Nhận xét các phương pháp điều trị ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính tại bệnh viện đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) ung thư phổ biến nhiều nước giới, nguyên nhân gây tử vong nữ [37] Tại Mỹ năm 1998 có 178.700 trường hợp mắc UTV, chiếm 30% tổng số loại ung thư nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch Theo ước tính SEER năm 2012 Hoa Kỳ có 226.870 ca mắc 39.510 trường hợp tử vong Cũng theo SEER thống kê, giai đoạn 2005-2009, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi Mỹ 124,3/100.000 phụ nữ/năm, tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi 23/100.000 phụ nữ/năm [59] Ở nước phương Tây, loại ung thư thường gặp phụ nữ, gây tỷ lệ tử vong cao phụ nữ 50 tuổi [34], [40], [42], [52] Tỷ lệ mắc UTV ngày tăng yếu tố môi trường, chế độ ăn, di truyền nội tiết Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội năm 1998, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 20,3/100.000 dân; giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 29,7/100.000 dân, đứng đầu ung thư nữ Trong đó, thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ 17,1/100.000 vào năm 1998 tăng lên đến 19,4/100.000 vào năm 2003, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung [1], [3], [7] Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong bệnh bước cải thiện nhờ thành tựu đạt phòng bệnh, sàng lọc phát sớm tiến điều trị, đặc biệt tiến điều trị hệ thống bao gồm hóa chất, nội tiết sinh học [8], [10] Điều trị UTV phối hợp chặt chẽ phương pháp chỗ phẫu thuật, vùng xạ trị, toàn thân hóa chất, nội tiết sinh học Việc lựa chọn phương pháp điều trị cách phối hợp phương pháp dựa vào giai đoạn bệnh, tình trạng thụ thể nội tiết, mức độ bộc lộ Her2/neu, tình trạng kinh nguyệt, tuổi bệnh nhân bệnh kèm theo [12] Trên 60% bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết dương tính, bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc nội tiết cải thiện đáng kể thời gian sống thêm [50] Trước đây, có nhiều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học hiệu phương pháp điều trị UTV có thụ thể nội tiết dương tính tiến hành Bệnh viện K Bắt đầu từ năm 2009, khoa Ung bướu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tiếp nhận khám, điều trị nội trú ngoại trú cho bệnh nhân UTV Với mong muốn không ngừng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho bệnh nhân UT nói chung, UTV nói riêng, tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính Bệnh viện đại học Y Hà Nội Nhận xét phương pháp điều trị ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính Bệnh viện đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM MÔ VÚ BÌNH THƯỜNG 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú 1.1.1.1 Vị trí, cấu trúc mô học - Vị trí: vú nằm trước thành ngực, trải dài từ xương sườn thứ đến xương sườn thứ 6, hai bên giới hạn bờ xương ức đường nách trước Mô vú nằm trực tiếp ngực lớn, ngăn cách với cân lớp mô mỡ - Cấu trúc mô học: tuyến vú tuyến tiết chế đơn bào, gồm 15 đến 20 tiểu thùy, không thông nhau, không độc lập với Mỗi tiểu thùy đổ vào đầu núm vú qua ống sữa tạo nên phần mô tuyến vú có hình khối tháp Các ống dẫn lớn lót tế bào biểu mô lát tầng, lớp tế bào nối tiếp với tế bào hình trụ ống nhỏ Phần ngoại biên ống dẫn lót tế bào hình trụ thấp, thường xếp thành hai lớp xen lẫn với tế bào hình lập phương tiểu thùy Ngay màng đáy tế bào ống dẫn có tế bào sợi nhỏ chuyển dạng từ tế bào biểu mô Mô đệm nâng đỡ tiểu thùy có cấu trúc giống mô liên kết tiểu thùy nối liền với mô xung quanh ống dẫn Chúng xem hỗn hợp mô xơ mô mỡ có dạng lưới thưa dạng nhày, phân cách rõ với mô tuyến dày đặc hai tiểu thùy chúng biến đổi tùy thuộc vào thời kỳ hoạt động tuyến vú Trong thời kỳ không mang thai không cho bú, số lượng mô đệm nâng đỡ tiểu thùy định kích thước độ vú [16], [34], [61] Hình 1.1 Cấu trúc tuyến vú (trích từ Atlas Frank H Netter) 1.1.1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh tuyến vú ∗ Động mạch nuôi dưỡng: Từ động mạch vú (tách từ động mạch nách) nuôi dưỡng phần vú, động mạch liên sườn nuôi dưỡng phần sau vú Động mạch vú tách từ động mạch đòn nuôi dưỡng phần lại vú [16] ∗ Tĩnh mạch: kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch vú tĩnh mạch đòn [16] ∗ Thần kinh: Nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối thần kinh cánh tay chi phối phần nửa ngoài, nhánh nhỏ dây thần kinh liên sườn thứ đến thứ chi phối phần nửa vú [16] ∗ Hạch vùng đường bạch huyết: Mạng lưới bạch huyết tuyến vú bắt nguồn từ khoảng gian thùy từ thành ống dẫn sữa, phân chia thành lớp [16], [61]: - Đám rối bạch huyết nông (đám rối bạch huyết quầng vú): nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến vú, da, quầng núm vú, từ qua nhóm hạch ngực trước đổ vào hạch nách trung tâm, sau đổ vào hạch đòn - Đám rối bạch huyết sàn: nhóm hạch lớn nằm ngực lớn, chia làm hai phần, phần trải dài từ ngực lớn đến hạch Rotter, từ đổ vào hạch đòn, phần lại trải dài dọc theo động mạch vú qua chuỗi hạch vú đến hạch trung thất Berg (1955) chia hệ hạch nách làm tầng dựa vào vị trí ngực bé: - Tầng I (tầng nách thấp): gồm hạch nằm bên cạnh bó bên ngực bé - Tầng II (tầng nách giữa): gồm hạch nằm bó bó bên ngực bé, hạch ngực (Rotter) - Tầng III (tầng đỉnh nách): gồm hạch nằm bó ngực bé, bao gồm hạch hạ đòn hạch đỉnh hố nách [61] Hình 1.2 Các mạch hạch bạch huyết tuyến vú (trích từ Atlas Frank H Netter) 1.1.2 Đặc điểm sinh lý tuyến vú bình thường Vú quan thụ cảm Steroid buồng trứng máu, niêm mạc tử cung, vú phát triển tốt kết cân đối Estrogen Progesteron - Estrogen: làm tăng sinh ống tuyến sữa, làm tế bào tuyến sữa phát triển tăng cường phân bào nang sữa, tăng phân mạch, tăng tính thẩm thấu qua thành mạch mô liên kết - Progesteron: có tác dụng kháng Estrogen, có tác dụng tuyến sữa trước tổ chức kích thích đủ Estrogen - Androgen có tác dụng giống với Estrogen - Prolactin có tác dụng tiết sữa Ngoài ra, vú chịu ảnh hưởng nội tiết tố khác glucocorticoid, hormone tăng trưởng, hormone tuyến giáp ảnh hưởng đến phát triển tuyến sữa, nội tiết tố hướng sinh dục, tuyến yên kiểm tra chuyển hóa Steroid Vì phụ thuộc vào nội tiết nên rối loạn chế phóng noãn gây cân Estrogen Progesteron có tác động lên tình trạng vú Vú khác hình dáng, mật độ, thể tích người, xếp thùy, túi bình thường thay đổi tùy người, tùy tuổi Vú thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt thay đổi suốt từ bào thai, sinh, đến tuổi dậy thì, thời kỳ thai nghén, sinh đẻ lúc mãn kinh Bệnh lý vú nói chung ung thư vú nói riêng thường xuất từ thời kỳ sinh đẻ đến sau mãn kinh [7], [15] 1.2 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ Ung thư vú bệnh ung thư hay gặp phụ nữ mà nguyên nhân gây tử vong phụ nữ nhiều nước, tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân Anh, Đan Mạch, Hà Lan Canada đến 1-5/100.000 dân Nhật Bản, Mexico Venezuela [14] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2003 17,4/100.000 dân, đứng đầu loại ung thư nữ Tại Hà Nội theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2004-2006, UTV có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 33,7/100.000 dân Tại thành phố Hồ Chí Minh theo ghi nhận năm 2003 tỷ lệ 19,4/100.000 dân Năm 2004, tỷ lệ mắc UTV tỉnh, thành phố Hải Phòng, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ tương ứng 10,5/100.000 dân; 19,6/100.000 dân; 19,3/100.000 dân 19,4/100.000 dân Nói chung tính toàn quốc loại UT có tỷ lệ mắc đứng đầu phụ nữ Việt Nam [26] UTV gặp tuổi 30, sau độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng cách nhanh chóng theo tuổi Theo hiệp hội phòng chống UT Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân độ tuổi từ 30-40 lên đến 200/100.000 dân độ tuổi từ 45-49 [47], [49] Nguy mắc UTV theo suốt đời người phụ nữ Tuy nhiên, người ta nhận thấy nguy mắc bệnh tăng chậm độ tuổi từ 45-50 Điều gợi ý UTV loại ung thư có liên quan mật thiết với yếu tố nội tiết Ước tính trung bình phụ nữ Mỹ có người mắc UTV Tại Pháp, tỷ lệ 1/10, tỷ lệ chết UTV tăng lên theo tỷ lệ mắc Tuy nhiên, số nước phát triển tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng tỷ lệ chết giữ mức ổn định nhờ tiến sàng lọc phát bệnh sớm thành tựu đạt điều trị Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc UTV tăng gấp lần so với năm 50 kỷ XX số nước có công nghiệp phát triển mạnh năm qua Nhật Bản, Singapore, số thành phố Trung Quốc… Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc vùng phần giải thích thay đổi lối sống, kinh tế phát triển, ngày có nhiều phụ nữ làm việc lĩnh vực công nghiệp, tuổi thọ trung bình tăng, thay đổi sinh sản, chế độ ăn…[13], [22], [26] So với nước phương Tây, tuổi mắc UTV trung bình phụ nữ Việt Nam trẻ hơn, tập trung độ tuổi từ 41-50 chiếm 42,4%, gặp trước tuổi 30 sau 60 tuổi [5] 1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ Mặc dù bệnh UTV chưa biết rõ có số yếu tố làm tăng nguy phát triển UTV Trên thực tế có khoảng 70-75% bệnh nhân chẩn đoán UTV không xác định yếu tố nguy [11], [60] 1.3.1 Tiền sử gia đình Nguy bị UTV tăng từ 1,5-3 lần người phụ nữ có mẹ chị em gái mắc bệnh Đặc biệt mẹ và/hoặc chị em gái bị UTV hai bên tuổi tiền mãn kinh nguy mắc UTV hệ sau lên tới đỉnh điểm [54] 1.3.2 Tiền sử sinh sản Tuổi có kinh, tuổi mãn kinh tiền sử mang thai yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV Người ta chứng minh phụ nữ có kinh lần đầu sớm có hàm lượng Estradiol cao so với nhóm chứng, hormon đóng vai trò trung tâm trình phát triển UTV Một số nghiên cứu ca chứng khác cho thấy chậm có kinh lần đầu năm nguy phát triển UTV giảm 20% Mãn kinh muộn sau tuổi 55 tổng thời gian có kinh nguyệt đời người phụ nữ yếu tố quan trọng nguy UTV Phụ nữ chưa mang thai có nguy mắc UTV cao gấp 1,4 lần so với phụ nữ có mang thai, sinh sau tuổi 30 có nguy cao gấp 2-5 lần so với nhóm sinh trước tuổi 19 [51] 1.3.3 Thuốc tránh thai điều trị hormon thay Có liên quan dùng thuốc tránh thai thời gian dài UTV Nếu dùng thuốc tránh thai năm nguy tăng 1,7 lần, dùng 10 năm nguy tăng 4,1 lần Dùng hormon thay phụ nữ mãn kinh an toàn dùng thời gian ngắn Nếu dùng với liều trung bình thời gian từ 1020 năm nguy mắc UTV tăng từ 1,5-2 lần [58] 1.3.4 Chế độ ăn Liên quan chế độ ăn, đặc biệt chất béo phần ăn với UTV nhiều tranh cãi Uống rượu 1-2 lần/ngày có nguy phát triển UTV gấp 1,2 lần so với người không uống Rượu có ảnh hưởng nhiều phát triển UTV phụ nữ 30 tuổi [33], [56] 1.3.5 Các yếu tố môi trường Khi tiếp xúc với tia xạ ion hóa từ nguồn tự nhiên hay nhân tạo làm tăng nguy phát triển UTV với mối liên quan liều, hậu quả, tuổi tiếp xúc đặc biệt tuổi niên [39] 1.4 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ Những tiến sinh học phân tử năm gần cho phép thấy rõ số yếu tố ảnh hưởng tới trình phát triển UTV 1.4.1 Thụ thể hormon Estrogen Progesteron Estrogen có tác dụng điều hòa trình nhân lên biệt hóa tế bào đích Receptor đặc hiệu Việc phát thụ thể hormon Estrogen đánh dấu bước ngoặt nghiên cứu sinh bệnh học UTV việc khác biệt lâm sàng hai nhóm UTV có thụ thể hormon Estrogen âm tính Estrogen dương tính Bệnh nhân UTV có thụ thể hormon Estrogen (ER+) đáp ứng tốt với điều trị hormon, tỷ lệ tái phát thấp thời gian sống thêm lâu với nhóm có ER (-) Thụ thể hormoon Progesteron (PR) yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị hormon UTV [7], [22] 1.4.2 Cathepsin D Cathepsin D protein điều hòa Estrogen, đóng vai trò thúc đẩy nhân lên xâm lấn tế bào u Có liên quan Cathepsin D tỷ lệ di UTV [7], [22] 1.4.3 Yếu tố phát triển biểu mô (EGF) Là chất đóng vai trò gián tiếp trình tăng sinh tế bào, cần thiết cho hoạt động bình thường biểu mô tuyến vú Khi hàm lượng EGF cao làm tăng nguy mắc UTV [7], [22] 1.4.4 Gen sinh ung thư (Oncogene) Hai gen gây ung thư đề cập nhiều UTV là: - C-erb B2 (còn gọi C-neu hay HER-2): nằm nhánh dài nhiễm sắc thể 17, khuếch đại gen quan sát thấy tất giai đoạn UTV thấy vị trí di u nguyên phát 10 33 Alvaro LR, Eduardo DS, et al (2006), “Food patterns and risk of breast cancer: A factor analysis study in Uruguay”, Int J Cancer, Vol 119, No pp 1672-8 34 Anne Z, Roy E.S (1999), “Epidermiology”, Breast cancer Churchill Living Stone, pp 3-13 35 Bardou VJ, Arpino G, Elledge RM, et al (2003), “Progesterone Receptor Status Significantly Improves Outcome Prediction Over Estrogen Receptor Status Alone for Adjuvant Endocrine Therapy in Two Large Breast Cancer Databases”, Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 10, pp 1973-1979 36 Brian EH, Leslie B, Ronald R (1997), “Etiology of cancer, hormonal factor of cancer”, Principles & Practices of Oncology 5th edition, pp 219-231 37 Carl GK (1992), “Chemotherapy of breast cancer”, The chemotherapy source book, William & wilkins, pp 948-979 38 Clark GM, Harris JR, Lippman ME, et al (1996), “Prognostic and predictive factors”, Diseases of the Breast, Lippincott-Raven Publishers, Philadenphia, pp 461-485 39 Creveling CR (2003), “Reduced COMT activity as a possible environmental risk factor for breast cancer Opinion”, Neurotox Res, Vol 5, No 7, pp 473-4 40 Daniel F.H, Stuart J.S (1995), “Risk factors, Epidemiology, and development of breast cancer”, Atlas of breast cancer, Mosby Wolfe, pp 2.2-2.9 41 Daniel F.R (1999), “Development of modern breast cancer treatment”, Breast cancer, Churchill Living stone, pp 289-309 42 Dimitrois T, Loren L, Eleni P (1997), “Epidemiology of cancer”, Cancer : Principles and practice of Oncology, 5th edition, Lippincott Raven, pp 231-240 43 Donegan WL (1992), “Prognostic factor: Stage and receptor status in breast cancer”, Cancer, 70, pp 1755-1764 44 Donegan WL, Spatt JS (2002), Cancer of the Breast, Sauders, St Louis, pp 695-739 45 Eberlein TJ (1995), “Breast cancer surgery”, Atlas of breast cancer, Mosby Wolfe, pp 5.2-5.17 46 Fisher B, Fisher ER, Redmond C, Brown A (1986), “Tumor nuclear grade, estrogen receptor, and progesterone receptor: Their value alone or in combination as indicators of outcome following adjuvant therapy for breast cancer”, Breast cancer Res Treat, 7, pp 147-160 47 Goldhirsch A, William C Wood, Richard D Gelber et al (2003), “Meeting highlights: Updated International Expert Consensus on the Primary of Early Breast Cancer”, Journal of Clinical Oncology, 21 (17), pp 3357-65 48 Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T (2001), “Cancer statistics”, CA Cancer J Clin, 51, pp 15-36 49 Harris J, Morrow M, Norton L (1997), “Malignant Tumors of the Breast”, Cancer: Principles and Practice of Oncology- 5th edition, Lippincott-Raven, Philadenphia, pp 1557-1616 50 Hortobaqvi, Buzdar AU (1998), “Anastrozole (Arimidex), aromatase inhibitor for advanced breast cancer, mechanism of action and role in management”, Cancer Inverst, 16, pp 385-390 51 Jesús E, Francisco GR, Gudelia FP, et al (2006), “Early menarche as a risk factor of breast cancer”, Ginecol Obstet Mex, Vol 74, No 11, pp 568-72 52 John F.F (1997), “The incidence of breast cancer: the global burden, public health considerations”, Seminars in Oncology, Vol 29 No1, pp 20-34 53 Love R, Nguyen Ba Duc, Allred DC, Nguyen Cong Binh, Nguyen Van Dinh, Nguyen Ngoc Kha, Tran Van Thuan, et al (2002), “Ophorectomy and Tamoxifen Adjuvant Therapy in Premenopausal Vietnamese and Chinese Women with operable Breast Cancer”, Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 10, pp 2559-2566 54 Lynch HT, Watson P, Conway T, et al (1988), “Breast cancer family history as a risk factor for early onset breast cancer”, Breast Cancer Res Treat, Vol 11, No 3, pp 263-7 55 Micheal B.K (1997), “Molecular Biology of cancer”, Principles & Practices of Oncology 5th edition, pp 121-135 56 Paola M, Teresa Q, Brydon J, et al (2002), “Fasting glucose is a risk factor for breast cancer: a prospective study”, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, Vol 11, No.11, pp 1361-8 57 Philip Disaia J, Iliam Creasman I (1993), “Breast diseases”, Clinical gynecologic oncology, 4th edition, pp 467-512 58 Scheele F, Burger CW, Kenemans P (1999), “Postmenopausal hormone replacement in the woman with a reproductive risk factor for breast cancer”, Maturitas, Vol 33, No.3, pp 191-6 59 SEER (2012), "SEER stat fact sheets: Breast”, http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html 60 Spicer V.D, Malcolm C.P (1999), “Risk factor of Breast cancer”, Breast Cancer, pp 47-55 61 Stuart J.Schnitt (1995), “Pathology of breast cancer”, Atlas of breast cancer, Mosby Wolfe, pp 3.2-3.5 MẪU BỆNH ÁN STT: Mã bệnh án:………….… Họ tên :…………………………………………………………… Tuổi :………………………………………………… Địa chỉ…………………………………………………… Nghề nghiệp…………………………………………………… Ngày vào:…………………… Chẩn đoán: Ngày ra:………………… ………………………………………………………… I – LÂM SÀNG a) Tiền sử Tiền sử UTV bên lại : Có □ Không □ Tuổi bắt đầu có kinh : …………… Tuổi tắt kinh :…………… Tiền sử gia đình có người bị UTV : Có □ Không □ b) Lâm sàng - Lý vào viện:……………………………………………………… - Thời gian diễn biến bệnh……………………………………………… - Triệu chứng kèm theo………………………………………………… - Khối vú : Không sờ thấy □ Sờ thấy □ + vị trí…………………………………… + Kích thước :……………………… Mật độ : mềm □ Bờ khối u : □ Ranh giới : rõ □ Tính chất đau : đau □ Độ di động : nhiều □ □ nham nhở □ không rõ □ không□ □ Biến đổi vùng da : có □ không □ - Biến đổi núm vú : □ Không □ Chảy dịch □ Co kéo lệch □ Tụt núm vú □ Khác - Hạch nách, hạch thượng đòn : • số lượng : …………………………………… • Kích thước:…………………………………… • Độ di động : nhiều □ □ • Dính với hạch xung quanh tổ chức : có □ không □ II –CẬN LÂM SÀNG - Mammography : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… - Siêu âm tuyến vú: ………………………………………………………………………… - Tế bào học: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… - Kết sinh thiết : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… - Các xét nghiệm hóa mô miễn dịch : • Tình trạng thụ thể nội tiết : ER PR âm tính □ âm tính □ dương tính □ ……… % dương tính □……… % • Độ bộc lộ Her2/neu ………………………………………………………………………………… - Chất điểm u CA15-3 : • Vào viện:………………………………… • Sau mổ…………………………………… • Sau hóa chất …….………………………… • Sau nội tiết…….…………………………… - Xét nghiệm tầm soát di : XQ tim phổi …………………………………… Siêu âm bụng …………………………………… Xạ hình xương ………………………………… CT-scan…………………………………………………… MRI………………………………………………………… - Giải phẫu bệnh sau mổ : • Kích thước u :………………………………………… • Số lượng hạch di :………………………………… • Độ mô học : Độ I □ độ II □ độ III □ ● giai đoạn bệnh : ………… T…… N…….M……… III-ĐIỀU TRỊ – Phẫu thuật : □ Không phẫu thuật □ Phẫu thuật bảo tồn □ Phẫu thuật triệt cải biên Patey □ Phẫu thuật triệt Halsted □ Tạo hình tuyến vú – xạ trị Có □ Không □ số đợt :……………… tổng liều:…………… – điều trị nội tiết có □ không □ □Cắt buồng trứng bên □Tamoxifen □Arimidex – hóa chất có □ không □ Phác đồ :……………………………………………………… số đợt :……………… – Dùng Herceptin: có □ không□ số đợt :…………………………………… Lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Văn HiếuChủ nhiệm môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội- Phó giám đốc Bệnh viện K Hà Nội thầy cô môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội động viên giúp đỡ nhiều trình học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn Tiến sỹ Lê Văn Quảng, giảng viên môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội người truyền đạt cho kiến thức, giúp đỡ từ bước nghiên cứu khoa học, đồng thời người cung cấp tài liệu cho nhiều ý kiến đóng góp quý báu trình hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô, anh chị bác sỹ nội trú, anh chị điều dưỡng khoa Ung bướu chăm sóc giảm nhẹ, Phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn vô hạn công sinh thành, nuôi dưỡng cha mẹ Xin cảm ơn bạn bè, người thân giúp đỡ, động viên suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng Trần Thanh Hà năm 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT UT UTV TTNT ER PR EGF NST BRCA SÂ BN PT XT HC NT SH UTBM LS CLS CLVT MRI AJCC SEER : Ung thư : Ung thư vú : Thụ thể nội tiết : Estrogen Receptor (thụ thể Estrogen) : Progesteron Receptor (thụ thể Progesteron) : Epidermal growth factor (yếu tố phát triển biểu mô) : Nhiễm sắc thể : Breast cancer : Siêu âm : Bệnh nhân : Phẫu thuật : Xạ trị : Hóa chất : Nội tiết : Sinh học : Ung thư biểu mô : Lâm sàng : Cận lâm sàng : Cắt lớp vi tính : Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ) : American Joint Committee on Cancer : Surveillance Epidemiology and End Results MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM MÔ VÚ BÌNH THƯỜNG 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú 1.1.2 Đặc điểm sinh lý tuyến vú bình thường 1.2 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ VÚ 1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ VÚ 1.3.1 Tiền sử gia đình 1.3.2 Tiền sử sinh sản 1.3.3 Thuốc tránh thai điều trị hormon thay 1.3.4 Chế độ ăn 1.3.5 Các yếu tố môi trường 1.4 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ .10 1.4.1 Thụ thể hormon Estrogen Progesteron 10 1.4.2 Cathepsin D .10 1.4.3 Yếu tố phát triển biểu mô (EGF) 10 1.4.4 Gen sinh ung thư (Oncogene) 10 1.4.5 Gen chặn ung thư 11 1.4.6 Gen BRCA-1 BRCA-2 11 1.5 BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ 11 1.5.1 Đặc điểm ung thư vú 11 1.5.2 Giai đoạn xâm nhiễm chỗ .12 1.5.3 Giai đoạn lan tràn 12 1.6 CHẨN ĐOÁN 12 1.6.1 Lâm sàng 12 1.6.2 Cận lâm sàng .14 1.6.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 15 1.6.4 Chẩn đoán xác định 17 1.6.5 Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú 17 1.7 THỤ THỂ NỘI TIẾT VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 19 1.8 ĐIỀU TRỊ 20 1.8.1 Giai đoạn 20 1.8.2 Giai đoạn I, II T3N1M0 21 1.8.3 Giai đoạn III (trừ T3N1M0) 24 1.8.4 Giai đoạn IV .24 1.8.5 Ung thư vú điều trị tái phát, di .25 CHƯƠNG .26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Phương pháp 26 2.2.2 Cỡ mẫu .27 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 29 CHƯƠNG .30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .30 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 30 3.1.1 Tuổi bệnh nhân 30 3.1.2 Lý vào viện 31 3.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến chẩn đoán xác định 32 3.1.4 Vị trí u lâm sàng 33 3.1.5 Một số đặc điểm khối u .34 3.1.6 Kích thước khối u 35 3.1.7 Đặc điểm di hạch lâm sàng 35 3.1.8 Giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM 37 3.1.9 Phân loại giai đoạn bệnh 38 3.1.10 Đặc điểm mô bệnh học 38 3.1.11 Phân bố độ mô học 40 3.1.12 Tình trạng Her-2/neu .40 3.1.13 Tình trạng thụ thể nội tiết 40 3.1.14 Tình trạng di hạch sau mổ 41 3.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 43 3.2.1.Phẫu thuật 43 3.2.2 Điều trị xạ trị .44 3.2.3 Điều trị hóa chất 45 3.2.4 Các phương pháp điều trị nội tiết 46 3.2.5 Điều trị sinh học 46 3.2.6 Các phương pháp điều trị theo giai đoạn 46 CHƯƠNG .48 BÀN LUẬN 48 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 48 4.1.1 Đặc điểm tuổi .48 4.1.2 Lý vào viện 49 4.1.3 Thời gian phát bệnh 49 4.1.4 Đặc điểm khối u lâm sàng 50 4.1.5 Giai đoạn bệnh 52 4.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 54 4.2.1 Thể mô bệnh học 54 4.2.2 Độ mô học 54 4.2.3 Tình trạng thụ thể nội tiết 55 4.2.4 Yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu 57 4.2.5 Tình trạng di hạch sau mổ 57 4.3 ĐIỀU TRỊ 58 4.3.1 Phẫu thuật 59 4.3.2 Xạ trị 59 4.3.3 Hóa chất 60 4.3.4 Điều trị nội tiết 61 4.3.5 Điều trị sinh học 62 4.3.6 Điều trị theo giai đoạn bệnh 62 KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO .65 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.2 Thời gian phát bệnh 32 Bảng 3.3 Đặc điểm, tính chất u 34 Bảng 3.4 Phân bố kích thước u 35 Bảng 3.5 Liên quan T N 36 Bảng 3.6 Xếp loại TNM 37 Bảng 3.7 Phân loại mô bệnh học .38 Bảng 3.8 Độ mô học 40 Bảng 3.9 Tình trạng Her-2/neu 40 Bảng 3.10 Thụ thể nội tiết 40 Bảng 3.11 Mức độ dương tính ER, PR 41 Bảng 3.12 Di hạch sau mổ 41 Bảng 3.13 Phương pháp điều trị .43 Bảng 3.14 Các phương pháp phẫu thuật 43 Bảng 3.15 Xạ trị sau PT HC 44 Bảng 3.16 Hóa chất trước mổ 45 Bảng 3.17 Hóa chất bổ trợ 45 Bảng 3.18 Điều trị nội tiết 46 Bảng 3.19 Điều trị Herceptin .46 Bảng 3.20 Điều trị theo giai đoạn 46 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo tuổi 30 Bảng 3.1 Lý vào viện 31 Biểu đồ 3.2 Vị trí khối u nguyên phát 33 Biểu đồ 3.3 Xếp loại giai đoạn bệnh 38 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc tuyến vú (trích từ Atlas Frank H Netter) Hình 1.2 Các mạch hạch bạch huyết tuyến vú (trích từ Atlas Frank H Netter) [...]... hoàn toàn Vì v y, các phương pháp có độc tính thấp nên được áp dụng Điều trị nội tiết có thể được sử dụng ở BN có TTNT dương tính có tổn thư ng ở xương, phần mềm hoặc ở tạng nhưng nhỏ, vô triệu chứng Các BN có TTNT âm tính, di căn tạng có triệu chứng hoặc đã kháng với điều trị nội tiết nên được điều trị hóa chất Có thể dùng đơn hoặc đa hóa trị liệu 24 Herceptin có thể được chỉ định nếu BN có độ bộc lộ... đa cung 1.6.2.3 Tế bào học Chọc hút khối u, hạch nách bằng kim nhỏ hoặc l y dịch tiết núm vú phết lên lam kính tìm tế bào ác tính 14 1.6.2.4 Mô bệnh học Xét nghiệm từ bệnh phẩm sinh thiết, tuy nhiên thông tin bệnh học đ y đủ thư ng có sau khi bệnh nhân đã phẫu thuật với mô vú có khối u và hạch nách được vét Với các phương pháp nhuộm thông thư ng có thể phân loại được các thể mô bệnh học, độ mô học. .. 40 bệnh nhân nữ được chẩn đoán là ung thư vú có TTNT dương tính, được xác chẩn bằng mô bệnh học, soi nhuộm hóa mô miễn dịch và điều trị tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư vú, xác chẩn bằng mô bệnh học là UTBM tuyến vú qua sinh thiết kim hoặc mô bệnh học sau mổ - Bệnh. .. (+++), điều kiện kinh tế cho phép Đối với BN có di căn xương có thể sử dụng các thuốc bisphosphonate cùng với điều trị nội tiết hoặc hóa chất Các phương pháp điều trị triệu chứng cần được tiến hành cùng với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm nâng cao chất lượng sống của BN 1.8.5 Ung thư vú đã điều trị tái phát, di căn 1.8.5.1 Tái phát tại chỗ Đối với BN đã được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, có thể l y bỏ... 80% Có nhiều nghiên cứu cho th y giảm tỷ lệ tử vong và tái phát từ 20-30% ở những BN có ER dương tính được điều trị nội tiết bổ trợ Những u độ biệt hóa càng cao thì tỷ lệ dương tính với ER và PR cao Những UTBM tuyến vú dương tính với ER và PR có tiên lượng tốt hơn so với những trường hợp âm tính với hai loại thụ thể n y [6], [14], [27], [46] 1.8 ĐIỀU TRỊ Các phương pháp điều trị UTV bao gồm phương pháp. .. tái phát, di căn hoặc quay lại theo hẹn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp Nghiên cứu mô tả hồi cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu L y ngẫu nhiên 40 trường hợp được chẩn đoán xác định là UTBM tuyến vú có thụ thể nội tiết dương tính điều trị tại khoa Ung bướu Bệnh viện đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống... nhân có thụ thể nội tiết dương tính, xác định bằng nhuộm hóa mô miễn dịch bệnh phẩm sinh thiết kim hoặc bệnh phẩm sau mổ - Có hồ sơ lưu trữ đ y đủ - Chưa can thiệp ở tuyến trước - Không bị ung thư khác trước đó 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Kết quả mô bệnh học không phải là UTBM tuyến vú - Bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính - Hồ sơ lưu trữ không đ y đủ, thất lạc hồ sơ - BN cũ từ trước 2010 đến điều trị. .. là y u tố tiên lượng quan trọng trong UTV và dự báo khả năng đáp ứng với phương pháp điều trị bằng nội tiết [28], [29], [30], [35], [38] Người ta th y rằng 50-85% các khối u nguyên phát và 45-55% các u di căn của UTV có ER dương tính Trong số những BN có ER dương tính, trên 60% đáp ứng tốt với điều trị nội tiết so với những BN có ER âm tính là 8% Sự có mặt của PR làm tăng đáp ứng với điều trị nội tiết. .. phát và xạ trị tại chỗ (nếu đợt trước chưa xạ trị hoặc liều xạ thêm n y vẫn an toàn) Nếu không thể phẫu thuật cắt bỏ có thể xạ trị nếu như vùng thành ngực đó chưa được xạ trị Đối với BN đã điều trị bảo tồn vú nên phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú Sau điều trị tại chỗ nên xem xét điều trị hệ thống (hóa chất, nội tiết) 1.8.5.2 Di căn xa Điều trị như những BN giai đoạn IV 25 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... trong mô tuyến vú của loài gặm nhấm và người thay đổi t y theo sự biệt hóa nhu mô vú Tuyến vú là cơ quan đã được chứng minh đáp ứng với nội tiết, điều n y thể hiện bởi sự có mặt đồng thời của thụ thể estrogen và progesteron trong biểu mô vú bình thư ng Việc phát hiện ER và PR trong các cấu trúc tiểu th y của vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch đã xác định được hàm lượng của hai loại thụ thể n y liên quan ... tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính Bệnh viện đại học Y Hà Nội Nhận xét phương pháp điều trị ung. .. ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính Bệnh viện đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM MÔ VÚ BÌNH THƯỜNG 1.1.1 Giải phẫu tuyến vú 1.1.1.1 Vị trí, cấu trúc mô học - Vị trí: vú. .. UTBM tuyến vú có thụ thể nội tiết dương tính điều trị khoa Ung bướu Bệnh viện đại học Y Hà Nội khoảng thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 3/2012 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Theo mẫu bệnh