Nghiên cứu cơ cấu bệnh tật ở trẻ sơ sinh nhẹ cân và một số yếu tố liên quan qại bệnh viện nhi hải dương năm 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cân nặng trẻ sinh thể phát triển thai buồng tử cung Trẻ có cân nặng tốt lúc sinh điều quan trọng để khởi đầu sống, tiền đề giúp trẻ phát triển toàn diện thể chất, tinh thần vận động sau trẻ Tỷ lệ trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân (ĐNC) nói chung, tỷ lệ trẻ sơ sinh phát triển tử cung nói riêng phản ánh tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật mẹ tình hình phát triển kinh tế xã hội quốc gia Theo số liệu WHO năm 1992 tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân toàn cầu 17%, nước phát triển 19%, nước phát triển 7% [78] Tỷ lệ thai phát triển tử cung số ĐNC nước phát triển phát triển cao hẳn so với nước phát triển Ở Việt Nam tỷ lệ TĐNC cao, theo ước tính UNICEF năm 1994 12%-14%, tỷ lệ thai khem phát triển chiếm khoảng 33% đến 34% [70], có nghĩa tỷ lệ trẻ sơ sinh phát triển chiếm khoảng từ 3,96% đến 4,76% tổng số trẻ sơ sinh Theo thống kê Bộ y tế năm 2000 tỷ lệ ĐNC 8% [1], năm 2003 6,5% [4] Trên giới hàng năm có khoảng 95100 triệu trẻ sơ sinh đời, có 10 triệu trẻ trẻ đẻ nhẹ cân số có 2,5 triệu trẻ tử vong Thai phát triển tử cung tình trạng thường gặp, đặc trưng cân nặng lúc đẻ trẻ đường bách phân vị thứ mười tùy theo tuổi thai Qua số nghiên cứu cho thấy tuổi thai, trẻ sơ sinh phát triển có nguy tử vong mắc bệnh cao trẻ sơ sinh không đẻ nhẹ cân Vì vậy, giảm tỷ lệ đẻ nhẹ cân giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong trẻ sơ sinh Nên việc tìm yếu tố liên quan đến ĐNC đặc biệt quan trọng để từ tìm giải pháp can thiệp thích hợp Các nghiên cứu nước nguy sinh trẻ đẻ nhẹ cân thường nhiều yếu tố phối hợp với nhau, yếu tố phía mẹ, thai, phần phụ thai, yếu tố KT-XH, môi trường, chủng tộc [14], [21], [26] Các tác giả nhận thấy yếu tố nguy có đặc điểm riêng theo nước, vùng miền thời kỳ Các tác giả thống yếu tố trên, yếu tố từ phía mẹ quan trọng nhất, chiếm khoảng 60% số nguyên nhân gây đẻ nhẹ cân việc chăm sóc bà mẹ mang thai vấn đề vô quan trọng để giảm tỉ lệ đẻ nhẹ cân “Nghiên cứu cấu bệnh tật trẻ sơ sinh nhẹ cân số yếu tố liên quan Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015’’ với mục tiêu sau: Mô tả cấu bệnh tật trẻ nhẹ cân bệnh viện Nhi Hải Dương năm năm 2015 Mô tả số yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử vấn đề “trẻ đẻ nhẹ cân” Lịch sử vấn đề TĐNC bắt nguồn từ giai đoạn lịch sử khác nhà sản khoa nhi khoa tìm định nghĩa cho thai thiếu tháng VIPPO [77] năm 1920 sau Tổ chức Y tế giới (WHO) lấy 2.500 gram làm trọng lượng chuẩn trẻ sinh sở để phân biệt thai thiếu tháng Nhiều tiêu chuẩn khác nghiên cứu trọng lượng số đo khác, đáp ứng sinh lý sơ sinh, dấu hiệu thần kinh sơ sinh, vấn đề hô hấp, huyết sắc tố nghiên cứu điểm cốt hóa xương Trọng lượng trung bình đẻ thay đổi theo nòi giống, giới tính, hoàn cảnh kinh tế - xã hội trọng lượng sơ sinh trẻ thiếu tháng thay đổi Vì người ta thiếu tiêu chẩn thống thai nhi thiếu tháng người công nhận Sau cùng, người ta chọn thời gian mà thai buồng tử cung tiêu chuẩn xác để đánh giá có phải trẻ thiếu tháng không Trẻ đẻ nhẹ cân biểu thị thời gian tử cung chưa đủ thai phát triển Tiên lượng trẻ có cân nặng tuổi thai khác khác hẳn Trẻ phát triển tử cung hay trẻ suy dinh dương dễ bị hạ đường huyết chảy máu phổi trẻ thiếu tháng thực dễ bị hội chứng suy hô hấp chảy máu tâm thất Tỷ lệ tử vong nhóm khác Cũng từ nghiên cứu tính chất khác nhóm mà người ta phân lập nhóm phát triển tử cung khác hẳn với nhóm trẻ thiếu tháng thực thụ mà trước nguời ta thường góp chung nhóm thiếu tháng Trọng lượng trước coi tiêu chuẩn đánh giá thai thiếu tháng người ta cho không thỏa đáng mà nghiên cứu “thiếu tháng “hoặc “thai phát triển tử cung “với trẻ sơ sinh phải dựa sở tổng hợp tuổi thai trọng lượng sinh 1.2 Thuật ngữ Một số thuật ngữ sử dụng cho thai phát triển: - Thai chậm phát triển tử cung - Thai suy dinh dưỡng tử cung - Thai có trọng lượng nhỏ tuổi thai tương ứng 1.3 Định nghĩa trẻ đẻ nhẹ cân trẻ phát triển tử cung Theo định nghĩa WHO [77]: - Trẻ đẻ nhẹ cân: trẻ có cân nặng sinh 2500g, bao gồm trẻ đẻ non trẻ phát triển tử cung phối hợp hai - Trẻ sơ sinh KPTTTC trẻ có trọng lượng ĐBPV thứ 10 tuổi thai tương ứng Như vậy, thai KPTTTC tuổi thai ≥ 38 tuần cân nặng ≥ 2500g tuỳ theo mốc thời gian chủng tộc cụ thể - Trẻ sơ sinh KPTTT chia làm hai loại: + Chậm phát triển cân đối: chiều dài, vòng đầu cân nặng thai giảm so với tuổi thai, thường thai bị ảnh hưởng sớm + Chậm phát triển không cân đối: gặp trường hợp thai bị ảnh hưởng muộn (sau tuần lễ thứ 26), trẻ thường giảm sút đơn cân nặng 1.4 Sinh lý bệnh thai phát triển tử cung Nguyên nhân gây TKPTTTC từ phía mẹ, phía thai phần phụ thai, nguyên nhân từ phía mẹ chủ yếu Dù nguyên nhân việc thiếu hụt chất, yếu tố cần thiết cho phát triển bình thường thai nhi thân thai nhi có lệch lạc nên không phát triển bình thường Thai phát triển tử cung thường hậu suy thai mạn tình trạng thiếu chất dinh dưỡng Suy thai mạn tình trạng thiếu oxy kéo dài thai, thai bị thiếu oxy lượng máu mẹ vận chuyển oxy qua rau đến thai bị giảm thân nồng độ oxy máu mẹ bị giảm sút Vì lưu lượng máu đến thai giảm nên thai bị thiếu oxy mà lượng dinh dưỡng đến thai giảm, đào thải khí carbonic chất cặn bã qua rau thai bị ứ trệ dẫn đến hạn chế việc trao đổi chất mẹ làm cho thai phát triển Nhằm trì hoạt động nội môi định mình, thai phải đáp ứng tình trạng thiếu oxy cách thay đổi nhịp tim, áp lực động mạch Để thích nghi với điều kiện tuần hoàn máu thai nhi tăng tỷ số huyết sắc tố số lượng hồng cầu để tăng khả vận chuyển oxy Thai có chế ưu tiên oxy cho quan quan trọng não, tim hạn chế đến quan khác ruột, thận, phổi, Điều xuất phát từ chế chế phản xạ phận cảm thụ hóa học quai động mạch chủ Sự thiếu oxy làm tăng nhu động ruột, giãn vòng hậu môn, tống phân su vào nước ối nên đẻ TKPTTTC thường thiểu ối ối lẫn phân su, người gầy gò, da nhăn nheo, bong da, xét nghiệm máu lượng hồng cầu tăng Do oxy ưu tiên cho số quan não, tim nên quan khác thiếu oxy, chuyển hóa glycogen tế bào dạng yếm khí cung cấp lượng so với hoạt động khí Khi tiêu thụ phân tử glucose chuyển hóa khí cho 38 phân tử Adenosin Triphosphat (ATP) chuyển hóa yếm khí cho phân tử ATP, xuất nhiều axit lactic máu gây nên tình trạng toan Do sử dụng glycogen tăng, dự trữ glycogen cạn dần dẫn đến tình trạng hạ đường huyết, đường máu thấp thai chết Cơ chế hạ đường huyết nhiều dự trữ glycogen giảm hoạt tính men trình chuyển hóa glycogen (Phosphoenol Pyruvat Carboxykinaza) chuyển thai dễ bị suy cấp, sinh dễ bị suy hô hấp không cung cấp đủ nhu cầu lượng cao Kèm theo tình trạng thiếu oxy tình trạng thiếu chất dinh dưỡng rối loạn trao đổi chất kéo dài mẹ Nếu tình trạng thiếu oxy dinh dưỡng xảy sớm thai bị ảnh hưởng trọng lượng lẫn kích thước, tình trạng xảy muộn thai bị ảnh hưởng trọng lượng Hậu bệnh lý TKPTTTC sau đẻ trẻ dễ bị ngạt hạn chế hô hấp dự trữ glycogen thấp, hay thiếu oxy (do chuyển kéo dài ), nguy cao hít phân su nên tỷ lệ trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ viêm phổi cao Trong đầu, biến chứng dễ xảy giảm glucose máu, giảm canxi máu chứng tăng hồng cầu Biến chứng muộn ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ trẻ, trẻ có rối loạn cử chỉ, rối loạn giấc ngủ, khó khăn học tập, thao tác vụng bệnh động kinh Hậu phát triển phát triển tinh thần vận động mà phát triển thể chất dẫn đến suy dinh dưỡng còi cọc Như vậy, trẻ sơ sinh KPTTTC vấn đề quan tâm xã hội, tỷ lệ trẻ sơ sinh KPTTTC dùng để đánh giá sức khỏe cộng đồng mà dùng để đánh giá phát triển kinh tế xã hội quốc gia 1.5 Tình hình trẻ đẻ nhẹ cân giới Việt Nam 1.5.1 Trên giới Theo thông báo tình trạng sức khỏe trẻ em giới năm 2000: tỷ lệ TĐNC thay đổi theo phát triển kinh tế xã hội quốc gia Tỷ lệ TĐNC gặp chủ yếu nước phát triển chậm phát triển [18] Bảng 1.2 So sánh tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân số nước Các nước Tỷ lệ TĐNC (%) Các nước phát triển Pháp 6,0 Đức 6,5 Ý 6,0 Thụy Điển 4,0 NewZeland 6,0 Các nước phát triển Thái Lan 7,0 Indonesia 9,0 Malaysia 9,0 Ân Độ 26,0 Các nước chậm phát triển Bangladesh 30,0 Madagascar 15,0 Nepal 21,0 (Nguồn từ nghiên cứu [18], [72]) Phân bố tỷ lệ TĐNC khác rõ rệt nước phát triển phát triển Theo bảng trên, ta thấy nước phát triển tỷ lệ TĐNC khoảng 6% nước phát triển chậm phát triển Ấn Độ 26%, Bangladesh 30% Nepal 21% Ở nước phát triển TĐNC thường đẻ non Ngược lại nước phát triển TĐNC chậm phát triển tử cung chiếm ưu - Trẻ đẻ non quan tâm sớm nhiều nghiên cứu [20], [30], [34], [43], [50] Tỷ lệ đẻ non Anh 43% số TĐNC, Phần Lan 76%, Mỹ 70%, Ấn Độ 4% - Tỷ lệ trẻ chậm phát triển tử cung số nước Phần Lan 24%, Cu Ba 38%, nông thôn Quantemala 83%, ấn Độ 70% [Trích 31] Ngoài xác định tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân, nghiên cứu nước tập trung nghiên cứu yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân Nghiên cứu Coutinho PR [39], Judith Pojda et al [51] nghiên cứu vể thai nhẹ cân Patra J [60], cho thấy lối sống mẹ liên quan chặt chẽ đến đẻ nhẹ cân Nếu mẹ hút thuốc, chí hút thuốc thụ động, mẹ uống rượu có thai sinh nguy nhẹ cân cao theo kiểu đáp ứng-liều Các nghiên cứu Adam I [32], Coutinho PR [39], Ganesh Kumar [45], Patra J [60], Tsimbos C [68], Trofor A [69], Vardavas CI [71] nghiên cứu nhiều yếu tố khác có liên quan đến tình trạng đẻ nhẹ cân + Chăm sóc trước sinh: số lần khám thai trước sinh, lần khám thai vào tháng mấy, tiền sử nạo hút/mổ đẻ, có cung cấp viên sắt hay không, khoảng cách lần sinh… + Tình trạng người mẹ: tuổi, chiều cao mẹ, bệnh tật mẹ đặc biệt thiếu máu, bệnh tim mạch, suy dinh dưỡng, mẹ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn có thai, kiến thức kế hoạch hoá gia đình, điều kiện kinh tế xã hội mẹ… + Tình trạng thai nhi đa thai, thai dị dạng, nhiễm khuẩn thai nhi 1.5.2 Ở Việt Nam Theo thống kê Bộ Y tế: tỷ lệ TĐNC nước ta cao năm gần có xu hướng giảm [1], [2], [3], [4] Bảng 1.3 So sánh tỷ lệ TĐNC qua năm Năm Tỷ lệ TĐNC (%) 1980 20,0% 1989 17,0% 1990 12,0% 1995 10,1% 2000 8,0% 2001 7,1% 2002 7,0% 2003 6,5% Một số công trình nghiên cứu tình hình TĐNC số yếu tố ảnh hưởng đến TĐNC cho thấy khác biệt rõ ràng: - Tô Thanh Hương cộng [13] nghiên cứu vùng đồng sông Hồng năm 1992 cho thấy: + Tỷ lệ TĐNC nông thôn 11% thành thị 5% + Yếu tố ảnh hưởng đến TĐNC thiếu dinh dưỡng trình mang thai, tăng cân trình mang thai 7kg, mẹ mắc bệnh thời kỳ thai nghén, khoảng cách đẻ [...]... 80 Số ca bệnh 60 40 87 20 21 0 7 ngày Tuổi Hình 3.5 Tỷ lệ trẻ nhẹ cân theo ngày vào viện (n=108) Nhận xét Có 108 trẻ đẻ nhẹ cân chiếm 34,3% Trong số này có 87 trẻ chiếm 43,1% đến bệnh viện khi ở độ tuổi dưới 7 ngày và 21 trường hợp chiếm 18,6% trẻ ≥ 7 ngày tuổi 34 3.2 Cơ cấu bệnh tật ở trẻ đẻ nhẹ cân 3.2.1 Cơ cấu bệnh tật giai đoạn sơ sinh sớm của các trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân Bảng 3.7 Cơ cấu. .. trẻ Thực tế đã điều tra 315 trẻ với mong muốn để có cơ hội thu được nhi u trẻ sơ sinh nhẹ cân và phụ vụ mục tiêu phân tích số liệu thêm chính xác và đáng tin cậy 2.4.3 Quá trình chọn mẫu Chọn mẫu tiện ích Tất cả các trẻ sơ sinh vào khoa sơ sinh và khoa Hồi sức cấp cứu đều đưa vào nghiên cứu 2.4.4 Chỉ số và biến số nghiên cứu 2.4.4.1 Cho mục tiêu 1 Bệnh tật của trẻ nhẹ cân: - Nhi m khuẩn sơ sinh - Bệnh. .. mẹ, số lần khám thai Ngoài ra Đào Thị Hải Yến [31], nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến trẻ đẻ nhẹ cân và xác định tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân là 5% Nguyễn Thị Phương Linh [18] năm 2006 nghiên cứu tiến cứu về trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương tỷ lệ TKPTTTC là 13,96% Nguyễn Kim Chung và Đào Ngọc Phong [7] từ 1994 đã nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trẻ đẻ nhẹ cân. .. 2.5.1 Xác định trẻ nhẹ cân và bệnh tật của trẻ nhẹ cân - Cân trẻ: trẻ có cân nặng lúc sinh < 2500 g không tính tuổi thai là bao nhi u Cân trẻ do y tá của khoa tiến hành - Bệnh tật của trẻ: bệnh tật của trẻ dựa theo chẩn đoán của các bác sỹ chuyên khoa Nhi đang làm việc tại các khoa Sơ sinh và khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện chẩn đoán Bệnh tật được xác định dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và các xét nghiệm... Nhi Hải Dương 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán trẻ sơ sinh nhẹ cân Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của [75] và WHO [77]: Cân nặng lúc sinh dưới 2500 g không tính tuổi thai là bao nhi u 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không tham gia nghiên cứu - Không có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu 2.2 Địa điểm nghiên cứu Khoa sơ sinh và khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Hải Dương 2.3 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu. .. 0 1 bệnh Số bệnh Hình 3.6 Số lượng bệnh trên trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân dưới 7 ngày tuổi Có 15 bệnh nhân có 3 bệnh đồng thời và 20 bệnh nhân có 2 bệnh đồng thời và hầu hết 52 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh Bảng 3.9 Cơ cấu bệnh tật ở trẻ sơ sinh nhẹ cân ≥ 7 ngày tuổi (21 bệnh nhân) Bệnh tật n(21) Vàng da tăng Bilirubine tự do 7 Viêm phổi nặng/rất nặng 13 Viêm màng não mủ 1 Dị tật bẩm sinh các loại 2 ROP 1 Viêm... sinh - Bệnh hô hấp sơ sinh - Bệnh tiêu hóa 26 - Bệnh tim mạch - Bệnh mắt - Bệnh thần kinh - Vàng da sơ sinh - Các bệnh khác 2.4.4.2 Mục tiêu 2 Yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân: - Về phía mẹ + Các yếu tố đặc trưng và yếu tố xã hội Tuổi: tính theo dương lịch Số lần đẻ của mẹ: 0, 1, ≥ 2 lần Tiền sử đẻ trẻ nhẹ cân: 0, ≥ 1 lần Thời gian từ lần sinh trước đến lần này: < 2 năm, ≥ 2 năm Tiền sử nạo, hút,... nghiên cứu về cân trẻ, chẩn đoán chính xác bệnh tật của trẻ nhẹ cân - Tập huẩn kỹ cho nhóm nghiên cứu về kỹ năng phỏng vấn bà mẹ về một số yếu tố liên quan với trẻ đẻ nhẹ cân - Kiểm tra ngẫu nhi n 5% số phiếu, nếu phát hiện sai sót, loại bỏ phiếu điều tra đó - Chẩn đoán bệnh cuối cùng của trẻ phải được trưởng phó khoa xác nhận 2.7 Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phần SPSS 16.0 để nhập và xử lý số. .. thu thập được trong nghiên cứu Tính tỷ lệ %, dùng test khi bình phương để so sánh các tỷ lệ Sự khác biệt khi p< 0,05 Tính OR để tìm mối liên quan giữa yếu tố liên quan và trẻ đẻ nhẹ cân - Nếu OR = 1 không có liên quan giữa yếu tố liên quan - Nếu OR < 1 có mối liên quan nghịch - Nếu OR > 1, 95% CI chứa OR và cực dưới của 95% CI cũng phải lớn hơn 1 thì có mối liên quan giữa yếu tố liên quan với thai kém... như X-quang, chẩn đoán hình ảnh… 28 2.5.2 Phỏng vấn bà mẹ về một số yếu tố liên quan Tác giả và nhóm nghiên cứu trực tiếp phỏng vấn bà mẹ về một số yếu tố liên quan đến trẻ đẻ nhẹ cân theo mẫu bệnh án đã được thiết kế từ trước về: - Phía mẹ: yếu tố kinh tế xã hội, tiền sử sản khoa, tiền sử cuộc đẻ, chăm sóc trước sinh - Phía con: bệnh tật hiện tại của trẻ, tiền sử cuộc đẻ… 2.6 Không chế sai số - Tập ... bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015 cấu bệnh yếu tố liên quan đến đẻ nhẹ cân có số bàn luận sau về: 4.1 Cơ cấu bệnh tật trẻ đẻ nhẹ cân bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015 Trong số 315 sơ sinh vào khám... Dương năm 2015 ’ với mục tiêu sau: Mô tả cấu bệnh tật trẻ nhẹ cân bệnh viện Nhi Hải Dương năm năm 2015 Mô tả số yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015 3 Chương TỔNG QUAN. .. 18,6% trẻ ≥ ngày tuổi 34 3.2 Cơ cấu bệnh tật trẻ đẻ nhẹ cân 3.2.1 Cơ cấu bệnh tật giai đoạn sơ sinh sớm trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân Bảng 3.7 Cơ cấu bệnh tật chung trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân Bệnh tật Nhi m