suy tim và chăm sóc bệnh nhân suy tim

Hình thể trong của tim Tim được ngăn thành hai nửa trái và phải bằng các vách, mỗi nửa gồm mộttâm nhĩ và một tâm thất thông vớinhau qua lỗ nhĩ – thất.. Van thân động mạch phổi ngăn cách

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

PHÙNG THỊ HẠNH

Mã sinh viên: B00245

SUY TIM VÀ CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN SUY TIM

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hà Nội - Tháng 11 năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

PHÙNG THỊ HẠNH

Mã sinh viên: B00245

SUY TIM VÀ CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN SUY TIM

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người HDKH: Th.s Nguyễn Thị Thanh Vân

Hà Nội - Tháng 11 năm 2014

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo,Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện cho tôi được họctập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt thời gian học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bác sĩ, điều dưỡng khoa C2 – ViệnTim mạch Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian tôi chăm sóc, theodõi bệnh nhân để làm nghiên cứu

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Phạm Thị Minh Đức, TrưởngKhoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long, người thầy đã đã bỏ nhiều công sứcđào tạo, hướng dẫn tận tình cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Bác sĩ chuyên khoa I Hoàng Thị Hằng PKĐKGTVT Gia Lâm đã nhiệt tình ủng hộ, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu

Cùng với lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cám ơn tới Thạc

sĩ Nguyễn Thị Thanh Vân, người đã hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè…nhữngngười đã luôn bên cạnh tôi, giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập vàthực hiện chuyên đề này

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Tác giả

Phùng Thị Hạnh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TIM 2

1.1 GIẢI PHẪU TIM 2

1.1.1 Hình thể ngoài 2

1.1.2 Hình thể trong của tim 2

1.1.3 Cấu tạo của tim 3

1.2 SINH LÝ TIM 4

1.2.1 Đặc điểm cấu trúc – chức năng của sợi cơ tim Hệ thống nút tự động 4

1.2.2 Các đặc tính sinh lý của cơ tim 5

1.2.3 Chu kỳ hoạt động của tim 6

1.2.4 Lưu lượng tim 6

1.2.5 Những biểu hiện bên ngoài của chu kỳ tim 7

1.2.6 Điều hòa hoạt động của tim bằng cơ chế thần kinh và thể dịch 7

2 BỆNH SUY TIM 9

2.1 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 9

2.1.1 Nguyên nhân 9

2.1.2 Cơ chế bệnh sinh 10

2.2 TRIỆU LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM 12

2.2.1 Suy tim trái 12

2.2.2 Suy tim phải 13

2.2.3 Suy tim toàn bộ 16

2.3 BIẾN CHỨNG 16

2.4 PHÂN ĐỘ SUY TIM 16

2.5 ĐIỀU TRỊ 17

2.5.1 Những biện pháp điều trị chung 17

2.5.2 Điều trị theo nguyên nhân 20

3 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM 21

3.1 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 21

3.1.1 Nhận định 21

3.1.2 Chẩn đoán điều dưỡng 22

3.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc 22

3.1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 23

3.1.5 Đánh giá quá trình chăm sóc 24

3.2 NHỮNG LƯU Ý VÀ CÁCH PHÒNG TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA BỆNH NHÂN TIM MẠCH 25

3.2.1 Nhận thức đúng về bệnh 25

3.2.2 Không để trạng thái buồn phiền ảnh hưởng đến tim 25

3.2.3 Nụ cười phù hợp cho tim 25

3.2.4 Chế độ hoạt động và nghỉ ngơi 25

3.2.5 Người bệnh nên tắm nước ấm ở nhiệt độ phù hợp, tuyệt dối không tắm nước lạnh, không tắm khi đói bụng hoặc sau khi ăn no 26

3.2.6 Về ăn uống 26

3.3 BỆNH ÁN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM 27

KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình thể trong của tim 3

Hình 1.2 Hình ảnh suy tim 9

Hình 1.3 Hình ảnh bệnh nhân suy tim 13

Hình 1.4 Hình ảnh phù của bệnh nhân suy tim 14

Hình 1.5 Đo huyết áp bệnh nhân 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tim có chức năng như một cái bơm, vừa hút vừa đẩy máu trong hệ thốngtuần hoàn Tim là động lực chính của hệ thống tuần hoàn Chức năng của hệ tuầnhoàn là tưới máu liên tục cho tất cả các tế bào, cung cấp đầy đủ các chất để tế bàohoạt động và đào thải các sản phẩm chuyển hóa của tế bào Khả năng thay đổi hoạtđộng để thích nghi của tim rất lớn.Ở người bình thường tim có thể tăng chức năng8-10 lần lúc hoạt động thể lực tối đa so với lúc nghỉ Khi tim bị bệnh thì tim khôngcòn khả năng thích như vậy nữa

Theo GS Phạm Gia Khải – Chủ tịch hội tim mạch Việt Nam, bệnh tim mạchngày càng gia tăng nhanh chóng kể cả số người mắc và số người tử vong Nếu nhưtrong những năm 1990 tình hình tử vong do các loại bệnh gây ra đứng đầu nhiễmkhuẩn, sau đó là bệnh tim mạch và ung thư thì năm 2000 trở lại đây, tỷ lệ tử vong

do bệnh tim mạch vượt lên hàng đầu, tiếp theo mới đến ung thư và nhiễm khuẩn.Trong các bệnh tim mạch, suy tim là bệnh nguy hiểm nhất

Tại Việt Nam dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suytim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320000 – 1,6triệu người nước ta bị suy tim Theo ghi nhận tại Viện tim mạch Quốc gia vào tháng

10 năm 2008, hầu hết các khoa đều trong tình trạng quá tải Như vậy suy tim hiệnnay đang trở thành một vấn đề rất cần sự quan tâm của toàn xã hội.Vì lẽ đó tôi cũngmuốn tìm hiểu sâu hơn và làm chuyên đề “Suy tim và chăm sóc bệnh nhân suy tim”

để chăm sóc bệnh nhân được tốt hơn trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân

Chuyên đề đề cập những nội dung chính sau:

1 Giải phẫu và sinh lý tim.

2 Bệnh suy tim.

3 Chăm sóc bệnh nhân suy tim.

1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TIM

1.1 GIẢI PHẪUTIM

Tim là một khối cơ rỗng có cấu tạo đặc biệt để đảm nhiệm vai trò đầu mốicủa các vòng tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống

Tim nằm trong lồng ngực, giữa hai phổi, trên cơ hoành, sau xương ức và tấm

ức – sụn sườn và hơi lệch sang trái Tim có màu đỏ hồng, mật độ chắc, nặng khoảng

270 g ở nam, 260 g ở nữ[5]

1.1.1 Hình thể ngoài

Tim trông giống một hình tháp có ba mặt, một đỉnh và một nền, đỉnh timhướng sang trái, xuống dưới và ra trước, nền hướng ra sau, lên trên và sang phải.Trục của tim là một đường chếch xuống dưới, sang trái và ra trước[5]

1.1.2 Hình thể trong của tim

Tim được ngăn thành hai nửa trái và phải bằng các vách, mỗi nửa gồm mộttâm nhĩ và một tâm thất thông vớinhau qua lỗ nhĩ – thất

Tim có bốn buồng, hai buồng tâm nhĩ phải và trái ở trên và hai buồng tâmthất phải và trái ở dưới Các buồng tâm nhĩ được ngăn cách nhau bằng vách giannhĩ, một vách mỏng, có hố bầu dục ở mặt phải, vách gian thất ngăn cách hai buồngtâm thất

Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua lỗ nhĩ - thất phải, lỗ này được đạybằng van ba lá, chỉ cho phép máu chảy từ tâm nhĩ xuống tâm thất

Tâm nhĩ trái thông với tâm thất trái qua lỗ nhĩ – thất trái và được đạy bằngvan hai lá

Các tâm nhĩ có thành mỏng và nhẵn Chúng tiếp nhận các tĩnh mạch cổ đổvào Tâm nhĩ phải tiếp nhận tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và xoang tĩnhmạch vành đổ vào Thành tâm nhĩ trái có lỗ đổ vào của bốn tĩnh mạch phổi.Các tâmthất có thành dày hơn thành tâm nhĩ nhiều, mặt trong sần sùi vì có các gờ, các cầu

cơ và các cột cơ nổi lên[5]

Tâm thất phải có hình tháp với một đỉnh, một đáy, và ba thành trước, sau vàtrong Lỗ nhĩ – thất phải ở phía sau - dưới và lỗ thân động mạch phổi ở phía trước –

trên Van thân động mạch phổi ngăn cách giữa tâm thất phải và thân động mạchphổi, ngăn không cho máu chảy từ động mạch phổi về tim.

Hình 1.1: Hình thể trong của tim[14]

Tâm thất trái có môt đỉnh, một đáy và hai thành: trước – ngoài và sau –trong Đáy có hai lỗ: lỗ nhĩ – thất trái ở phía sau – trái và lỗ động mạch chủ ở phíatrước – phải.Van động mạch chủ ngăn cách giữa tâm thất trái và động mạch chủ, chỉcho máu đi từ tâm thất vào động mạch chủ

1.1.3 Cấu tạo của tim

Tim được cấu tao bằng ba lớp, từ noài vào là: ngoại tâm mạc, cơ tim và nộitâm mạc

- Ngoại tâm mạc

Ngoại tâm mạc là một lớp bao kép:bao ngoại tâm mạc sợi ở ngoài bao ngoạitâm mạc thanh mạc ở trong Ngoại tâm mạc sợi là một bao xơ chun giãn Nó nhưmột túi bọc quanh tim và bao ngoại tâm mạc thanh mạc Ngoại tâm mạc thanh mạc

là một túi thanh mạc kín gồm hai lá liên tiếp nhau

- Cơ tim

Cơ tim là lớp chiếm hầu hết độ dày của tim Nó được cấu tạo bằng các sợi cơ

có vân ngang giống như sợi cơ vân nhưng không hoạt động theo ý muốn như cơvân, các sợi cơ tim có nhánh nối với nhau thành phiến cơ Ngoài các sợi cơ cobóp( chiếm 99%), một số sợi cơ tim biệt hóa thành những tế bào tự phát nhịp và tổchức thành hệ thống dẫn truyễn của tim[5]

Hệ thống dẫn truyền của tim bao gồm các nút và bó,chúng có vai trò khởiphát và dẫn các xung động co bóp tự động của cơ tim, làm cho các buồng tim cobóp một cách có phối hợp

+ Nút xoang nhĩ nằm ở thành phải của tâm nhĩ phải, nút này phát nhịp kíchthích cơ tâm nhĩ

+ Nút nhĩ – thất nằm trong vách liên nhĩ, ngay trước lỗ xoang vành, nó tiếpnhận kích thích từ cơ tâm nhĩ nhưng cũng có khả năng tự phát nhịp

+ Bó nhĩ – thất liên tiếp nút nhĩ thất, nó đi xuống tới bờ trên phần cơ vách liểnthất thì chia thành hai trụ phải và trái Các trụ tiếp tục đi xuống về phía đỉnhtim trên hai mặt của vách liên thất và chia thành các nhánh dưới nội tâm mạc

1.2.1 Đặc điểm cấu trúc – chức năng của sợi cơ tim Hệ thống nút tự động

- Cấu trúc và chức năng cơ tim

Cơ tim gồm rất nhiều sợi cơ, mỗi sợi cơ là một tế bào cơ Sợi cơ tim vừagiống cơ vân, lại giống cơ trơn Giống cơ vân có các sợi tơ cơ actin và myosin nên

có khả năng co giãn như cơ vân Giống cơ trơn, đó là nhân của tế bào cơ cũng nằmgiữa trục của sợi cơ Nên sợi cơ tim co bóp rất khỏe[2] Mỗi sợi cơ đều có màng bao

bọc riêng, dọc hai bên của những sợi kề nhau, màng sợi cơ hòa vào nhau một đoạn,làm thành cầu lan truyền hưng phấn từ sợi cơ này sang sợi cơ khác, do đó tim hoạtđộng như một hợp bào Cả quả tim có hai khối hợp bàolà hợp bào nhĩ và hợp bàothất Trong sợi cơ tim có chứa nhiều glycogen Nhu cầu oxy của cơ tim cao hơn các

tế bào cơ khác do cơ tim phải hoạt động liên tục[2]

1.2.2 Các đặc tính sinh lý của cơ tim

số 70 –80 lần /phút[2]

-Tính dẫn truyền

Tính dẫn truyền là khả năng dẫn truyền xung động của các sợi cơ tim và hệthống nút

1.2.3 Chu kỳ hoạt động của tim

Hoạt động của tim gồm nhiều giai đoạn lặp đi lặp lại một cách đều đặn vànhịp nhàng theo một trình tự nhất định, tạo nên chu kỳ hoạt động của tim[2]

Người bình thường có nhịp tim là 75 lần/phút thì thời gian của chu kỳ tim là0,8 giây gồm các giai đoạn sau:

- Giai đoạn tâm nhĩ thu (0,1 giây):

Là giai đoạn tâm nhĩ (TN) co lại Khi TN co lại làm áp suất ( AS) trong TNcao hơn trong tâm thất (TT) Lúc này van nhĩ – thất đang mở máu được chảy từ TNxuống TT

- Giai đoạn tâm thất thu:

Là giai đoạn TT co lại, bắt đầu sau giai đoạn TN thu Giai đoạn này chiathành hai thời kỳ:

+ Thời kỳ tăng áp (0,05 giây): TT co, AS trong TT tăng lên cao hơn AStrong TN làm van nhĩ – thất đóng lại

+ Thời kỳ tống máu (0,25 giây): AS trong TT cao hơn AS trong động mạchlàm van tổ chim mở ra, máu được phun vào động mạch

- Giai đoạn tâm trương toàn bộ (0,4 giây):

Sau khi TT co, TT bắt đầu giãn ra đó là giai đoạn tâm trương toàn bộ (tronglúc đó TN vẫn đang giãn) Khi AS trong TT thấp hơn AS trong động mạch thì van

tổ chim đóng lại Khi AS trong TT nhỏ hơn AS trong TN thì van nhĩ – thất bắt đầu

mở ra, máu, máu được hút từ TN xuống TT[2]

1.2.4 Lưu lượng tim

Lưu lượng tim là lượng máu tim bơm vào động mạch trong một phút Lưulượng tim trái bằng lưu lượng tim phải

Trong lúc nghỉ ngơi, thể tích tâm thu khoảng 60 – 70 ml, tần số tim khoảng

70 – 80 nhịp/phút, thì lưu lượng tim có thể bằng 60 ml x 75 nhịp/phút = 4.500ml/phút (dao động trong khoảng 4 – 5 lít/phút)[2],[3]

1.2.5 Những biểu hiện bên ngoài của chu kỳ tim

-Mỏm tim đập

Khi ta nhìn hoặc sờ vào lồng ngực phía trước bên trái ở khoang liên sườn Vtrên đường giữa đòn trái, ta thấy nhô lên hạ xuống trong mỗi chu kỳ tim đó là mỏmtim đập

ra còn do mở van tổ chim và dòng máu phun vào động mạch[2]

Tiếng tim thứ hai (T 2 ):

Nghe thanh và ngắn, nghe rõ ở khoang liên sườn II cạnh xương ức Tiếng thứhai là tiếng mở đầu cho thời kỳ tân trương Nguyên nhân gây ra tiếng thứ hai là dođóng van tổ chim[2]

- Tiếng thứ ba (T 3):

Là tiếng tim đôi khi nghe thấy ở người khỏe mạnh sau tiếng thứ hai, sinh ra

là do máu dội mạnh đập vào tâm thất trong giai đoạn tâm trương, nếu hít sâu và nínthở sẽ không thấy nữa

1.2.6 Điều hòa hoạt động của tim bằng cơ chế thần kinh và thể dịch

- Vai trò của thần kinh tự chủ

+ Hệ thần kinh phó giao cảm:

Trung tâm thần kinh phó giao cảm điều hòa hoạt động của tim nằm ở hànhnão, đó là nhân của dây thần kinh số X

Tác dụng của hệ phó giao cảm đối với hoạt động của tim là:

Giảm tần số tim, giảm lực co bóp cơ tim, giảm trương lực cơ tim, giảm tốc

độ dẫn truyền xung động trong tim, giảm tính hưng phấn của cơ tim

Hệ thần kinh phó giao cảm tác dụng lên tim thông qua hóa chất trung gian làacetylcholine[2]

+ Hệ thần kinh giao cảm

Trung tâm thần kinh giao cảm điều hòa hoạt động của tim nằm sừng bên chấtxámt nằm sừng bên chất xámtủy sống đoạn lưng 1 – 3

Tác dụng của hệ thần kinh giao cảm đối với hoạt động của tim là:

Tăng tần số tim, tăng lực co bóp cơ tim, tăng trương lực cơ tim, tăng tốc độdẫn truyền xung độngtrong tim, tăng tính hưng phấn của cơ tim

Hệ thần kinh giao cảm tác dụng lên hoạt động của tim thông qua hóa chấttrung gian là noradrenalin[2]

-Điều hòa hoạt động của tim bằng cơ chế thể dịch

 Hormon tuyến giáp có tác dụng làm tim đập nhanh

 Hormon tuyến tủy thượng thận: Hormon adrenalin có tác dụng làm timđậpnhanh

 Nồng độ khí oxy giảm, CO2 tăng trong máu động mạch làm tim đập nhanh

 Nồng độ Ca2+ trong máu tăng làm tăng trương lực cơ tim

 Nồng độ K+ trong máu tăng làm giảm trương lực cơ tim[2]

 PH của máu giảm làm tim đập nhanh

 Nhiệt độ cơ thể: Khi thân nhiệt tăng làm tim đập nhanh, trong trường hợp sốttim đập nhanh.Ngược lại nhịp tim giảm trong trong hạ nhiệt nhân tạo

Hình 1.2 Hình ảnh suy tim[15]

2.1 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1.1 Nguyên nhân

- Nguyên nhân của suy tim trái

+ Tăng huyết áp động mạch: Là nguyên nhân thường gặp nhất trong việc

gây ra suy tim trái[3],[11] Chính tăng huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thấttrái tức là làm tăng hậu gánh

+ Một số bệnh van tim:Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc

phối hợp với nhau, hở van hai lá[3]

+ Các tổn thương cơ tim: Nhồi máu cơ tim[11], viêm cơ tim do thấp tim,

nhiễm độc hay nhiễm khuẩn, các bệnh cơ tim[3]

+ Một số rối loạn nhịp tim:Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn rung

nhĩ, cơn nhịp nhanh thất, bloc – nhĩ thất hoàn toàn

+ Một số bệnh tim bẩm sinh: Hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch,

ống nhĩ – thất chung…

- Nguyên nhân của suy tim phải

+ Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực,cột sống

 Các bệnh phổi mạn tính: hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phếnang, xơ phổi, bệnh bụi phổi, dần dần có thể đưa đến bệnh cảnh của tâmphế mạn

 Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp

 Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát

 Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác

+ Các nguyên nhân về tim mạch

 Hẹp van hai lá là nguyên nhân hay gặp nhất

 Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot…

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng ở van hai lá

 Một số nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhĩ trái

2.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Chức năng huyết động của tim (cung lượng tim) của tim phụ thuộc vào 4 yếutố:tiền gánh,hậu gánh, sức co bóp của tim và nhịp tim

- Tiền gánh: là khối lượng máu trở về tâm thất.

- Hậu gánh: là sức cản của các động mạch ngoại vi với sự co bóp của tâm thất.

- Sức co bóp của tim: Sức co bóp cơ tim tăng làm tăng thể tích tống máu

trong thì tâm thu.Tim càng suy thì thể tích nhát bóp sẽ càng giảm

- Tần số tim:Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên,sẽ có tác dụng bù trừ

tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì cung lượng tim Nhưngnếu nhịp tim tăng quá nhiều, thì nhu cầu oxy của cơ tim lại tăng cao, cơ tim càngsuy yếu đi một cách nhanh chóng

Trong suy tim có hai hậu quả chính về phương diện huyết động :

 Cung lượng của tim bị giảm đi, tức là khối lượng máu từ tim đi ra các cơquan ngoại biên trong một phút bị giảm đi

 Áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao, làm cho máu ứ trệ nhiều phủ tạng.Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ngoại biên.Nếu thể tích nhátbóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh quá mức,thể tích và áp lựccuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên Điều này làm tăng độ dài sợi cơ timcuối tâm trương, dẫn đến làm rút ngắn hơn giai đoạn tâm thu (luật Starlinh của tim).Nếu tình trạng này kéo dài thì sẽ gây ra dãn tâm thất[12] Trong khi cơ chế này cóthể phục hồi cung lượng tim lúc nghỉ ngơi, thì việc tăng lâu dài áp lực tâm trương sẽchuyển tới nhĩ và tuần hoàn tĩnh mạch phổi và tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống Cuốicùng áp lực mao mạch tăng có thể dẫn tới thoát dịch ra ngoài lòng mạch gây ra phùphổi và phù ngoại biên[10] Cung lượng tim giảm, đặc biệt nếu kết hợp giảm áplựcđộng mạch và giảm tưới máu thận, cũng làm hoạt hóa hệ thống thần kinh vàhormom Hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tăng sẽ kích thích co bóp cơ tim, tăng tần

số tim và tăng trương lực tĩnh mạch Trương lực tĩnh mạch tăng gây ra tăng thể tíchmáu trở về trung tâm làm tăng thêm tiền gánh Như vậy nhịp tim nhanh và sự cobóp tăng có thể thúc đẩy thiếu máu cục bộ xuất hiện ở những bệnh nhân có bệnhmạch vành cơ sở và tăng tiền gánh có thể làm ứ máu phổi nặng thêm[12] Hoạt hóa

hệ thần kinh giao cảm cũng làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên, sự thích ứngnày nhằm duy trì tưới máu các cơ quan sống[10], nhưng khi nó quá mức có thể làmgiảm cung lượng máu đến thận và các tổ chức khác Sức cản mạch máu ngoại biêncũng là yếu tố chủ yếu của hậu gánh thất trái, vì vậy hoạt tính giao cảm quá mức cóthể ức chế chức năng tim

Một ảnh hưởng quan trọng hơn của cung lượng tim thấp là làm giảm dòngmáu đến thận và giảm mức lọc cầu thận, dẫn tới ứ muối và dịch, hệ thống renin-angiotensin-aldosterol cũng được hoạt hóa, dẫn tới làm tăng thêm sức cản mạchmáu ngoại biên và hậu gánh thất trái cũng như ứ muối và dịch[10] Suy tim kết hợpvới mức arginin vasopressin tuần hoàn tăng mà nó cũng là một yếu tố co mạch và

ức chế bài tiết nước Trong khi sự giải phóng peptid thải natri của nhĩ tăng lên trongsuy tim do áp lực nhĩ trái tăng,có bằng chứng chứng tỏ sự kháng lại tác dụng thảinatri và dãn mạch của nó

2.2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM

2.2.1.Suy tim trái

- Triệu chứng cơ năng

+ Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất.Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng

sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở, nên thườngphải ngồi dậy để thở[3],[7],[13] Diễn biến và mức độ khó thở rất khác nhau, có khikhó thở đến một cách dần dần, nhưng nhiều khi khó thở lại ập đến một cách độtngột, khó thở dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp

+ Ho:Ho hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức, thường là ho

khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu tươi[7],[13]

- Triệu chứng thực thể:

+ Khám tim

Nhìn và sờ thấy mỏm tim đập sang trái

Nghe tim: ngoài triệu chứng có thể gặp của một số bệnh van tim đã gâynên suy tim trái, ta thường thấy 3 dấu hiệu:nhịp tim nhanh, có thể nghethấy tiếng ngựa phi, cũng thường thấy có tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm(dấu hiệu của hở hai lá cơ năng vì buồng thất trái bị giãn to)

+ Khám phổi:

Thường thấy có một số ran ẩm ở hai đáy phổi Trong trường hợp cơn hen tim

ta có thể nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở phổi, còn trong trường hợp phù phổicấp ta sẽ nghe thấy nhiều ran ẩm to nhỏ hạt tử hai đáy phổi dâng lên khắp hai phếtrường như “thủy triều dâng”[1],[7]

+ Trong đa số các trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường bị giảm xuống,huyết áp tối thiểu bình thường

Hình 1.3 Hình ảnh bệnh nhân suy tim

+ Siêu âm tim

Thường thấy kích thước các buồng tim trái giãn to[7]

+ Thăm dò huyết động

Đánh giá mức độ suy tim trái

Đánh giá mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim

2.2.2.Suy tim phải

- Triệu chứng cơ năng

+ Khó thở: ít hoặc nhiều nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần

và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái[7]

+ Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan

to và đau)

- Triệu chứng thực thể:

Chủ yếu là dấu hiệu của ứ máu ngoại biên:

+ Gan to đều mặt nhẵn,bờ tù, đau một cách tự phát hoặc sờ vào gan thì thấy đau.+ Lúc đầu gan nhỏ đi khi được điều trị và gan lại to ra trong đợt suy timsau,nên gọi là gan” đàn xếp”[3].Về sau do ứ máu lâu, nên gan không thu nhỏ đượcnữa và trở nên cứng

+ Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.+ Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại biên đều tăng cao

+ Tím da và niêm mạc: tím là do máu ứ trệ ngoại biên, nên lượnghemoglobin khử tăng lên ở trong máu[3] Tùy theo mức độ suy tim mà tím nhiềuhay ít Nếu suy tim nhẹ thì chỉ thấy tím ít ở môi và đầu chi Còn suy tim nặng thìthấy tím rõ toàn thân

+ Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khư trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặngthì có thể phù toàn thân, thậm chí có thể tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi,

cổ trướng…)[13]

+ Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 – 500 ml/ ngày), nước tiểu sẫm màu