Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi trẻ sốc sốt xuất huyết dengue suy hô hấp thở áp lực dương liên tục ở trẻ em tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10/2010 đến 12/2010.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT SUY HÔ HẤP THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc theo dõi trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue suy hô hấp thở áp lực dương liên tục trẻ em khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2010 đến 12/2010 Thiết kế: Mô tả tiến cứu loạt ca Kết chính: 84 trẻ sốc sốt xuất huyết dengue kéo dài kèm suy hô hấp, xác định huyết chẩn đốn Mac ELISA IgM dương tính, có định thở áp lực dương liên tục (continuous positive airway pressure CPAP) đưa vào lô nghiên cứu với tuổi trung bình 6,7 tuổi, nhỏ tháng tuổi, sốc sốt xuất huyết denue (độ III) (71,4%), sốc sốt xuất huyết denue nặng (độ IV) (28,6%) Các yếu tố kỹ thuật định hiệu tối ưu CPAP gồm áp lực xác, kích cỡ cannula phù hợp tuổi trẻ, cố định cannula thích hợp Biến chứng thở CPAP sốc sốt xuất huyết dengue chảy máu mũi 3,6% Kết luận: Người điều dưỡng nắm vững kỹ thuật chăm sóc theo dõi bệnh nhân thở áp lực dương liên tục CPAP, giúp phát huy tối đa hiệu hệ thống CPAP bệnh nhân sốc sốt xuất huyết dengue suy hơ hấp, góp phần cứu sống bệnh nhân Từ khóa: sốc sốt xuất huyết Dengue, thở áp lực dương liên tục ABSTRACT TECHNIQUE, MONITOR AND CARE OF PATIENTS WITH PROLONGED DENGUE SHOCK SYNDROME COMPLICATED WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE RECEIVING CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE Nguyen Viet Truong, Nguyen Minh Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 151 - 155 Objectives: To explore technique and monitor of patients with dengue shock syndrome (DSS) complicated with acute respiratory failure receiving continuous positive airway pressure CPAP Design: Prospective case series study Main results: 84 prolonged DDS children complicated with acute respiratory failure who were determined by MacELISA positive for Dengue, indicated continuous positive airway pressure CPAP, consisted of DSS (grade III) (71.4%), severe DSS (grade IV) (28.6%), mean age 6.7 years old, youngest age of months Key technical factors determining optimization of CPAP system included rechecked accurate pressure, suitable size of cannula, good fixation of cannula Complications of CPAP application on of patients with dengue shock syndrome (DSS) complicated with acute respiratory failure was nose bleeding (3.6%) Conclusion: Nurses should make perfect of technique, monitor and care of CPAP system, helping maximize CPAP effect on patient prolonged dengue shock syndrome (DSS) complicated with acute respiratory failure, contributing to mortality reduction Key words: DSS dengue shock syndrome, CPAP continuous positive airway pressure * Khoa Hồi sức tích cực chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Việt Trường ĐT: 0903353840, Email: vtruong1972@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) bệnh nhiễm trùng cấp tính siêu vi Dengue gây truyền cho người qua muỗi vằn Aedes aegypti Chẩn đoán lâm sàng điều trị SXH-D Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) chuẩn hố hồn thiện dần phác đồ hướng dẫn điều trị TCYTTG Một biến chứng thường gặp sốc sốt xuất huyết Dengue biểu suy hô hấp tràn dịch màng bụng hay màng phổi gây chèn ép phù phổi truyền dịch tải xuất hội chứng nguy kịch hô hấp cấp hậu sốc SXH-D kéo dài Thở áp lực dương liên tục (continuous positive airway pressure – CPAP) áp dụng cho bệnh nhân sốc SXHD suy hô hấp không đáp ứng với thở oxy qua cannula Để thở CPAP bệnh nhân sốc SXHD suy hơ hấp có hiệu quả, người điều dưỡng cần phải thành thạo cách lắp ráp hệ thống CPAP, biết cách theo dõi hoạt động hệ thống CPAP bao gồm cài đặt kiểm tra áp lực thở CPAP, kích thước cannula có phù hợp với tuổi trẻ khơng, hệ thống bình làm ấm ẩm,…Chính mà tiến hành nghiên cứu đề tài “Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sốc sốt xuất huyết suy hô hấp thở áp lực dương liên tục” nhằm rút số nhận xét mang tính thực tiễn lâm sàng cho điều dưỡng, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng kèm suy hô hấp nặng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát kỹ thuật chăm sóc theo dõi trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue suy hô hấp thở áp lực dương liên tục khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi đồng từ 01/10/2010 – 31/12/2010 Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng trẻ sốc SXHD suy hô hấp thở áp lực dương liên tục Xác định tỉ lệ đặc điểm kỹ thuật 152 chăm sóc theo dõi hệ thống áp lực dương liên tục: cài đặt áp lực, kiểm tra áp lực CPAP, chọn cỡ cannula thích hợp, cố định cannula kín mũi bệnh nhân, mức nước bình làm ấm ẩm Xác định tỉ lệ biến chứng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân 15 tuổi, sốc SXHD kéo dài xác định huyết chẩn đốn Mac ELISA (IgM) Dengue dương tính + suy hơ hấp bác sĩ định thở CPAP Sốc kéo dài: Sốc không ổn định giờ; tổng lượng dịch 60ml/kg Suy hô hấp: dấu hiệu: nhịp thở 50 l/ph trẻ < 12 tháng, 40 l/ph trẻ - tuổi, 30l/ph trẻ tuổi, co lõm ngực, tím tái, co kéo ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi, SpO2 < 92% Tiêu chí loại trừ - Bệnh nhân chẩn đoán sốc SXH theo tiêu chuẩn TCYTTG huyết học âm tính - Có bất thường bệnh lý khác kèm bệnh tim, phổi Thời gian địa điểm nghiên cứu 01/10/2010 – 31/12/2010, khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi đồng Các bước tiến hành Cho bệnh nhân sốc SXHD suy hô hấp thở CPAP theo y lệnh bác sĩ - Đánh giá bệnh nhân: tri giác, sinh hiệu, SpO2 - Lắp ráp hệ thống CPAP - Chọn áp lực: theo y lệnh bác sĩ: trẻ nhỏ - cmH2O, trẻ lớn - cmH2O - Chọn FiO2 theo y lệnh bác sĩ, từ áp lực suy lượng tổng lưu lượng chung từ FiO2 suy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 lưu lượng air oxy - Chọn cannula phù hợp: cỡ S (small): < tuổi, M (midium): 3-10 tuổi, L (large): > 10 tuổi - Vặn điều chỉnh lưu lượng oxy, air thích hợp: Điều chỉnh áp lực FiO2 theo y lệnh bác sĩ, lưu ý: tránh tăng áp lực đột ngột, giảm FiO2: giảm lưu lượng oxy trước sau tăng lưu lượng air, tăng FiO2: giảm lưu lượng air trước sau tăng lưu lượng oxy - Kiểm tra áp lực trước gắn vào bệnh nhân - Cố định kín cannula với mũi bệnh nhân - Theo dõi kiểm tra: lưu lượng kế, áp lực, nhiệt độ, nước bình làm ẩm, bẩy nước, cannula Thu thập số liệu Đặc điểm bệnh nhân, biểu lâm sàng suy hô hấp, quan sát điều dưỡng thực đặc điểm kỹ thuật chăm sóc theo dõi hệ thống áp lực dương liên tục: cài đặt áp lực, kiểm tra áp lực CPAP, chọn cỡ cannula thích hợp, cố định cannula kín mũi bệnh nhân, mức nước bình làm ấm ẩm theo bảng thu thập số liệu Xử lý liệu Số liệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS for Window 18.0 Mơ tả đặc tính mẫu nghiên cứu theo tuổi, giới, độ sốt xuất huyết, biểu suy hô hấp, thông số thở máy, đặc điểm bước kỹ thuật thở CPAP qua số thống kê trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ KẾT QUẢ Trong thời gian tháng từ 1/10/2010 đến 31/12/2010, có 104 trường hợp trường hợp sốc SXHD kéo dài, với huyết chẩn đoán IgM ELISA Dengue dương tính có 84 trường hợp biểu suy hô hấp không đáp ứng với thở oxy thở CPAP theo y lệnh Nghiên cứu Y học bác sĩ, đưa vào lô nghiên cứu, với đặc điểm sau: Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm Tuổi (năm) Giới: Nam/nữ Địa phương: Thành phố / tỉnh Ngày vào sốc Sốc SXHD (Độ III)/sốc SXHD nặng (độ IV) Điều trị tuyến trước Kết 6.7 2.9 (7th – 14t) 39 (46,4%) / 45 (53,6%) 21 (25%) / 63 (75%) 3-6 (3-4: 52.4%) 60 (71.4%) / 24 (28.6%) 79 (90,1%) Biểu suy hô hấp trước bắt đầu thở CPAP Bảng 2: Biểu suy hô hấp trước bắt đầu thở CPAP Đặc điểm Thở nhanh Rút lõm ngực/ co kéo Tím tái Co kéo Ư-Đ-C Phập phồng cánh mũi SpO2 < 92%/(FiO2: 24-44%) Kết 84 (100%) 84 (100%) 12 (14,3%) (4,8%) (9,6%) (2,4%) Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc theo dõi thở CPAP Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc theo dõi thở CPAP Đặc điểm Kết thực 6cmH20 24 (28,6%) 7cmH2O (7,1%) 8cmH2O 54 (64,3%) Kiểm tra áp lực CPAP trước gắn 84 (100%) vào bệnh nhân Kiểm tra áp lực CPAP trước tua 65 (77,4%) trực Chọn cannula kích cỡ thích hợp 71 (81,5%) Cố định cannula thích hợp 67 (79,7%) Vặn điều chỉnh lưu lượng oxy, air thích 81 (96,4%) hợp Theo dõi kiểm tra: lưu lượng kế, nước 74 (88,1%) bình làm ẩm, bẩy nước Áp lực ban đầu thở CPAP Biến chứng thở CPAP Bảng 4: Biến chứng thở CPAP Biến chứng Chảy máu mũi Loét mũi Tràn khí (màng phổi, trung thất, da) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Kết (3,6%) (0%) (0%) 153 Nghiên cứu Y học Biến chứng Chướng bụng Nhiễm trùng Thời gian thở CPAP (ngày) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết (0%) (0%) 34,5 13,6 (24-48) 3,4 ± 1,2 (2-5) Kết điều trị Bảng 5: Kết điều trị Điều trị Thời gian thở CPAP (ngày) Tỉ lệ thành công thở CPAP Sống Thời gian nằm hồi sức (ngày) Kết 3,8 ± 1,7 (2-5) 80 (95,2%) 84 (100%) 6,9 ± 2,6 (3-14) BÀN LUẬN Trong thời gian tháng từ 10/2010 đến tháng 12/2010, có 84 trường hợp biểu suy hô hấp không đáp ứng với thở oxy thở áp lực dương liên tục CPAP theo y lệnh bác sĩ, tuổi trung bình 6,7 tuổi nhỏ tháng, lớn 14 tuổi, khơng có khác biệt giới, đa số bệnh nhân từ tỉnh (75%) điều trị tuyến trước (90,1%) Phần lớn trường hợp biểu sốc SXHD (độ III) 71,4%, sốc SXHD nặng (độ IV) chiếm tỉ lệ 28,6% Hơn nửa (52,4%) trường hợp vào sốc sớm ngày 3,4 với tốc độ thất huyết tương cao, gây tình trạng tràn dịch màng bụng, màng phổi, đặc biệt tràn dịch màng bụng lượng nhiều, đưa đến biểu suy hô hấp bệnh nhân sốc SXHD sau truyền dịch chống sốc(3) Biểu lâm sàng suy hô hấp trước bắt đầu thở CPAP phong phú bao gồm thở nhanh (100%), rút lõm ngực/co kéo (100%), tím tái (14,3%), co kéo ức đòn chũm (4,8%), phập phồng cánh mũi (9,6%), đa số bệnh nhân giai đoạn bù trừ đảm bảo lượng oxy máu với độ bão hòa oxy máu động mạch đo qua máy pulse-oximeter thấp < 92% chiểm tỉ lệ 2,4% Tất bệnh nhân bác sĩ cho định thở CPAP kịp thời giai đoạn này, tránh để bệnh nhân kiệt sức Về đặc điểm kỹ thuật thở CPAP (bảng 3), phần lớn trường hợp bác sĩ cho thở CPAP với mức áp lực ban đầu 6, cmH2O (28,6% 154 + 64,3% = 92,9%) Tất trường hợp có kiểm tra áp lực sau lắp ráp hệ thống CPAP trước gắn vào bệnh nhân Tuy nhiên có 77.4% trường hợp có kiểm tra áp lực CPAP trước tua trực Điều phần tình trạng suy hô hấp bệnh nhân nặng điều dưỡng tách rời CPAP khỏi bệnh nhân để đo áp lực Việc kiểm tra áp lực giúp tránh biến chứng tràn khí (màng phổi, trung thất, da) áp lực q cao Có 81,5% trường hợp chọn cannula kích cỡ phù hợp theo tuổi trẻ, tức có 19,5% trường hợp chọn kích cỡ khơng phù hợp với tuổi trẻ, thường nhỏ so với mũi trẻ, điều làm cho hiệu thở CPAP bệnh nhân bị hạn chế Khắc phục cách thay cannula kích cỡ lớn hơn, vừa với mũi trẻ Cũng có 79,7% cố định cannula thích hợp tức kín mũi trẻ lúc khảo sát trường hợp cannula phù hợp tuổi trẻ Điều lý giải lúc ban đầu điều dưỡng cố định cannula kín mũi trẻ sau trẻ dãy dụa thay đổi tư dẫn đến tụt, hở cannula khỏi mũi bệnh nhân Hiện có nhiều cách cố định cannula mũi bệnh viện cố định qua dây trang cột, nón “cố định CPAP”, băng keo dán cannula hình “cánh bướm” hay “nơ cà vạt” Trên thực tế phương pháp cố định khơng đảm bảo cannula kín mũi bệnh nhân hồn tồn mà “xút”, “tụt”, “hở” khỏi mũi bệnh nhân Tại bệnh viện Nhi đồng áp dụng phương pháp “quai – mảnh” cố định cannula mảnh băng keo có lỗ nhỏ dán vào quai gắn bên cannula cải thiện tình hình khơng tuyệt đố 100% Do mặt thực tiễn lâm sàng, người điều dưỡng cần phải theo dõi sát bệnh nhân để cố định lại cannula kịp thời bị “xút”, “tụt”, “hở” Phần lớn trường hợp (96,4%) điều dưỡng điều vặn chỉnh lưu lượng oxy, air thích hợp bác sĩ cho y lệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 áp lực FiO2 thở CPAP, tức bác sĩ cho y lệnh giảm FiO2: điều dưỡng giảm lưu lượng oxy trước sau tăng lưu lượng air, bác sĩ cho tăng FiO2: điều dưỡng giảm lưu lượng air trước sau tăng lưu lượng oxy Động tác giúp tránh tăng áp lực đột ngột gây biến chứng tràn khí bệnh nhân thở CPAP Theo dõi kiểm tra lưu lượng kế, mức nước bình làm ấm ẩm để bồi phụ kịp thời thực tốt 88,1% trường hợp việc tạo độ ấm ẩm cho dòng khí vào bệnh nhân giúp tránh biến chứng khô lạnh niêm mạc mũi, dễ gây chảy máu(2) Biến chứng thở CPAP gặp, khơng có lt mũi, hay tràn khí (màng phổi, trung thất, da), hay chướng bụng, có trường hợp chảy máu mũi (3,6%)(1,2), trường hợp chảy máu bên tự cầm, trường hợp chảy máu mũi bên phải nhét meche cầm máu, bác sĩ cho đặt đoạn ống nội khí quản vào mũi lại cho thở CPAP qua nội khí quản Trường hợp thứ chảy máu mũi bên phải nhét meche bên cầm máu, bệnh nhân cho thở oxy qua mask có túi dự trữ thất bại, đặt nội khí quản giúp thở, thở máy Kết điều trị thành công thở CPAP 95,2%, thời gian thở CPAP trung bình 3,8 Nghiên cứu Y học ngày, thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình 6,9 ngày(4) KẾT LUẬN Suy hơ hấp biến chứng thường gặp sốc sốt xuất huyết dengue, đặc biệt sốc sốt xuất huyết dengue kéo dài Thở CPAP công cụ hỗ trợ hô hấp đơn giản, xâm lấn, hiệu quả, an toản cho bệnh nhân Để tăng cường, phát huy hết hiệu hệ thống CPAP, đòi hỏi người điều dưỡng ngồi theo dõi sát bệnh nhân, cần nắm vững kỹ thuật chăm sóc theo dõi bệnh nhân thở CPAP Các điểm mấu chốt cần nắm vững cài đặt kiểm tra xác áp lực thở CPAP, cách điều chỉnh lưu lượng, kích cỡ cannula phù hợp lứa tuổi cách cố định vấn đề theo dõi lưu lượng kế, mức nước bình làm ấm, ẩm Điều giúp cải thiện, nâng cao chất lượng chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân sốc sốt xuất huyết suy hô hấp thở CPAP, cúu sống nhiều bệnh nhân nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện nhi đồng 1, Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa (2009), Hệ thống thở áp lực dương liên tục qua mũi Tr.117-9 Bệnh viện nhi đồng 1, Phác đồ điều tri nhi khoa (2009), Thở áp lực dương liên tục qua mũi.Tr.128-131 Bộ Y tế , Phác đồ điểu trị sốt xuất huyết Dengue (2011), Tr 11-12 Cam et al (2002) Randomized Comparison of Oxygen Mask Treatment vs Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory Failure J Trop Pediatr.2002; 48: 335-339 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 155 ... Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sốc sốt xuất huyết suy hơ hấp thở áp lực dương liên tục nhằm rút số nhận xét mang tính thực tiễn lâm sàng cho điều dưỡng, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân sốc sốt xuất. .. sốc sốt xuất huyết nặng kèm suy hô hấp nặng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát kỹ thuật chăm sóc theo dõi trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue suy hô hấp thở áp lực dương liên tục khoa Hồi... lực dương liên tục (continuous positive airway pressure – CPAP) áp dụng cho bệnh nhân sốc SXHD suy hô hấp không áp ứng với thở oxy qua cannula Để thở CPAP bệnh nhân sốc SXHD suy hơ hấp có hiệu