Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh thương tổn và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại BV ĐHYHN

Từ đây mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp, có thể phá ra ngoài da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậu môn trực tràng HM TT và tạo thành đường rò mãn tính với nhiều h

Trang 1

CHENG SOK VENG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ

CHẨN ĐOÁNOÀ N HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RÒ HẬU MÔN

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Trang 3

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học ống hậu môn- trực tràng

1.1.1 Các cột và các xoang trực tràng

1.1.2 Các hốc hậu môn

1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT

1.1.4 Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses

1.1.5 Hệ thống cơ thắt

1.1.6 Các khoang HM TT

1.1.7 Mạch máu và thần kinh vùng HM TT

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM

1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn

1.4.1 Lâm sàng

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

1.4.4 Phân loại

1.5 Điều trị

1.5.1 Điều trị áp xe hậu môn

1.5.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM

1.6 Vài nét lịch sử phát triển điều trị RHM

1.6.1 Bệnh RHM

1.6.2 Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Formatted: Font: Not Bold Field Code Changed Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt, Bold Formatted

Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color: Auto Formatted: Line spacing: Multiple 1.2 li Formatted

Formatted

Trang 4

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.3.1 Đặc điểm chung 29

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

2.3.4 Phân loại RHM

2.3.5 Phương pháp phẫu thuật

2.3.6 Đánh giả kết quả sớm sau mổ

2.3.7 Đánh giá kết quả xa

2.4 Về chỉ định cuả phương pháp phẫu thuật

2.5 Sử dụng thuốc kháng sinh và chăm sóc sau mổ

2.6 Xử lý số liệu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi mắc bệnh

3.1.2 Giới

3.1.3 Lý do vào viện

3.1.4 Thời gian mắc bệnh

3.1.5 Tiền sử mổ RHM

3.2 Triệu chứng lâm sàng 41

3.2.1 Các đặc điểm của lỗ ngoài 41

3.2.2 Đặc điểm lỗ trong 43

3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

3.3.1 Kết quả chẩn đoán hình ảnh

3.4 Phân loại 47

3.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt 47

3.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng 47

Formatted

Trang 5

3.4.5 Số lần đã mổ và đường rò theo lâm sàng

3.5 Phương pháp mổ

3.5.1 Phương pháp phẫu thuật

3.6 Kết quả điều trị

3.6.1 Kết quả xa sau mổ 52

3.6.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 56

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm bệnh lý 57

4.1.1 Tuổi 57

4.1.2 Giới 57

4.1.3 Lý do vào viện 57

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 58

4.1.5 Tiền sử mổ RHM 58

4.2.1 Lỗ ngoài 58

4.2.2 Lỗ trong 59

4.2.3 mối quan hệ lỗ ngoài lỗ trong so vơi định luật goodsall 59

4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 59

4.3.1 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 59

4.4 phân lọai 60

4.4.1 phân loại theo hệ thống cơ thắt 60

4.4.2 Phân loại theo hệ thống lâm sàng 60

4.5 Phương pháp phẫu thuật 60

4.5.1 Các phương pháp phẫu thuật 60

4.6 Kết quả điều trị 62

4.6.1 Kết quả sớm 62

4.6.2 Kết quả xa 62

4.6.3 đánh gia kết quả phẫu thuật 63

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color: Auto Formatted

Formatted

Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Font color: Auto Formatted

Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, Font color: Auto, Do not check spelling or grammar Formatted: Line spacing: Multiple 1.2 li Formatted

Trang 6

1.1.1 Các cột và các xoang trực tràng 4

1.1.2 Các hốc hậu môn(hốc morgani) 4

1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT 5

1.1.4 Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses 6

1.1.5 Hệ thống cơ thắt 7

1.1.6 Các khoang HM TT 8

1.1.7 Mạch máu và thần kinh vùng HM TT 9

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn 10

1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM 14

1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn 15

1.4 1 Lâm sàng 15

1.4.2 Cận lâm sàng 16

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt 18

1.4.4 Phân loại 18

1.5 Điều trị 22

1.5.1 Điều trị áp xe hậu môn 22

1.5.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật RHM 22

1.6 Vài nét lịch sử phát triển điều trị RHM 25

1.6.1 Bệnh RHM 25

1.6.2 Một số công trình nghiên cứu về RHM ở Việt Nam 27

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 29

2.2.1 Cỡ mẫu 29

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.3.1 Đặc điểm chung 29

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng 30

2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 30

2.3.4 Phân loại RHM 31

2.3.5 Phương pháp phẫu thuật 32

Formatted

Trang 7

2.4 Về chỉ định cuả phương pháp phẫu thuật 33

2.5 Sử dụng thuốc kháng sinh và chăm sóc sau mổ 36

2.6 Xử lý số liệu 36

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.1.1 Tuổi mắc bệnh 37

3.1.2 Giới 38

3.1.3 Lý do vào viện 39

3.1.4 Thời gian mắc bệnh 39

3.2.1 Các đặc điểm của lỗ ngoài 41

3.2.2 Đặc điểm lỗ trong 43

3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 46

3.3.1 Kết quả chẩn đoàn hình ảnh 46

3.3.2 Kết quả xét nghiệm vi sinh vật Error! Bookmark not defined 3.3.3 Kết quả giải phẫu bệnh lý Error! Bookmark not defined 3.4 Phân loại 47

3.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt 47

3.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng 48

3.4.3 Phân loại theo hệ thống cơ thắt và hình thái lâm sàng Error! Bookmark not defined 3.4.4 Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt 48

3.4.5 Số lần đã mổ và đường rò theo lâm sàng 50

3.5 Phương pháp mổ 51

3.5.1 Phương pháp tìm lỗ trong Error! Bookmark not defined 3.5.2 Phương pháp phẫu thuật 51

3.6.1 Kết quả sớm sau mổ Error! Bookmark not defined 3.6.2 Kết quả xa sau mổ 53

3.6.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 56

Formatted

Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted

Formatted

Formatted: Font: Bold, Font color: Auto, Do not check spelling or grammar Formatted: Font: Times New Roman, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted

Trang 8

4.1.1 Tuổi và giới 58

4.1.2 Giới 58

4.1.3 Nghề nghiệp Error! Bookmark not defined 4.1.4 Lý do vào viên 58

4.1.5 Thời gian mặc bệnh 58

4.2.1 Lỗ ngoài 59

4.2.2 Lỗ trong 59

4.2.3 mối quan hệ lỗ ngoài lỗ trong so vơi định luật goodsall 60

4.2.4 Các bệnh lý phối hợp Error! Bookmark not defined 4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 60

4.3.1 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 60

4.4 Phương pháp mổ 61

4.4.1 Các phương pháp tìm lỗ trong Error! Bookmark not defined 4.4.2 Phân loại đường rò Error! Bookmark not defined 4.4.3 Các phương pháp phẫu thuật 61

4.5.1 Kết quả sớm 62

4.5.2 Kết quả xa 62

4.5.3 đánh gia kết quả phẫu thuật 63

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Formatted

Formatted

Formatted: Font: Bold Formatted

Formatted

Formatted Formatted: Font: Bold

Trang 9

Formatted: Centered, Indent: First line: 0", Line

spacing: Multiple 1.2 li, Tab stops: Not at 0" + 1.63"

Trang 10

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

Bảng 3.3 Các lý do vào viện

Bảng 3.4: Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ

Bảng 3.5 Tiền sử mổ

Bảng 3.6 Số lỗ ngoài trên một bệnh nhân 41

Bảng 3.7 Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ

Bảng 3.8 Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn

Bảng 3.9 Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân 43

Bảng 3.10 Vị trí lỗ trong 44

Bảng 3.11: Mối quan hệ giữ lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall45 Bảng 3.12 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.13 Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT 46

Biểu đồ 3 Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT 46

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh 46

Bảng 3.15 Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt 47

Bảng 3.16 Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng 47

Bảng 3.17 Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt 48

Bảng 3.18 Số bệnh nhân mổ cũ theo phân loại

Bảng 3.19 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.20 Phương pháp phẫu thuật nhiều phân loại

Bảng 3.21 Xử trí bí đái sau mổ

Field Code Changed Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt Formatted: Font color: Auto Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt Formatted

Formatted

Trang 11

Bảng 3.24 Biến chứng mất tự chủ trong sau 3 tháng theo loại rò 54

Bảng 3.25 Mức độ mất tự chủ theo phương pháp phẫu thuật 55

Bảng 3.26 Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo liên quan cơ thắt 56

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi 37

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 38

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp Error! Bookmark not defined Bảng 3.4 Các lý do vào viện 39

Bảng 3.5: Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ 39

Bảng 3.6 Tiền sử mổ 40

Bảng 3.7 Số lỗ ngoài trên một bệnh nhân 41

Bảng 3.8 Vị trí lỗ ngoài theo giờ đồng hồ 41

Bảng 3.9 Khoang cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn 42

Bảng 3.10 Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân 43

Bảng 3.11 Vị trí lỗ trong 44

Bảng 3 12: Mối quan hệ giữ lỗ ngoài và lỗ trong so với định luật Goodsall 45 Bảng 3.13 Các phương pháp chẩn đoàn hình ảnh 46

Bảng 3.14 Kết quả chụp đường rò cản quang Error! Bookmark not defined Bảng 3.15 Áp xe và rò phát hiện qua SAĐDTT Error! Bookmark not defined Bảng3.16 lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua SAĐDTT Error! Bookmark not defined Bảng 3.17 phát hiện được lỗ trong qua SAĐDTT và phẫu thuật Error! Bookmark not defined Bảng3.18 Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT 47

Formatted

Formatted: Font color: Auto Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.06" Formatted

Formatted

Trang 12

Bảng 3.20 Kết quả cấy mủ tìm vi khuẩn Error! Bookmark not defined

Bảng 3.21 Kết quả giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.22 Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt 47

Bảng 3.23 Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng 48

Bảng 3.24 Phân loại theo lâm sàng và hệ thống cơ thắt Error! Bookmark not defined Bảng 3.25 Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ thắt 48

Bảng 3 26 Số bệnh nhân mổ cũ theo phân loại 50

Bảng 3.27 Tỷ lệ tìm thấy lỗ trong theo các phương pháp Error! Bookmark not defined Bảng 3.28 Phương pháp phẫu thuật 51

Bảng 3.29 Phương pháp phẫu thuật nhiều phân loại 51

Bảng3.30 Thời gian nằm viện Error! Bookmark not defined Bảng3.31 Xử trí chảy máu sau mổ Error! Bookmark not defined Bảng 3.32 Xử trí bí đái sau mổ 52

Bảng 3.33 Thời gian liền sẹo Error! Bookmark not defined Bảng 3.34 Số bệnh nhân tái phát theo phân loại 53

Bảng 3.35 Biến chứng mất tự chủ trong vòng 3 tháng đầu theo loại rò 54

Bảng 3.36 Biến chưng mất tự chủ trong sau 3 tháng theo loại rò 55

Bảng 3.37 Mức độ mất tự chủ theo phương pháp phẫu thuật 56

Bảng 3.38 Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo liên quan cơ thắt 56

Bảng 3.39 Kết quả phẫu thuật cho từng loại RHM theo phân loại lâm sàng Error! Bookmark not defined Formatted

Formatted

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.06", Line

spacing: 1.5 lines

Trang 13

Biểu đồ 3.1: Vị trí lỗ ngoài 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí lỗ trong: 44

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ 40

Biểu đồ 3.4 Vị trí lỗ ngoài 42

Biểu đồ 3.5 Số lỗ trong tìm thấy trên một bệnh nhân

Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí lỗ trong

Biểu đồ 3.7 Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT 46

Biểu đồ 3.8 Xử trí bí đái sau mổ

Formatted: Font: Not Bold Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"

Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Font: Times New Roman Formatted: TOC 3, Indent: Left: 0", Hanging: 1.08"

Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"

Trang 14

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn

Hình 1.3 Tuyến hậu môn

Hình 1.4 Các khoang hậu môn – trực tràng

Hình 1.5 Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn

Hình 1.6 Hệ thống ba vòng

Hình 1.7 Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt

Hình 1.8 Các hình thái rò áp xe xuyên cơ thắt

Hình 1.9 Rò trên cơ thắt

Hình 1.10 Rò ngoài cơ thắt

Hình 1.11 Đường rò sau PT mở ngỏ

Hình 1.12 Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun

Hình 1.13 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng 4

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn 5

Hình 1.3 Tuyến hậu môn 6

Hình 1.4 Các khoang hậu môn – trực tràng 8

Hình 1.5 Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn 12

Hình 1.6 hệ thống ba vòng 13

Hình 1.7 Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt 19

Formatted: Font: Not Bold Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.98", Space

Before: 6 pt, Line spacing: 1.5 lines

Trang 15

Hình 1.10 Rò ngoài cơ thắt 21

Hình 1.11 Đường rò sau PT mở ngỏ 23

Hình 1.12 Cắt cơ thắt từ từ bằng dây chun 24

Hình 1.13 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 25

Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.98", Space

Before: 6 pt

Trang 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn (RHM) là một bệnh lý thường gặp ở vùng hậu môn trực

tràng RHM là kết quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến Hherrman

–-Desfosses Quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoảng giữa cơ

thắt trong và cơ thắt ngoài Từ đây mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài

phức hợp, có thể phá ra ngoài da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậu

môn trực tràng ( HM TT) và tạo thành đường rò mãn tính với nhiều hình thái

khác nhau Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý Rò hậu

môn có thể đơn giản hoặc phức tạp nhiều phân nhánh ra khỏi cơ thắt hậu môn

vào hố ngồi trực tràng,lan vào các khoang quanh hậu môn trực tràng hai bên

tạo rò móng ngựa hoặc vượt lên trên cơ nâng hậu môn Cách điều trị duy nhất

là phẫu thuật Có thể rất đơn giản bằng việc rạch mở đường rò cho kết quả tốt,

nhưng có nhiều trường hợp phức tạp kết quả điều trị không chắc chắn, tỷ lệ tái

phát cao tùy theo nghiên cứu của tác giả và phụ thuộc vào nhiều thể bệnh

phương pháp mổ thậm chí cả trình độ phẫu thuật viên Rò phức tạp việc đánh

giá những tổn thương lan rộng ra ngoài cơ thắt thường gặp nhiều khó khăn

dẫn đến bỏ sót tổn thương trong lúc phẫu thuật Đây là nguyên nhân chủ yếu

dẫn đến rò tái phát với tỷ lệ khoảng 25% [1], ở Việt Nam tỷ lệ rò tái phát

khoảng 2,2-35% [2]

Theo các tác giả Parks (1976), Denis (1979), Goliger (1980) nếu mổ

đúng kỹ thuật,chăm sóc hậu phẫu tốt,tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90%, rò

hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng ít gây nguy hiểm đến

Formatted: Not Expanded by / Condensed by

Trang 17

tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt tâm, sinh lý người bệnh,

chẩn đoán không khó những bệnh nhân ngại điều trị nên thường đến bệnh

viện rất muộn, vấn đề điều trị khó khăn nhất là tránh tái phát và bảo tồn cơ

thắt gần đây nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (siêu âm qua trực

tràng, chụp CHT, nội soi đường rò giúp định vị đường rò chính xác góp phần

cho điều trị tốt hơn)

Chẩn đoán thương tổn và điều trị rò hậu môn đã có một bộ mặt mới Từ

đó việc chẩn đoán tổn thương phân loại rò hậu môn rất quan trọng giúp phẫu

thuật viên chọn phương pháp mổ đúng Từ những thực tế trên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài:"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh

thương tổn và kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại B ệnh viện đĐ ại

học Y Hà Nội ", nhằm 2 mục tiêu sauđây qua công trình nghiên cứu này chúng

tôi mong muốn.:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh tổn thương và phân

loại rò hậu môn

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật rò hậu môn tại bBệnh viện

đại Đại học y Y Hà Nội.

Formatted: Font: Italic Formatted: Font: Italic Formatted: Font: Italic Formatted: Font: Not Bold

Formatted: English (United States)

Trang 18

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ống hậu môn là đoạn tận cùng của ống tiêu hóa hay còn gọi là đoạn

trực tràng tầng sinh môn Nó chính là phần trực tràng đi qua phần sau của

tầng sinh môn Ống hậu môn được giới hạn phía trên là giải mu trực tràng

(hay còn gọi là vòng hậu môn), phía dưới là đường hậu môn - da Ống hậu

môn dài khoảng 3-4 cm, nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng ở giữa

liên tiếp với bóng trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn Nhìn nghiêng

ống hậu môn chạy chếch ra sau và xuống dưới tận hết ở lỗ hậu môn ống hậu

môn tạo với bóng trực tràng một góc gần 900

Suốt chiều dài của ống HM đều có cơ bao bọc xung quanh,ở trên là cơ

nâng hậu môn,ở dưới cơ thắt ngoài (cơ thắt trong là một lớp của thành hậu

môn) Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau,tết

chắc với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các dãi cơ trước và sau của

ống hậu môn

- Ở mặt sau,ống hậu môn liên quan với đường cụt-hậu môn

- Ở mặt bên,ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng, hố này hình

tháp tam giác mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và mặt

đáy là da ở đáy chậu sau trong hố có tổ chức tế bào mỡ,mạch và thần kinh

rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi

- Ở mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm là chậu nối giữa đáy chậu

sau (hậu môn) và đáy chậu trước (niệu - dục), phân tích lớp thớ trung tâm ta

Formatted: Font: 14 pt

Formatted: Not Superscript/ Subscript

Trang 19

thấy lớp nông ở đường hậu môn thành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân với các cơ nâng khác của đáy chậu Nếu cắt ngang đường này

có thể đẩy hậu môn ra sau để vào lớp sâu, ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay cơ trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas

1.1.1 Các cột và các xoang trực tràng

- Cột trực tràng là những nếp dọc nằm ngay phía trên đường lược, chân cột ở phía ngoài và đỉnh cột ở phía trong, có 10 - 12 cột, xếp đều vòng quanh ống hậu môn Mỗi cột cao khoảng 10 mm và rộng 3 - 6 mm, rộng nhất nơi chân cột và hẹp nhất nơi đỉnh cột

- Xoang trực tràng là những rãnh dọc nằm giữa các cột trực tràng Như vậy cũng có 10 - 12 xoang Niêm mạc của vùng cột và xoang trực tràng này

có màu thẫm vì ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong

1.1.2 Các hốc hậu môn (hốc morgani)

- Đó là các nếp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn, ở giữa các chân Morgani có chừng 6 đến 8 hốc hậu môn Bờ tự do của hốc này nối tiếp nhau tạo nên một hình răng lược gọi là đường lược, các hốc HM là nơi các ống tuyến đổ vào các hốc HM này là nơi thường xuyên ứ đọng phân và dịch và đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn tuyến dẫn đến áp xe và RHM

Trang 20

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [4]

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn [4]

Formatted: Space Before: 6 pt, Line spacing: 1.5 lines

Formatted: Space Before: 6 pt

Trang 21

1.1.3 Các đường giới hạn vùng giải phẫu HM TT

Từ lỗ hậu môn vào trong niêm mạc ống hậu môn có 4 đường chạy xung quanh khắp chu vi lòng ống HM

- Đường hậu môn da là ranh giới giữa da quanh hậu môn và biểu mô lát tầng không sừng hoá của ống hậu môn Đường này là giới hạn dưới của ống hậu môn

- Đường liên cơ thắt (đường trắng Hilton) là ranh giới giữa phần dưới

da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong, nhận biết đường này bằng cách sờ nhẹ nhàng đó là một rãnh nhỏ nằm gần đường da hậu môn

- Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là chân các cột trực tràng đường lược cách rìa hậu môn 1,5cm

- Đường hậu môn trực tràng tạo nên bởi giải mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, đường này tạo thành vòng hậu môn - giới hạn trên của ống hậu môn Nhận biết đường này là hết sức quan trọng vì theo Goligher (1984)[6] nếu cắt đứt nó sẽ chắc chắn dẫn tới mất tự chủ của ống hậu môn trực tràng Ngược lại khi giữ được nó, dù có hy sinh tất cả phần còn lại của cơ thắt hậu môn, tuy có mất tự chủ song còn kiểm soát được

1.1.4 Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses

Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses

mô tả năm 1880 Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn Năm 1961, Parks nghiên cứu 44 bệnh phẩm thấy có từ 6 đến 10 tuyến xung quanh ống hậu môn

Trang 22

Hình 1.3 Tuyến hậu môn [7], [8]

Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm,

có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ,

hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang

quanh hậu môn Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ

thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng (nếu không có sự kiện này các tuyến

HM chỉ đáng quan tâm về mặt lý thuyết) các nhánh không bao giờ vượt qua lớp

cơ dọc vào trong các nhóm cơ thắt ngoài Các ống tuyến này tạo thành đường

thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng ống hậu môn tới các cơ thắt

HM giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò

1.1.5 Hệ thống cơ thắt

- Cơ thắt trong: bản chất là cơ trơn, chính là lớp cơ vòng của thành ruột

dày lên ở vùng HM,giới hạn dưới là đường trắng Hilton, cơ này góp phần

đóng kín HM và duy trì áp lực cao ở ống HM hơn hẳn trong bóng trực tràng,

theo Nguyễn Mạnh Nhâm cơ này chi phối 70% áp lực trong ống HM khi

nghỉ, các thớ cơ này chạy từ trên xuống dưới tạo cho hình thể cơ thắt trong

mà góc yếu ở phía sau; mặt trong phần dưới của cơ được phủ bởi biểu mô lát

tầng của vùng lược, những sợi dây chằng Parks cố định lớp niêm mạc vào

trong cơ, cơ dày khoảng 3-6mm, cao 4-5cm [5]

Trang 23

- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này khối cơ hình

ống, bao quanh bên ngoài cơ thắt trong và ống hậu môn ở 2/3 dưới, có ba

phần(bó dưới da,bó nông,bó sâu)

+ Bó dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có các

sợi xơ cơ của cơ dọc dài phức hợp chạy từ ngoài vào, từ trên xuống và bám

vào da tạo nên cơ nhăn da

+ Bó nông: Phần này sâu hơn và ở ngoài hơn so với phần dưới da Phần

nông là phần dày nhất và khoẻ nhất của cơ thắt ngoài Gồm 2 bó phải và trái

đàanđan chéo dính ở phía trước và phía sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn 2

bên

+ Bó sâu: Nằm trên và liên tiếp với bó nông, các thớ cơ của phần này

hoà lẫn với các thớ cơ nâng hậu môn

- Bó mu trực tràng là phần dày lên của cơ nâng hậu môn Đi từ mặt trước

của xương mu, đi xuống dưới và ra sau rồi bám tận vào mặt sau trực tràng

Tạo thành một vòng ôm quanh trực tràng, những sợi cơ ở phía dưới hòa lẫn

với bó sâu của cơ thắt ngoài nhưng không phân biệt được ranh giới giữa hai

lớp cơ

- Cơ dọc dài phức hợp: Đây là lớp cơ dọc của thành trực tràng đi từ trên

xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, chủ yếu là các sợi xơ cơ đến

đây hoà lẫn với các sợi cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc

dài phức hợp

+ Các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn với lá cơ niêm Một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược (các sợi xơ cơ này

mang tên dây chằng Parks)

+ Các sợi xơ cơ xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo

nên cơ nhăn da

Trang 24

+ Các sợi xơ cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếp

tục đi ra phía ngoài để tạo thành vách ngang của khoang hố ngồi trực tràng

1.1.6 Các khoang HM TT

Hình 1.4 Các khoang hậu môn – - trực tràng [8]

- Khoang chậu - trực tràng ở trên: khoang này nằm ở mỗi bên của trực

tràng Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng hậu môn, thành ngoài là

vách chậu, thành trong là trực tràng Như vậy khoang này liên quan tới ổ bụng

nhiều hơn với tầng sinh môn Một ổ mủ của áp xe hố ngồi trực tràng có thể

phá qua cơ nâng lên khoang chậu trực tràng

- Khoang ngồi - trực tràng ở dưới: khoang này có đỉnh là cơ nâng hậu

môn và đáy là da tầng sinh môn giới hạn trước là cơ ngang nông và sâu của

đáy chậu Giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy mủ áp

xe khoang ngồi trực tràng có thể lan tới vùng mông

- Khoang liên cơ thắt: Giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và

ở phía trong khoang ngồi trực tràng

Các khoang này là vị trí của các ổ áp xe khu trú trong bệnh lý rò hậu môn

Trang 25

+ Động mạch trực tràng trên là nhánh tận cùng của động mạch mạc treo

tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng, nó chia 3 nhánh đi

vào trực tràng phải trước, phải sau và trái bên tạo nên mạng mạch phong phú

với nhiều nhánh nhỏ thông nhau và tạo shunt với hệ tĩnh mạch

+ Động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng giữa bên phải và bên

trái xuất phát từ hệ động mạch chậu trong vị cấp máu cho phần dưới bóng

trực tràng và phần trên ống hậu môn,động mạch này cho một số nhánh thông

với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới

+ Động mạch trực tràng dưới Động mạch trực tràng dưới hai bên tách ra

từ động mạch thẹn trong,nó chia các nhánh đi vào ba bó cơ thắt ngoài cấp

máu cho các bó này, sau đó lại chia các nhánh nhỏ đi vào cơ thắt trong và

vùng dưới niêm mạc của phần ba dưới ống hậu môn để cấp máu cho vùng

này,ngoài ra còn cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng giữa

- Tĩnh mạch gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong, đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài

+ Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ở khoang dưới niêm mạc,phía

trên đường lược,tập trung chủ yếu thành ba bó tương ứng với các đệm hậu

môn của Thomson (3h, 8h, 11h) Máu về tĩnh mạch cửa thông qua tĩnh mạch

trực tràng trên,tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

+ Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài nằm ở khoaản g cạnhnh hậu môn,dưới da

máu về tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi

Bao gồm thần kinh sống và thần kinh tự chủ (giao cảm và phó giao

cảm) chi phối hoạt động bài tiết tự chủ của hậu môn

Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Indent: First line: 0.39", Line spacing: 1.5

lines

Formatted: Indent: First line: 0.5"

Trang 26

+ Thần kinh sống dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng 3, cùng qua khuyết hông lớn ra mông rồi lại qua khuyết hông nhỏ vào khoang ngồi trực tràng,chi phối vận động cho cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn

+ Thần kinh tự chủ: tách ra từ đám rối hạ vị và đám rối giao cảm xung quanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị, các sợi giao cảm tách chủ yếu từ đám rối giao cảm thắt lưng

Các sợi phó giao cảm có hai nguồn: thứ nhất là dây thần kinh X qua dây cùng trước và dây hạ vị xuống chi phối vận động và chỉ huy tiết dịch trực tràng thứ Thứ hai là các dây cương có nguồn gốc từ đọan đoạn cùng của tủy sống tới đám rối hạ vị chi phối chung cho vùng hậu môn trực tràng và các tạng niệu sinh dục, do đó phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng thường gây rối loạn về tiểu tiện

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

Kerremans cho rằng chức năng của HM TT trong việc chủ động nhịn đại tiện và chủ động đại tiện là sự kết hợp cả hai sinh lý vừa động vừa tĩnh Connell cho rằng đa số bệnh lý do rối loạn cơ chế đóng mở HM [4], [9] Trong những năm gần đây, nhờ có những kỹ thuật mới người ta đã có thể khảo sát một cách hệ thống và căn bản về cơ chế tự chủ của hậu môn những khảo sát này bao gồm: khảo sát áp lực, khảo sát điện sinh lý, chụp X –quang ngoài ra có những chất mới có tác dụng tốt trong việc nghiên cứu hoạt động của cơ trơn [9], [4] Khả năng tự chủ hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp của quan hệ với nhau,người ta đã đưa ra một số giải quyết về

cơ chế tự chủ, nhưng cho đến nay chưa hoàn toàn nhất trí [2], [4], [9]

* Yếu tố giải phẫu (góc hậu môn trực tràng)

- Góc HM TT do hoạt động liên tục của cơ mu trực tràng, là cơ quan trọng giúp tự chủ Góc này tạo bởi trục của trực tràng và trục của ống HM

Llúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 900 hay đi đại tiện

Trang 27

- Van ép hai bên: nhờ các khảo sát bằng áp kế và X_quang Phillips và

Edward cho rằng sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được do

áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM vị trí nằm ở hai bên của ống

HM tại chỗ nối HM TT [4]

-Van ép một bên giả thuyết một bên được hoàn thiện về cơ bản là sự

phát triển của giả thuyết van lưỡi gà,theo giả thuyết này theo khả năng tự chủ về

cơ bản là do phần vạch của niêm mạc trực tràng trước phần vạách này bị cơ mu

trực tràng kéo xuống tại gốc HM TT nằm đè đầu trên của ống HM làm nghẽn

[4]

- Các lực quanh hậu môn các lực chung quanh phần đầu ống HM

mạnh nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước [3], [4]

Cũng như tạo sức căng ở dải mu –- trực tràng Bằng cách này gây ra sự co

thắt để ngăn luồng nhu động di chuyển như chúng ta nín trung tiện [3], [4]

Cơ thắt ngoài có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện,

cơ này có một trương lực lúc nghỉ,khi bị ộp phải mở vỡ hơi trung tiện có áp

suất cao sẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt

Stephens và Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng

góp và kéo dài khả năng tự chủ của HM và đây là chức năng của cơ cấu ống

và dãy[3], [4]

Bất cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HM

TT đều làm mất khả năng tự chủ của HM [3], [4], [9]

* Yếu tố sinh lý

Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng

chậu hông, như vậy sẽ kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới Chênh lệch

áp suất của phần xa và phần gần của ống hậu môn làm phát sinh một lực đi về

hướng trực tràng Hiện tượng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất

có thể giữ ở trực tràng một lượng nhỏ chất lỏng và hơi

Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt

Trang 28

* Cảm giác của ống hậu môn trực tràng

Các thụ thể cảm giác nội tại của ống hậu môn

Duthie và Gairns đã mô tả chi tiết các đầu tận cùng thần kinh trong ống

hậu môn Các tác giả tìm thấy rất nhiều đầu tận cùng thần kinh liên hệ đến

cảm giác đau, cảm giác sờ, cảm giác lạnh, cảm giác căng, cảm giác chà xát

Ngoài ra còn thấy các thụ thể chưa có tên nằm ở ống hậu môn người lớn, phía

dưới và cả phía trên đường lược từ 0,5 đến 1,5 cm Các thụ thể này giúp phân

biệt bản chất của phân Trực tràng không nhận biết được cảm giác nào khác

ngoài cảm giác căng

Hình 1.5 Đầu mút thần kinh cảm giác của ống hậu môn [4]

* Yếu tố cơ thắt

Giải thích được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu

môn là vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25-120mmHg)tạo một

rào cản hiệu quả chống lại áp suất trong trực tràng (5-20mmHg) Trương lực

lúc nghỉ là do cơ thắt trong và cơ thắt ngoài tạo ra Quá điện ký cơ, Duthie

cho rằng trương lực lúc nghỉ của ống hậu môn bị chi phối bởi cơ thắt ngoài là

Formatted: Font color: Auto Formatted: Font color: Auto Formatted: Font color: Auto

Formatted: Not Expanded by / Condensed by

Trang 29

15% và cơ thắt trong là 85% Điều này cũng được chứng minh trong trường

hợp cơ thắt ngoài bị liệt thì áp suất lúc nghỉ cũng không thay đổi mấy

Floyd vàWalls đã chứng minh có hoạt động kích thích liên tục của

cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn lúc nghỉ và ngay cả lúc ngủ Parks và

cộng sự cho thấy trương lực này thường xuyên dao động nhằm đặt đạt cân

bằng khi thay đổi tư thế Mặc dù vậy, các cơ này chỉ có thể co thắt tự ý

trong vòng 40 đến 60 giây Sau đó cả hoạt động điện lẫn áp suất trong ống

hậu môn trở về bình thường

* Hệ thống ba vòng

Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạt

động tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafilk mô tả bằng khái niệm

“hệ thống ba vòng” Tác giả phân biệt ba vòng:

+ Vòng trên gồm có cơ mu trực tràng và phần sâu của cơ thắt ngoài

+ Vòng giữa là phần nông của cơ thắt ngoài

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài

Hình 1.6 hệ Hệ thống ba vòng [4]

Có thể làm cho ống hậu môn đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ

thống ba vòng Vòng trên lên trên và ra trước,vòng giữa kéo ngang và ra sau,

vòng dưới kéo xuống và ra trước, người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể

duy trì tính tự chủ của hậu môn đối với phân đặc,còn đối với phân lỏng và

hơi thì cần cả ba vòng nguyên vẹn

Formatted: Expanded by 0.2 pt

Trang 30

Như vậy có nhiều thành phần giải phẫu cùng tham gia vào một loạt quá

trình phức tạp tạo ra sự tự chủ của hậu môn Trong đó vai trò của hệ thống cơ

thắt rất quan trọng Can thiệp phẫu thuật điều trị RHM ít nhiều đều làm tổn g

thương các thành phần đó Vậy nên việc nắm giải phẫu cũng như vai trò chức

năng của hệ thống là hết sức cần thiết,điều này có thể giúp giảm thiểu nguy

cơ mất tự chủ hậu môn [4]

1.3 Cơ chế sinh bệnh học của RHM

* Thuyết tuyến hậu môn:

Thuyết này cho rằng khi tuyến hậu môn bị viêm nhiễm sẽ hình thành

một ổ áp xe nhỏ nằm trong khoang liên cơ thắt Ổ áp xe này có thể tự tiêu đi

hay thoát vào lòong ống hậu môn Sự viêm nhiễm này tới mức hầu như bệnh

nhân không cảm thấy khi các ống tuyến bị tắc do tổ chức xơ hậu quả của quá

trình viêm nhiễm sẽ dẫn đến hình thành một ổ áp xe cấp tính Mủ từ đây lan

đi theo các hướng tạo thành đường rò với các hình thái khác nhau

Parks (1961) Morson và Dawson (1972) đã chứng minh có nhiễm trùng

tuyến hậu môn ở 70% số ca RHM và những bằng chứng bệnh sử ở 20% số ca

nữa, nâng tỷ lệ qúyquýuy cho nguyên nhân này là 90% [10]

Nguyên nhân thường gặp nhất là E coli, trực khuẩn lao, tụ càu cầu

vàng, Proteus, liên cầu đường ruột

- RHM là kết quả của những đợt viêm nhiễm tái diễn đối với các tuyến

Herrmann_ - Desfosses Các tuyến nhỏ này được nhà giải phẫu học người

pháp Pháp là Herrmann và Desfosses [10] đã mô tả lần đầu giữa cơ thắt trong

và lớp dưới niêm mạc tuyến có ống dẫn vào các đáy hốc hậu môn

Quá trình hình thành RHM được khởi phát bởi hiện tượng viêm hốc HM

dẫn tới áp xe hốc hậuâu môn, mủ theo ống tuyến Herrmann Desfosses lan theo

các tuyến kể trên, tạo thành viêm và thành các ổ mủ, mới đầu nhỏ sau to dần và

Formatted: Font: Bold, Italic Formatted: Indent: First line: 0", Space Before: 2 pt

Formatted: Font color: Auto

Formatted: Condensed by 0.2 pt

Trang 31

lan theo các đường dẫn của cơ dọc dài phức hợp để tạo thành ổ áp xe (cạnh hậu

môn) tức là các lỗ thứ phát hay còn gọi là lỗ ngoài của đường rò theo lý thuyết

này bao giờ đường rò có ít nhất là 2 lỗ, nhất là phải có lỗ trong và cột lỗ của

phương pháp mổ theo lý thuyết này là ngoài việc khoét bỏ đường rò chính phải

thấy cho được trong để phá mở cho nó thông với ống hậu môn

1.4 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán tổn thương điều trị rò hậu môn

1.4 1 Lâm sàng

Áp xe và rò là 2 giai đoạn của quá trình tiến triển cùng một bệnh lý

1.4.1.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe)

Cơ năng

+ Đau ở vùng hậu môn là triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục,

lan tới bộ phận sinh dục và thường làm cho bệnh nhân mất ngủ Đau có thể

kèm mót rặn,đái khó,thậm chí gây bí đái

+ Toàn thân biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhẹ,sốt, có khi sốt cao

39 - 40oC

Thực thể: Thăm khám vùng HM TT

+ Có thể thấy ở vùng mông, tầng sinh môn một khối phồng lên, đỏ,

căng bóng và làm mất nếp nhăn da ở rìa hậu môn Khối này có thể bị vỡ chảy

mủ, dịch ra ngoài

+ Lỗ hậu môn thường mở và có thể có mủ chảy ra

+ Sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng và bệnh nhân rất

đau Đối với các ổ áp xe nằm ở hố ngồi trực tràng,sờ nắn thấy một vùng căng

đau bất thường

Formatted: Condensed by 0.2 pt

Trang 32

+ Thăm HM TT: Có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng một nốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn, lồi lên hoặc lõm xuống đau chói khi ấn ngón tay vào Trong trường hợp trong khoang liên cơ thắt sẽ sờ thấy một khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng

+ Dùng ống soi hậu môn cứng ít khi thực hiện được vì bệnh nhân đau,

có thể thấy lỗ nguyên phát viêm,chảy mủ

Trang 33

mủ giúp chỉ định sử dụng kháng sinh đúng đắn và hợp lý, xét nghiệm giải

phẫu bệnh vi thể đường rò giúp ích trong những chẩn đoán phân biệt,nhất là

trường hợp rò do lao rất hay gặp nếu không điều trị lao không bao giờ khỏi

1.4.2.1 Chụp đường rò cản quang với lipiodol

Qua lỗ ngoài luồn vào đường rò một cateter nhỏ, đẩy nhẹ cateter cho tới

khi không đẩy được nữa Bơm thuốc cản quang vào đường rò, nếu bơm nặng

tay thuốc không vào được đường rò thì rút bớt cateter ra một đoạn ngắn vài

milimet rồi bơm tiếp Chụp phim tư thế thẳng và nghiêng Trên phim chụp có

thể đánh giá những điểm sau:

Đường rò có thể thông vào lòng hậu môn không thể hiện bằng hình ảnh

thuốc cản quang trong lòng trực tràng

Đường rò là một đường đơn nhất hay còn nhiều nhánh,nhiều ngóc nghách

1.4.2.2 Siêu âm đầu dò trực tràng

Bao gồm siêu âm đầu do trực tràng thông thường hay siêu âm kết hợp

bơm Oxy già từ lỗ ngoài Có thể đánh giá được hệ thống cơ thắt và liên quan

của đường rò với hệ thống cơ thắt, tìm vị trí lỗ trong Rất có giá trị trong

trường hợp rò áp xe nằm trong khoang liên cơ thắt [34] Formatted: English (United States)

Trang 34

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)[11], [19]

Hình 1.7 Hình ảnh đường rò qua chụp MRI và trong mổ

- MRI được xem là kỹ thuật hình ảnh có giá trị.nhờ nhờ cho ra hình ảnh

có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng giúp phân loại đường rò chính

cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xác

cao nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn

- MRI đóng vai trò chính đánh giá trước phẫu thuật và kết quả điều trị có

độ nhậy cao 97% độ đặc hiệu 100% [12]

- Xác định mối liên quan giải phẫu của rò

Chuỗi xung quan trọng khi khảo sát là TSE có xóa mở Hình T1W,

T2W, hướng ngang, đứng ngang và đứng dọc

Khảo sát có thuốc tương phản từ đó có giá trị trong trường hợp có thay

đổi viêm nhiễm, phản ứng mô hạt viêm ở đường rò [13]

Trang 35

1.4.2.4 Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm vi khuẩn cấy mủ làm kháng sinh đồ.

1.4.2.5 Xét nghiệm giải phẫu bệnh: viêm không đặc hiệu lao,ung thư,crohn

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

- Với các nung mủ ở cạnh hậu môn

+ Bệnh Verneuil: Bệnh viêm mủ tuyến mồ hôi được Vverneuil mô tả năm 1859 Là một nhiễm trùng mủ ở ngoài hậu môn, về đại thể rất dễẽ lầm lẫn với RHM,tuy nhiên điểm xuất phát của hai thương tổn này rất khác nhau,bệnh Verneuil xuất phát từ các tuyến mồ hôi

+ Nang lôong: Đó là một ổ nằm sau hậu môn,trước xương cùng cụt,trong nang thườương có một hoặc nhiều sợi lôong mọc ra Nang lôong thường

bị áp xe hoặc viêm mạn chảy mủ hôi

+ Nang tuyến bã nhiễm trùng

+ Rò từ các cơ quan khác:Áp xe tiền liệt tuyến viêm xương chậu

- Nguồn gốc ở phía trên hậu môn

+ Rò ung thư trực tràng chẩn đoán dựa vào soi trực tràng và sinh thiết + Rò trực tràng âm đạo sau đẻ

- Nguồn gốc ở ống hậu môn

+ Nứt kẽ hậu môn nhiễm trùng

+ Viêm các tuyến nằm dưới đường lược

Trang 36

1.4.4 Phân loại

1.4.4.1 Phân loại theo hệ thống cơ thắt

Đây là hệ thống phân loại RHM do Pparks đề xuất vào nằm 1976 Cách

phân loại này dựa theo mối liên quan của đườương rò (hoặc ổ áp xe) với hệ

thống cơ quanh HM TT

* Rò liên cơ thắt

Ổ nhiễm trùng (đường rò hay ổ áp xe)nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt

ngoài, từ đó có thể lan theo cao hoặc xuống thấp

(a) Rò liên cơ thắt đơn thuần

(b) Rò liên cơ thắt kèm áp xe rìa

hậu môn

(c) Rò liên cơ thắt với một nghách lan lên cao (d) Rò liên cơ thắt với hai lỗ thứ phát, một đổ

ra da, một đổỏ vào lòng trực tràngrang

(e) Rò liên cơ thắt kèm áp xe

trên cơ nâng hậu môn

(f) Rò liên cơ thắt với một lỗ thứ phát đổ vào trực tràng

(g) Rò liên cơ thắt với một áp xe trong thành trực tràng

Hình 1.8 Các hình thái rò áp xe liên cơ thắt [8]

Formatted: Font: Not Bold, Italic

Trang 37

* Rò xuyên cơ thắt

Đường rò xuyên ngang cơ thắt ngoài, tuy tùy theo chỗ xuyên qua này ở

cao hay thấp màma phân biệt

- Rò xuyên cơ thắt thấp:Gần nửa cơ thắt ngoài bị xuyên thủng

- Rò xuyên cơ thắt cao : Chỗ thủng xuyên quá nửa cơ thắt ngoài

(h) Rò xuyên cơ thắt đơn thuần

(i) Rò xuyên cơ thắt cao kết hợp với áp

Đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kể cả một phần bó mu trực

tràng cơ nâng hậu môn

(n) Rò trên cơ thắt đơn thuần (o) Rò trên cơ thắt kèm áp xe trên cơ nâng hậu môn

Hình 1.10 Rò trên cơ thắt [8]

Formatted: Justified Formatted: Justified

Formatted: Font: Not Bold, Italic Formatted: Justified

Trang 38

* Rò ngoài cơ thắt

Đường rò đi từ khoang chậu trực tràng xuyên qua cơ nâng (không xuyên

qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da Loại rò này rất hiếm gặp, thường thứ phát sau

can thiệp phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng hoặc do bệnh Crohn’S

(Abcarian và cộng sự)

Hình 1.11 Rò ngoài cơ thắt [8]

- _Định luật Goodsall:định luật Ggoodsall nói rằng:‘Bệnh nhân nằm

ở tư thế phụ khoa kẻ một đường ngang đi qua lỗ hậu môn.Trong loại rò mà

lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa xe đi

thẳng vào đường lược Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm dưới dươi đường

ngang thì lỗ trong nằm ở 6h [4].Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [32]

định luật Ggoodsall đúng 94%, của Lương Vĩnh Linh [2] 91.,1%

1.4.4.2 Phân loại theo hình thái lâm sàng

- Rò đơn thuần: là khi chỉ có một lỗ trong,một lỗ ngoài và một đường

rò nối lỗ trong với lỗ ngoài

- Rò phức tạp:ngược lại, đường đi cong queo, gấp khúc, có nhiều nhánh,

nhiều ngóc ngách,có chỗ chít hẹp, có chỗ phồng to tạo thành những ổ áp xe

- Rò móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ một bên hố ngồi trực tràng sang hố

ngồi trực tràng bên đối diện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm

quanh thành HM TT (khoang Courtney), (hiện tượng thông sang bên đối diện có

khi bị bỏ qua không phát hiện được vì một bên ổ áp xe chưa vỡ ra ngoài da)

Formatted: Indent: First line: 0.5" Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Font: Not Bold

Trang 39

- Rò xuyên cơ nâng hậu môn và cân chậu trên tạo thành hai ổ áp xe thông với nhau: một ở hố ngồi trực tràng, một ở khoang chậu trực tràng

- Rò kẹp: là loại rò có các lỗ ngoài thông với các lỗ trong bằng những đường rò độc lập

- Rò chữ Y: là loại rò xuyên cơ thắt hoặc trên cơ thắt kết hợp với một đường rò kéo dài lên phía trên ở trong khoang cơ thắt

1.5 Điều trị

1.5.1 Điều trị áp xe hậu môn

Tất cả các áp xe hậu môn đã chẩn đoán điều phải được coi là một cấp cứu ngoại khoa Khi thấy các dấu hiệu sưng, nóng đỏ, đau và đặc biệt là hiện tượng mềm, căng, thì đó là những triệu chứng muộn, phải rạch dẫn lưu ngay nếu không áp xe sẽ phát triển và phá hủy các cấu trúc sâu phía trong, tiên lượng sẽ rất nặng Nếu chỉ sử dụng kháng sinh đơn thuần các triệu chứng có thể dịu bớt nhưng ổ áp xe sẽ phát triển âm thầm và tạo ra những đường rò ngóc ngách phức tạp [5],[14],[15],[16],[17]

Chọn đường rạch đúng vị trí căng phồng nhất, rạch từ lớp nông đến sâu, không nên chọc thăm dò, nguy hiểm Đường rạch phải đủ rộng, dùng ngón tay ấn tách phá hủy các vách ngăn của ổ áp xe Không bao giờ được dùng các dụng cụ pince, que thăm dò vì có nguy cơ tạo ra đường rò giả, thậm chí làm thủng trực tràng hoặc rạch thủng lớp cơ nâng hậu môn

Việc mở thông ổ áp xe với ống hậu môn có thể làm ngay sau khi rạch dẫn lưu hoặc để mổ thì hai

Trang 40

* Tế bào gốc

- Nguyên tắc phẫu thuật RHM: có hai nguyên tắc chính

 - Phải tìm và xử lý được lỗ trong (mới tránh được tái phát)

 - Bảo toàn được chức năng tự chủ của ống hậu môn

1.5.2.1 Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ

Rạch banh đường theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài hay theo

hướng từ trong ra thì ống hậu môn được mở một phần ra phía tầng sinh môn

Mở ngỏ nghĩa là phải cắt cơ thắt để xử lý lỗ nguyên phát, sẽ giải quyết được

vấn đề tái phát Nhiều tác giả cho rằng khi cắt cơ thắt việc dẫn lưu tốt hơn và

do việc giảm tạm thời chức năng cơ thắt nên vết thương được yên tĩnh tạo

điều kiện liền sẹo từ đáy lên

1.5.2.2 Phẫu thuật bằng đường trong hậu môn

- Mở cơ thắt trong, nạo và dẫn lưu ổ áp xe cơ thắt và khoét bỏ đường

rò ngoài (Parks 1961, Eisenhammer1961)

Đường rò hậu môn

Trực tràng

Phương pháp phẫu thật

mở ngỏ (lay-open)

Phương pháp khoét đường rò (Parks)

Hình 1.12 Đường rò sau PT mở ngỏ [7]

Cơ thắt ngoài

Formatted: Indent: First line: 0.5", No bullets or

Định dạng
Số trang	131
Dung lượng	2,31 MB