thường đi gần tới đường ranh giới men – ngà, nhưng ở người giàdây Tome thường thoái hóa ngắn lại, ống Tome bị bịt kín Lòng các ống ngà

bị thu hẹp do sự bồi đắp ngà thứ phát, bị vôi hóa hẹp dần đến tắc lại và ngàtrở nên trong được gọi là ngà trong hay ngà xơ Do sự thoái hóa ở tủy răng,

tạo ngà bào bị giảm hoặc mất nên một số ống ngà không có dây Tome, ngà ởđây không có sự chuyển hóa và tạo nên một vùng ngà chết Việc tăng tỉ lệkhoáng chất ở ngà, tăng ngà xơ, có vùng ngà chết, giảm tạo ngà thứ phát bảo

vệ làm cho răng người già một mặt có khả năng chống đỡ sự tấn công của axitgây sâu răng, khi chữa răng cảm giác ê buốt có thể ít hơn Mặt khác, lại giảmkhả năng tự bảo vệ tủy, do ngà khoáng hóa cao về mặt cơ học nên dễ gãy hơn

và thường răng bị gãy, vỡ khi có miếng trám to

Biến đổi ở tủy răng :

Do sự hình thành của ngà thứ phát sinh lý theo tuổi và ngà thứ phát bệnh

lý (vỡ sâu răng, mòn răng, tiêu cổ răng ) dẫn tới buồng tủy hẹp dần lại Biểuhiện từ mất sừng buồng tủy đến trần buồng tủy thấp xuống (đôi khi sát hoặcchạm vào sàn buồng tủy) trên phim X-quang ở người trên 50 tuổi thường thấybuồng tủy, ống tủy chân rất hẹp, nhỏ Ống tủy cách cuống răng 4-5mm thườngkhông nhìn thấy và khi điều trị rất khó đi qua

Mật độ tế bào đệm giảm đi, trong khi đó có hiện tượng tăng sợi làm giatăng thể tích các bó Collagen Ngà răng tiếp tục được bồi đắp và làm hẹp dầnthể tích các buồng tủy, các tạo ngà bào không còn nguyên vẹn, giảm kíchthước và số lượng, thậm chí có thể mất hẳn ở trên chỗ chia đôi hoặc chia bacủa răng nhiều chân Các tế bào thần kinh và mạch máu cũng có những biếnđổi tương tự

Biến đổi ở xương răng

Nhiều nghiên cứu đã xác định các biến đổi ở xương răng bao gồm: Độdày của lớp xương răng tăng lên theo tuổi Các răng có sự di chuyển về phíagần biểu hiện ở độ dày rõ hơn ở cạnh xa chân răng Xương răng bị phóng đại

do ảnh hưởng của những hoạt động chức năng Xương ở cuống răng và vùngkhe giữa các chân răng của răng nhiều chân do được bồi đắp đó làm bít tắc

dần các lỗ chóp chân răng dẫn đến giảm tuần hoàn đi vào nuôi dưỡng tủy.Nếu quá trình bồi đắp này quá mức sẽ làm cho chân răng phình ra có hìnhnhư dùi trống, gây khó khăn khi phải nhổ

b Biến đổi ở vùng quanh răng

Biến đổi ở lợi

Tác động lão hóa lên mô liên kết lợi được đặc trưng bởi những biến đổithoái triển ở mạch máu và thần kinh Mạch máu ở lợi giảm về số lượng và khảnăng thẩm thấu cũng như lắng đọng Hyalin trong các tiểu động mạch Lợi mấtdần tính đàn hồi, có vẻ hơi phù nề và bóng láng, lợi bị co va teo lại gây hởchân răng có khi tới 2/3 chiều dài của chân răng Hiện tượng này cần đượcđánh giá không phải chỉ do nhiều tuổi đơn thuần mà còn phụ thuộc vào nhiềunguyên nhân như: vệ sinh răng miệng không tốt, răng mọc lệch, lợi bị chấnthương kéo dài…

Biến đổi ở dây chằng quanh răng

Có những thay đổi về mạch máu như ở lợi Vì vậy, vai trò làm đệm của

mô quanh răng giảm, mật độ tế bào (nguyên bào sợi, tạo cốt bào, hủy cốt bào)

và tăng sợi keo, những nguyên bào xơ, thành phần tế bào chính của mô dâychằng quanh răng có xu hướng hòa vào nhau để sinh ra những tế bào đa nhân

Tỉ lệ đổi mới của mô liên kết chậm lại dẫn tới khả năng liền sẹo kém Dâychằng có thể thoái triển coi như mất xơ, xương ổ răng lan vào xương chânrăng làm cho chân răng người già gần như dính vào xương

Biến đổi ở xương ổ răng

Xương ổ răng cũng như xương hàm có hiện tượng mạch máu ít đi, chuyểnhóa cơ bản thấp, gần như không có sự bồi đắp xương mới, tế bào xương giảm về

số lượng và hoạt động Ở mặt ngoài răng cửa và răng hàm nhỏ hàm dưới xương

ổ răng xốp hơn so với phần xương ổ răng ở mặt lưỡi, trong khi đó ở răng hàmlớn thì ngược lại Lớp xương ở chân răng khi bị hở nếu bị mòn hoặc mất đi sẽ

làm hở lớp ngà ở phía dưới gây ra cảm giác ê buốt, thậm chí có thể gây tổnthương tủy Lợi co ở khoảng giữa 2 răng sẽ tạo ra khoảng trống dễ gây ứ đọngmảng bám răng, thức ăn và vi khuẩn dẫn đến viêm kẽ và sâu răng ở mặt bên

1.5.2.2 Biến đổi ở mô niêm mạc miệng

* Niêm mạc miệng: biểu mô phủ và mô liên kết ở khoang miệng teo và

mỏng, giảm mối liên kết giữa các protein và Mucoprotein theo tuổi Tăng sốlượng tương bào và hậu quả là giảm tính đàn hồi và tăng sự nhạy cảm của môđối với sang chấn Tổ chức niêm mạc phủ khoang miệng ở người cao tuổi cónhững biến đổi dạng phù nề, các nhú biểu mô mất dần làm cho vùng tiếp giápgiữa biểu mô và mô liên kết bị xẹp xuống làm cho lớp biểu mô dễ bị bongtrước Thời gian thay thế tế bào biểu mô kéo dài số lượng tế bào Langerhans

ít đi Vỡ các biến đổi nêu trên, nên bề mặt của niêm mạc miệng kém chịuđựng trước các kích thích như nóng, lạnh, sức đề kháng với nhiễm trùng giảm

đi, niêm mạc dễ bị tổn thương và khi bị tổn thương thì cũng lâu lành

* Niêm mạc lưỡi: các nghiên cứu cho thấy các gai lưỡi có hiện tượng

giảm và teo Số gai hình dãy của lưỡi giảm làm cho lưỡi có vẻ trơn láng, gailưỡi hình đài bị teo nhiều nhất với số lượng giảm hoặc mất dần các nụ vị giácgây ra những rối loạn vị giác với các chất ngọt, chua, mặn….Nói chung, niêmmạc lưỡi miệng nhợt nhạt, teo mỏng do giảm chất gian bào, giảm khả năng tăngsinh tế bào và giảm đáp ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân thường thấy ởngười cao tuổi

1.5.2.3 Biến đổi ở khớp thái dương – hàm và xương hàm

* Khớp thái dương hàm: ở khớp thái dương hàm thường gặp sự xơ hóa

và thoái hóa khớp, thể tích lồi cầu xương hàm giảm, diện khớp trở lên phẳng,các dây chằng dão Cùng với sự thoái triển nêu trên, trương lực của các cơnâng hàm và hạ hàm mất dần làm cho khớp mất tính ổn định, vận động củahàm bị ảnh hưởng, khớp cắn mất cân bằng dẫn đến khả năng nhai, nghiền

thức ăn kém, dễ gây đau, mỏi và có tiếng kêu ổ khớp

* Xương hàm: xương hàm cũng có những biến đổi thoái triển chung

theo hệ xương của cơ thể Trước hết, xương hàm giảm khối lượng do độ đậmđặc bởi hiện tượng loãng xương sinh lý Trên phim X-quang xương người già

ít cản quang, có những vạch sáng chiều rộng vài mm Xương hàm người caotuổi yếu và dễ gẫy, khi bị gẫy thường can xấu và chậm Sống hàm trên tiêunhiều hơn theo chiều hướng tâm, sống hàm dưới ít tiêu hơn theo chiều ly tâm.Như vậy, sau khi mất răng, hình thái các xương hàm trên và dưới sẽ có nhữngbiến đổi sâu sắc

1.5.2.4 Biến đổi trên các chức năng vùng miệng

* Chức năng nhai : tốc độ và biên độ chuyển động của hàm dưới giảm

trong quá trình vận động há, ngậm và độ rộng lên xuống trong khi chiều sangbên thì vẫn giữ nguyên Vì vậy, thời gian của chu kỳ nhai không có khácnhiều so với thời kỳ trung niên Tuy nhiên, hiệu quả của nhai bị giảm sút dorăng suy yếu, hệ thống môi, má, lưỡi và các cơ giảm sự khéo léo, khả năngphối hợp

* Chức năng nuốt: chức năng nuối liên quan nhiều tới hoạt động của

lưỡi Lưỡi giảm sự khéo léo làm cho việc đưa thức ăn chuyển động giảmhơn nữa việc nuốt cũng bị ảnh hưởng do những thoái triển về vận động cơ

và thần kinh

* Chức năng phát âm: có những sự thay đổi nhất định về giọng điệu và

khả năng nói theo tuổi Nhưng, nếu không có các bệnh lý liên quan thì đặc điểmnày ít được chú ý

* Chức năng tạo dáng khuôn mặt: các biến đổi nét mặt là do mất răng

và do giảm hoặc mất trương lực các cơ ở mặt Thường có sự hạp thấp tầngmặt dưới, những thay đổi này không chỉ là thẩm mỹ mà còn là sự trở ngại tớichức năng nhai, nuốt

* Chức năng tiết nước bọt: nhu mô tuyến nước bọt suy thoái dẫn đến

giảm tiết về số lượng nước bọt kể cả chức năng tổng hợp các protein nướcbọt, IgA giảm 2/3 Trên thực tế tình trạng khô miệng còn do 1 số bệnh lý ởtuyến, đặc biệt do hậu quả một số thuốc điều trị cao huyết áp, tâm thần…

1.5.3 Một số đặc điểm bệnh lý răng miệng ở người cao tuổi

Bệnh lý vùng răng miệng ở người cao tuổi cũng giống như người trẻ.Các bệnh phổ biến như sâu răng, viêm lợi, viêm quanh răng cũng có tỉ lệ mắcrất cao Bên cạnh đó là sự lão hóa tổ chức ở người cao tuổi nên bệnh vùngrăng miệng cũng có những hình thái, biểu hiện lâm sàng khác biệt

1.5.3.1 Các tác nhân gây bệnh:

Có rất nhiều lý do khiến vi khuẩn, nấm…có điều kiện để tụ tập, sinhsống và phát triển ở môi trường miệng của người cao tuổi do các khe răngrộng, hở chân răng, các răng sâu vỡ thân to, răng di lệch, khớp cắn sang chấn,miệng khô, các răng sâu không được trám hoặc miếng trám thừa, mất răngkhông được phục hình….đây là những điều kiện để thức ăn, mảng bám dễ tậptrung, ứ đọng trong và sau khi ăn Tình trạng này ngày càng trở nên nặng nề hơn

vì việc tự vệ sinh răng miệng của người cao tuổi đó không được thực hiện tốt Bên cạnh đó, sức đề kháng của cơ thể giảm và tính chất thường mắc cácbệnh mãn tính Miệng là nơi thường xuyên tiếp xúc trực tiếp với một loạtnhân tốt có thể gây bệnh và rất nhiều yếu tố gây kích thích, sang chấn từ cáchoạt động nhai, nuốt

1.5.3.2 Đặc điểm bệnh lý quanh răng ở người cao tuổi

Bệnh quanh răng có 2 loại: viêm lợi và viêm quanh răng, cả 2 đều do vikhuẩn gây nên, tương tác với quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể Một sốyếu tố tại chỗ hoặc toàn thân có tác động thúc đẩy và làm bệnh nặng thêm [27]

* Viêm lợi: viêm lợi có nguyên nhân tại chỗ là do vi khuẩn ở mảng bám,

cao răng, bựa răng và các yếu tố làm tăng tích lũy vi khuẩn, một số nguyênnhân toàn thân khác như các bệnh về máu, nội tiết…có biểu hiện ở lợi với cáchình thái và mức độ nặng nhẹ khác nhau Viêm lợi có biểu hiện ban đầu chỉ làcác tổn thương tại chỗ khu trú có đau, chảy máu nhẹ đến các mức độ nặngnhư vết loét, mảng hoại tử Một số thể viêm lợi hay gặp ở người cao tuổi cónguyên nhân toàn thân là chính nhưng thường kèm theo sự tác động phối hợpcủa vi khuẩn trong môi trường miệng như: viêm lợi người mãn kinh, viêm lợi

do dùng thuốc, viêm lợi trong các bệnh về máu

* Viêm quanh răng: có đầy đủ các biểu hiện lâm sàng như viêm lợi,

ngoài ra còn có túi lợi bệnh lý, có thể có răng lung lay, răng di lệch do xương

ổ răng tiêu nhiều, cùng với hiện tượng mất bám dính của lợi làm chân răng bịbộc lộ ít hay nhiều trong môi trường miệng Viêm quanh răng ở người caotuổi thường diễn biến mãn tính, hoặc bán cấp, các triệu chứng tại chỗ ớt ồ ạt,tiến triển chậm, phá hủy từ từ Tiên lượng viêm quanh răng ở người cao tuổithường xấu, dễ dẫn đến mất răng Ở những trường hợp bị bệnh tiểu đường,khả năng mắc viêm quanh răng tăng lên, khả năng mất răng rất cao

1.5.3.3 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh quanh răng ở người cao tuổi

Ở người cao tuổi, bệnh thường mãn tính hoặc bán cấp, tiến triển từ chậmđến trung bình, từng đợt, có giai đoạn tiến triển nhanh Tiêu xương ổ răng làmcho tỉ lệ thân răng lâm sáng lớn hơn phần chân răng trong xương, lực đòn bẩygây sang chấn khi ăn nhai, phá hủy dây chằng quanh chân răng, tiêu hủyxương ổ răng làm cho răng lung lay Tiên lượng bệnh quanh răng ở người cao tuổithường nặng bởi túi lợi sâu và điều trị kết quả chậm, phục hồi kém

1.5.3.4 Một số hiểu biết về bệnh căn, bệnh sinh và yếu tố nguy cơ.

* Vi khuẩn: Mảng bám răng hay màng vi khuẩn là nguyên nhân gây

bệnh chủ yếu Mảng bám tích tụ và dính vào răng Ban đầu, vi khuẩn tậptrung cư trú ở mảng bám trên lợi, sau đó lấn sâu xuống dọc chân răng tạomảng bám dưới lợi Mảng bám trên lợi đặc trưng bởi vi khuẩn Gr (+) khác vớimảng bám dưới lợi do vi khuẩn Gram (-), kỵ khí đặc hiệu trong dịch lợi màkháng nguyên và độc tố của chúng thâm nhập vào mô quanh răng, khởi đầu làphản ứng viêm, tiếp đến là đáp ứng miễn dịch quá mẫn tại chỗ gây hủy hoại

tổ chức leien kết tạo ra túi lợi

* Cao răng: Là mảng bám bị khoáng hóa cứng lại Độ dày sẽ tăng nhanh

nếu mảng bám không được kiểm soát, cao răng không được lấy bỏ định kỳ.Quá trình hình thành có vai trò của vi khuẩn và các ion Ca++ và PO4- - trongnước bọt Cao răng với vai trò tích tụ các kháng nguyên xác vi khuẩn, độc tốnội và ngoại sinh phối hợp làm cho viêm nhiễm tăng

* Đáp ứng miễn dịch của cơ thể: Nhiều nghiên cứu cho thấy số lượng

vi khuẩn sống của mảng bám răng ở người cao tuổi ít quan trọng và có sự liênquan giữa mảng bám với viêm lợi nhưng không thấy có mỗi liên quan giữamảng bám và viêm quanh răng Như vậy, hình như do quá trình lão hóa với sựsuy giảm miễn dịch đặc biệt là miễn dịch tế bào có thể đó làm giảm hiệntượng quá mẫn ở mô quanh răng và làm cho viêm quanh răng ở người caotuổi tiến triển chậm

* Các yếu tố nguy cơ khác: Thay đổi môi trường miệng là yếu tố quan

trọng nhất 80-90% trong nhóm người viêm quanh răng thường mắc nhữngbệnh mãn tính phải dùng thuốc, trong số đó có những thuốc gây xáo trộn cânbằng vi khuẩn miệng, tạo điều kiện cho sự phát triển của một số chủng gâybệnh quanh răng Ở những người có bệnh tiểu đường, khả năng mắc bệnhquanh răng tăng và nặng với sự đáp ứng kém của tổ chức Những ngườikhông chăm sóc răng miệng thường xuyên bệnh quanh răng có nguy cơ xuất

hiện cũng cao hơn Hút thuốc là là một trong những yếu tố nguy cơ quantrọng của bệnh quanh răng

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG: [4], [12], [15], [27], [53], [54]

Viêm quanh răng cho dù ở hình thức nào, mức độ nào điều trị bao giờcũng đưa đến kết quả tốt hơn so với không điều trị Kết quả sẽ là tốt nhất nếu

ta thiết lập được một kế hoạch điều trị đúng đắn thích hợp và thực hiện tốtđược kế hoạch điều trị ấy [4] Tổn thương VQR do rất nhiều nguyên nhân, dovậy, điều trị VQR là điều trị toàn diện, phối hợp nhiều biện pháp, tuỳ từngtrường hợp cụ thể mà có thay đổi các biện pháp điều trị Các bước điều trịVQR bao gồm khám lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá tình trạng tổn thương,điều trị bảo tồn (điều trị khởi đầu và điều trị duy trì) và tiếp theo là điều trịphẫu thuật nếu có chỉ định

1.6.1 Điều trị bảo tồn:

1.6.1.1 Điều trị khởi đầu:

* Các biện pháp tại chỗ: [12]

- Loại trừ các kích thích tại chỗ:

+ Lấy sạch cao răng và làm nhẵn chân răng

+ Kiểm soát MBR: hướng dẫn vệ sinh răng miệng đặc biệt là chải răngđúng kỹ thuật, dùng bàn chải răng và chải răng đúng cách; dùng nước xúcmiệng, nước ngậm có chứa chlorhexidin 0,2% có tác dụng diệt khuẩn tốt; làmsạch kẽ răng bằng các dụng cụ: bàn chải kẽ răng, chỉ tơ nha khoa, tăm hìnhtam giác, phun nước

- Loại trừ các kích thích tại chỗ khác như: hàn các răng sâu, sửa lại cácrăng có hình thể dễ gây sang chấn khi ăn nhai; sửa lại các răng hàn sai, cáccầu chụp, hàm giả sai quy cách; nhổ các răng lung lay quá mức và các răng cóbiểu hiện nhiễm trùng mà không cứu được, nắn chỉnh các răng lệch lạc, liênkết các răng lung lay, cắt phanh môi, phanh má bám thấp

- Chống viêm: Dùng thuốc bôi tại chỗ (thuốc giảm đau, kích thích tái tạo

tổ chức, sát khuẩn, chống viêm) Đối với túi quanh răng, thông dụng và phổbiến hiện nay là liệu pháp ôxy già, kháng sinh Đưa ôxy già vào túi quanhrăng mục đích lấy đi tất cả những thành phần viêm nhiễm và tổ chức hoại tửtrong túi lợi, làm sạch túi tạo điều kiện phục hồi xương ổ răng và phục hồichỗ bám của biểu mô dính Các tác giả Liên Xô trước đây đó tiến hành điềutrị bằng biện pháp dùng men - Chymotrypsin đưa vào túi quanh răng phốihợp với liệu pháp các loại sinh tố

- Kích thích hoạt hoá hệ thống tuần hoàn tổ chức quanh răng:

+ Xoa nắn lợi: Xoa nắn bằng tay hoặc bằng bàn chải có cao su góp phầnlàm cải thiện tuần hoàn máu, tăng cường sức đề kháng, làm dày lớp biểu mô,tăng sừng hoá

+ Phun nước dưới áp lực

+ Lý liệu pháp tại chỗ

* Các biện pháp điều trị toàn thân:

- Điều trị toàn thân được dùng để bổ xung cho các biện pháp tại chỗ vàdùng với các mục đích như:

+ Kiểm soát các biến chứng toàn thân từ nhiễm trùng cấp

+ Hoá trị liệu để ngăn ngừa các ảnh hưởng có hại của nhiễm trùng máusau điều trị

+ Liệu pháp dinh dưỡng hỗ trợ

+ Kiểm soát các bệnh toàn thân mà làm nặng thêm tình trạng quanh răng.+ Trường hợp viêm quanh răng là biểu lộ của các bệnh toàn thân thì phảiđiều trị các bệnh toàn thân phối hợp với các biện pháp điều trị tại chỗ

- Thuốc sử dụng:

+ Một vài thuốc chống viêm không steroid như Flurbiprofen vàIbuprofen có thể làm chậm sự phát triển của viêm lợi trên thực nghiệm cũngnhư làm chậm tiêu xương ổ răng Các thuốc này là dẫn chất của Propionic, tácđộng bằng việc làm giảm sự hình thành Prostagladine Những thuốc này mở

ra hướng điều trị trong tương lai là không những kiểm soát nguyên nhân vikhuẩn gây bệnh mà còn kìm hãm các yếu tố tự phá huỷ trong đáp ứng viêmcủa vật chủ

+ Một số loại thuốc khác có tác dụng ức chế mạnh sự tiêu xương nhưAlendronate hiện nay đó được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới trên bệnhnhân loãng xương Qua nghiên cứu trên khỉ, người ta thấy Alendronate làmgiảm mất xương trong viêm quanh răng

1.6.1.2 Điều trị duy trì:

- Bệnh nhân phải thường xuyên vệ sinh răng miệng tốt

- Khám định kỳ ba tháng một lần để kiểm tra tình hình vệ sinh răngmiệng, phát hiện các yếu tố gây viêm mới như cao răng, lỗ sâu, chất hàn saiquy cách Đây cũng là bước quan trọng trước khi điều trị phẫu thuật

1.6.2 Điều trị phẫu thuật: [3], [12].

Điều trị phẫu thuật để nhằm mục đích loại trừ túi quanh răng, tăng bámdính và tái tạo lại những khuyết hổng do tiêu XOR, người ta đã dùng cácphương pháp phẫu thuật khác nhau như: Nạo túi lợi, cắt lợi, phẫu thuật vạt,làm sâu ngách lợi, ghép xương ổ răng và ghép lợi tự do, phẫu thuật tái sinh

mô có hướng dẫn, v.v

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 61 bệnh nhân độ tuổi từ 60 tuổitrở lên ở cả 2 giới được khám tại và điều trị tại Khoa Răng Hàm Mặt BệnhViện Đại Học Y Hà Nội trong thời gian nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người dưới 60 tuổi tại thời điểm điều tra

- Những người đang có bệnh toàn thân tiến triển.

- Những người không hợp tác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu:

Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu:

  2

2

2 / 1

d

q.pZ

n 

Trong đó:

n: cỡ mẫu

Z2

(1-α/2): hệ số tin cậy ở mức xỏc xuất 95% (≈ 1,96)

p: tỷ lệ bệnh nhân có kết quả bị bệnh trong những nghiên cứu trước đó

2.2.3.1 Thông tin chung của bệnh nhân:

Các bước tiến hành nghiên cứu như sau: Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượngtrong mẫu nghiên cứu được chúng tôi thăm khám, cho chụp phim để chẩnđoán và lên kế hoạch điều trị Hẹn lịch khám lại sau điều trị để đánh giá khảnăng phục hồi của bệnh nhân Kết quả của mỗi lần khám và tái khám đềuđược ghi số liệu đánh giá theo mẫu phiếu nghiên cứu sẵn có kèm theo Ghinhận thông tin bệnh nhân

* Họ và tên bệnh nhân, tuổi, giới tính

* Khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám tình trạng chung để lựa chọnbệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ (đã nêu trên)

2.2.3.2 Các chỉ số chính:

* Khám lâm sàng, điều tra tình hình bệnh quanh răng

- Túi quanh răng:

+ Xác định vị trí của túi quang răng: dùng cây thăm dò mặt trong

và mặt ngoài răng

+ Độ sâu của túi quanh răng: là khoảng cách từ bờ của viềnlợi tới đáy của túi quanh răng Khi thăm túi quanh răng ở các mặt răng để xácđịnh vị trí của túi đồng thời đo và ghi lại chiều sâu của túi và lấy số liệu ở vị trísâu nhất tương ứng mỗi mặt Mỗi răng đo 2 mặt (trong và ngoài), đo ở tất cả cácrăng (trừ răng 8) Mỗi bệnh nhân chúng tôi đo 2 lần và lấy giá trị trung bình của

2 lần lấy

Mức mất bám dính quanh răng: chỉ số này được tính từ chỗ nối men

-xương răng tới đáy túi quanh răng Đo ở mặt trong và mặt ngoài của răng vàlấy số liệu ở vị trí sâu nhất cho mỗi mặt răng đồng thời với khi đo để xác định

độ sâu túi lợi Khi đo tuyệt đối không gây đau cho bệnh nhân và không gâychảy máu (ở những bệnh nhân không trong giai đoạn viêm cấp) Mỗi bệnhnhân chúng tôi đo 2 lần và lấy giá tri trung bình của 2 lần ấy

- Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Oral hygiene index ): chỉ

số này được Greene và Vermillion giới thiệu vào năm 1960 [47]

+ Đây là chỉ số hỗn hợp ghi lại cặn và cao ở tất cả các mặt răng đãđược lựa chọn khám Cặn răng là tất cả các chất ngoại lai mềm dính vào răng.Chỉ số OHI–S bao gồm 2 thành phần là : Chỉ số cao răng đơn giản (CI–S) vàchỉ số cặn đơn giản (DI–S)

Chọn 6 răng đại diện khám Răng 16 và 26, răng 11 và 31: khám mặt ngoài

và,46: khám mặttrong (Hình 2-5)

Hình 2.1 Các vị trí khám đại diện trong chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản [51]

Hình 2.2 Tiêu chuẩn ghi chỉ số cặn và cao răng [51]

+ Tiêu chuẩn ghi các mã số của chỉ số cặn răng như sau:

- Độ 0 : Không có cặn răng hoặc vết bẩn

- Độ 1 : Cặn mềm phủ không quá 1/3 bề mặt răng

- Độ 2 : Cặn mềm phủ quá 1/3 nhưng không quá 2/3 bề mặt răng

- Độ 3 : Cặn mềm phủ quá 2/3 bề mặt răng

+ Tiêu chuẩn của chỉ số cao răng cũng tương tự như chỉ sốcặn răng nhưng có bổ xung thêm:

- Trường hợp có cao răng dưới lợi thì ghi mã số 2

- Trường hợp có một dải cao răng liên tục dưới lợi thì ghi số 3

+ Chỉ số cao răng và chỉ số cặn răng được ghi riêng biệt.Tổng của chỉ số CI–S và DI–S của các mặt răng chia cho số mặt răng đượckhám chính là chỉ số OHI–S Giá trị của chỉ số OHI–S từ 0 – 6

- Đánh giá chỉ số lợi GI (Gingival Index ) theo Loe và Sillness [51]:

+ Đánh giá mức độ viêm dựa trên màu sắc, độ săn chắc và sự cóhay không có chảy máu khi thăm khám

+ Trước khi khám phải làm cho răng và lợi khô

+ Khám 6 răng đại diện: Răng 16, 12, 24, 36, 32, 44 Mỗi răngkhám 3 mặt: Mặt trong, mặt ngoài, mặt gần Lấy số trung bình làm kết quả(Hình 2.7)

Hình 2.3 Các răng khám đại diện trong đánh giá chỉ số lợi.[51]

+ Dùng cây thăm dò nha chu ấn vào lợi để xác định mức độ sănchắc của lợi, sau đó đưa vào khe lợi rà theo các thành mô mềm để đánh giámức độ chảy máu của lợi Cách sử dụng cây thăm dò như sau: Cầm cây thăm

dò sao cho trục của cây thăm dò song song với trục của răng được khám; Đưađầu cây thăm dò vào đáy túi lợi ở 3 điểm cho mỗi mặt của răng khám (6 điểmcho mỗi răng khám) Lực dùng để thăm khám không quá 25gr (đưa đầu cây

thăm dò lách vào kẽ giữa dưới ngón tay cái nhẹ nhàng, thao tác đó không gâyđau hoặc gây khó chịu cho bệnh nhân.

+ Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số lợi GI như sau:[51]

- Độ 0: Lợi bình thường

- Độ 1: Lợi viêm nhẹ, có thay đổi nhẹ về màu sắc, lợi nề nhẹ và khôngchảy máu khi thăm khám bằng thám châm

- Độ 2: Lợi viêm trung bình, đỏ, phù nề và chảy máu khi thăm khám

- Độ 3: Lợi viêm nặng, đỏ rõ, phù nề, có loét, có xu hướng chảy máu

tự nhiên

* Chỉ số lợi GI (Gingival Index) : Đánh giá mắc độ nặng của lợi dựa

trên cơ sở màu sắc, trương lực và chảy máu khi khám

Có 4 mã số được ghi nhận là 0, 1, 2 và 3 với các biểu hiện cho từng mã số là:0= Lợi bình thường: màu hồng nhạt, săn chắc có trương lực, thăm khôngchảy máu

1= Lợi viêm nhẹ: nề nhẹ, màu thay đổi ít, trương lực giảm, nhưng thămkhông chảy máu

2= Lợi viêm trung bình: nề đỏ, màu tím hoặc sẫm, có dịch rỉ viêm, chảymáu khi thăm

3= Lợi viêm nặng: nề đỏ, loét, chảy máu khi thăm và chảy máu tự nhiên

* Chỉ số nhu cầu điều trị CPITN (community periodontal index of treatment needs)

Hình 2.4 Biểu diễn cách chia vựng lục phân [43]

Khám phát hiện và hướng dẫn cá thể hoặc nhóm nhu cầu điều trị quanh răngChia hai hàm răng thành 6 vùng, mỗi vùng còn ít nhất 2 răng hoặc hơn,còn chức năng

Mỗi vùng thăm khám 1-2 răng đại diện và là răng bệnh lý nặng nhất Chỉtính răng 8 khi nó thế chỗ chức năng răng 7

Nếu vùng nào mất răng đánh dấu X

Nếu vùng nào còn một răng chuyển sang vùng bên cạnh và đánh dấu X

2.2.3.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Ghế, máy nha khoa

- Bộ dụng cụ khám răng miệng thông thường gồm: khay, gương gắp,thám châm

- Cây thăm dò quanh răng cầm tay (manual periodontal probe) của tổchức y tế thế giới (hình 2.1) Hình dạng cây giống cây thám châm thôngthường, đầu có dạng hình cầu nhỏ đường kính 0,5mm, trên đoạn đầu của nó