Đến tận nửa cuối của thế kỷ XX các nhà TMH vẫn còn sửdụng kỹ thuật mổ xoang kinh điển: mở vào xoang, nạo sạch bệnh tích và niêmmạc xoang, dẫn lu xoang theo con đờng nhân tạo, với hy vọng
Trang 1Đặt vấn Đề
Bệnh lý mũi xoang là một bệnh lý thờng gặp trong chuyên ngành TaiMũi Họng (TMH) Bệnh ít gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nhng th-ờng kéo dài dai dẳng làm ngời bệnh khó chịu ảnh hởng đến đời sống và sinhhoạt Đặc biệt là chức năng ngửi, thở [5],[19],[58
Việc điều trị bệnh viêm xoang (VX) mạn tính bằng phẫu thuật (PT) có từtrớc công nguyên Đến tận nửa cuối của thế kỷ XX các nhà TMH vẫn còn sửdụng kỹ thuật mổ xoang kinh điển: mở vào xoang, nạo sạch bệnh tích và niêmmạc xoang, dẫn lu xoang theo con đờng nhân tạo, với hy vọng bệnh VXkhông còn cơ hội tái phát Nhng hiện tợng VX tái phát sau PT vẫn còn rất cao,
có thể đến 60%-70% [24],[49]
Đến năm 1967, sự ra đời ống nội soi (NS) cứng của Messerlinger đã làmthay đổi hẳn những nhận định về hoạt động hệ thống niêm dịch lông chuyểncủa mũi xoang (MX) và sinh bệnh học của VX mạn tính Phẫu thuật nội soichức năng (PTNSCN) xoang ra đời trong điều trị bệnh lý VX mạn tính là mộtcuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh lý này [10], [14], [36], [39], [54],[55], [56] Kết quả thành công của phơng pháp phẫu thuật này có thể đạt tới80% nếu đợc chẩn đoán và chỉ định điều trị hợp lý 51],[60 Tuy nhiên theocác nhà PT vì chăm sóc bệnh nhân sau PTNSCN xoang đóng góp một vai tròvô cùng to lớn đối với việc có tái phát bệnh sau PT hay không, xuất phát từ
vấn đề ngày chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Bớc đầu đánh giá và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện đại học Y Hà Nội năm 2010 - 2014” nhằm hai mục tiêu sau:
1 Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang
2 Đánh giá quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viên Đại học Y Hà Nội năm 2010 - 2014.
Trang 2Chơng 1Tổng Quan
1.1 Vài nét về lịch sử của phơng pháp điều trị bằng phẫu thuật nội soi xoang
1.1.1 Thế giới
Năm 1989 Alanko và cộng sự nghiên cứu 85 bệnh nhân sau PTNS xoang
có polyp trong vòng 4 năm thấy nhóm không dung nạp aspirin có polyp táiphát sau mổ với tỷ lệ là 53%, bệnh nhân phải mổ lại hai lần là 36% và 3-4 lần
Nghiên cứu của Senior và cộng sự năm 1998, trong 72 bệnh nhân đợcPTNS có 13 bệnh nhân phải PT lại, trong đó 46% bệnh nhân có tiền sử hen,42% có tiền sử dị ứng, 27% có tiền sử hút thuốc[55]
1.1.2 Việt Nam
Theo Phạm Kiên Hữu nghiên cứu qua 213 trờng hợp PTNS năm 1999trong đó có 44 bệnh nhân phải PT lại đã kết luận 20% còn dị hình vách ngăn,12,5% mất xơng cuốn giữa (CG), 32% dính CG vào vách ngăn và vách MX,56% bị tắc lỗ thông xoang, 32% còn mỏm móc và tế bào sàng trớc [3]
Chử Ngọc Bình năm 2001 đánh giá sau PTNS thấy tái phát sau PT11,84%, gặp 2,22% tai biến chảy máu trong khi mổ và sau khi rút mèche[1]
Lê Thị Hà năm 2002 nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học của polyp MXtái phát sau PTNS đã kết luận tái phát sau 3 tháng là 20%, sau 6 tháng là39,4%, sau 1 năm là 53,4% Các bệnh nhân có dị ứng tỷ lệ tái phát cao hơnbệnh nhân không có dị ứng[5]
Đỗ Thị Thành năm 2003 công bố tỷ lệ thất bại của PTNSCN xoang là28% Trong đó phát hiện nguyên nhân còn sót dị hình vách ngăn là 7%, dính
CG với vách ngăn 14%, dính CD với vách ngăn 4,7%, còn sót bệnh tích16,3%[19]
Trang 31.2 Giải phẫu nội soi vách mũi xoang và các xoang
MX là một bộ phận đầu tiên của đờng hô hấp trên
Mũi bao gồm có tháp mũi và hốc mũi trong hốc mũi có các cuốn mũi (cuốndới, cuốn giữa và cuốn trên) và các khe mũi (khe dới, khe giữa và khe trên)
Xoang là các hốc xơng sống nằm cạnh mũi đều đổ thông vào hốc mũiqua khe giữa và khe trên gồm có 5 đôi xoang đợc chia làm 2 nhóm:
- Nhóm xoang trớc gồm: xoang hàm, xoang sàng, xoang trán
- Nhóm xoang sau gồm: xoang bớm và xoang sàng sau
Mũi và xoang đợc bao bọc bởi một lớp niêm mạc đờng hô hấp trên Mũi và xoang có 3 chức năng: Thở, ngửi và phát âm
1.2.1 Xoang hàm
Nhìn vào xoang hàm qua NS thấy có hình cầu, ở trên là thành ổ mắt haytrần xoang có gờ của dây thần kinh dới ổ mắt lồi lên, phía ngoài là hố gò má,dới là đáy hay sàn xoang liên quan đến ổ của răng hàm trên, trong có lỗ thôngxoang hàm vào khe giữa
Lỗ thông xoang hàm nằm ở góc cao của xoang đổ ra đầu dới của phễusàng vùng phức hợp lỗ ngách, có khoảng 10-38% trờng hợp có thêm 1 lỗthông xoang hàm phụ do khuyết niêm mạc vùng Fontanell tạo nên[3] Lỗthông xoang hàm phụ không phải là đờng dẫn lu sinh lý bình thờng, vì vậy khi
PT tránh mở nhầm vào lỗ này gây rối loạn dẫn lu niêm dịch
ra trớc ngoài đến sát chân bớm ít khi đến sát xoang hàm
Lỗ thông xoang bớm nằm trong ngách bớm sàng ngay sau cuốn trên hoặccuốn cực trên thờng thấy nó ở vị trí này qua ống NS Hình dạng lỗ thông cóthể nh một khe hẹp hoặc hình oval hoặc hình tròn Trong một số trờng hợp cóthể gặp lỗ thông xoang bớm rộng đến mức có thể quan sát đợc lòng xoang.Sàn xoang bớm có khi gồ lên và chùm lên dây thần kinh Vidien
Trang 4Thành trong trên nhẵn Thành trên có thể lồi ra do sự đẩy xuống của hốyên Thành bên có hai phần lồi lên đó là dây thần kinh thị giác và động mạchcảnh trong Kennedy nhận thấy có 25% trờng hợp động mạnh này phơi trầntrong xoang dài từ 6- 10mm Còn dây thị giác bị bóc trần trong lòng xoang chỉchiếm 6% Vì vậy chúng ta phải rất cẩn thận khi sử dụng dụng cụ trong xoang
để tránh va chạm vào thành ngoài xoang nhất là trong những trờng hợp có khe
Trang 51.3.1 Sự thông khí bình thờng
Sự thông khí bình thờng của xoang liên quan đến 2 yếu tố:
+Kích thớc của lỗ Ostium
+Đờng dẫn lu từ lỗ Ostium vào hốc mũi
1.3.2 Sự dẫn lu bình thờng của xoang
Sự dẫn lu bình thờng của xoang nhờ sự phối hợp của 2 chức năng: tiếtdịch và vận chuyển của tế bào lông
Sự dẫn lu bình thờng của niêm dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số ợng và thành phần của dịch tiết, vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánhcủa dịch tiết và tình trạng của lỗ Ostium, đặc biệt là các khe sàng nh: vùngphễu sàng (nơi các lỗ của xoang tập trung để đổ vào hốc mũi)
l-Hình 1.1 Niêm mạc mũi xoang [10]
Luồng khí thở qua mũi cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc vậnchuyển niêm dịch vì áp lực thở cũng tạo ra sức hút do sự hình thành áp lực âm,
mà áp lực này giúp cho sự vận chuyển niêm dịch dễ dàng từ trong xoang ra
1.3.3 Những yếu tố bệnh lý ảnh hởng đến vận chuyển niêm dịch
Những quá trình bệnh lý có thể ảnh hởng đến sự vận chuyển bình thờngcủa niêm dịch từ trong xoang ra Những tác nhân này có thể ảnh hởng đến số
Trang 6lợng và thành phần của niêm dịch, đồng thời cũng ảnh hởng đến cả sự thôngkhí và sự dẫn lu của xoang qua lỗ Ostium.
Nếu niêm dịch trở nên đặc quánh lại thì tốc độ vận chuyển của niêm dịch
sẽ bị chậm lại khi qua lỗ Ostium, các lớp niêm dịch sẽ chồng lên nhau Trongnhững trờng hợp nh vậy lớp dịch quánh này vẫn có thế đến đợc lỗ Ostium nh-
ng không chui qua đợc lỗ này và hậu quả là làm cho các lớp niêm dịch nàycàng dày lên và tích tụ lại ở lỗ Ostium Hậu quả cuối cùng là đám dịch quánhnày sẽ tụt xuống dới nền xoang do trọng lực Tuỳ theo độ quánh của niêmdịch có đợc thay đổi hay không mà các niêm dịch này có thể đợc tiêu đi và đ-
ợc vận chuyển dần ra khỏi xoang hoặc nó lặp lại chu kỳ vận chuyển đến lỗOstium để rồi lại tụt xuống và giữ lâu ở trong xoang
Nếu niêm dịch ít đi hoặc giảm độ ẩm của niêm dịch trên bề mặt kéo dài
do các tế bào ống tuyến chế tiết gây ra thì lớp niêm dịch sẽ trở lên quánh lại, ởtrạng thái sol sẽ trở lên cực kỳ mỏng, cho phép trở lên trạng thái gel và tiếpxúc trực tiếp với tế bào lông làm cản trở sự hoạt động của tế bào lông Trongnhững trờng hợp nhiễm khuẩn hoặc vi rút thì không chỉ các tế bào tuyến nhày
bị viêm nhiễm mà toàn bộ bề mặt niêm mạc cũng có thể bị huỷ hoại, các tếbào lông mất chức năng hoạt động và không thể vận chuyển niêm dịch Và
nh vậy chức năng làm sạch không khí của tế bào lông không còn nữa Nhữngrối loạn chức năng của niêm mạc mũi - xoang, hoặc sự mất chức năng hoàntoàn của niêm mạc và tế bào lông cũng khác nhau tuỳ theo từng loại bệnh lý Nội dung căn bản của PTNSCN xoang là can thiệp vào vùng tiên sảnh hệthống sàng Đây là vùng chìa khoá của quá trình thông khí và dẫn lu củaxoang hàm và xoang trán Đây là hai xoang rộng nhất có tầm quan trọng vềmặt lâm sàng Cả hai xoang đề đổ chung vào một khe giữa có tên là vùng tiềnsảnh của hệ thống sàng
Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang có thể tóm tắt trong sơ đồ sau [63]
Niêm mạc bị kích thích bởivirus , kháng nguyên
Phản ứng tế bào, tiết chất trunggian: Interleukins, Histamine
Thuận lợi cho sự tăng cờng các
yếu tố kích thích(vi
khuẩn,virus )
Trang 71.4 Các chỉ định của phẫu thuật nội soi
Các chỉ định của PTNSCN xoang gắn liền với 3 kết quả thăm khám: lâmsàng, NS chẩn đoán, kết quả trên phim chụp C.T.Scan
Chỉ định PT chỉ đợc đặt ra khi chẩn đoán chính xác và việc điều trị nộikhoa không có kết quả, hoặc khi thay đổi cách điều trị nội khoa nhng vẫnkhông đem lại kết quả
1.5 Chăm sóc và điều trị sau mổ
Có rất nhiều quan điểm chăm sóc sau PTNSMX Nói chung nhiều tác giảthống nhất quan điểm cầm máu sau mổ bằng nhét Merocel, một số tác giảchủ trơng không nhét mèche tăng cờng, nhất là đối với PT tối thiểu Tuy nhiên
để đảm bảo cầm máu bệnh nhân thờng đợc nhét mè che mũi có tẩm dầu vàkháng sinh Rút hết mèche sau 24 giờ, 48 hoặc 72 giờ
Sau rút mèche lấy sạch dịch xuất tiết và giả mạc từ ngày thứ 3 tiến hành rửa
MX bằng nớc muối sinh lý Tuỳ tình trạng hốc mổ thờng phải rửa trong 2 – 4tuần đầu sau đó hớng dẫn bệnh nhân tự rửa tại nhà trong 2 tuần tiếp theo
Khám lại, theo dõi định kỳ trong thời gian 3 – 6 tháng Mục đích pháthiện sớm tái phát polyp, xơ dính hốc mũi để có biện pháp can thiệp sớm
Thuốc sau mổ: Thuốc cầm máu dùng trong những ngày cha rút mèche đểphòng chảy máu khi rút, giảm đau, chống phù nề, kháng histamin, loãng xuấttiết, kháng sinh toàn thân ít nhất 10 ngày đầu Riêng corticoid toàn thân và tạichỗ nếu trờng hợp có polyp hoặc polyp tái phát hoặc bệnh nhân có cơ địa dịứng phải dùng kéo dài nhiều năm và phải đợc bác sĩ chuyên khoa thăm khám
Giảm hoạt động thanh thải,
Giảm vận chuyển dịch nhầy
Giảm pH và PO2, tăng PCO2
Trang 8Theo dõi chảy máu: Sau mổ xoang, bệnh nhân thờng đợc nhét bấc mũihãy các vật liệu cầm máu nh Merocel, Gelaspon Quan sát máu có rỉ ra ở cửamũi trớc hay chảy ra ở phía thành sau họng bằng cách bảo bệnh nhân đùn nớcbọt kiểm tra và dùng đè lỡi kiểm tra thành sau họng
Theo dõi các dấu hiệu não - màng não, đặc biệt là sau mổ nội soi Đánhgiá ý thức, nôn, buồn nôn, sợ ánh sáng, phản xạ đồng tử, cứng gáy
Đánh giá các biến chứng ở mắt: Theo dõi tụ máu quanh hốc mắt, thị lực,vận động của nhãn cầu
Theo dõi bấc mũi có tụt xuống họng: Bệnh nhân biểu hiện ho, vớnghọng Xử trí bằng cách cắt phần bấc mũi tụt hoặc báo Bác sĩ
Thực hiện thuốc: Kháng sinh, giảm viêm, giảm đau, hạ sốt
Chế độ ăn: lỏng, dễ tiêu, giàu chất dinh dỡng trong những ngày đầu
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp Nghiên cứu
2.1 Đối tợng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân đã đợc mổ NS MX tại Bệnh viện Đại học Y HàNội thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2014
* Số lợng nghiên cứu : Với n = 30 bệnh nhân gồm 2 nhóm:
- Nhóm hồi cứu: 15 bệnh nhân, từ tháng1/2010 đến tháng 3/2014
- Nhóm tiến cứu: 15 bệnh nhân, từ tháng 4/2014 đến tháng 10/2014
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Nhóm hồi cứu: Gồm những bệnh án đã đợc PTNS MX vào viện PTNSlại có ghi chép đầy đủ, tỷ mỉ, có đủ phim X-Quang thông thờng nh Blondeau,Hirtz, X-Quang tim – phổi, C.T.Scan, kết quả mô bệnh học Tiến hành bốcthăm một cách ngẫu nhiên 15 bệnh án Gửi phiếu thăm dò hỏi - đáp, mờibệnh nhân đến viện khám để khai thác thêm tiền sử liên quan, xét nghiệm(nếu cần thiết)
- Nhóm tiến cứu: Gồm những bệnh nhân đã đợc PTNS, vào viện khám,
PT lại.Thu thập tất cả các bệnh nhân vào viện , sau đó bốc thăm ngẫu nhiên 15bệnh nhân
Trang 9Bản thân trực tiếp đánh giá và thăm hỏi các triệu chứng lâm sàng củabệnh nhân.
* Tiêu chuẩn loại trừ.
- Không có đầy đủ các xét nghiệm nh hình ảnh NS, X- quang vàC.T.Scan
- Không có đầy đủ hồ sơ về tiền sử và bệnh sử
Trang 102.2 Phơng pháp nghiên cứu
Sử dụng phơng pháp mô tả có can thiệp dựa trên các dữ kiện thu thậptừng cá thể rồi tập hợp thành kết quả chung cho nghiên cứu đó là những triệuchứng khó chịu của bệnh lý MX sau PTNS , bớc đầu tìm hiểu nguyên nhân vàrút ra kinh nghiệm trong việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ
2.2.1 Quy trình nghiên cứu
+ Thời gian chăm sóc hậu phẫu tại viện ghi đầy đủ
+ Gửi phiếu hỏi đáp, mời bệnh nhân đến khám để khai thác tiền sử vàlàm xét nghiệm nếu cần
- Cách thực hiện đợc ghi theo mẫu hồ sơ thăm khám riêng
2.2.1.2 Nhóm tiến cứu
Lựa chọn 15 bệnh nhân ngẫu nhiên không phân biệt giới
* Hỏi bệnh:
- Lý do vào viện
- Tuổi đợc chia ra 3 độ tuổi: dới 34 tuổi, từ 35 -54 tuổi, trên 55 tuổi
- Nghề nghiệp cụ thể liên quan đến bệnh: có tiếp xúc với hoá chất, khói bụi
- Tiền sử: Thời gian mắc bệnh, yếu tố môi trờng, tiền sử dị ứng, dạ dày,bệnh nội khoa khác, các chẩn đoán và PT trớc đó (dựa vào giấy ra viện) Nếubệnh nhân đợc mổ tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội thì hồi cứu bệnh án cũ đểtìm thêm thông tin
- Ngạt mũi: Liên tục hay từng lúc, một bên hoặc 2 bên, tăng, giảm haykhông đổi so với PT lần trớc Chia làm 3 mức độ
Trang 11+ Nhẹ: Thỉnh thoảng ngạt, không phải rỏ thuốc
+ Vừa : Ngạt liên tục, rỏ thuốc có kết quả
+ Nặng: Ngạt liên tục, phải thở bằng miệng, rỏ thuốc ít hoặc không đáp ứngNgoài ra để định lợng mức độ ngạt, dùng gơng Glatzen với điều kiệnbệnh nhân không rỏ mũi bằng thuốc co mạch trớc 24h Đặt gơng sát cửa mũitrớc, để bệnh nhân thở đều đánh giá mức độ ngạt bằng vết mờ ở gơng:
Vết mờ đến vòng số 3 là không ngạt
Vết mờ đến vòng số 2 là ngạt nhẹ
Vết mờ đến vòng số 1 là ngạt vừa
Vết mờ trong vòng số1 là ngạt nặng
- Chảy mũi: Liên tục hay từng đợt, tăng, giảm hay không đổi so với trớc
PT Tính chất mũi trong, nhày hay mủ xanh Chia 3 mức độ
+ Nhẹ: Thỉnh thoảng chảy khi có viêm hoặc kích thích, tự nhiên hết hoặcdùng thuốc
+ Vừa: bệnh nhân phải khịt khạc nhng có giảm nhiều khi dùng thuốc.+ Nặng: Liên tục khịt khạc, dùng thuốc ít hoặc không kết quả
- Đau đầu: Tìm hiểu vị trí, mức độ đau và tính chất đau giảm, tăng haykhông thay đổi so với trớc PT dựa theo tiêu chuẩn sau
+Nhẹ: ít ảnh hởng đến sinh hoạt, chỉ thoáng qua
+Vừa: Có ảnh hởng đến sinh hoạt
+Nặng: ảnh hởng nhiều đến sinh hoạt và lao động
- Ngửi kém: Từng lúc hay liên tục tăng, giảm hay không đổi so với trớc
PT Chia 3 mức độ
+ Nhẹ: Chỉ giảm ngửi khi có ngạt, chảy mũi
+ Vừa: Không ngửi đợc mùi thông thờng trong sinh hoạt nhng với nhữngmùi đặc biệt thì vẫn phát hiện tốt hoặc khi có dùng thuốc thì ngửi tốt hơn
+ Mất ngửi: Không ngửi đợc cả những mùi đặc biệt hoặc dùng thuốckhông kết quả
- Các triệu chứng kèm theo khác
* Xử lý kết quả:
Trang 12- Lập bảng đánh giá các kết quả thu đợc bao gồm các thông số về lâm sàng,cận lâm sàng Tất cả các số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học.
- Nhập số liệu bằng máy vi tính xử lý số liệu theo chơng trình SPSS 16.0
Trang 13Chơng 3Kết quả nghiên cứu
3.1 Một số đặc điểm dịch tễ
3.1.1 Phân bố theo nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm nghiên cứu
3.1.2 Phân bố theo tuổi giới
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – giới
Trang 14Nam Nữ
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới Nhận xét:
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp liên quan
Bảng 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp liên quan
Tiếp xúc hoá chất, khói bụi
Không tiếp xúc hoá chất, khói bụi
Tổng số
Nhận xét:
3.1.4 Phân bố theo tiền sử liên quan
Bảng 3.4: Phân bố theo tiền sử có liên quan
3.1.5 Phân bố theo thời gian mắc bệnh và số lần phẫu thuật.
Bảng 3.5: Thời gian mắc bệnh và số lần đã phẫu thuật