- Giải phẫu bệnh sau mổ:
4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3 – điều trị nội tiết
4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân trải rộng ở nhiều độ tuổi, trong đó tuổi trung bình là 54,9 ± 12,1. Tuổi trẻ nhất là 30, tuổi cao nhất là 82. Trong đó nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 40-59 tuổi, chiếm tỷ lệ 60%. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của nhiều tác giả khác trong và ngoài nước, phù hợp với nhóm tuổi hay gặp của ung thư vú nói chung từ 40-55 tuổi.
Theo nghiên cứu của Phí Thùy Dương (2008), tuổi trung bình là 52,6 ± 5,13, trong đó lứa tuổi hay gặp nhất là 45 - 50 tuổi (40%) [6]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Thuấn (2001) tuổi trung bình là 51,32 ± 11,76, tuổi hay gặp nhất là 40 – 49 tuổi (84%) [24]. Nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng (1999) trên 92 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I, II, III cho thấy tuổi từ 40-49 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,8%), tuổi trung bình là 47 tuổi [23], thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi khảo sát trên cả những BN ở giai đoạn IV.
Nghiên cứu của Alboin (1994) tìm hiểu kết quả lâm sàng trên các bệnh nhân ung thư tuyến vú cho thấy những bệnh nhân tuổi dưới 35 cho kết quả điều trị và tiên lượng bệnh nói chung xấu hơn nhiều các nhóm tuổi cao hơn. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Định (2003) thì tuổi trẻ là một tiên lượng xấu. Ngay cả trong nhóm có thụ thể nội tiết dương tính và được điều trị nội tiết sau khi đã được điều trị theo đúng phác đồ, tuổi càng trẻ tiên lượng càng xấu [8], [22].
4.1.2. Lý do vào viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do vào viện hay gặp nhất là tự sờ thấy u vú chiếm tỷ lệ 72,5%, tiếp theo là dấu hiệu đau tại u với tỷ lệ 30%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng với dấu hiệu sờ thấy u chiếm tỷ lệ 83,7% và dấu hiệu đau tại u với 33,7% các trường hợp [23].
Tỷ lệ BN đến khám với biểu hiện ở giai đoạn muộn vẫn còn, với các dấu hiệu như: xâm lấn, co kéo da (12,5%), chảy dịch hoặc máu (7,5%), loét tại u (7,5%). Do khảo sát trên cả BN giai đoạn IV nên tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng, chỉ có 7,8% các trường hợp đến khám vì chảy dịch máu [23].
Vì vậy, việc tuyên truyền và phổ biến rộng rãi cho phụ nữ, đặc biệt là các đối tượng trong độ tuổi nguy cơ cách tự khám vú tại nhà vẫn là một biện pháp vô cùng quan trọng để phát hiện ung thư vú ở giai đoạn sớm.
4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh
Thời gian phát hiện bệnh được tính từ thời gian lúc bắt đầu có triệu chứng đầu tiên khiến người bệnh phải chú ý tới bệnh tới lúc vào viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phát hiện bệnh trung bình là 8,43 tháng. Tuy nhiên sự phân bố này không đồng đều với BN đến sớm nhất sau 10 ngày và muộn nhất sau 5 năm. Số BN được phát hiện bệnh trong vòng 6 tháng chiếm tỷ lệ khá cao 67,5%, trong đó tỷ lệ BN đến khám từ dưới 3 tháng chiếm 37,5%. Số BN đến khám trước 1 năm là 85%. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng với tỷ lệ được chẩn đoán ≤3 tháng chiếm 42,2%, ≤1 năm là 78,3% [23].
Mặc dù bệnh có thể phát hiện ở giai đoạn sớm nhưng người bệnh thường bỏ qua những triệu chứng sớm gợi ý như sờ thấy u hay dấu hiệu đau thường biểu hiện ở mức độ nhẹ… và chỉ đi khám khi kích thước khối u tăng
lên, gây đau nhiều hay có các biểu hiện xâm lấn ra da. Ngoài ra, cũng có thể do khối u vú trên những BN có thụ thể nội tiết dương tính thường tăng kích thước chậm hơn so với BN có thụ thể nội tiết âm tính, nên thời gian phát hiện bệnh trung bình còn khá cao. Trong 40 ca bệnh nghiên cứu, có 4 BN vào viện tại thời điểm 2-5 năm từ khi bắt đầu có dấu hiệu của bệnh. Diễn biến lâm sàng thường là tự sờ thấy u, sau một thời gian dài u hầu như không thay đổi về kích thước hay tính chất gây đau, về sau u to lên nhanh, gây khó chịu hoặc xâm lấn BN mới đi khám.
4.1.4. Đặc điểm khối u trên lâm sàng
4.1.4.1. Vị trí u
Trong 40 BN được ghi nhận, số BN có vị trí u bên phải và bên trái là ngang nhau, gồm 19 BN, chiếm tỷ lệ 47,5% ở mỗi bên; ngoài ra có 2 trường hợp u vú ở cả 2 bên, chiếm tỷ lệ 5%.
Theo các vị trí như đã phân chia, vị trí hay gặp nhất là khối u 1/4 trên ngoài (52,5%); tiếp theo là vị trí 1/4 trên trong (27,5%). Hiếm gặp ung thư 1/4 dưới ngoài (10%) và không có trường hợp nào khối u 1/4 dưới trong. Chỉ có 1 trường hợp u trung tâm bên trái (2,5%). Trong số các trường hợp có vị trí u không điển hình (7,5%) có 2 trường hợp u 1/2 trên và 1 trường hợp u chiếm toàn bộ vú.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng (1999) với tỷ lệ u vú phải và trái lần lượt là 56,5% và 43,5%. Vị trí u hay gặp nhất cũng là 1/4 trên ngoài chiếm 28,3%, kế tiếp là u 1/4 trên trong với 23,9%, còn lại là các vị trí ít gặp khác [23].
4.1.4.2. Tính chất u
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy hầu hết các khối u đều biểu hiện rõ với mật độ chắc, cứng (100%) và ranh giới không rõ với phần mềm xung quanh (97,5%) qua thăm khám trên lâm sàng.
Có 12 BN có biểu hiện đau tại u khi thăm khám, chiếm tỷ lệ 30%. Phần lớn khối u di động được (62,5%).
Về tính chất xâm lấn của khối u: tỷ lệ xâm lấn da, dính da tương đối cao, cụ thể có 13 BN có biểu hiện xâm lấn ra da trên lâm sàng, chiếm tỷ lệ 32,5%. Trong khi đó, tỷ lệ xâm lấn thành ngực là 7,5%, xuất hiện trên những BN ở giai đoạn muộn.
Về những biến đổi ở núm vú: có 30% số BN có những thay đổi bất thường ở núm vú như: tụt núm vú (20%), chảy dịch hoặc máu đầu vú (17,5%), hay co kéo lệch núm vú (22,5%).
Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng với 83,7% u có ranh giới không rõ, 90% u có mật độ chắc, cứng và 63% u bề mặt gồ ghề. Các dấu hiệu như chảy dịch máu hay loét núm vú kết hợp khối u cũng là dấu hiệu của ung thư (4,3% và 2,2%) [23].
Kết quả nghiên cứu của Phạm Vinh Quang (1996) cũng cho thấy u vú ranh giới không rõ (58,2%), bề mặt gồ ghề (97,2%), chắc cứng (92,1%) [17]. Philip J. Aisaia cũng cho rằng u vú lành tính thường là u tròn, bờ rõ và mềm. Còn ung thư, khối u không rõ ranh giới, chắc, gồ ghề hơn [57].
4.1.4.3. Kích thước khối u
UTV là bệnh dễ được phát hiện bởi chính bản thân người phụ nữ. Hơn nữa, sự quan tâm của xã hội đến chiến dịch sàng lọc, phát hiện sớm UT, trong đó có UTV trong những năm gần đây là rất lớn, tuy nhiên vẫn còn có một tỷ lệ nhất định những BN đến khám ở giai đoạn muộn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 22,5% số BN có khối u ≥5 cm khi khám vào viện. Tuy nhiên, đa số BN có kích thước u <5cm, chiếm tỷ lệ 77,5%, trong đó có tới 47,5% BN có u kích thước từ dưới 3cm. Kích thước u trung bình là 3,94 ± 1,71 cm. Kích thước u trung bình này lớn hơn so với nghiên cứu của Phí Thùy Dương (2008) là 3,36 cm do nghiên cứu này chỉ chọn những đối tượng nghiên
cứu ở giai đoạn II và III, BN còn mổ được [6]. Trong khi đó, nghiên cứu của Trần Văn Thuấn trên 346 BN UTV giai đoạn II-III cho thấy kích thước u trung bình là 4,0 cm [24].
Ngoài ra, một nghiên cứu được Love và cộng sự tiến hành trên 419 BN UTV còn kinh nguyệt ở giai đoạn còn mổ được tại Việt Nam và Trung Quốc cho thấy kích thước u ở nhóm được điều trị bổ trợ bằng cắt buồng trứng và Tamoxifen là 3,54 cm so với nhóm chứng là 3,13cm [53].
4.1.5. Giai đoạn bệnh
Trong UT nói chung và UTV nói riêng, việc phân loại giai đoạn rất quan trọng, giúp đề ra hướng điều trị và tiên lượng cho từng BN cụ thể.
Hệ thống phân loại cho biết ba vấn đề quan trọng về UTV là kích thước khối u, sự xuất hiện hạch vùng và sự di căn của ung thư tới các tạng khác trong cơ thể. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.5.1. Giai đoạn của u nguyên phát
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ u giai đoạn T1 và T2 (u có kích thước ≤ 5cm) chiếm đa số là 25/40 BN tương ứng với 62,5%. Tiếp theo là u giai đoạn T4 (u với mọi kích thước có xâm lấn da hoặc thành ngực) với tỷ lệ 35%, trong đó u T4a là 5%, T4b và T4c chiếm tỷ lệ ngang nhau là 15%. Điều này cho thấy tỷ lệ BN có u ở giai đoạn sớm (T1, T2) cao hơn so với giai đoạn muộn (T3, T4).
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng (1999) với 61,9% số BN có u giai đoạn T1 và T2, còn lại là 38,1% u T3 và T4 [23].
4.1.5.2. Đặc điểm di căn hạch lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số BN không di căn hạch (N0) chiếm tỷ lệ cao nhất : 55%. Tiếp theo là di căn hạch N1, chiếm 25%. Di căn N2 và N3 có tỷ lệ thấp nhất, chiếm tỷ lệ ngang nhau là 10%, trong đó có 2 trường hợp có hạch thượng đòn dính thành khối. Trong khi đó, nghiên cứu
của Vũ Hồng Thăng cho kết quả di căn hạch N1 chiếm tỷ lệ cao nhất (83,7%), chỉ có 9,8% (9 trường hợp) không có di căn (N0), còn 6,5% di căn N2, điều này chứng tỏ có tới 90% ung thư tuyến vú trước khi điều trị đã có biểu hiện di căn hạch [23]. Điều này có thể do sự nâng cao hiểu biết trong nhận thức của người dân về phát hiện ung thư giai đoạn sớm nên tỷ lệ N0 trong nhóm BN của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với khảo sát tương tự của Vũ Hồng Thăng.
Bảng 3.4 cho thấy mối liên quan giữa T và N trong nghiên cứu của chúng tôi. Tất cả các BN có khối u giai đoạn T1 đều không có biều hiện di căn hạch trên lâm sàng N0 chiếm tỷ lệ 10%. Trong số 52,5% BN có khối u giai đoạn T2 có 32,5% không có di căn hạch, 15% di căn N1 và 5% di căn N2. Trong số 35% BN có khối u giai đoạn T4 có 12,5% không di căn hạch, 22,5% biểu hiện di căn các mức độ từ N1-N3. Tuy nhiên, sự liên quan này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng cho thấy khối u các giai đoạn T2, T3, T4 luôn có biểu hiện di căn hạch trên lâm sàng, sự liên quan giữa kích thước u và tình trạng di căn hạch lâm sàng là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [23]. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
4.1.5.3. Đặc điểm di căn xa
Tỷ lệ di căn bao gồm cả di căn xác định và nghi ngờ di căn chiếm 6/40 trường hợp, tương ứng 15%, trong đó có 3 trường hợp di căn xác định là 2 trường hợp di căn vú đối bên và 1 trường hợp di căn phổi.
4.1.5.4. Phân loại giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh của ung thư vú gồm 4 giai đoạn: I, II,III và IV. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số BN ở giai đoạn I là 4 BN (10%), số BN ở giai đoạn II và III là chủ yếu với 82,5%, giai đoạn IV chỉ chiếm 7,5%. Kết quả này cho thấy đa số BN đến khám ở giai đoạn II và III, kết quả này cũng tương
đồng với kết quả của Nguyễn Bá Đức (2001) cho thấy 80% BN đến khám và điều trị tại bệnh viện K ở giai đoạn này [9], [14].
Một nghiên cứu khác của Vũ Hồng Thăng về 92 BN UTV ở giai đoạn I, II và III cũng cho thấy giai đoạn II và III chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 56,5% và 38,1%, tổng tỷ lệ 2 giai đoạn này là 94,8%. Giai đoạn I chỉ chiếm 5,2% tổng số BN [23].
Nghiên cứu của Phí Thùy Dương (2008) chỉ trên BN UTV giai đoạn II và III cho thấy tỷ lệ tương đương là 57,9% và 42,1% [6].
4.2. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC4.2.1. Thể mô bệnh học 4.2.1. Thể mô bệnh học
Trong nhiều nghiên cứu, kết quả giải phẫu bệnh của ung thư vú phổ biến nhất là ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. Theo tác giả Lê Đình Roanh (2004), thể mô bệnh học hay gặp nhất là UTBM loại xâm nhập chiếm >80%, trong đó chủ yếu là UTBM thể ống xâm nhập [21]. Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Thăng (1999), tỷ lệ UTBM thể ống xâm nhập chiếm đa số với tỷ lệ 79,3%, gần với tỷ lệ của tác giả Lê Đình Roanh, còn lại là các thể ít gặp khác như: UTBM thể ống có thành phần nội ống trội (5,4%), UTBM thể nhú (3,3%), UTBM thể nhầy (3,3%),…tuy nhiên tỷ lệ gặp của các loại này là rất thấp, hiếm gặp [23].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, UTBM thể ống xâm nhập cũng chiếm tỷ lệ cao là 33 BN tương ứng 82,5%, các loại UTBM loại xâm nhập khác ít gặp với tỷ lệ lần lượt là: UTBM thể tiểu thùy xâm nhập 5 %, UTBM thể ống có thành phần nội ống trội 2,5%, UTBM thể ống nhỏ 2,5%, UTBM thể nhầy 2,5%. Chỉ có 1 BN có thể mô bệnh học là UTBM loại không xâm nhập là UTBM thể nội ống.
Trong nghiên cứu này,chúng tôi chỉ khảo sát độ mô học trên những BN có thể mô bệnh học là UTBM thể ống xâm nhập. Kết quả cho thấy độ mô học II chiếm chủ yếu (72,7%), tiếp theo là độ I (15,2%), và sau cùng là độ III (12,1%).
Đa số các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy độ II là độ mô học phổ biến nhất trong UTV. Tạ Văn Tờ nghiên cứu trên 2.207 BN UTV điều trị tại Bệnh viện K cho thấy độ mô học II chiếm 71,4%, độ mô học III chiếm 16,4% và độ mô học I chỉ chiếm 12,2 % tương đương với kết quả của chúng tôi [27]. Nghiên cứu của Phí Thùy Dương (2008) trên 95 BN UTBM thể ống xâm nhập cũng cho kết quả tương tự với 69,5% độ mô học II, 10,5% độ I và 20% độ III [6]. Nguyễn Sào Trung (1995) nghiên cứu 1002 trường hợp ung thư xâm nhập cho thấy kết quả độ mô học phân bố như sau: độ I 38,32%; độ II 40,52%; độ III 21,6% [31]. Sở dĩ có sự khác nhau này có thể do chúng tôi chỉ khảo sát trên những BN có thể mô bệnh học là UTBM thể ống xâm nhập. Mặc dù không dùng để đánh giá hay xếp loại giai đoạn bệnh nhưng độ mô học là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng.
4.2.3. Tình trạng thụ thể nội tiết
Hiện nay, phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch xác định tình trạng ER, PR trong bệnh phẩm của BN UTV đã là xét nghiệm thường quy, để chỉ định điều trị nội tiết cho BN có TTNT dương tính. Nghiên cứu của chúng tôi chọn lọc các BN có thụ thể nội tiết dương tính trong đó 100% BN có ER dương tính và số BN có PR dương tính là 67,5%.
Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Thuấn trên 346 BN có ER dương tính cho thấy 74,9% BN có PR dương tính. Chỉ có khoảng 1/4 số BN trong nghiên cứu đó âm tính với thụ thể này [25]. Nghiên cứu của Tạ Văn Tờ cho thấy tỷ lệ dương tính với ER trên các BN UTV ở Việt Nam là 59,1%. PR dương tính
với tỷ lệ 51,4%. Trong số các trường hợp có ER dương tính thì tỷ lệ dương tính với PR là 63,3% [27]. Nghiên cứu của Đặng Thế Căn (2001) tiến hành tại bệnh viện K trên 88 trường hợp UTV cho thấy 46,59% các trường hợp dương tính với ER và/hoặc PR, trong đó BN trên 50 tuổi dương tính là 51,02% và BN dưới 50 tuổi là 41,02% [4].
Nghiên cứu của Lê Đình Roanh cho thấy trong số các trường hợp có ER dương tính thì tỷ lệ PR dương tính là 69,6% [20]. Tương tự như vậy, kết quả nghiên cứu của Love là 70% [53]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của các nghiên cứu này. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Sang (2008) cũng