cấp cứu rắn cắn và thở áp lực dương liên tục qua mũi , thở máy

RẮN CẮN I ĐẠI CƯƠNG: Thường vết rắn cắn nằm chi, đặc biệt bàn tay bàn chân Không phải lúc rắn cắn rắn độc mức độï nhiễm độcnặng tuỳ thuộc theo loại rắn độc lượng độc chất vào thể Cân nặng trẻ thấp so với người lớn,vì trẻ em bò rắn độc cắn thường nặng Khi bò rắn độc cắn mà không xử trí kòp thời đưa đến tử vong Nọc rắn :  Độc tố thần kinh: gây liệt cơ, suy hô hấp  Độc tố gây rối loạn đông máu: DIC, xuất huyết da niêm Ngoài có độc tố gây tán huyết, tiêu sợi Rắn độc thường có hai loại:  Rắn chàm quạp (Agistrodon rhodostoma): sống nhiều vùng cao su miền Đông nam gây rối loạn đông máu Ngoài rắn chàm quạp, rắn lục tre (Trimeresurus albolaris), rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri) gây rối loạn đông máu nhẹ  Rắn hổ (hổ đất (Naja kaouthia), hổ chúa (Ophiophagus hananh)), hổ mèo, cạp nong (Bungarus fasciatus), rắn cạp nia (Bungarus candidus), rắn biển…) gây liệt suy hô hấp II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Xác đònh loại rắn: người nhà mang theo rắn mô tả hình dạng, đòa phương, hoàn cảnh xảy rắn cắn  Các dấu hiệu lâm sàng xuất sau rắn cắn: đau, phù, hoại tử, xuất huyết chỗ; nói khó, liệt hô hấp  Thời điểm rắn cắn  Cách sơ cứu b) Khám lâm sàng:  Khám vết cắn: dấu răng, phù nề, hoại tử, xuất huyết  Dấu hiệu sinh tồn  Mức độ tri giác  Dấu hiệu suy hô hấp  Dấu hiệu xuất huyết c) Đề nghò cận lâm sàng:  Công thức bạch cầu, Hct, tiểu cầu đếm  Chức đông máu có rối loạn đông máu hay nghi rắn chàm quạp rắn lục Nếu điều kiện thực xét nghiệm đông máu nên dùng xét nghiệm cục máu đông toàn thể 20 phút cách lấy vài ml máu tónh mạch cho vào ống nghiệm thủy tinh, để yên nhiệt độ phòng Sau 20 phút nghiêng ống nghiệm, máu không đông chứng tỏ bệnh nhân bò rối loạn đông máu rắn chàm quạp rắn lục cắn, loại trừ rắn hổ  Chức gan thận, ion đồ  Khí máu có suy hô hấp  TPTNT  Tại số nước, PP Enzyme immunoessay sử dụng để phát độc tố rắn từ dòch tiết nơi vết cắn, nước tiểu, máu, có kết nhanh sau 25 phút, giúp xác đònh chẩn đoán rắn độc cắn chọn huyết kháng nọc rắn đặc hiệu Chẩn đoán xác đònh:  Rắn chàm quạp: Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả mang theo rắn chàm quạp Lâm sàng: xuất vòng vài - Tại chỗ: phù nề, hoại tử lan nhanh, xuất huyết bóng nước vết thương - Toàn thân: rối loạn đông máu: bầm máu, chảy máu không cầm Cận lâm sàng: PT,PTT dài, đông máu nội mạch lan tỏa  Rắn hổ: Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả mang theo rắn hổ Lâm sàng: xuất sớm 30 phút đến vài - Tại chỗ: phù nề, đau, so với rắn chàm quạp - Toàn thân: Tê, mắt mờ, sụp mi, nói khó, nuốt khó sau yếu liệt chi, liệt hô hấp, ngưng thở Loại rắn Hổ đất Dấu hiệu chỗ Đau, phù Hoại tử lan rộng Cạp nong Cạp nia Hổ mèo Đau chỗ Ít / Không hoại tử Đau chỗ Hoại tử Đau Hoại tử lan rộng Chảy máu không cầm Bóng nước có máu / loét Tương tự rắn Chàm quạp Rắn lục Dấu hiệu toàn thân 30 phút – vài sau: Tê, nói, nuốt khó Sùi bọt mép Liệt hô hấp Liệt hô hấp thường sau - Lừ đừ, liệt hô hấp  co giật Bầm máu Xuất huyết DIC XH chàm quạp Xét nghiệm XN đông máu Myoglobin niệu XN đông máu XN đông máu Rắn biển chàm quạp Đau ± sưng – sau: Mệt, đau cơ, liệt hô hấp, suy thận Chẩn đoán phân biệt: Rắn lành cắn: theo dõi 12 Tại chỗ: đau, phù không lan, dấu hiệu hoại tử, xuất huyết Không dấu hiệu toàn thân Test đông máu bình thường: xét nghiêm độ nhạy cao phân biệt rắn độc hay rắn lành cắn III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Làm chậm hấp thu độc tố  Xác đònh loại rắn dùng huyết kháng nọc rắn đặc hiệu  Điều trò biến chứng Điều trò cấp cứu ban đầu:  Sơ cứu nơi xảy tai nạn: mục đích làm chậm hấp thu nọc rắn vào thể - Trấn an nạn nhân, thường họ hoảng sợ - Bất động đặt chi bò cắn thấp tim để làm chậm hấp thu độc tố - Rửa vết thương - Băng chặt chi bò cắn với băng vải, băng phía vết cắn để hạn chế hấp thu độc chất theo đường bạch huyết - Chuyển nhanh chóng trẻ bò nạn đến bệnh viện - Các điều trò không khuyến cáo không cóù hiệu quả, gây nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc độc chảy máu chỗ rạch da, hút nọc độc miệng hay giác hút, đặt garrot Xử trí rắn độc cắn bệnh viện: Tất trường hợp rắn cắn, người nhà mô tả rắn lành phải theo dõi bệnh viện 24 đầu, 12 3.1 Điều trò triệu chứng: a Suy hô hấp: Thường rắn hổ  Thở oxy, nặng đặt nội khí quản giúp thở  Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 b Sốc: Thường sốc hậu suy hô hấp, xuất huyểt Xử trí: hỗ trợ hô hấp, truyền dòch chống sốc Lactate Ringer 20 ml/kg nhanh 3.2 Huyết kháng nọc rắn:  Chỉ đònh: Rắn độc cắn kèm điều kiện sau: - Có biểu lâm sàng toàn thân rắn độc cắn - Có rối loạn đông máu nặng (rối loạn đông máu nhẹ không cần dùng huyết kháng nọc rắn)  Tốt cho huyết kháng nọc rắn đơn giá (rắn chàm quạp, hổ đất, lục đuôi đỏ…) Chọn huyết kháng nọc rắn loại tuỳ thuộc vào: Xác đònh loại rắn Biểu lâm sàng, cận lâm sàng Loại rắn độc thường gặp đòa phương  Ít có tác dụng chéo huyết kháng nọc rắn chung họ rắn độc  Nên cho sớm đầu, sau 24 hiệu Nên cho trước truyền huyết tương tươi hay yếu tố đông máu để ngăn chặn tượng DIC  Cách sử dụng: Làm test trước truyền (dung dòch 1% tiêm da, sau 15 phút đọc kết quả) chuẩn bò sẵn sàng phương tiện cấp cứu sốc phản vệ Adrenalin 10/00 0,005 – 0,01 ml/kg TDD cho lần trước dùng liều đầu huyết kháng nọc rắn Pha lọ kháng huyết với 25 ml dung dòch Normal saline, truyền lọ vòng 30 phút qua bơm tiêm Liều bắt đầu tùy theo hướng dẫn nhà sản xuất thường lọ Tổng liều xác đònh trước tuỳ thuộc theo lượng nọc rắn thể Có thể lập lại sau 2-6 triệu chứng nặng hay rối loạn đông máu nặng  Nếu tuyến trước có đặt garrot băng ép, mở băng sau tiêm huyết kháng nọc rắn 3.3.Rối loạn đông máu, DIC: Truyền máu toàn phần 10 – 20 mL/kg Hct 10 tuổi Bộ phận trộn Nhiệt Hệ thống dây Khí Bình làm ấm Bẩy Van Benveniste Canulla mũi Hình 1: Hệ thống thở áp lực dương liên tục qua mũi Kỹ thuật:  Chọn thông số ban đầu: + Chọn áp lực CPAP ban đầu: Trẻ sơ sinh thiếu tháng : 10 lít/ph (3cmH2O) Trẻ sơ sinh đủ tháng : 12 lít/ph (4cmH2O) Trẻ lớn : 12-14 lít/ph (4-6cmH2O) Lưu lượng (lít/phút) 10 12 14 16 18 Áp suất (cmH2O) 8.5 11 + Chọn tỉ lệ oxy khí hít vào (FiO2): tùy tình trạng suy hô hấp Tím tái: FiO2 = 100% Ox Khác : FiO2 = 40% Tỉ lệ oxygen/khí hít vào (Fraction of inspired O2: FiO2%) Lưu lượng chung (lít/phút) 1 10 11 12 13 14 15 16 17 18 47 41 37 34 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 26 25 100 74 60 53 47 44 41 39 37 35 34 33 32 32 31 30 30 100 80 68 61 55 51 47 45 43 41 39 38 37 36 35 34 100 84 74 66 61 56 53 50 47 45 44 42 41 40 39 100 87 77 70 65 61 57 54 51 49 47 46 44 43 100 89 80 74 68 64 61 58 55 53 51 49 47 100 90 82 76 72 67 64 61 58 56 54 52 100 91 84 78 74 70 66 63 61 58 56 100 92 86 80 76 71 69 65 63 61 100 93 87 82 77 74 70 68 65 100 93 87 83 79 75 72 69 100 94 89 84 80 77 74 100 94 90 85 81 78 100 95 90 86 82 100 95 91 87 100 95 91 100 61 10 11 12 Lưu lượng oxy (lít/phút) 13 14 15 16 17 100 96 18  100 Điều chỉnh áp lực FiO2 : tùy theo đáp ứng lâm sàng SaO2: + FiO2 : tăng hay dần lên -10%, 15-30 phút Nên giữ FiO2 < 60% để tránh tai biến oxy liều cao cách áp lực thấp < 10 cm H2O nên tăng dần áp lực trì FiO2 60% Khi ổn đònh lâm sàng SaO2 nhiều FiO2 > 60%, cần giảm dần FiO2 10-20% FiO2 < 30-40% trước ngưng CPAP + Áp lực: tăng dần áp lực 1-2 cmH2O 15-30 phút, tối đa không 10 cmH2O Khi bệnh nhân ổn đònh, áp lực > cmH2O phải giảm dần áp lực cmH2O  cmH2O trước ngưng CPAP + Giữ nhiệt độ khí đưa vào 330  10C Thất bại với CPAP:  Ngưng thở, ngưng thở  SaO2 < 90% / PaO2 < 70mmHg với áp lực > 10 cmH2O FiO2 > 60%  Riêng sốt xuất huyết, thất bại CPAP khi: áp lực >10 cmH20 FiO2 100% trẻ lớn thời gian thở CPAP ngắn không 48 Các bệnh nhân cần đặt nội khí quản giúp thở Biến chứng: gặp thường gặp với áp lực > 10 cmH2O  Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất  Sốc hậu việc cản trở máu tónh mạch tim, giảm thể tích đổ đầy thất cuối tâm trương làm giảm cung lượng tim  Tăng áp lực nội sọ: áp lực dương lồng ngực cố đònh canulla quanh mũi chặt cản trở máu tónh mạch vùng đầu trở tim Do không nên đònh trường hợp bệnh thần kinh trung ương, trường hợp tăng áp lực nội sọ  Chướng bụng vào dày gây nôn ói, viêm phổi hít Để hạn chế đặt sonde dày dẫn lưu Vấn đề Chỉ đònh thở CPAP:  ARDS  Phù phổi  Cơn ngưng thở trẻ non tháng  Mới rút nội khí quản  Xẹp phổi  Thở nhanh thoáng qua trẻ sơ sinh Mức độ chứng cớ II National Clearing House THỞ MÁY Thở máy biện pháp hỗ trợ hô hấp, nhờ vào máy thở để đảm bảo thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp Mục tiêu thở máy đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa máu giảm công thở I ĐẠI CƯƠNG VỀ MÁY THỞ: I.1 Các loại máy thở: (đang có BV Nhi đồng 1) I.1.1 Máy thở thể tích:  Loại máy thở: Servo 900B, T-Bird, Eole 1E  Vận hành theo phương thức thở kiểm soát thể tích (volume control), phương thức thở hỗ trợ kiểu thể tích (IMV, SIMV) Thường sử dụng cho trẻ > 10kg người lớn I.1.2 Máy thở áp lực:  Loại máy thở: Babybird, Sechrist  Vận hành theo phương thức thở kiểm soát áp lực (pressure control), phương thức thở hỗ trợ kiểu áp lực (pressure support)  Máy thở áp lực có ưu điểm đảm bảo thể tích khí lưu thông trường hợp có thất thoát qua nội khí quản, máy chọn cho trẻ nhỏ < 10 kg, đặt nội khí quản không bóng chèn I.1.3 Máy thở thể tích-áp lực:  Loại máy thở: Servo 900C, Servoi , Evita-2, Ivent 201, Bear 1000  Vận hành theo hai phương thức thở kiểm soát hỗ trợ, hai kiểu thể tích áp lực 1.2.4 Máy thở kiểm soát lưu lượng: Loại máy thở: Bear-cup, Newport Vận hành theo phương thức kiểm soát lưu lượng, không đo thể tích, đo áp lực đường thở I.2 Các phương thức thở: I.2.1 Phương thức kiểm soát: Máy kiểm soát toàn tần số thở, tỉ lệ I/E áp lực thể tích khí hít vào: Kiểm soát thể tích (Volume Control), kiểm soát áp lực (Pressure Control) I.2.2 Phương thức hỗ trợ: Bệnh nhân tự thở phần, máy hỗ trợ phần áp lực thể tích: Hỗ trợ áp lực (Pressure support), thông khí ngắt quãng bắt buộc đồng (SIMV) theo kiểu Volume Pressure, thở áp lực dương liên tục (CPAP) Bệnh nhân kiểm soát tần số thở, thời gian I/E 1.2.3 Phương thức kiểm soát hỗ trợ A/C (Assissted Control): Máy kiểm soát toàn tần số thở, tỉ lệ I/E, áp lực (Pressure Control) thể tích khí hít vào (Volume Control) bệnh nhân tự thở mức trigger cài đặt, kích hoạt máy bơm thêm nhòp thở tương tự nhòp thở kiểm soát cho bệnh nhân II CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY:  Cơn ngưng thở, thở không hiệu PaCO2 > 50 mmHg  Thiếu oxygen máu nặng, PaO2 < 60 mmHg với thở oxy, CPAP  Hậu phẫu lồng ngực, bụng đầu  Tăng thông khí (PaCO2 25-35 mmHg) bệnh nhân tăng áp lực nội sọ III THỰC HÀNH THỞ MÁY: Các bước tiến hành thở máy: Đánh giá bệnh nhân Chọn máy thở phương thức thở Đặt thông số ban đầu mức báo động Điều chỉnh thông số máy thở cho phù hợp Theo dõi bệnh nhân sau thở máy Xử trí số vấn đề thở máy III.1 Đặt thông số ban đầu: III.1.1 Đánh giá bệnh nhân:  Tuổi cân nặng: giúp chọn máy, kiểu thở thể tích khí lưu thông  Bệnh lý: để chọn phương thức thở cách đặt thông số  Khám lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, tri giác, SaO2, phế âm  Xét nghiệm: khí máu, Xquang phổi: nhằm xác đònh vò trí nội khí quản, có tràn khí màng phổi không ? III.1.2 Chọn máy thở phương thức thở:  Chọn máy thở: – Cân nặng < 10 kg có tổn thương phổi: máy áp lực – Cân nặng > 10 kg, tổn thương phổi: máy thể tích áp lực  Chọn phương thức thở – Phương thức kiểm soát: ngưng thở hoàn toàn, dùng thuốc ức chế hô hấp cần tăng thông khí bệnh nhân tăng áp lực nội sọ – Phương thức hổ trợ: tự thở, cai máy III.1.3 Đặt thông số ban đầu: Khi bắt đầu thở máy nên chọn phương thức kiểm soát (control) A/C (assist/control) Nếu bệnh nhân tự thở dùng thuốc an thần dãn  Thể tích khí lưu thông (VT): thông thường từ – 10 ml/kg – Bệnh thần kinh, cơ: VT = 10-15 ml/kg hay 10 ml/kg  sigh (thở sâu) – Bệnh lý phổi (ARDS) hay tắc nghẽn đường thở: VT thấp (6-8 ml/kg) sợ tai biến áp lực cao – Hậu phẫu cắt phổi: giảm VT tương ứng với thể tích phổi bò cắt  – – – – – Tần số thở (RR): Thường theo tuổi bệnh nhân Sơ sinh: 30-40 lần / phút Trẻ nhũ nhi: 25-30 lần / phút Trẻ em: 20-25 lần / phút Trẻ lớn: 16-20 lần / phút Một số trường hợp trẻ sơ sinh suy hô hấp không đáp ứng với kiểu thở thông thường, Khoa Hồi sức sơ sinh có áp dụng thở tần số cao 60 – 80 lần/phút  Thể tích phút (V min): V = VT x RR (lít / phút) Chọn thể tích phút thấp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn hạn chế; thể tích phút cao bệnh nhân phù não cần tăng thông khí kiểm soát  Lưu lượng khí (Flow-rate): Chọn flow-rate thường gấp - lần thể tích phút: Sơ sinh: 3-6 L/phút, trẻ nhỏ: 10-15 L/phút, trẻ lớn: 30-40 L/phút Một số máy thở có flow-rate tự động không cần điều chỉnh  Thời gian hít vào (Ti) tỉ lệ thời gian hít vào/thở (I/E) – Thời gian hít vào tối thiểu 0,5 giây – Tỉ lệ I/E bình thường 1/2 Tỉ lệ I/E kéo dài (1/3 – 1/4) bệnh lý tắc nghẽn đường thở Tỉ lệ I/E đảo ngược (1/1,5 đến 1/1) bệnh lý có shunt phổi cao bệnh màng trong, ARDS  p lực hít vào (PIP): Chỉ đặt phương thức thở áp lực – Đặt PIP khởi đầu với áp lực đo bóp bóng có hiệu bắt đầu với áp lực thấp khoảng 10 cmH2O tăng dần lên từ từ lồng ngực bệnh nhân nhô hít vào VT đạt yêu cầu, thường PIP không 30 cmH2O  p lực dương cuối kỳ thở (PEEP): – Thông thường đặt 2-4 cmH2O để tránh nguy xẹp phổi – Đặt PEEP cao 5-10 cmH2O bệnh lý giảm compliance (ARDS) – Trong bệnh lý tắc nghẽn đường thở xác đònh có auto-PEEP > 6cmH2O, đặt PEEP 75% mức auto-PEEP,  6cmH2O, đặt PEEP = 4cmH2O  Mức trigger sensitivity: Trigger áp lực thường đặt mức -2 cmH2O Flow trigger thường đặt mức 1-2 lít/ph  Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2): mức FiO2 ước lượng bóp bóng có hiệu FiO2 40-60%, ngoại trừ bệnh nhân tím tái nặng đặt FiO2 100%, sau giảm dần giữ SaO2 vào khoảng 92-96% Tổn thương Tắc nghẽn Thông số Bệnh thần kinh, phổi đường thở Phương thức kiểm Thể tích áp p lực p lực soát A/C lực (trẻ lớn) p lực (trẻ nhỏ) Tần số Nhòp thở theo tuổi Nhòp thở theo tuổi + 5-10 100 Nhòp thở theo tuổi 100 FiO2 ban đầu (%) 40 - 60 Thể tích khí lưu thông (VT) ml/kg) 10 - 15 6-8 6-8 Áp lực hít vào 12 - 20 15 - 25 15 - 25 (cm H2O) Tỉ lệ I/E 1/2 1/2 - 1/1 1/2 - 1/3 PEEP (cmH2O) -4 - 10 75% auto PEEP III.1.4 Đặt mức báo động  Mức báo động thể tích: – Thở kiểm soát: mức báo động thể tích  20% – Thở hỗ trợ: mức báo động thể tích  30%  Mức báo động áp lực: – Mức báo động áp lực cao: mức áp lực đặt 5-10 cm H2O không vượt 40 cm H2O – Mức báo động áp lực thấp: 5-10 cmH2O  Mức báo động FiO2:  5%  Báo động ngưng thở: 15-30 giây III.2 Điều chỉnh thông số: Mục đích điều chỉnh thông số máy thở nhằm đưa giá trò khí máu bệnh nhân mức bình thường với FiO2 < 60% PIP < 30 cmH2O Nguyên tắc điều chỉnh thông số máy thở: – Thông số PaO2 PaCO2  Thể tích khí lưu thông    p lực đường thở    Tần số thở    FiO2  Không thay đổi  Thời gian hít vào  Không thay đổi  PEEP  Không thay đổi Ưu tiên điều chỉnh rối loạn nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Mỗi lần nên điều chỉnh thông số – Theo dõi điều chỉnh thông số tùy theo đáp ứng lâm sàng khí máu sau 30 phút Trong trường hợp khó điều chỉnh, cần thử khí máu nhiều lần, nên đặt catheter động mạch để lấy mẫu máu xét nghiệm khí máu III.2.1 Điều chỉnh PaO2: – Mục tiêu: giữ PaO2 mức 80 – 100 mmHg SaO2 92 – 96% Trường hợp suy hô hấp cấp nặng ARDS cần PaO2  60 mmHg SaO2  90% – Nguyên tắc: Không nên tăng FiO2 60%, I/E đảo ngược 1/1 hay PIP 30 cm H2O thông số khác điều chỉnh thay để đạt mục tiêu điều trò – Sau có kết khí máu SaO2 trở trò số bình thường: giảm FiO2 để giữ FiO2 < 60% Nếu phải cần FiO2 > 60% tăng PEEP lần cmH2O lúc giảm FiO2 xuống dần đến 60% với PaO2 > 70 mmHg, mức PEEP tối đa an toàn 10 cmH2O Nếu chưa cải thiện PaO2 mức PEEP tối đa, đặt I/E = 1/1,5 - 1/1 FiO2 đặt > 80% không biện pháp để tăng PaO2 lên III.2.2 Điều chỉnh PaCO2: – Mục tiêu giữ PaCO2 khoảng 35 – 45 mmHg, ngoại trừ trường hợp suy hô hấp mãn PaCO2 cao trường hợp tăng thông khí để điều trò tăng áp lực nội sọ PaCO2 mức 25 – 30 mmHg – Khi PaCO2 tăng > 45 mmHg kèm pH máu < 7,2: tăng thông khí cách tăng thể tích khí lưu thông tăng tần số thở Ngoại trừ trường hợp bệnh lý co thắt phế quản xem lại I/E, nên đặt thời gian thở kéo dài (I/E = 1/3) – Khi PaCO2 giảm < 35 mmHg, thường đặt tần số thở cao bệnh nhân tự thở Xử trí: bệnh nhân tự thở tốt, xem xét khả cai máy; bệnh nhân tự thở lâm sàng khí máu không ổn đònh (do stress, đau, toan chuyển hóa …) cần cho thuốc ức chế hô hấp thêm, đặt tần số thở cao giảm bớt tần số thở theo công thức – Điều chỉnh PaCO2 theo công thức: VT = (PaCO2 đo x VT ban đầu) / PaCO2 mong muốn Hoặc: RR = (PaCO2 đo x RR ban đầu) / PaCO2 mong muốn Lưu đồ điều chỉnh PaO2: Đặt thông số ban đầu: FiO2 60% PEEP cmH2O PIP 25 cmH2O PaO2 > 70 mmHg (SaO2 > 92%) (+) Giảm FiO2 dần trò số thấp mà giữ PaO2 > 70 mmHg (-) (+) Tăng PEEP cmH2O (tối đa 10 cmH2O) PaO2 > 70 mmHg (-) Đặt I/E = 1/1,5 - 1/1 cho PaO2 > 70 mmHg (-) Tăng FiO2 đến 80% giữ PaO2  60 mmHg SaO2  90% (-) Tăng FiO2 đến 100% (+) III.3 Các điều trò khác: III.3.1 Dinh dưỡng: – Khi bắt đầu thở máy thường nuôi ăn tónh mạch Thành phần dinh dưỡng cần có lipide, không nên cung cấp toàn lượng Glucose để hạn chế tăng CO2 – Khi bệnh nhân ổn đònh: nuôi ăn qua sonde dày nuôi ăn tónh mạch phần, chế độ sữa dinh dưỡng kèm bột 10% xử lý men Enalac 25%, chia nhỏ bữa ăn, nhỏ giọt chậm khoảng 1-2 III.3.2 Mở khí quản: đònh mở khí quản bệnh nhân thở máy dài ngày trẻ em bàn cãi Thời điểm mở khí quản đặt sau thở máy từ – 10 ngày Lợi điểm mở khí quản dễ chăm sóc, dễ hút đàm, giảm khoảng chết phải dùng ống nội khí quản nhựa có bóng chèn để tránh thoát khí với tiến kỷ thuật chăm sóc cho phép hút đàm qua nội khí quản dễ dàng Thực tế, nhiều trường hợp giúp thở tháng qua nội khí quản, mà biến chứng sẹo hẹp xảy Khi có biến chứng sẹo hẹp phải mở khí quản III.3.3 Chăm sóc bệnh nhân thở máy: – Nằm đầu cao – Xoay trở – Hút đàm – Vật lý trò liệu hô hấp vận động III.4 Theo dõi điều trò biến chứng: III.4.1 Theo dõi:  Lâm sàng: – Dấùu hiệu sinh tồn, SaO2 15 phút đầu Sau ổn 1-2 Quan sát nhấp nhô lồng ngực nghe phế âm Nếu phế âm giảm bên cho biết nội khí quản sâu, tràn khí màng phổi xẹp phổi – Bệnh nhân đáp ứng tốt: nằm yên, da niêm hồng, không chống máy, dấu sinh hiệu ổn, SaO2 92-96%, khí máu giới hạn bình thường  Cận lâm sàng: – Khí máu sau 30 phút - để điều chỉnh thông số Sau bệnh nhân hồng hào, mạch, huyết áp, SaO2 bình thường cần theo dõi SaO2 PCO2 cuối thở capnometer – X quang phổi: nghi ngờ có biến chứng tràn khí màng phổi bội nhiễm phổi III.4.2 Các biến chứng cách xử trí:  Điều trò chống máy: – Dấu hiệu: ho sặc sụa, tái tím, vã mồ hôi, thở co lõm ngực, thở ngực bụng ngược chiều, mạch nhanh, huyết áp cao – Nguyên nhân: bệnh nhân tự thở hết tác dụng không đủ liều thuốc an thần, dãn nội khí quản nghẹt, vào sâu, cắn ống, tràn khí màng phổi, xẹp phổi Hoặc đặt chế độ thở thông số chưa phù hợp – Xử trí: tách rời khỏi máy bóp bóng với FiO2 100%, hút đàm, điều chỉnh thông số cho phù hợp, dùng thuốc an thần, dãn Tránh đặt mức trigger – 4cm H2O để ức chế nhòp thở – Liều lượng thuốc an thần, dãn (TM): Thuốc Thời gian tác Liều đầu Liều trì (mg/kg) (mg/kg/giờ) dụng (phút) 15-60 0,2-03 0,1-0,3 An thần: Diazepam 30-40 0,05-0,15 0,05-0,1 Midazolam 240-300 0,2-0,4 Morphin 30 0,1-0,15 0,05-0,1 Dãn cơ: Vecuronium 30 0,5 0,5-1 Atracurium 60 0,1-0,15 0,05-0,1 Pancuronium Kết hợp Diazepam Midazolam với Morphin thường sử dụng: phối hợp Midazolam 0,05-0,3 mg/kg Morphin 0,1-0,2 mg/kg bắt đầu tác dụng sau 1,5 phút thời gian tác dụng từ 1-5 Morphin: chống đònh trường hợp sốc  Tuột ống nội khí quản: Do cố đònh ống không tốt Bệnh nhân tím tái, nhòp thở máy, máy báo động thể tích thở thấp Xử trí: đặt lại ống nội khí quản  Tắc nghẽn ống nội khí quản: Do gập ống, cắn ống, nghẹt ống nội khí quản đàm, ống nội khí quản sâu Dấu hiệu: bứt rứt, máy báo động áp lực đường thở cao Xử trí: điều chỉnh lại ống nội khí quản, hút đàm Nếu cần, đặt lại ống nội khí quản  Tràn khí màng phổi: đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông cao, ức chế hô hấp không tốt, chống máy Dấu hiệu: đột ngột tím tái, vật vã, lồng ngực bên nhô cao hơn, phế âm nghe giảm hay bên, kèm tràn khí da Xử trí: Xquang phổi, đặt dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu, điều chỉnh lại thông số cho phù hợp  Xẹp phổi: nội khí quản sâu, nghẹt đàm, không xoay trở thường xuyên Dấu hiệu: phế âm giảm hay bên Xử trí: Vật lý trò liệu, hút đàm, dẫn lưu theo tư thế, xoay trở bệnh nhân  Viêm phổi bội nhiễm: (xem phác đồ nhiễn trùng bệnh viện) IV CAI MÁY: IV.1 Đònh nghóa: Là trình tập cho bệnh nhân thở máy thở lại bình thường không cần hỗ trợ hô hấp IV.2 Điều kiện cần thiết cho bệnh nhân chuẩn bò cai máy: Bệnh nguyên gây suy hô hấp ổn đònh Ổn đònh tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng: Tri giác cải thiện tốt, không gồng giật Sinh hiệu:  Nhòp thở : Tự thở đều, lực thở tốt, không thở kiểu ngực bụng nghòch chiều  Mạch, huyết áp ổn đònh  Nhiệt độ < 38oC Phản xạ ho đủ mạnh Ít đàm nhớt, đàm Không thiếu máu, Hct  30% SpO2  95% với FiO2  40% PEEP  cmH2O, PIP  18 cmH2O Khí máu: PO2  80mmHg/FiO2  40%, PCO2 = 35- 40mmHg Xquang phổi: cải thiện, không thâm nhiễm Tình trạng dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde dày dung nạp tốt Đã ngưng tất thuốc giản cơ, an thần IV.3 Cách thức cai máy: Giúp thở thời gian ngắn < 48 giờ: Tập thở qua ống (T) 30 phút Nếu tỉnh táo, lực thở tốt, SaO2 > 95%, khí máu sau 30 phút bình thường  Có thể rút nội khí quản không qua giai đoạn cai máy Giúp thở thời gian dài  48  tiến hành cai máy: 2.1 Bệnh thần kinh trung ương thần kinh cơ: - Cai máy qua ống (T):  Tiến hành vào buổi sáng  Lưu lượng oxy - lít/ phút  Thời gian thở ống (T) : bắt đầu sau tăng dần lên Ngày thứ : 15 phút Ngày thứ hai : 30 phút Từ 8h – 20h Ngày thứ ba : Ngày thứ tư : 1- ngày đêm Khi bệnh nhân tự thở 24 tiến hành rút NKQ  Trong bệnh nhân thở ống (T): Phải cạnh giường theo dõi động viên bệnh nhân Theo dõi bệnh nhân có dấu hiệu sau phải cho thở máy lại ngay: - Nhòp thở tăng ( 20% theo tuổi) - Nhòp tim tăng - Huyết áp tăng hay giảm - Co kéo liên sườn - Vã mồ hôi, bứt rứt vật vã - SaO2 < 90%, tím tái Nếu bệnh nhân ổn đònh cho thở thời gian lâu dự tính  Độ dài khoảng cách thở qua ống (T) tùy thuộc bệnh nhân  Ưu điểm: Đơn giản , dễ thực hiện, không tốn  Khuyết điểm : Đòi hỏi điều dưỡng theo dõi tập cho bệnh nhân 2 Bệnh lý phổi: Cai máy qua Pressure Support / CPAP  Cai máy qua pressure support: - Nhòp thở bệnh nhân tự kiểm soát - Áp lực hỗ trợ ngày giảm dần tuỳ sức bệnh nhân ban đầu 12 - 15 cmH2O, giảm dần 1-2 cmH2O 2- 6giờ khoảng 6-8 cmH2O chuyển qua thở CPAP qua nội khí quản  Cai máy qua CPAP - Ban đầu cho CPAP qua nội khí quản - Áp lực 4-6 cmH2O, FiO2 cao FiO2 thở máy 510 % + Nếu bệnh nhân tự thở yếu, vật vã, vã mồ hôi, tím tái  cho thở máy lại + Nếu bệnh nhân thở tốt: Chuẩn bò rút nội khí quản thở CPAP qua mũi * Rút nội khí quản:  Bệnh nhân cần tiêm Dexamethasone 0,6 - 1mg/kg/ngày (TM) (chia lần) – ngày trước rút NKQ  Rút nội khí quản vào buổi sáng  Ngưng cử sữa gavage trước  Bệnh nhân cần nằm đầu cao  Hút đàm qua nội khí quản, qua mũi miệng trước rút nội khí quản  Xả bóng chèn ( có )  Bóp bóng với FiO2 =100 % 4-6 nhòp thở  Rút nội khí quản, bảo bệnh nhân ho mạnh rút  Thở CPAP hay oxy sau rút nội khí quản  Theo dõi bệnh nhân, có dấu hiệu khó thở quản : thở rít, co rút lõm ức liên sườn  khí dung Adrenalin – 5ml /lần  Tiếp tục Dexamethasone đủ ngày  Xoay trở bệnh nhân thường xuyên Tránh biến chứng tắc đàm,  Tập vật lý trò liệu hô hấp xẹp phổi đặc biệt bệnh nhân bệnh lý thần kinh 10 IV.4 Nguyên nhân thất bại cai máy: Bệnh nhân tự thở yếu, không hiệu quả:  Căn nguyên chưa điều trò triệt để  Dinh dưỡng  Bệnh lý kèm: suy tim, thiếu máu, sốt, nhiễm trùng bệnh viện thở máy Tắc đàm, xẹp phổi:  Tăng tiết đàm viêm phổi bệnh viện  Ho không hiệu sức yếu  Xẹp phổi diện rộng tắc đàm làm BN dễ thất bại cai máy Phù quản sau rút nội khí quản:  Do giúp thở thời gian dài + đặt lại nội khí quản nhiều lần  Thuốc: Dexamethasone ™ phối hợp Adrenalin khí dung  Nếu thất bại đặt NKQ lại, chờ giai đoạn sau cai máy lại  Nếu thất bại  2lần rút NKQ: hội chẩn TMH xem xét đònh soi, mở khí quản Viêm phổi bệnh viện chưa điều trò hiệu Vấn đề Dexamethasone có tác dụng giảm phù nề quản bệnh nhân sau rút NKQ Chứng cớ cho thấy epineprine khí dung có tác dụng giảm phù nề quản sau rút NKQ trẻ lớn VD/VT giá trò tiên lượng thành công hay thất bại rút nội khí quản trẻ em Rút ống NKQ sớm thở CPAP bệnh nhân tỉnh, hợp tác, tự thở đem lại nhiều kết tốt 11 Mức độ chứng cớ I Cochrane 2000 I Cochrane 2000 II Critical Care Medicine 2000 II Critical Care Clinics 1998 LƯU ĐỒ CAI MÁY THỞ ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT CHO BỆNH NHÂN CHUẨN BỊ CAI MÁY: Bệnh nguyên gây suy hô hấp ổn đònh Ổn đònh tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng: Tri giác cải thiện tốt, không gồng giật Sinh hiệu:  Nhòp thở : Tự thở đều, lực thở tốt, ngực bụng nghòch chiều (-)  Mạch, huyết áp ổn đònh  Nhiệt độ < 38oC Phản xạ ho đủ mạnh Ít đàm nhớt, đàm Không thiếu máu, Hct  30% SpO2  95% với FiO2  40% PEEP  cmH2O, PIP  18 cmH2O Khí máu: PO2  80mmHg/FiO2  40%, PCO2 = 35- 40mmHg Xquang phổi: cải thiện, không thâm nhiễm Tình trạng dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde dày dung nạp tốt Đã ngưng tất thuốc giản cơ, an thần               TIẾN HÀNH CAI MÁY THỬ: Thực vào buổi sáng (T2-T6)  Nhòn ăn cử 9g  Tư BN 450  Hút đàm nhớt  giảm đau  Giải thích & trấn an  Phương pháp: SIMV  CPAP  ng T  PS: _ F.SIMV: PEEP: FiO2: Thời / / / / / / / / Nhận xét điểm Tím tái M HA NT SaO2 Vt Vmin F/Vt QĐKQ Quyết đònh kết quả: rút nội khí quản  (+) tiếp tục cai máy  (-) 12 ĐÁNH GIÁ RÚT NỘI KHÍ QUẢN: Mạch, huyết áp ổn đònh SpO2  95% với FiO2  40% PEEP  cmH2O PS  cmH2O F/Vt < 100 NT  30 Vt  5ml/kg QUYẾT ĐỊNH RÚT NỘI KHÍ QUẢN: ĐÁNH GIÁ SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN: Mạch, huyết áp ổn đònh NT  30 Co kéo, tím tái (-) SpO2  95% với FiO2  60% PEEP  cmH2O QUYẾT ĐỊNH ĐẶT LẠI NỘI KHÍ QUẢN: 13 co ù co ù không  không              [...]... (mg/kg/giờ) dụng (phút) 15-60 0,2 -03 0,1 - 0,3 An thần: Diazepam 30-40 0,0 5- 0,1 5 0,0 5- 0,1 Midazolam 240-300 0,2 - 0,4 Morphin 30 0,1 - 0,1 5 0,0 5- 0,1 Dãn cơ: Vecuronium 30 0,5 0,5 -1 Atracurium 60 0,1 - 0,1 5 0,0 5- 0,1 Pancuronium Kết hợp Diazepam hoặc Midazolam với Morphin thường được sử dụng: phối hợp Midazolam 0,0 5- 0,3 mg/kg và Morphin 0,1 - 0,2 mg/kg bắt đầu tác dụng sau 1,5 phút và thời gian tác dụng từ 1-5 giờ... đây là máy được chọn cho trẻ nhỏ < 10 kg, đặt nội khí quản không bóng chèn I.1.3 Máy thở thể tích -áp lực:  Loại máy thở: Servo 900C, Servoi , Evita- 2, Ivent 20 1, Bear 1000  Vận hành theo cả hai phương thức thở kiểm soát và hỗ tr , cả hai kiểu thể tích và áp lực 1.2.4 Máy thở kiểm soát lưu lượng: Loại máy thở: Bear-cup, Newport Vận hành theo phương thức kiểm soát lưu lượng, không đo được thể tích, có...THỞ MÁY Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp, nhờ vào máy thở để đảm bảo sự thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp Mục tiêu của thở máy là đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa máu và giảm công thở I ĐẠI CƯƠNG VỀ MÁY THỞ: I.1 Các loại máy thở: (đang có tại BV Nhi đồng 1) I.1.1 Máy thở thể tích:  Loại máy thở: Servo 900B, T-Bird, Eole 1E  Vận hành theo phương thức thở kiểm soát... control ), hoặc phương thức thở hỗ trợ kiểu thể tích (IMV, SIMV) Thường sử dụng cho trẻ > 10kg và người lớn I.1.2 Máy thở áp lực:  Loại máy thở: Babybird, Sechrist  Vận hành theo phương thức thở kiểm soát áp lực (pressure control ), hoặc phương thức thở hỗ trợ kiểu áp lực (pressure support)  Máy thở áp lực có ưu điểm là đảm bảo được thể tích khí lưu thông trong trường hợp có thất thoát qua nội khí quản,... Volume hoặc Pressure, thở áp lực dương liên tục (CPAP) Bệnh nhân kiểm soát tần số th , thời gian I/E 1.2.3 Phương thức kiểm soát hỗ trợ A/C (Assissted Control): Máy kiểm soát toàn bộ tần số th , tỉ lệ I/E, áp lực (Pressure Control) hoặc thể tích khí hít vào (Volume Control) và khi bệnh nhân tự thở quá mức trigger cài 1 đặt, sẽ kích hoạt máy bơm thêm một nhòp thở mới tương tự như nhòp thở kiểm soát cho... thể tích, có thể đo được áp lực đường thở I.2 Các phương thức thở: I.2.1 Phương thức kiểm soát: Máy kiểm soát toàn bộ tần số th , tỉ lệ I/E và áp lực hoặc thể tích khí hít vào: Kiểm soát thể tích (Volume Control ), kiểm soát áp lực (Pressure Control) I.2.2 Phương thức hỗ trợ: Bệnh nhân tự thở một phần, máy hỗ trợ một phần áp lực hoặc thể tích: Hỗ trợ áp lực (Pressure support ), thông khí ngắt quãng bắt... Cai máy qua CPAP - Ban đầu cho CPAP qua nội khí quản - Áp lực 4-6 cmH2O, FiO2 bằng hoặc cao hơn FiO2 đang thở máy 510 % + Nếu bệnh nhân tự thở yếu, vật v , vã mồ hôi, tím tái  cho thở máy lại + Nếu bệnh nhân thở tốt: Chuẩn bò rút nội khí quản và thở CPAP qua mũi * Rút nội khí quản:  Bệnh nhân cần tiêm Dexamethasone 0,6 - 1mg/kg/ngày (TM) (chia 3 lần) 1 – 2 ngày trước khi rút NKQ  Rút nội khí quản vào... nhân II CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY:  Cơn ngưng th , thở không hiệu quả hoặc PaCO2 > 50 mmHg  Thiếu oxygen máu nặng, PaO2 < 60 mmHg với thở oxy, CPAP  Hậu phẫu lồng ngực, bụng trong những giờ đầu  Tăng thông khí (PaCO2 25-35 mmHg) ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ III THỰC HÀNH THỞ MÁY: Các bước tiến hành thở máy: 1 Đánh giá bệnh nhân 2 Chọn máy thở và phương thức thở 3 Đặt thông số ban đầu và mức báo động 4... quản, có tràn khí màng phổi không ? III.1.2 Chọn máy thở và phương thức thở:  Chọn máy thở: – Cân nặng < 10 kg hoặc có tổn thương phổi: máy áp lực – Cân nặng > 10 kg, không có tổn thương phổi: máy thể tích hoặc áp lực  Chọn phương thức thở – Phương thức kiểm soát: ngưng thở hoàn toàn, hoặc dùng thuốc ức chế hô hấp hoặc cần tăng thông khí ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ – Phương thức hổ trợ: còn tự th , ... Bệnh nhân tím tái, không có nhòp thở của máy, máy báo động thể tích thở ra thấp Xử trí: đặt lại ống nội khí quản mới  Tắc nghẽn ống nội khí quản: Do gập ống, cắn ống, nghẹt ống nội khí quản do đàm, ống nội khí quản sâu Dấu hiệu: bứt rứt, máy báo động áp lực đường thở cao Xử trí: điều chỉnh lại ống nội khí quản, hút đàm Nếu cần, đặt lại ống nội khí quản mới  Tràn khí màng phổi: đặt áp lực hay thể tích