Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh thương tổn và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bệnh viện đại học y hà nội

Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràngThiết đồ đứng ngang và đứng dọc ống hậu môn trực tràng Thiết đồ đứng ngang và đứng dọc ống hậu môn trực tràng TỔNG QUAN... • Tĩnh mạch: gồm đám rối

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS HÀ VĂN QUYẾT

CHENG SOK VENG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

 RHM là kết quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến herrman – Desfosses Quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoảng giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài

 RHM có thể đơn giản hoặc phức tạp Cách điều trị duy nhất là PT.

 Rò phức tạp là nguyên nhân dẫn đến rò tái phát với tỷ lệ 25%, ở VN tỷ lệ rò tái phát duy trì khoảng 2,2-35%.

 Parks (1976), Denis (1979), Goliger (1980): nếu mổ đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt, tỷ lệ khỏi bệnh đạt tới 90%,

 Trường hợp rò hậu môn phức tạp CHT đã giúp phân loại rò hậu môn chính xác, phẫu thuật triệt để hơn và giảm tỷ lệ tái phát sau mổ đến 75%

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràng

Thiết đồ đứng ngang và đứng dọc ống hậu môn trực tràng Thiết đồ đứng ngang và đứng dọc ống hậu môn trực tràng

TỔNG QUAN

Tuyến hậu môn

Tuyến hậu môn

1.3 Khoang hậu môn trực tràng

1.4 Mạch máu và thần kinh vùng HM TT

• Động mạch: có ba ĐM cấp máu cho vùng HM TT

ĐM TT trên,ĐM TT giữa, ĐM TT dưới.

• Tĩnh mạch: gồm đám rối TM trĩ trong đám rối TM trĩ ngoài

• Bạch huyết vùng hậu môn đổ về qua nhóm hạch vùng bẹn

phần nhỏ chạy về các hạch trực tràng.

• TK sống và TK tự chủ chi phối hoạt động bái tiết của HM

TỔNG QUAN

1.5 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

• Góc hậu môn trực tràng: hoạt động liên tục của cơ

mu trực tràng là cơ quan trọng giúp tự chủ.

• Trực tràng hoạt động mạnh và thương xuyên hơn

đại tràng chậu hông.

• Cảm giác của ống hậu môn trực tràng: cảm giác sờ,

cảm giác lạnh, cảm giác căng, cảm giác chà xát.

TỔNG QUAN

1.6 Cơ chế sinh bệnh học của RHM

 Nguyên nhân thường gặp nhất là E coli, trực khuẩn lao, tụ càu vàng, Proteus, liên cầu đường ruột

1.7 Đặc điểm LS chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn

1.7.1 Lâm sàng.

 Giai đoạn cấp tính : sưng đau nhiều vùng hậu môn

 Giai đoạn rò:

+ Nhìn thấy một lỗ rò đang chảy dịch, mủ

+ Sơ nắn có thể thấy một đường xơ cứng

TỔNG QUAN

1.7.2 Cận lâm sàng

• Chụp đường rò cản quang

• Siêu âm đầu dò trực tràng

• Chụp CHT được xem là kỹ thuật hình ảnh có giá trị cho ra hình ảnh độ phân giải cao và trường khảo sát rộng giúp phân loại đường rò chính

TỔNG QUAN

1.7.3 Chẩn đoán phân biệt

 Bệnh Verneuil

 Nang long

 Nang tuyến bã nhiễm trùng

 Rò từ các cơ quan khác

 Nứt kẽ hậu môn nhiễm trùng

 Viêm các tuyến nằm dưới đường lược

TỔNG QUAN

1.8 Phân loại theo hệ thống cơ thắt

 Phân loại RHM do parks đề xuất năm 1976

• Rò liên cơ thắt

• Rò xuyên cơ thắt

o Rò xuyên cơ thắt thấp

o Rò xuyên cơ thắt trung gian

o Rò xuyên cơ thắt cao

• Rò trên cơ thắt

• Rò ngoài cơ thắt

TỔNG QUAN

1.9 Phân loại theo hình thái lâm sàng

 Rò đơn thuần

o Khi chỉ có một lỗ trong,một lỗ ngoài và một đường

rò nối lỗ trong với lỗ ngoài

 Rò phức tạp

o Ngược lại, đường đi cong queo, gấp khúc, có

nhiều nhánh, nhiều ngóc ngách,chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành những ổ áp xe

TỔNG QUAN

1.10 Điều trị

• Nguyên tắc mổ RHM: phải Tìm và xử lý được lỗ trong

mới tránh được tái phát Bảo toàn được chức năng tự chủ của ống hậu môn

• Áp xe hậu môn phải được xử lý cấp cứu

Nghiên cứu về RHM trên thế giới

• Bệnh RHM đã được biết đến và đã được mổ tả từ thời Ai Cập

cổ thời Hypocrat

 Phân loại RHM sớm nhất được đưa ra bởi Milligan và Morgan

 Các phân loại của Steltzner (1959) Thompson (1962), Parks (1961) và (1976), Gordon (1984) Những NC về CHT đường rò đầu tiên được công bố từ năm 1989, những giá trị thật sự của nó sau những báo cáo của Lunniss và cộng sự vào năm 1992,

TỔNG QUAN

Một số công trình NC về RHM ở Việt Nam

 1988 Trịnh Hồng Sơn ,

 1999 Trịnh Hồng Sơn,Nuyễn Xuân Hùng,Đỗ Đức Vân

 1998 Lương Vinh Linh

 2007 Nguyễn Sơn Hà

 2009 Lê Thị Diễm

 2011 Tăng Huy Cường …

TỔNG QUAN

2.1 Đối tượng NC:

 TC lựa chọn:

• BN chẩn đoán LS và hình ảnh là RHM

• Điều trị PT tai BV Đại học Y HN

• Có đầy đủ thông tin trước PT, cách thức PT theo dõi và đánh giá kết quả PT

 TC loại trừ: BN không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và hồ

sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp NC: Mô tả hồi cứu

2.2.1 Cỡ mẫu: BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian NC

2.2.2 Địa điểm và thời gian NC

BV ĐH Y Hà Nội, từ 28/8/2008 - 12/2013

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3 Nội dung NC

2.3.1 Đặc điểm chung

• Tuổi : <15 tuổi,15-70 tuổi,>70 tuổi

• Giới tính( nam ,nữ)

• Triệu chứng cơ năng ,triệu chứng thực thể

• Mối quan hệ lỗ trong và lỗ ngoài so với Goodsall

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Phân loại RHM theo liên quan cơ thắt

 Phân loại rò hậu môn theo lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.5 Phương pháp PT

+ Mổ mở ngỏ một thì

+ Mổ nhiều thì

2.3.6 Đánh giả kết quả sớm sau mổ

+ Biến chứng sau mổ

+ Tình trạng yếu cơ thắt

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.7 Đánh giá kết quả xa (sau mổ 3 tháng)

• Biến dạng hẹp hậu môn

• Rò tái phát

• Khả năng tự chủ của ống hậu môn

• Đánh giá kết quả chung : chia làm 3 mức độ

2.4 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu được theo phần mềm SPSS 16 0

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

• Nam có 61/70 Bn chiếm 87,2%; nữ 9/70 (12,8%) Tỷ lệ nam/nữ là 6,7

• Lương Vĩnh Linh: tỷ lệ này cao hơn 11,75

• Shouler và CS 1986: tỷ lệ này là 4,6

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Các lý do vào viện

Chảy dịch, chảy mủ 31 44,3

Đau vùng hậu môn 12 17,2

Kết hợp nhiều lý do 26 37,1

• Lý do vào viện thương gặp Chảy dịch chảy mủ 31/70 (44,3%) ,

• Vasilevsky và Gordon: Trên 160 BN giai đoạn mãn tính Triệu chứng chảy mủ 65%, đau 34%, sưng 24%, chảy máu 12%, ỉa lỏng 5%

Thời gian mặc bệnh TB 20,9 ± 23,9 (1 - 86)

• 9/70(12,85%) Bn đến viện với thời gian mắc bệnh <6 tháng

• BN đến viện từ 6 – 12 tháng chiếm 48,5%.

• Thời gian có triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán bệnh 20,9 ± 23,9 (1 - 86)

• 31/70(44,3% )BN đã can thiệp ngoại khoa ít nhất một lần

Phù hợp Nguyễn Sơn Hà (2007) là 43% BN ít nhất mổ một lần

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân

• 21/70 (30%) không tìm thấy lỗ trong

• 48/70 (68,6%) BN có một lỗ trong

• Có một BN có 2 lỗ trong chiếm 1,4%

• Nguyễn Sơn Hà (2007): không tìm thấy số lỗ trong 19,2%, Trịnh Hồng Sơn 37%, Lương Vĩnh Linh 11,8%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Vị trí lỗ trong

Có 28/49 (57,1%) BN có lỗ trong tập trung ở nửa sau lỗ hậu môn

Mối quan hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall

Định luật Goodsall đúng (71,4%) tất cả các trường hợp.

Trịnh Hồng Sơn đúng với 93,4%

Tỷ lệ (%)

Số BN (n)

Tỷ lệ (%)

• Có 48/65 (73,8%) mô tả được vị trí lỗ trong.

• Tỷ lệ xác định của cộng hưởng từ có 63/65 (97%) mô tả được vị trí đường rò,đường đi hình thái lâm sàng phân loại rò hậu môn.

• Có 2/65 (3%) không mô tả được tổn thương.

Rò xuyên cơ thắt (II)

BN viêm mãn tính đường rò 68/68 (100%)

Trịnh Hồng Sơn và Lương Vĩnh Linh tỷ lệ do lao là 8% và 3,9%

Rò xuyên cơ thắt (II)

Xuyên cơ thắt thấp IIa 23 41,8 Xuyên cơ thắt trung gian IIb 8 14,5 Xuyên cơ thắt cao IIc 9 16,3

Rò xuyên cơ thắt thấp có 23 BN chiếm 32,9%

- Rò phức tạp 6/70 chiếm 8,6%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1 Phẫu thuật mở ngỏ một thì 57 81,4

2 Phẫu thuật hai thì 13 18,6

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phương pháp phẫu thuật theo phân loại

Phương pháp phẫu thuật Phân loại rò

- Kết quả sớm sau mổ

Thời gian nằm viện (ngày): 5,1 ± 3,5 (Min: 2, Max: 10)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đánh giá sau mổ cho tất cả loại rò hậu môn theo liên quan cơ thắt

(trên tổng số 58 bệnh nhân có tin)

•Lý do vào viện thường gặp là chảy dịch chảy mủ

•Thời gian mắc bệnh từ vài tháng đến vài năm

 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh: BN được làm các thăm dò CĐHA

•Chụp X quang tim phổi 70/70 (100%)

•Chụp cộng hưởng từ được chỉ định chụp khi nghi ngờ áp xe hay rò hậu môn chiếm 65/70 (92,8%)

KẾT LUẬN

quả phẫu thuật

• Rò liên cơ thắt ( I) có 1/70 chiếm (1,4%)

• Rò xuyên cơ thắt thấp IIa, rò Xuyên xuyên cơ thắt trung gian IIb có 31/70 chiếm (44,3%)

• Rò xuyên cơ thắt cao IIc , rò trên cơ thắt III có 10/70 chiếm (14,3%)

• Rò ngoài cơ thắt 7/70 (10%)

KẾT LUẬN

2 Đánh giá kết quả điều trị PT RHM tại bệnh BV Đại học

Y Hà Nội

•PT mở ngỏ một thì áp dụng 57/70 (81,4%), PT hai thì 13/70 (18,6%).

•3 tháng đầu 2/70 (2,8%) thuộc nhóm rò xuyên cơ thắt thấp

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !