ĐÁNH GIÁ đặc điểm tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN hẹp ĐỘNG MẠCH CẢNH được CAN THIỆP nội MẠCH tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ năm 012015 đến 082020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - Lấ VN T ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH VàNH BệNH NHÂN HẹP ĐộNG MạCH CảNH ĐƯợC CAN THIệP NộI MạCH TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Từ NĂM 01/2015 ĐếN 08/2020 Chuyờn ngnh : Nội tim mạch Mã số : CK62722025 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Vữa xơ mạch máu m ột bệnh mang tính ch ất h ệ th ống toàn thân, ảnh hưởng nhiều y ếu t ố nh đái thái đ ường, tăng huy ết áp, béo phì, hút thuốc lá… v ậy b ệnh lý h ẹp đ ộng m ạch c ảnh h ẹp động mạch vành nhiều liên quan đ ến nhi ều y ếu t ố gi ống nhau, th ế bệnh lý v ỡ x gây h ẹp đ ộng m ạch vành có th ể có liên quan chặt chẽ v ới hẹp đ ộng m ạch khác c th ể Cùng với phát triển tim mạch can thiệp, can thiệp nội mạch ĐM cảnh nghiên cứu có nhiền tiến bộ, cải tiến kĩ thu ật, dụng cụ, đặc biệt xuất dụng cụ bảo vệ não Các nghiên cứu CAVATAS 1, nghiên cứu SAPPHIRE chứng minh tính hiệu qu ả an tồn đặt stent điều tr ị h ẹp ĐM c ảnh T k ết qu ả c nh ững nghiên cứu này, kỹ thuật đặt stent ĐM c ảnh đ ược C ục Qu ản Lý Thực Phẩm Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) ch ấp thu ận áp r ộng rãi giới Bệnh động mạch vành m ột nh ững nguyên nhân d ẫn đ ến tăng nguy tử vong s ớm nh t vong mu ộn b ệnh nhân ph ẫu thuật tim bao g ồm bệnh nhân can thi ệp m ạch m ạch c ảnh hẹp3 Tỷ lệ biến ch ứng nhồi máu c tim b ệnh nhân ph ẫu thu ật tim cao h ơn kho ảng l ần nhóm b ệnh nhân có b ệnh tim thi ếu máu cục bộ4 khoảng 81 % bệnh nhân có biến chứng NMCT sau phẫu thuật hay tử vong nhóm bệnh nhân phẫu thuật mạch máu có tắc hồn tồn mãn tính động mạch vành Ở nhóm bệnh nhân có h ẹp m ạch vành 70% tỷ lệ NMCT sau phẫu thuật hay t vong tim m ạch tăng lần so với nhóm khơng có hẹp động mạch vành5 Vì việc đánh giá, tiên l ượng t ổn th ương đ ộng m ạch vành có hay khơng có kèm theo bệnh nhân can thi ệp n ội m ạc m ạch c ảnh có vai trò quan trong vi ệc d ự phòng bi ến c ố tim m ạch, t vong tiên lượng bệnh nhân sau can thi ệp Do điều kiện ph ương tiện, tài Vi ệt Nam nhi ều khó khăn nên việc ch ụp động m ạch vành đ ể đánh giá t ổn th ương b ệnh nhân có can thiệp m ạch c ảnh không ph ải lúc th ực hi ện đ ược Vì việc tiên lượng bệnh nhân c ần ch ụp đ ộng m ạch vành hay khơng bệnh nhân có can thi ệp đ ộng m ạch c ảnh m ột v ấn đ ề h ết sức quan trọng có ý nghĩa th ực ti ễn th ực hành lâm sàng Chính y ếu tố trên, ti ến hành đ ề tài nghiên c ứu “Đánh giá đặc điểm tổn thương đ ộng m ạch vành b ệnh nhân hẹp động mạch cảnh can thiệp n ội mạch t ại b ệnh vi ện Đ ại học y Hà Nội từ tháng 01/ 2015 đ ến tháng 08/2020” với mục tiêu sau: Đánh tỷ lệ hẹp động mạch vành b ệnh nhân h ẹp đ ộng m ạch cảnh can thiệp Nghiên cứu mối tương quan h ẹp đ ộng m ạch vành v ới m ột s ố y ếu tố nguy tim mạch b ệnh nhân h ẹp đ ộng m ạch c ảnh đ ược can thiệp nội mạch Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hẹp động mạch (ĐM) cảnh định can thiệp động mạch cảnh 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu não cục xơ vữa mạch cảnh6 - Mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) cảnh th ường phát triển nh ững n ĐM phân chia nhánh, dòng máu xoáy thay đổi l ực xé làm t ổn thương nội mạc ĐM Vì vậy, mảng xơ vữa th ường xuất v ị trí chia nhánh ĐM cảnh chung vào ĐMCT ĐM cảnh - Nhồi máu não TIA xảy hậu vài chế kh ởi đầu từ ĐM cảnh ngồi sọ, bao gồm: • Tắc mạch huyết khối hình thành mảng xơ vữa • Tắc mạch tinh thể cholesterol mảnh vụn xơ vữa khác • Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính ĐM cảnh ngồi sọ • Phá hủy cấu trúc thành ĐM tụ máu tách thành ĐM d ưới l ớp áo • Giảm tưới máu não hẹp,tắc lòng mạch gây trình phát tri ển mảng xơ vữa - Các triệu chứng thần kinh hậu của hẹp tắc m ạch theo nhiều chế phối hợp 1.1.2 - Các yếu tố nguy gây XVĐM cảnh Tuổi (lớn tuổi): nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi coi có nguy c m ắc bệnh tim mạch, có bệnh lí XVĐM - Giới tính: nam giới có nguy mắc bệnh tim mạch nói chung XVĐMC cao so với nữ giới - Yếu tố di truyền: số chủng tộc có nguy tim mạch cao chủng tộc khác phần tỷ lệ phân bố yếu tố nguy khác cộng đồng - Hút thuốc lá: hút thuốc làm tăng nguy đột quỵ thiếu máu từ 25% đến 50% Nguy đột quỵ giảm vòng năm người bỏ thuốc so sánh với người tiếp tục hút thuốc - Đái tháo đường (ĐTĐ) rối loạn dung nạp glucose: nguy đột quỵ thiếu máu bệnh nhân ĐTĐ tăng từ đến lần so v ới bệnh nhân không ĐTĐ Tăng đường máu đói sau ăn có liên quan v ới tăng nguy đột quỵ đái tháo đường liên quan với IMT ĐM cảnh mức độ hẹp mạch cảnh8 - Tăng HA: yếu tố nguy chứng minh rõ ràng bi ến c ố tim mạch bệnh động mạch vành (ĐMV), tử vong bệnh ĐMV, đ ột quỵ, suy tim đột tử Có liên quan rõ ràng gi ữa THA nguy c đ ột quỵ, điều trị giảm HA giảm nguy đột quỵ THA tăng nguy đột quỵ, quan hệ THA đột quỵ tuyến tính Nguy c đột quỵ tăng lên từ 30% đến 45% cho 10 mmHg HA tăng lên 10 - Rối loạn lipid máu (RLLM): lipid liên quan chặt chẽ với trình xơ vữa mạch máu Nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan gi ữa n ồng đ ộ LDL, cholesterol toàn phần XVĐM cảnh đo độ dày IMT, nh gia tăng tỉ lệ đột quỵ tương lai11 - Trong nghiên cứu Framingham, nguy tương đối c h ẹp ĐM c ảnh > 25% tăng lên 10% cho tăng 10 mg/dL cholesterol 12 - Béo phì thừa cân: béo phì có liên quan tới nhiều yếu tố nguy c gây XVĐM, bệnh ĐM vành tỉ lệ tử vong bệnh tim m ạch BMI y ếu t ố độc lập dự đốn có ý nghĩa biến cố tim mạch đột quỵ sau hiệu chỉnh yếu tố nguy truyền thống khác13 - Rượu: chứng chưa rõ ràng, nhiên có b ằng ch ứng liên quan đến rung nhĩ, tăng tỉ lệ nhồi máu não - Chế độ ăn: có nhiều chứng cho thấy chế độ ăn nhiều rau qu ả làm giảm nguy bệnh mạch vành đột quỵ14 - 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng 1.1.3.1 Tai biến mạch não thống qua (TIA) Xảy đột ngột, thiếu sót thần kinh khu trú, tồn 24 giờ, phù hợp với vùng não ĐM tương ứng chi phối Tiêu chuẩn thời gian không định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 chiếm 25% - Các biếu TIA đa dạng,bao gồm: yếu, liệt n ửa người (50%), rối loạn cảm giác bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù mắt thống qua (18%), thất ngơn (18%), điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manh bên(5%), nhìn đơi(5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó(1%), rối loạn cảm giác vận động (1%) - TIA tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% tổn th ương mạch cảnh, 10% tổn thương hệ sống nền, 17% tổn th ương võng mạc đơn (mù đột ngột thoáng qua), 10% khơng rõ vị trí 15 - Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh yếu tố nguy thay đổi đ ược bước quan trọng để dự phòng đột quỵ 1.1.3.2 Triệu chứng thiếu máu cục - Trong trường hợp TBMN điển hình, triệu chứng xuất đột ngột, tiến triển vài (hoặc vài ngày) - Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động bên người, phần (tay hay chân) hay tồn bộ, nuốt khó, thăng - Rối loạn ngơn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó di ễn t ả b ằng l ời nói, khó đọc viết, nói khó - Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, phần hay tồn bộ, thị trường bên, chóng mặt - Triệu chứng hành vi nhận thức: phương hướng, quên… - Trên lí thuyết, triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu ĐM bị tổn thương Tuy nhiên, có cấp máu bù trừ tuần hoàn bàng hệ nên triệu chứng biểu thay đổi khác 1.1.4 Chẩn đoán xác định hẹp động mạch cảnh 1.1.4.1 Lâm sàng - Có thể hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng, phát hẹp ĐM cảnh tình cờ khám sàng lọc kiểm tra bệnh lý khác T ỷ lệ h ẹp ĐM cảnh không triệu chứng khoảng 12-25% - Tiếng thổi động mạch cảnh - TIA 10 - Tai biến mạch não 1.1.4.2 Cận lâm sàng Siêu âm Doppler mạch cảnh  - Là phương pháp thăm dò khơng chảy máu, dễ làm, chi phí th ấp, có th ể làm nhiều lần, độ tin cậy cao - Siêu âm Doppler mạch cảnh đánh giá được: o Có hẹp ĐM cảnh hay khơng o Vị trí hẹp so với chạc ba mạch cảnh o Mức độ hẹp (%) o Tính chất mảng xơ vữa  Mảng xơ vữa có đồng tâm hay không  Chảy máu mảng xơ vữa  Thương tổn giảm âm o Các tuần hoàn bàng hệ có Chụp cắt lớp vi tính mạch cảnh  - Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, đặc biệt ch ụp c l ớp nhiều dãy (multi slide) cho phép xác định xác v ị trí m ức đ ộ h ẹp - Ngồi đánh giá tổn thương não phối hợp nh nh ồi máu não, xuất huyêt não Chụp cộng hưởng từ mạch cảnh  - Có giá trị tương tự chụp cắt lớp vi tính, có th ể th ực đ ược b ệnh nhân suy thận - Độ nhạy độ đặc hiệu 95% 90% với tổn th ương h ẹp từ 70-99% đường kính, với tổn th ương tắc hoàn toàn 98% 100%16 36 Bảng 3.15 Tỷ lệ hẹp động mạch vành bệnh nhân THA RL lipid máu THA + RL lipid Có Khơng Tổng Hẹp ĐM vành Có Không Tổng 3.3.8 ĐTĐ hút thuốc Bảng 3.16 Tỷ lệ hẹp động mạch vành bệnh nhân ĐTĐ hút thuốc ĐTĐ + hút thuốc Có Khơng Tổng Hẹp ĐM vành Có Khơng Tổng 3.3.9 ĐTĐ RL lipid máu Bảng 3.17 Tỷ lệ hẹp động mạch vành bệnh nhân ĐTĐ RL lipid máu ĐTĐ + RL Lipid máu Có Hẹp ĐM vành Có Khơng Tổng 3.3.10 Hút thuốc RL lipid máu Không Tổng 37 Bảng 3.18 Tỷ lệ hẹp động mạch vành bệnh nhân hút thuốc RL lipid máu Hút thuốc + RL lipid máu Có Khơng Tổng Hẹp ĐM vành Có Khơng Tổng 3.3.11 THA + ĐTĐ + hút thuốc Bảng 3.19 Tỷ lệ hẹp động mạch vành bệnh nhân THA, ĐTĐ, hút thuốc THA + ĐTĐ + hút thuốc Có Khơng Tổng Hẹp ĐM vành Có Khơng Tổng 3.3.12 THA + ĐTĐ + RL lipid máu Bảng 3.20 Tỷ lệ hẹp động mạch vành bệnh nhân THA, ĐTĐ, RL lipid máu THA + ĐTĐ + RL lipid máu Có Hẹp ĐM vành Có Khơng Tổng Khơng Tổng 38 3.3.13 ĐTĐ + RL lipid máu + Hút thuốc Bảng 3.21: Tỷ lệ hẹp động mạch vành bệnh nhân ĐTĐ, RL lipid máu, hút thuốc ĐTĐ + RL lipid máu + Hút thuốc Có Khơng Tổng Hẹp ĐM vành Có Khơng Tổng 3.3.14 THA + ĐTĐ + RL lipid máu + Hút thuốc Bảng 3.22 Tỷ lệ hẹp động mạch vành bệnh nhân THA, ĐTĐ, hút thuốc RL lipid máu THA + ĐTĐ + RL lipid máu + Hút thuốc Hẹp ĐM vành Có Khơng Tổng Chương Có Khơng Tổng 39 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.2 Bàn luận theo mục tiêu 4.3 Bàn luận theo mục tiêu 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 1.Từ tháng 07/2019 đến 10/2019: Lấy toàn bệnh án bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, lấy đĩa can thiệp mạch cảnh chụp DSA động mạch vành bệnh nhân can thiệp t 01/2015 đến 06/2019 Điền đầy đủ thông tin vào bệnh án nghiên c ứu Từ tháng 07/2019 đến 08/2020 : Tiến hành hỏi bệnh, khám lâm sàng, thu thập thơng tin tồn bệnh nhân can thiệp đ ặt stent động mạch cảnh Bệnh viện Đại học y Hà Nội, ghi hồ sơ bệnh án Từ 09/2020 đến 10/20020: Xử lý số liệu, viết báo cáo đề tài 42 KINH PHÍ CHO ĐỀ TÀI Chi phí can thiệp ĐM cảnh chụp ĐM vành BHYT chi trả cho người bệnh theo quy định Các chi phí khác nhóm nghiên cứu chi trả TÀI LIỆU THAM KHẢO Ederle, J., et al., Endovascular treatment with angioplasty or stenting versus endarterectomy in patients with carotid artery stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial Lancet Neurol, 2009 8(10): p 898-907 Liakishev, A.A., [Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients Results of SAPPHIRE trial.] Kardiologiia, 2004 44(12): p 76 Hertzer NR, Young JR., et al., Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease Arch Intern Med 1985 May;145(5):849-52 Badner NH1, Knill RL., et al., Myocardial infarction after noncardiac surgery Anesthesiology 1998 Mar;88(3):572-8 Ellis SG, Hertzer NR, Young JR, Brener S Angiographic correlates of cardiac death and myocardial infarction complicating major nonthoracic vascular surgery Am J Cardiol 1996;77:1126–1128 Brott, T.G., et al., 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease Stroke, 2011 42(8): p e464540 Kawachi, I., et al., Smoking cessation and decreased risk of stroke in women JAMA, 1993 269(2): p 232-6 Smith, N.L., et al., Fasting and 2-hour postchallenge serum glucose measures and risk of incident cardiovascular events in the elderly: the Cardiovascular Health Study Arch Intern Med, 2002 162(2): p 20916 Lawes, C.M., et al., Blood pressure and stroke: an overview of published reviews Stroke, 2004 35(4): p 1024 10 Lawes, C.M., et al., Blood pressure and stroke: an overview of published reviews Stroke, 2004 35(4): p 1024 11 Sharrett, A.R., et al., Associations of lipoprotein cholesterols, apolipoproteins A-I and B, and triglycerides with carotid atherosclerosis and coronary heart disease The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Arterioscler Thromb, 1994 14(7): p 1098-104 12 Wilson, P.W., et al., Cumulative effects of high cholesterol levels, high blood pressure, and cigarette smoking on carotid stenosis N Engl J Med, 1997 337(8): p 516-22 13 Wilson, P.W., et al., Prediction of first events of coronary heart disease and stroke with consideration of adiposity Circulation, 2008 118(2): p 124-30 14 Yusuf, S., et al., Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study Lancet, 2004 364(9438): p 937-52 15 Oxford Community Stroke Project 16 RE, T., Diagnosis and clinical evaluation of patient wiht asymtomstic carotid artery stenosis 2007: p 50 17 Ricardo C Cury, Suhny Abbara, Stephan Achenbach., et al., CADRADSTM Coronary Artery Disease – Reporting and Data System An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI) Endorsed by the American College of Cardiology, July–August, 2016Volume 10, Issue 4, Pages 269–281 18 Connolly, J.E., The epic 1954 operation that led to one of surgery’s major advances: carotid endarterectomy 19 Ricardo C Cury, Suhny Abbara, Stephan Achenbach., et al., CADRADSTM Coronary Artery Disease – Reporting and Data System An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI) Endorsed by the American College of Cardiology, July–August, 2016Volume 10, Issue 4, Pages 269–281 20 Khan A, Adil MM, Qureshi AI , et al., Non-ST-elevation myocardial infarction in patients undergoing carotid endarterectomy or carotid artery stent placement Stroke 2014;45(2):595 Epub 2013 Dec 19 21 Hertzer NR, Young JR., et al., Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease Arch Intern Med 1985 May;145(5):849-52 Ellis SG, Hertzer NR, Young JR, Brener S Angiographic correlates of 22 cardiac death and myocardial infarction complicating major nonthoracic vascular surgery Am J Cardiol 1996;77:1126–1128 STT BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới Chiều cao THA ĐTĐ cân BMI Tiền sử Có khơng th ời gian (năm) Có khơng th ời gian (năm) Hút thuốc Có không th ời gian (năm) s ố l ượng (điếu/ngày) Rối loạn lipid máu Cholesterol LDL c HDL c Triglycerid Creatinin (Mmol/l) Glucose/HbA1C (mmol/L/%) TIA Khám Có khơng TBMMN Có khơng Đau ngực trái th ời gian (năm) th ời gian (năm) Có khơng Chụp can thiệp ĐM cảnh Hẹp ĐM cảnh : bên bên Mức độ hẹp Can thiệp th ời gian (năm) Chụp động mạch vành ĐMV hẹp Có khơng Số nhánh hẹp Mức độ hẹp 10 11 12 13 14 15 16 17Volume 10, Issue 4, Pages 269–281 18 Connolly, J.E., The epic 1954 operation that led to one of surgery’s major advances: carotid endarterectomy 19 Ricardo C Cury, Suhny Abbara, Stephan Achenbach., et al., CADRADS Coronary Artery Disease – Reporting and Data System An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI) Endorsed by the American College of Cardiology, July–August, 2016Volume 10, Issue 4, Pages 269–281 TM Khan A, Adil MM, Qureshi AI , et al., Non-ST-elevation myocardial infarction in patients undergoing carotid endarterectomy or carotid artery stent placement Stroke 2014;45(2):595 Epub 2013 Dec 19 20 21 22 ... trên, chúng tơi ti ến hành đ ề tài nghiên c ứu Đánh giá đặc điểm tổn thương đ ộng m ạch vành b ệnh nhân hẹp động mạch cảnh can thiệp n ội mạch t ại b ệnh vi ện Đ ại học y Hà Nội từ tháng 01/ 2015... can thiệp động mạch vành cho tỷ lệ thành công can thiệp cao với biến chứng 1.2.4.3 Mổ làm cầu nối chủ - vành - Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (ví dụ: Tổn thương động mạch vành) , tổn. .. ược can thiệp nội mạch 6 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hẹp động mạch (ĐM) cảnh định can thiệp động mạch cảnh 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu não cục xơ vữa mạch cảnh6 - Mảng xơ vữa động mạch