Nghiên cứu cơ cấu bệnh tật ở trẻ sơ sinh nhẹ cân và một số yếu tố liên quan qại bệnh viện nhi hải dương năm 2015

Qua một số nghiên cứu cho thấy ở cùng tuổi thai, những trẻ sơ sinh kém phát triển trong dạ con luôn có nguy cơ tử vong và mắc bệnh cao hơn những trẻ sơ sinh không đẻ nhẹ cân.. coi là tiê

là tỷ lệ trẻ sơ sinh kém phát triển trong dạ con chiếm khoảng từ 3,96% đến 4,76% trong tổng số trẻ sơ sinh Theo thống kê của Bộ y tế năm 2000 tỷ lệ ĐNC là 8% [1], năm 2003 là 6,5% [4] Trên thế giới hàng năm có khoảng 95-

100 triệu trẻ sơ sinh ra đời, ít nhất có 10 triệu trẻ là trẻ đẻ nhẹ cân và trong số này có 2,5 triệu trẻ tử vong

Thai kém phát triển trong tử cung là một tình trạng thường gặp, đặc trưng bởi cân nặng lúc đẻ của trẻ dưới đường bách phân vị thứ mười tùy theo tuổi thai Qua một số nghiên cứu cho thấy ở cùng tuổi thai, những trẻ sơ sinh kém phát triển trong dạ con luôn có nguy cơ tử vong và mắc bệnh cao hơn những trẻ sơ sinh không đẻ nhẹ cân Vì vậy, nếu giảm được tỷ lệ đẻ nhẹ cân thì sẽ giảm được tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của trẻ sơ sinh Nên việc tìm ra

các yếu tố liên quan đến ĐNC là đặc biệt quan trọng để từ đó tìm ra các giải pháp can thiệp thích hợp

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra nguy cơ sinh trẻ đẻ nhẹ cân thường do nhiều yếu tố phối hợp với nhau, đó là yếu tố về phía mẹ, thai, phần phụ của thai, các yếu tố KT-XH, môi trường, chủng tộc [14], [21], [26] Các tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ có đặc điểm riêng theo mỗi nước, vùng miền và các thời kỳ Các tác giả cũng thống nhất trong các yếu tố trên, yếu tố từ phía mẹ là quan trọng nhất, chiếm khoảng 60% trong số các nguyên nhân gây đẻ nhẹ cân và việc chăm sóc các bà mẹ mang thai là vấn đề vô cùng quan trọng để giảm tỉ lệ đẻ nhẹ cân

“Nghiên cứu cơ cấu bệnh tật ở trẻ sơ sinh nhẹ cân và một số yếu tố

liên quan tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015’’ với mục tiêu như sau:

1 Mô tả cơ cấu bệnh tật ở trẻ nhẹ cân tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm năm 2015

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân tại bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2015

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử vấn đề “trẻ đẻ nhẹ cân”

Lịch sử vấn đề TĐNC bắt nguồn từ những giai đoạn lịch sử khác nhau của các nhà sản khoa và nhi khoa đi tìm một định nghĩa cho thai thiếu tháng VIPPO [77] năm 1920 và sau đó là Tổ chức Y tế thế giới (WHO) lấy 2.500 gram làm trọng lượng chuẩn khi trẻ được sinh ra là cơ sở để phân biệt thai thiếu tháng Nhiều tiêu chuẩn khác đã được nghiên cứu như trọng lượng và các số đo khác, đáp ứng sinh lý của sơ sinh, dấu hiệu thần kinh ở sơ sinh, những vấn đề hô hấp, huyết sắc tố và những nghiên cứu về điểm cốt hóa xương Trọng lượng trung bình khi đẻ thay đổi theo nòi giống, giới tính, hoàn cảnh kinh tế - xã hội và do đó trọng lượng sơ sinh của trẻ thiếu tháng cũng thay đổi Vì thế người ta thiếu một tiêu chẩn thống nhất về thai nhi thiếu tháng được mọi người công nhận

Sau cùng, người ta chọn thời gian mà thai ở trong buồng tử cung là tiêu chuẩn duy nhất chính xác để đánh giá có phải là một trẻ thiếu tháng không Trẻ đẻ nhẹ cân biểu thị thời gian ở trong tử cung chưa đủ hoặc thai đã phát triển kém Tiên lượng của những trẻ có cùng cân nặng nhưng tuổi thai khác nhau này khác hẳn nhau Trẻ kém phát triển trong tử cung hay trẻ suy dinh dương dễ bị hạ đường huyết và chảy máu phổi trong khi trẻ thiếu tháng thực

sự dễ bị hội chứng suy hô hấp và chảy máu trong tâm thất hơn

Tỷ lệ tử vong của 2 nhóm cũng rất khác nhau Cũng từ nghiên cứu tính chất khác nhau của 2 nhóm này mà người ta phân lập nhóm kém phát triển trong tử cung khác hẳn với nhóm trẻ thiếu tháng thực thụ mà trước kia nguời

ta thường góp chung cả trong nhóm thiếu tháng Trọng lượng trước kia được

coi là tiêu chuẩn duy nhất đánh giá là thai thiếu tháng nhưng giờ đây người ta cho là không thỏa đáng nữa mà khi nghiên cứu “thiếu tháng “hoặc “thai kém phát triển trong tử cung “với một trẻ sơ sinh phải dựa trên cơ sở tổng hợp của

cả tuổi thai và trọng lượng khi sinh

1.2 Thuật ngữ

Một số thuật ngữ sử dụng cho thai kém phát triển:

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Thai suy dinh dưỡng trong tử cung

- Thai có trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai tương ứng

1.3 Định nghĩa trẻ đẻ nhẹ cân và trẻ kém phát triển trong tử cung

Theo định nghĩa của WHO [77]:

- Trẻ đẻ nhẹ cân: là những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500g, bao gồm cả trẻ đẻ non và trẻ kém phát triển trong tử cung hoặc phối hợp cả hai

- Trẻ sơ sinh KPTTTC là những trẻ có trọng lượng dưới ĐBPV thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng Như vậy, thai KPTTTC ở tuổi thai ≥ 38 tuần có thể cân nặng ≥ 2500g hoặc hơn tuỳ theo mốc thời gian và chủng tộc cụ thể

- Trẻ sơ sinh KPTTT được chia làm hai loại:

+ Chậm phát triển cân đối: chiều dài, vòng đầu và cân nặng của thai đều giảm so với tuổi thai, thường do thai bị ảnh hưởng sớm

+ Chậm phát triển không cân đối: gặp trong những trường hợp thai bị ảnh hưởng muộn hơn (sau tuần lễ thứ 26), trẻ thường chỉ giảm sút đơn thuần

về cân nặng

1.4 Sinh lý bệnh thai kém phát triển trong tử cung

Nguyên nhân gây TKPTTTC có thể từ phía mẹ, phía thai hoặc phần phụ của thai, trong đó nguyên nhân từ phía mẹ là chủ yếu Dù bất cứ nguyên nhân nào thì đều do việc thiếu hụt các chất, các yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của thai nhi hoặc bản thân thai nhi có sự lệch lạc nên không phát triển bình thường được

Thai kém phát triển trong tử cung thường là hậu quả của suy thai mạn

và tình trạng thiếu chất dinh dưỡng Suy thai mạn là tình trạng thiếu oxy kéo dài của thai, thai bị thiếu oxy khi lượng máu của mẹ vận chuyển oxy qua rau đến thai bị giảm hoặc bản thân nồng độ oxy trong máu mẹ bị giảm sút Vì lưu lượng máu đến thai giảm nên thai không những bị thiếu oxy mà lượng dinh dưỡng đến thai cũng giảm, sự đào thải khí carbonic và các chất cặn bã qua rau thai bị ứ trệ dẫn đến sự hạn chế của việc trao đổi chất giữa mẹ và con làm cho thai kém phát triển

Nhằm duy trì hoạt động nội môi hằng định của mình, thai phải đáp ứng tình trạng thiếu oxy bằng cách thay đổi nhịp tim, áp lực động mạch Để thích nghi với điều kiện tuần hoàn mới máu thai nhi tăng tỷ số huyết sắc tố trên số lượng hồng cầu để tăng khả năng vận chuyển oxy Thai có cơ chế ưu tiên oxy cho các cơ quan quan trọng như não, tim và hạn chế đến các cơ quan khác như ruột, thận, phổi, cơ Điều này xuất phát từ cơ chế chế phản xạ của những

bộ phận cảm thụ hóa học ở quai động mạch chủ Sự thiếu oxy làm tăng nhu động ruột, giãn cơ vòng hậu môn, tống phân su vào nước ối nên khi đẻ TKPTTTC thường thiểu ối và ối lẫn phân su, người gầy gò, da nhăn nheo, bong da, xét nghiệm máu lượng hồng cầu tăng

Do oxy ưu tiên cho một số cơ quan như não, tim nên các cơ quan khác thiếu oxy, sự chuyển hóa glycogen trong tế bào dưới dạng yếm khí cung cấp

được rất ít năng lượng so với hoạt động ái khí Khi tiêu thụ một phân tử glucose chuyển hóa ái khí cho 38 phân tử Adenosin Triphosphat (ATP) trong khi đó chuyển hóa yếm khí cho 2 phân tử ATP, xuất hiện nhiều axit lactic trong máu gây nên tình trạng toan Do vậy sử dụng glycogen tăng, dự trữ glycogen cạn dần dẫn đến tình trạng hạ đường huyết, nếu đường máu quá thấp thai có thể chết Cơ chế hạ đường huyết là do mất nhiều dự trữ glycogen và giảm hoạt tính của các men trong quá trình chuyển hóa glycogen (Phosphoenol Pyruvat Carboxykinaza) vì thế trong chuyển dạ thai dễ bị suy cấp, khi sinh dễ bị suy hô hấp do không cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cao của cơ

Kèm theo tình trạng thiếu oxy là tình trạng thiếu chất dinh dưỡng do rối loạn trao đổi chất kéo dài giữa mẹ và con Nếu tình trạng thiếu oxy và dinh dưỡng xảy ra sớm thì thai bị ảnh hưởng cả trọng lượng lẫn kích thước, còn nếu tình trạng này xảy ra muộn thì thai chỉ bị ảnh hưởng về trọng lượng

Hậu quả bệnh lý của TKPTTTC ngay sau đẻ là trẻ dễ bị ngạt vì sự hạn chế hô hấp do dự trữ glycogen thấp, hay thiếu oxy (do chuyển dạ kéo dài ), nguy cơ cao hít phân su nên tỷ lệ trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ hoặc viêm phổi cao Trong những giờ đầu, các biến chứng dễ xảy ra là giảm glucose máu, giảm canxi máu và chứng tăng hồng cầu Biến chứng muộn là ảnh hưởng đến

sự phát triển trí tuệ của trẻ, trẻ có những rối loạn về cử chỉ, rối loạn về giấc ngủ, khó khăn về học tập, thao tác vụng về và nhất là bệnh động kinh Hậu quả của sự kém phát triển không những là kém phát triển về tinh thần vận động mà còn kém phát triển thể chất dẫn đến suy dinh dưỡng và còi cọc

Như vậy, trẻ sơ sinh KPTTTC là vấn đề quan tâm của cả xã hội, vì tỷ lệ trẻ sơ sinh KPTTTC không những được dùng để đánh giá sức khỏe cộng đồng

mà còn dùng để đánh giá sự phát triển kinh tế và xã hội của một quốc gia

1.5 Tình hình trẻ đẻ nhẹ cân trên thế giới và Việt Nam

1.5.1 Trên thế giới

Theo thông báo về tình trạng sức khỏe trẻ em trên thế giới năm 2000: tỷ

lệ TĐNC cũng thay đổi theo sự phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia Tỷ

lệ TĐNC gặp chủ yếu ở các nước đang phát triển và chậm phát triển [18] Bảng 1.2 So sánh tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân tại một số nước

(Nguồn từ nghiên cứu của [18], [72])

Phân bố tỷ lệ TĐNC khác nhau rõ rệt giữa các nước phát triển và đang phát triển Theo bảng trên, ta thấy các nước phát triển tỷ lệ TĐNC khoảng 6%

trong khi đó các nước đang phát triển và chậm phát triển như Ấn Độ là 26%, Bangladesh 30% và Nepal là 21%

Ở các nước phát triển TĐNC thường do đẻ non Ngược lại ở các nước đang phát triển TĐNC là do chậm phát triển trong tử cung chiếm ưu thế

- Trẻ đẻ non đã được quan tâm rất sớm trong nhiều nghiên cứu [20], [30], [34], [43], [50] Tỷ lệ đẻ non ở Anh là 43% trong số TĐNC, Phần Lan 76%, Mỹ 70%, trong khi Ấn Độ là 4%

- Tỷ lệ trẻ chậm phát triển trong tử cung ở một số nước như Phần Lan 24%, Cu Ba 38%, nông thôn Quantemala 83%, ấn Độ 70% [Trích 31]

Ngoài xác định tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân, các nghiên cứu nước ngoài cũng tập trung nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân Nghiên cứu của Coutinho PR [39], Judith Pojda et al [51] nghiên cứu vể thai nhẹ cân Patra J [60], cho thấy lối sống của mẹ liên quan chặt chẽ đến đẻ nhẹ cân Nếu mẹ hút thuốc, thậm chí hút thuốc thụ động, mẹ uống rượu khi có thai con sinh ra nguy cơ nhẹ cân rất cao theo kiểu đáp ứng-liều

Các nghiên cứu của Adam I [32], Coutinho PR [39], Ganesh Kumar [45], Patra J [60], Tsimbos C [68], Trofor A [69], Vardavas CI [71] còn nghiên cứu nhiều yếu tố khác có liên quan đến tình trạng đẻ nhẹ cân

+ Chăm sóc trước sinh: số lần được khám thai trước sinh, lần đầu tiên được khám thai vào tháng mấy, tiền sử nạo hút/mổ đẻ, có được cung cấp viên sắt hay không, khoảng cách giữa 2 lần sinh…

+ Tình trạng người mẹ: tuổi, chiều cao mẹ, bệnh tật mẹ đặc biệt thiếu máu, bệnh tim mạch, suy dinh dưỡng, mẹ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn khi

có thai, kiến thức về kế hoạch hoá gia đình, điều kiện kinh tế xã hội của mẹ…

+ Tình trạng của thai nhi như đa thai, thai dị dạng, nhiễm khuẩn thai

1.5.2 Ở Việt Nam

Theo thống kê của Bộ Y tế: tỷ lệ TĐNC ở nước ta vẫn còn cao nhưng

trong những năm gần đây có xu hướng giảm [1], [2], [3], [4]

- Trần Sophia và Đào Ngọc Phong nghiên cứu ở Cần Thơ năm 1996 [22] cho thấy:

+ Tỷ lệ TĐNC khá cao là 18,7%

+ Yếu tố ảnh hưởng đến TĐNC có một số đặc điểm khác biệt là: nguy

cơ cao ở những bà mẹ làm nghề nông, thai sinh đôi, sinh ba, dị tật bẩm sinh

- Hoàng Văn Tiến [26] nghiên cứu ở Sóc Sơn (Hà Nội) năm 1998 cho thấy:

+ Tỷ lệ TĐNC là 18,8%

+ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của mẹ như cân nặng trước khi có thai <40kg, chiều cao <145cm, tăng <6kg trong quá trình mang thai và thiếu máu

+ Đinh Phương Hòa [10] nghiên cứu ở một số vùng miền bắc Việt Nam năm 1999-2000 cho thấy: ở những vùng nông thôn tỷ lệ TĐNC thay đổi từ 7,9%-12,8% Ở những vùng thành phố: tỷ lệ TĐNC ở nhà máy dệt Nam Định

là 5,6% và các nhà hộ sinh ở Hà Nội là 2,3% Những yếu tố ảnh hưởng sau khi phân tích đa biến cho thấy: chỉ số khối cơ thể mẹ thấp, chế độ ăn nghèo nàn trong quá trình mang thai, không được nghỉ trước đẻ và là con thứ nhất

Ngoài các nghiên cứu tại cộng đồng, còn một số nghiên cứu tại bệnh viện

Trong số 15.766 trẻ sơ sinh tại Bệnh Viện Phụ sản Trung ương năm 1999-2000, Lưu Tuyết Minh [21] cho thấy tỷ lệ TĐNC là 10,2%, trong đó có 66,5% là đẻ non và 33,5% là chậm phát triển trong tử cung Những yếu tố ảnh hưởng là mẹ tăng cân trong quá trình mang thai <6kg, đẻ >4 lần, mẹ bị bệnh, chỉ số khối cơ thể <18,5%

Cũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002, tác giả Dương Lan

cân, cho thấy tỷ lệ TĐNC có tăng lên 11,52%, trong đó đẻ non chiếm 66,7% chậm phát triển trong tử cung chiếm 33,3%

Tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2003-2004, Phạm Thị Thu Hương [14] cho thấy tỷ lệ TĐNC là 7,53%, trong đó TĐNC do non tháng là 67,2%, chậm phát triển trong tử cung là 32,8% Các yếu tố liên quan đến sinh trẻ nhẹ cân là mẹ nghề nông, tiền sử nạo, sảy thai, tiền sử đẻ con nhẹ cân, bệnh lý mẹ,

Nguyễn Kim Chung và Đào Ngọc Phong [7] từ 1994 đã nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trẻ đẻ nhẹ cân

16 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thai kém phát triển trong buồng tử cung

Cho đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguy cơ thai kém phát triển trong bào thai Tuy nhiên trong từng điều kiện của mỗi nước, của mỗi vùng lại có những kết luận riêng Các yếu tố ảnh hưởng đến thai kém phát triển đó là:

1.6.1 Các yếu tố từ phía mẹ

1.6.1.1 Các.yếu tố đặc trưng của người mẹ

- Tuổi mẹ

Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tỷ lệ thai kém phát triển được chứng minh qua nhiều nghiên cứu: các bà mẹ < 20 tuổi và trên 35 tuổi có nguy cơ cao đẻ TKPTTTC

Các bà mẹ trẻ cơ thể chưa hoàn thiện, thai nghén sẽ là một gánh nặng cho cơ thể, hơn nữa họ có thể còn thiếu những kiến thức về thai ít dinh dưỡng nên dễ có nguy cơ TKPTTTC Các bà mẹ sau 35 tuổi các chức năng của cơ thể giảm sút, các tế bào mạch máu lưu thông không tốt, không đủ nuôi dưỡng bào thai gây nên chậm phát triển trong tử cung, bên cạnh đó các bà mẹ lớn tuổi có thể chụi tác động của các yếu tố tâm lý cũng như gánh vác công việc nhiều hơn

- Chiều cao của mẹ

Mẹ có chiều cao thấp < 1m45 liên quan đến khung chậu hẹp, đẻ khó, biến chứng khi đẻ, đẻ trẻ nhẹ cân và tử vong chu sinh cao

- Mức tăng cân trong thời gian mang thai

Cân nặng của mẹ tăng lên trong quá trình mang thai phản ánh tình trạng dinh dưỡng của mẹ Đây là một yếu tố quan trọng để can thiệp nhằm giảm tỷ lệ TKPTTTC WHO khuyến cáo rằng phụ nữ ở các nước đang phát triển ít nhất tăng 1kg/ 1 tháng trong sáu tháng cuối của thai kỳ, trong quá trình mang thai tăng ít nhất là 6 kg [77]

Mức tăng cân lý tưởng cho các bà mẹ trong suốt quá trình mang thai là 10-12 kg Trong đó ba tháng đầu tăng khoảng 1 kg, ba tháng giữa khoảng 3kg, ba tháng cuối khoảng 6 kg [77]

- Tiền sử đẻ con nhẹ cân

Đây là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc TKPTTTC

Tỷ lệ TĐNC do đẻ non cao hơn do chậm phát triển trong tử cung Đẻ non ngoài tác động của cơ chế bệnh sinh, còn có tác động của tâm lý

người mẹ Việc đẻ non, đẻ trẻ nhẹ cân lần trước thực sự làm cho các bà

mẹ lo lắng ở những lần mang thai tiếp theo

- Số lần đẻ của mẹ

Những người phụ nữ đẻ nhiều nguy cơ bị thiếu năng lượng trường diễn sẽ tăng do trong quá trình mang thai dinh dưỡng dự trữ của

mẹ được huy động dần cho thai và việc nuôi con sau đó

- Thời gian từ lần sinh trước đến lần này

Được tính với người đẻ con thứ hai trở đi UNICEF [70] đã đề nghị là ít nhất hai năm giữa các lần sinh Nếu khoảng cách giữa lần sinh trước đến lần này quá ngắn, người mẹ không đủ thời gian khôi phục sức khoẻ dẫn đến hậu quả TKPTTTC

1.6.1.2 Một số yếu tố xã hội của mẹ

Nghề nghiệp, địa dư là hai yếu tố phản ánh tình trạng kinh tế, mức thu nhập gia đình, yếu tố giáo dục, đây không phải là những nguyên nhân trực tiếp mà là nguyên nhân gián tiếp dẫn đến việc TKTTTC

Nền kinh tế xã hội thấp luôn đồng hành với việc giảm điều kiện tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, dinh dưỡng kém, điều kiện sống thấp, lao động quá sức và bệnh tật đó là những yếu tố làm tăng nguy cơ TKPTTTC

1.6.1.3 Một số bệnh lý của mẹ ảnh hưởng đến TKPTTTC

- Mẹ bị bệnh tim

+ Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim

Khi có thai nhu cầu nuôi dưỡng thai và oxy tăng lên, sẽ ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn và hệ tim mạch, biểu hiện:

* Tần số tim tăng tối đa vào tuần thai 30, trung bình tăng hơn 10-15 nhịp/phút và duy trì đến lúc đẻ

* Tổng lưu lượng tim: bình thường là 3-5 lít/phút là tăng dần lên tối đa vào tháng thứ 7 Tỷ lệ tăng 40-50% Lưu lượng tăng lên chủ yếu do tăng nhịp tim và khả năng co bóp của tim

* Tốc độ tuần hoàn tăng

* Thay đổi lượng máu: lượng máu tăng nhanh song song với cung lượng tim, trung bình tăng 34% Nhưng chủ yếu tăng huyết tương, Hematocrit hạ

* Tư thế tim thay đổi: nằm bè ra do tử cung chèn vào Vì vậy các mạch máu lớn bị hẹp nhẹ dẫn đến tim phải làm việc trong điều kiện khó khăn hơn

* Thay đổi thể dịch: có sự tăng Prothrombin và Proconvectin, lượng sinh sợi huyết trong máu cũng tăng, Fibrinogen bình thường là 2-4 g/l, khi có thai tăng khoảng 50% tức là 3-6 g/l Chính đặc điểm này làm tăng đông máu với nguy

cơ tắc mạch sau đẻ

* Thay đổi ở hệ tiểu tuần hoàn

Ứ đọng ở tiểu tuần hoàn, thông khí phổi tăng,

PCO2 máu giảm

Thông khí tối đa giảm nên sản phụ kém thích nghi

biến cố như suy tim hoặc mức độ suy nặng hơn như ứ huyết ở phổi, ở gan dẫn đến có thể bị phù phổi cấp, loạn nhịp tim và huyết khối

+ Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén

* Do rối loạn huyết động và không bão hòa oxy ở mẹ bị bệnh tim gây thiếu oxy mãn, kích thích tử cung gây sẩy thai (3 - 5%), đẻ non (l0 - 15%), thai chết lưu, suy thai và thai chậm phát triển trong tử cung [15], [16]

* Tử vong thai nhi và các bệnh của thai tăng lên gấp đôi trong loạn nhịp hoàn toàn, tăng 5 lần trong trường hợp mất bù của tim, 10 lần trong bệnh tim tím tái nhiều với hematocrit > 60% [24]

* Nguy cơ thai bị bệnh tim, dị dạng ở những bà mẹ có bệnh tim nhiều hơn thai bình thường Tuy vậy những thai phụ bị bệnh tim khả năng còn bù tốt thai nghén vẫn có thể bình thường

nào thì khi tăng huyết áp sẽ có nhiều nguy cơ cho mẹ và thai [19], [23], [24]

Một số thuật ngữ sử dụng cho bệnh lý này là:

+ Nhiễm độc thai nghén + Cao huyết áp do thai nghén + Rối loạn tăng huyết áp trong thai nghén + Hội chứng tiền sản giật - sản giật

TSG là một hội chứng bệnh lý hết sức phức tạp xảy ra trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, gồm có ba triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp

và protein niệu Tuy nhiên không phải lúc nào cũng có đầy đủ ba triệu chứng trên

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, chia mức độ nặng, nhẹ của TSG như sau [23]:

Protein niệu (+++) hoặc hơn

Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

Tăng phản xạ

Đau đầu tăng, chóng mặt Nhìn mờ, hoa mắt

Thiểu niệu (< 400 ml/24h) Đau vùng thượng vị

Phù phổi

* Sản giật

Có cơn giật Hôn mê Kèm theo một số dấu hiệu của TSG nặng

Tiền sản giật gây nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ như sản giật,

rau bong non, chảy máu suy gan, suy thận, tử vong

Theo tổng kết của Trần Thị Thủy [25]: sản giật là một biến chứng nguy hiểm, là 1 trong 5 tai biến sản khoa, mẹ có thể chết hoặc để lại nhiều di chứng Đối với thai, thường chết trong tử cung hoặc chậm phát triển, suy dinh dưỡng nặng Tổng kết 5 năm từ 1991-1995 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương gồm 83 bệnh án trong đó thai lưu có 3 trường hợp (5,7%), thai có trọng lượng

< 2000 gram có 21 trường hợp (39,6% ) Từ 2000-2500 gram có 11 trường hợp (20,8%) Như vậy, thai chết lưu, thai nhẹ cân, thai suy dinh dưỡng, thai non tháng chiếm tỷ lệ 66%

Biến chứng của tiền sản giật gây ra cho con:

+ Thai chết lưu trong tử cung Tình trạng bệnh lý trầm trọng của tiền sản giật đã gây nên những rối loạn tuần hoàn tử cung rau hậu quả gây ngừng trệ sự trao đổi chất cho thai, gây thai chết lưu trong tử cung

+ Tử vong sơ sinh ngay sau khi đẻ

Tỷ lệ sơ sinh ngay sau khi đẻ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố Đó

là mức độ trầm trọng của bệnh như sản giật, rau bong non, protein niệu tăng cao > 3g/1, đặc biệt là tuổi thai nhỏ từ 28 đến 32 tuần tỷ lệ này có khi tới 50%

+ Sơ sinh cân nặng thấp và non tháng

Sơ sinh cân nặng thấp là sơ sinh đẻ ra có cân nặng ít hơn so với tuổi thai điều này chứng tỏ khi thai còn trong bụng mẹ sự nuôi dưỡng kém, bệnh lý của người mẹ hay rau thai đều ảnh hưởng đến thai và ngược lại Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân chính gây thai kém phát triển trong tử cung Những trường hợp sản phụ tiền sản giật nặng có tăng huyết áp và protein niệu thì tỷ lệ đẻ con cân nặng thấp hơn

so với sản phụ tiền sản giật ở thể lâm sàng nhẹ và trung bình chỉ có tăng huyết áp mà không có protein niệu

Một ảnh hưởng khác của tiền sản giật đến thai nhi là tình trạng

đẻ non Đẻ non thường do các cơn sản giật hoặc do bắt buộc phải lấy thai ra, khi đã điều trị tiếp tục bằng thuốc và chế độ dinh dưỡng thích hợp trong một tuần, mà tình trạng sản phụ không cải thiện, nguy cơ tiền sản giật nặng, sản giật vẫn có thể xảy ra, do bệnh nặng phải lấy thai ra

để cứu mẹ hoặc cứu thai (nếu có thể), vì vậy mà tỷ lệ sơ sinh non tháng tăng lên [24]

Hiện nay tuy đã có nhiều tiến bộ trong việc nuôi dưỡng trẻ sơ sinh non tháng, nhưng những trẻ sinh ra quá non và có cân nặng thấp thì có thể gây nhiều bất lợi cho sự phát triển của trẻ Dù có được điều trị tích cực nếu trong tình trạng bệnh lý của một mẹ không được cải thiện thì thai trong tử cung dễ bị tổn thương thần kinh và nhiều bất lợi cho trẻ sau khi sinh

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của các tác giả cũng khác nhau

Theo Hoàng Trí Long [19] tại Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên năm

1997 thì tỷ lệ nhẹ cân < 2500 giảm ở bà mẹ bị TSG chiếm 54,43% cao gấp 3 lần so với trẻ của các bà mẹ không bị TSG (17,19%) và tỷ lệ trẻ non tháng là 34,6% Theo Ngô Văn Tài và Phan Trường Duyệt [23] tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 1999 thì tỷ lệ nhẹ cân là 48,8% và tỷ lệ non tháng là 23,8% Theo Ngô Văn Tài [24] năm 2001 tỷ lệ nhẹ cân là 51,5% và tỷ lệ non tháng là 36,3% Theo Lê Diễm Hương [12] tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 1983 nhận thấy trẻ suy dinh dưỡng do TSG chiếm tỷ lệ 34,42% cao gấp hai lần so với nhóm trẻ bà mẹ không bị TSG (17,19%)

- Mẹ thiếu máu

Theo định nghĩa chung, thiếu máu xảy ra khi lượng hemoglobin (Hb) trong một đơn vị máu thấp hơn giới hạn của giá trị bình thường của cùng một giới, cùng lứa tuổi và cùng một môi trường sống

Với phụ nữ có thai nồng độ Hb giảm là do tình trạng pha loãng máu chứ không phải thiếu máu thực sự Từ tháng thứ 3 trở đi, thể tích toàn bộ hồng cầu và thể tích huyết tương đều tăng nhưng thể tích huyết tương tăng nhanh hơn so với thể tích toàn bộ hồng cầu, do đó xuất hiện thiếu máu trên huyết đồ

Định lượng Hb: xét nghiệm ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, phân chia mức độ thiếu máu dựa theo bảng phân loại của WHO [80] năm 1995 như sau:

Tình trạng thiếu máu (chủ yếu là do thiếu dinh dưỡng và mắc một số bệnh nhiễm khuẩn mãn tính) là phổ biến chiếm khoảng 50% đã thiếu máu khi chưa có thai và hơn 60% thiếu máu lúc có thai 3 tháng cuối [15], [16]

Thiếu máu trong thời kỳ thai nghén làm tăng nguy cơ cho mẹ như tăng tỷ lệ sảy thai, đẻ non, chảy máu trong và sau đẻ, làm chậm phục hồi sức khỏe, làm tăng tình trạng nhiễm khuẩn sau đẻ và làm cho các bà mẹ ít sữa [33], [34], [47]

Nghiên cứu trên 2000 phụ nữ có thai bị thiếu máu ở Karachi(Paskistan) 1957-1960 cho thấy sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc bệnh

và tỷ lệ chết của mẹ giữa những người được điều trị khi mang thai và những người không đi khám thai bao giờ [Trích 18]

Bemard và Mohammad [34] nghiên cứu tại Nigeria năm 2001 cho thấy nguy cơ tương đối gây tử vong ở bà mẹ mang thai là 1,35 với trường hợp thiếu máu vừa và là 3,51 với thiếu máu nặng Kết quả này cho thấy mối liên quan rất rõ giữa tỷ lệ tử vong của phụ nữ có thai với thiếu máu nặng nhưng không liên quan với thiếu máu vừa và nhẹ

Thiếu máu trong thời kỳ có thai không những làm tăng nguy cơ cho các bà mẹ mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi, làm thai chậm phát triển, suy dinh dưỡng trong tử cung, đẻ ra trẻ có cân nặng thấp và thiếu máu

Nghiên cứu của Lindsay [53] cho thấy sự liên quan giữa thiếu máu với thời gian mang thai và trọng lượng sơ sinh Tác giả cho rằng nồng độ huyết sắc tố sẽ gây tình trạng thiếu oxy máu mãn tính, tình trạng này làm tăng đáp ứng với stress dẫn đến tăng sản xuất hormon tạo

corticotropin là CRH (Corticotropin Releasing Hormon) và đó là nguy

cơ chủ yếu gây đẻ non ở phụ nữ có thai

Một nghiên cứu khác cho thấy mẹ thiếu máu liên quan đến tình trạng giảm thể tích bánh rau và gây ra cấu trúc bất thường của các nhung mao ngoại vi, nơi có vai trò rất quan trọng trong vận chuyển chất dinh dưỡng từ mẹ tới thai nhi, tác giả cho rằng đó là cơ chế chủ yếu làm ảnh hưởng đến sự phát triển của thai [76]

Như vậy, khi mẹ thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng thai

và gây ra trẻ đẻ nhẹ cân

- Mẹ bị bệnh thận, cao huyết áp

Mẹ bị bệnh thận, cao huyết áp sẽ ảnh hưởng đến sự tuần hoàn máu, do vậy giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai, gây nhồi máu rau thai, dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung và khi đẻ ra sơ sinh có cân nặng thấp

- Mẹ bị một số bệnh mãn tính khác

Viêm gan, basedow, hen phế quản

- Mẹ bị một số bệnh lý ở tử cung

U xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính

1.6.2 Các yếu tố từ phía thai

- Do bản thân thai có tiềm năng phát triển kém một cách bất thường và nhỏ bé dù rau có kích thước bình thường và khả năng cung cấp máu bình thường

- Sai lạc nhiễm sắc thể, đặc biệt là Trisomie 13, 15, 18 và 21

- Dị dạng bẩm sinh: tim tiên thiên, teo tá tràng, bất sản sụn xương

- Giới của trẻ: trẻ gái thường có cân nặng thấp hơn trẻ trai do sự phát triển tự nhiên của giới tính

- Đa thai cũng là một tình trạng dẫn đến trẻ đẻ nhẹ cân

- Tuổi thai: là yếu tố quan trọng xác định tử vong chu sinh của trẻ Các nghiên cứu đều cho thấy trẻ đẻ non thường có nguy cơ tử vong cao hơn trẻ chậm phát triển trong tử cung

1.6.3 Các yếu tố từ phía phần phụ

- Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là rau bám ở đoạn dưới và che lấp cổ tử cung, cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ

Rau tiền đạo là một trong những bất thường của bánh rau về vị trí bám, gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén và trong cuộc đẻ

Do sự hình thành đoạn dưới: eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ là 10 cm, trong khi đó bánh rau không giãn được gây co kéo làm đứt các mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu Đồng thời, trong 3 tháng cuối có những cơn co Hick- cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới nên cũng có thể gây bong rau một phần làm chảy máu

Chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén trong rau tiền đạo

sẽ dẫn đến tình trạng mẹ bị mất máu nên thiếu máu ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng của thai Vì vậy trong rau tiền đạo con thường non tháng, cân nặng sơ sinh thấp và có thể tử vong chu sản

- Nước ối

Bình thường nước ối tăng dần cho đến tuổi thai 36 tuần, lúc này lượng nước ối vào khoảng 1000 ml, nhưng sau đó lượng nước ối sẽ giảm dần Trong

thai già tháng lượng nước ối giảm xuống, đôi khi còn rất ít Lượng nước ối giảm gọi là thiểu ối Nếu lượng nước ối trên 2000 ml gọi là đa ối

- Đa ối [ Trích 18]

Năm 1987 Phelan và cộng sự đã đưa ra chỉ số nước ối (AFI: Amniotic Fluid Index) áp dụng trong lâm sàng Chỉ số nước ối là tổng số đo chiều sâu của 4 túi ối lớn nhất ở bốn góc trên thành bụng người mẹ theo phương thẳng đứng Khi chỉ số nước ối trên 240mm gọi là đa ối

+ Có 2 loại đa ối: đa ối cấp và đa ối mãn

Đa ối thường kèm theo dị dạng thai, đặc biệt là dị dạng của hệ thống thần kinh và ống tiêu hóa

- Thiểu ối [27]

Là thể tích nước ối giảm hơn so với tuổi thai, có thể xảy ra ở bất kỳ thời gian nào Gọi là thiểu ối khi chỉ số nước ối dưới 50mm hoặc chỉ số nước ối giảm 25% mỗi l tuần khi tuổi thai trên 41 tuần

Thiểu ối có 2 loại: thiểu ối cấp và thiểu ối mãn

Thiểu ối cấp thường do vỡ ối gây ra, trong khi thiểu ối mãn thường do bệnh lý của thai gây ra và khó điều trị, tử vong chu sản cao

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả trẻ sơ sinh và mẹ/bố hoặc người trực tiếp chăm sóc luôn ở bên trẻ vào điều trị và có hồ sơ bệnh án tại khoa Sơ sinh

và khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Hải Dương

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán trẻ sơ sinh nhẹ cân

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của [75] và WHO [77]:

Cân nặng lúc sinh dưới 2500 g không tính tuổi thai là bao nhiêu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không tham gia nghiên cứu

- Không có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa sơ sinh và khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Hải Dương

2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành năm 2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức

Thay vào công thức ta được:

0,14 x 0,86

(0,14 x 0,35)2

Thêm 10% bỏ cuộc, tính ra cỡ mẫu khoảng 285 trẻ Thực tế đã điều tra

315 trẻ với mong muốn để có cơ hội thu được nhiều trẻ sơ sinh nhẹ cân và phụ vụ mục tiêu phân tích số liệu thêm chính xác và đáng tin cậy

- Nhiễm khuẩn sơ sinh

- Bệnh hô hấp sơ sinh

- Bệnh tiêu hóa

+ Các yếu tố đặc trưng và yếu tố xã hội

Tuổi: tính theo dương lịch

+ Các yếu tố dinh dưỡng của mẹ

Cân nặng trước khi có thai: < 40kg, ≥ 40 kg

Chiều cao: < 145cm, ≥ 145cm

BMI: < 18,5; ≥ 18.5

Mức tăng cân trong thời gian mang thai: < 12 kg và ≥ 12 kg

+ Các yếu tố bệnh lý của mẹ

Thiếu máu

- Về phía con

+ Cân nặng sơ sinh khi đẻ

Số trẻ có trọng lượng sơ sinh thấp < 2500 g Số trẻ có trọng lượng sơ sinh bình thường ≥ 2500g + Tuổi thai: tính bằng tuần, kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối đến ngày đẻ, chia làm 3 nhóm: < 37 tuần, 37 - 41 tuần, > 41 tuần

+ Khoảng cách giữa 2 trẻ: < 2 năm và >= 2 năm

+ Giới của trẻ: trai, gái

+ Dị tật: dị tật của trẻ như tim bẩm sinh, sứt môi hở hàm ếch, thoát vị rốn, thoát vị cơ hoành, teo thực quản bẩm sinh

2.5 Thu thập thông tin

Thành lập nhóm nghiên cứu gồm các điều dưỡng (8 người), bác sỹ chuyên khoa Nhi (8 người) của 2 khoa nghiên cứu

Thông tin của bệnh nhân được thu thập vào mẫu bệnh án đã được thiết

kế từ trước bao gồm 2 phần:

2.5.1 Xác định trẻ nhẹ cân và bệnh tật của trẻ nhẹ cân

- Cân trẻ: trẻ có cân nặng lúc sinh < 2500 g không tính tuổi thai là bao nhiêu

Cân trẻ do y tá của khoa tiến hành

- Bệnh tật của trẻ: bệnh tật của trẻ dựa theo chẩn đoán của các bác sỹ chuyên

khoa Nhi đang làm việc tại các khoa Sơ sinh và khoa Hồi sức cấp cứu của bệnh viện chẩn đoán Bệnh tật được xác định dựa vào lâm sàng, xét nghiệm

và các xét nghiệm bổ sung như X-quang, chẩn đoán hình ảnh…

2.5.2 Phỏng vấn bà mẹ về một số yếu tố liên quan

Tác giả và nhóm nghiên cứu trực tiếp phỏng vấn bà mẹ về một số yếu

tố liên quan đến trẻ đẻ nhẹ cân theo mẫu bệnh án đã được thiết kế từ trước về:

- Phía mẹ: yếu tố kinh tế xã hội, tiền sử sản khoa, tiền sử cuộc đẻ, chăm sóc trước sinh…

- Phía con: bệnh tật hiện tại của trẻ, tiền sử cuộc đẻ…

Tính OR để tìm mối liên quan giữa yếu tố liên quan và trẻ đẻ nhẹ cân

- Nếu OR = 1 không có liên quan giữa yếu tố liên quan

- Nếu OR < 1 có mối liên quan nghịch

- Nếu OR > 1, 95% CI chứa OR và cực dưới của 95% CI cũng phải lớn hơn 1 thì có mối liên quan giữa yếu tố liên quan với thai kém phát triển trong

2.8 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự cho phép của Ban lãnh đạo bệnh viện Nhi Hải Dương

Nghiên cứu triển khai theo đúng nội dung đã được hội đồng chấm đề cương luận văn cao học Trường đại học Y Dược Hải Phòng thông qua

Bệnh nhân tự nguyện tham gia Nếu không muốn tiếp tục tham gia bệnh nhân có thể dừng bất cứ khi nào trong quá trình nghiên cứu

Các thông tin của bệnh nhân được giữ kín chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu khoa học nhằm giảm thiểu tỷ lệ sinh trẻ sơ sinh nhẹ cân và hậu quả của nó gây ra

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi

Hình 3.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi (n=315)

Nhận xét Có 64,1% bệnh nhân phải vào viện từ 0-7 ngày sau đẻ và 35,9% bệnh nhân vào viện sau 7 ngày tuổi

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

37.5

Trai Gái

Hình 3.2.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới (n=315)

Nhận xét Số trẻ trai tham gia nghiên cứu cao hơn trẻ gái lần lượt là 62,5% và 37,5%

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư

Hình 3.3.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư (n=315)

Nhận xét Hầu hết (72,4%) đối tượng tham gia nghiên cứu đến từ vùng nông thôn

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo học vấn

10 20 30 40 50 60 70

Tỷ lệ

Học vấn

Hình 3.4.Phân bố mẹ bệnh nhân theo học vấn (n=315)

Nhận xét Đa số các bà mẹ của đối tượng nghiên cứu (69,8%) có trình độ học vấn là trung học phổ thông Tuy nhiên có 3,5% mù chữ và tiểu học

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tuổi đến khám bệnh

20 40 60 80 100

Số ca bệnh

<=7 ngày >7 ngày

TuổiHình 3.5.Tỷ lệ trẻ nhẹ cân theo ngày vào viện (n=108)

Nhận xét Có 108 trẻ đẻ nhẹ cân chiếm 34,3% Trong số này có 87 trẻ chiếm 43,1% đến bệnh viện khi ở độ tuổi dưới 7 ngày và 21 trường hợp chiếm

18,6% trẻ ≥ 7 ngày tuổi

3.2 Cơ cấu bệnh tật ở trẻ đẻ nhẹ cân

3.2.1 Cơ cấu bệnh tật giai đoạn sơ sinh sớm của các trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân

Bảng 3.7 Cơ cấu bệnh tật chung của trẻ sơ sinh đẻ nhẹ cân

ngạt, viêm phổi nặng/rất nặng