THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI ppsx

THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công và biến chứng của thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh.. Đối tượng và phương pháp:Mô tả hàng loạt c

THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ thành công và biến chứng của thở NCPAP trong

điều trị suy hô hấp sơ sinh

Đối tượng và phương pháp:Mô tả hàng loạt ca, trong thời gian 7 tháng

(11/2006 – 06/2007), chúng tôi khảo sát 150 trẻ sơ sinh suy hô hấp được điều trị bằng biện pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) với van Benveniste và cannula hai mũi tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2

Kết quả: Các bệnh lý nội khoa chiếm tỉ lệ 86,7% gồm: viêm phổi, viêm phổi

hít phân su, bệnh màng trong và cơn khó thở nhanh thoáng qua Có 122 trường hợp được điều trị thành công với NCPAP Không có trường hợp nào

tử vong Sau 1 giờ thở NCPAP có đáp ứng tốt trẻ bớt kích thích, nhịp thở giảm (p < 0,05), trị số SpO2 tăng từ 87,5+ 6,7% lên 95,3 + 3,3% (p < 0,005)

và khí máu cải thiện PaO2 tăng từ 77 + 39,3 mmHg lên 100 + 39,8 mmHg (p

< 0,005); PaO2/FiO2 tăng từ 142,8 + 94 lên 180 + 91 (p < 0,005) và PaCO2

từ 48 + 16,9 giảm xuống còn 40 + 13,5 mmHg (p < 0,005) Biến chứng

thường gặp, chỉ có 1 trường hợp tràn khí màng phổi, 6 trường hợp chướng bụng và 8 trường hợp loét mũi

Kết luận: NCPAP là kỹ thuật học thích hợp vì dễ áp dụng, không xâm lấn, giá

thành rẻ và có hiệu quả cao

ABSTRACT

Objectives: Identify the succesfull and complicaton of nasal continuous

positive airway pressure (NCPAP) in the treatment of neonatal respiratory failure

Patients and method: Case series, prospective During seven months

(11/2006 – 06/2007), we evaluated 150 cases of neonatal respiratory distress were treated with binasal continuous positive airway pressure (NCPAP) using Benvenite’s valves at Children’s Hospital No1 and No2

Results: The rate of disease was 86.7%, such as pneumonia, meconium

aspiration syndrome, respiratory distress syndrome, fugitive breathe rapidly dyspnea attack One hundred and twenty two were successfully treated There was no death After one hour of application of NCPAP, there were well responses of clinical presentations as low agitation, decrease in respiratory rate (p < 0.05) with increase in SpO2 levels from 87.5+ 67% to 95.3+ 3.3% (p < 0.005) and improvement in blood gas: increase in PaO2

from 77 + 39.3 mmHg to 100 + 39.8 mmHg (p < 0,005) and increase in PaO2/FiO2 from 142.8 + 94 to 180 + 91 (p < 0.005), decrease in PaCO2 from

48 + 16.9 mmHg to 40 + 13.5 (p < 0.005) Common complications were one case with pneumothorax, six cases with abdominal miasma and eight cases with ulceration of nose

Conclusion, NCPAP is an appropriate technique for treatment of neonatal

respiratory distress, depend on easily using, noninvasive, low cost and high effect

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, suy hô hấp vẫn là là hội chứng thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu trong giai đoạn sơ sinh

Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là kiểu thở trợ giúp cho bệnh nhân còn tự

thở được, là một phương pháp điều trị suy hô hấp sơ sinh đơn giản, không

xâm lấn

Ở thành phố Hồ Chí Minh chưa có nghiên cứu nào đề cập rõ đến chỉ số oxy hóa máu (PaO2/ FiO2) và áp dụng áp lực ban đầu của NCPAP là 5 - 6 cmH2O trong điều trị suy hô hấp sơ sinh bằng van Benveniste

Chính tầm quan trọng về bệnh tật và tử vong của suy hô hấp sơ sinh, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm khảo sát hiệu quả của thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp sơ sinh, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm tỉ lệ tử vong

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định tỉ lệ thành công và biến chứng của thở NCPAP trong điều trị suy

hô hấp sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ sơ sinh bị suy hô hấp được điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh, khoa

Sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1 và khoa Sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng

2 bằng thở NCPAP, từ tháng 11/2006 đến tháng 06/2007

Tiêu chuẩn chọn vào

Trẻ sơ sinh < 30 ngày tuổi, nhập viện vì suy hô hấp do bệnh lý nội khoa, còn

tự thở, có một hay hai tiêu chuẩn sau đây:

- Suy hô hấp do các bệnh lý: viêm phổi, xẹp phổi, hội chứng hít ối phân su, bệnh màng trong; do cơn khó thở nhanh thoáng qua; cơn ngưng thở nặng; phù phổi, thất bại khi thở oxy qua mũi với FiO2 > 40% hoặc SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 50mmHg

- Tất cả các trẻ < 30 tuần tuổi hoặc có cân nặng lúc sinh < 1500g còn thở nhanh với thở oxy FiO2 = 40%

Tiêu chuẩn loại trừ

- Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu

- Trẻ bị tim bẩm sinh

- Suy hô hấp do nguyên nhân thần kinh trung ương (xuất huyết não, viêm màng não, ngạt, vàng da nhân, thuốc Morphin …)

- Đang sốc

hô hấp Nếu bệnh nhi tím tái nhiều thì bắt đầu với FiO2= 100% để nhanh chóng đưa bệnh ra khỏi tình trạng suy hô hấp nặng, thiếu oxy máu nặng, sau

đó áp lực CPAP và FiO2 sẽ được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng và SpO2 sao cho áp lực không quá 8 cmH2O và FiO2  60% Thở oxy 100% trong thời gian ngắn trong vòng 4 giờ không sợ nguy cơ tai biến do ngộ độc oxy Khi tình trạng suy hô hấp tương đối ổn, mỗi 30 – 60 phút chúng tôi giảm dần FiO2 mỗi 10% và sau đó là giảm áp lực CPAP mỗi 1 cmH2O Chúng tôi ngưng NCPAP khi bệnh nhân ổn định trong 12 – 24 giờ với áp lực 4 cmH2O và FiO2 = 21%

Đánh giá điều trị

Tính hiệu quả

Sau một giờ thở NCPAP, tình trạng bệnh nhi được cải thiện hơn:

Lâm sàng

Tỉnh, hết tím, SpO2 > 90%, nhịp thở giảm hoặc giảm co kéo các cơ hô hấp phụ, hoặc giảm thở rên, hoặc giảm phập phồng cánh mũi

Khí máu cải thiện oxy hóa máu

Tỉ lệ PaO2 / FiO2 tăng, PaCO2 giảm

Thất bại

Khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

- Khi đang thở NCPAP với áp lực = 8 cmH2O và FiO2 = 100%, bệnh nhi còn tím tái, SpO2 <90% và/hoặc PaO2<50 mmHg và/hoặc PaCO2 >60mmHg

- Khi đang thở NCPAP với áp lực = 8 cmH2O và FiO2 = 100%, bệnh nhi có cơn ngưng thở nặng (cơn ngưng thở kéo dài > 20 giây hoặc trên 3 lần trong một giờ hoặc cơn ngưng thở < 20 giây và nhịp tim < 100 lần/phút)

Trẻ thất bại với NCPAP sẽ được đặt nội khí quản và thở máy

Bảng 1: Đặc điểm bịnh nhi (n = 150)

Nam 96 (64%) Giới tính

Non tháng 102 (68%)

Đủ tháng 45 (30%) Tuổi thai

Già tháng 3 (2%)

Rất nhẹ cân 35 (23%)

Nhẹ cân 56 (37,7%) Cân nặng lúc

sinh

Không nhẹ cân

59 (39,3%)

1-7 ngày

118 (78,7%)

7-14 ngày 12 (8%)

Ngày tuổi khởi

bệnh

> 14 ngày 20 (13,3%)

Nơi sinh

Trong bệnh viện

Ngoài bệnh viện

145 (96,7%)

5 (3,3%)

Nguyên nhân suy hô hấp

Thường gặp chiếm 86,7%: như viêm phổi, viêm phổi hít phân su, bệnh màng trong và cơn khó thở nhanh thoáng qua Tỉ lệ này phù hợp với y văn

Bảng 2: Nguyên nhân suy hô hấp

 Bệnh phối hợp gồm: Nhiễm trùng huyết + dị tật bẩm sinh: 6 ca; Viêm

phổi nặng + vàng da tăng bilirubin gián tiếp: 12 ca; Viêm phổi nặng + vàng

da tăng bilirubin gián tiếp + dị tật bẩm sinh: 2 ca

Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng shh, khí máu động mạch trước và sau 1giờ thở

34 (53,1%)

40 (62,5%)

24 (37,5%)

47/

(73,4%)

0,001

SpO2 (%) 87,5 95,31(3,3)0,000

Yếu tố Trước

NCPAP

n = 64

Sau NCPAP

Kết quả trình bày: trung bình (độ lệch chuẩn)

Bảng 4: Kết quả điều trị bằng thở NCPAP

Đặc điễm

Thành công

Thất bại P

Tuổi

Non 78/102 24/102 2, p =

Đặc điễm

Thành công

3/45 (6,67%)

thai

Già

tháng

2/3 (66,7%)

1/3 (33,3%)

< 1000

g

2/122 (1,64%)

1/28 (3,6%)

1000 –

1499 g

25/122 (20,5%)

7/28 (25%)

1500 –

2499 g

41/122 (33,6%)

15/28 (53,6%)

5/28 (17,8%)

2, p

= 0,101

Ngày

tuổi

1- < 7

93/118 (78,8%)

25/118 (21,2%)

2, p

=

Đặc điễm

Thành công

Thất bại P

7- 14

12/12 (100%)

0 (ngày)

> 14

17/20 (85%)

3/20 (15%)

2/49 (4,08%)

2/14 (14,29%)

20/65 (30,8%)

2, p

= 0,008

Đặc điễm

Thành công

0

Bệnh phối

hợp

16/20 (80%)

4/20 (20%)

3/40 (7,5%)

Suy hô hấp

nặng

85/110 (77,3%)

25/110 (22,7%)

Biến chứng của thở NCPAP

Bảng 5: Biến chứng của thở NCPAP

Biến chứng

Tràn khí màng phổi

Chướng bụng

Loét mũi

Trong nghiên cứu, tỉ lệ trẻ đủ tháng (30%) xấp xỉ bằng ½ trẻ non tháng (68%), chỉ có 3 trẻ già tháng chiếm tỉ lệ thấp nhất 2% Tỉ lệ trẻ non tháng cao hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả trước, có thể một phần do chúng tôi khảo sát bệnh nhân suy hô hấp sơ sinh ở cả hai khoa: Hồi sức sơ sinh và

Sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1 và khoa Sơ sinh của bệnh viện Nhi Đồng

2, một phần khác do tỉ lệ trẻ sinh non từ các tỉnh chuyển đến thành phố Hồ Chí Minh ngày càng tăng dần

Hơn 2/3 trẻ khởi bệnh trong vòng 7 ngày đầu tiên chiếm 78,7% Điều này cho thấy những ngày đầu sau sinh là giai đoạn thật sự khó khăn của trẻ, trẻ vừa phải thích nghi nhanh chóng, tự cung cấp dưỡng khí bằng hai lá phổi của mình để thích ứng với cuộc sống mới, vừa phải chống chọi với nhiều

yếu tố nguy cơ nhất là vi trùng từ mẹ, trong cuộc sanh và cả môi trường bệnh viện, sự khác biệt này cho thấy cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời các bệnh gây suy hô hấp sơ sinh

Có 96,7% trẻ được sinh trong bệnh viện, trong lô nghiên cứu chỉ có 3,3% trẻ được sinh ngoài bệnh viện (tại nhà, nhà hộ sinh tư ) Hiện tượng này có thể

do nhiều nguyên nhân: người nhà lo lắng, con quí hiếm đòi hỏi sự chăm sóc cao hơn nên tự đến y tế tuyến trên

Có nhiều nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh, trong lô nghiên cứu của chúng tôi bốn nguyên nhân suy hô hấp do bệnh lý nội khoa thường gặp chiếm 86,7%, tỉ lệ này cũng giống với y văn là 80% Trong các nguyên nhân tại phổi, bệnh màng trong là gặp nhiều 43%, do trẻ non tháng ngay sau khi

ra đời hoặc sau một thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu surfactant gây suy hô hấp

So sánh giữa trước và sau 1giờ thở NCPAP các triệu chứng lâm sàng có cải thiện mang tính ý nghĩa thống kê là: tri giác, nhịp thở, thở co kéo nặng và SpO2 Đồng thời khí máu động mạch cũng cải thiện hơn như pH máu tăng nhưng còn giảm dưới mức bình thường, PaO2 tăng, tỉ lệ PaO2/ FiO2 tăng, PaCO2 giảm hơn, chứng tỏ NCPAP giúp tăng thông khí tốt với áp lực ban đầu là 5– 6 cmH2O (áp lực thấp cho trẻ nhẹ cân) Mục đích của NCPAP là cung cấp một áp lực dương liên tục cho đường hô hấp trên và phổi, áp lực

này làm nở lại các phế nang bị xẹp, tăng thể tích phế nang, tăng dung tích cặn chức năng, làm tăng trao đổi khí, giảm shunt trong phổi, do đó cải thiện

áp lực oxy máu động mạch

Trong 150 trường hợp có 122 ca điều trị thành công với thở NCPAP chiếm 81,33%, còn lại 28 ca thất bại chiếm 18,67% phải chuyển sang thở máy, không có trường hợp nào tử vong Tỉ lệ thành công với thở NCPAP ở trẻ non tháng là 76,47% cao hơn các tác giả trước, vì trong nghiên cứu của chúng tôi có 68% bệnh nhân sơ sinh suy hô hấp là trẻ non tháng, và có lẽ do chúng tôi khảo sát bệnh nhân suy hô hấp ở cả hai khoa: Hồi sức sơ sinh, khoa Sơ sinh của cả hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 Mặt khác, tỉ lệ trẻ non tháng được chuyển đến từ các tỉnh tập trung về thành phố Hồ Chí Minh nhiều hơn những năm trước kia Do ở những trẻ sanh cực non, lớp cơ thành ngực mỏng nên hiệu quả thở NCPAP hạn chế, còn ở trẻ đủ tháng với hệ thần kinh phát triển tương đối ổn định nên có tỉ lệ thành công với thở NCPAP cao nhất là 42/45 (93,33%)

Cân nặng lúc sinh gắn liền với tuổi thai, trẻ càng non tháng, cân nặng lúc sinh càng thấp, tỉ lệ thành công với thở NCPAP càng thấp Tỉ lệ thành công với thở N.CPAP ở nhóm trẻ rất nhẹ cân 22,1% và trẻ nhẹ cân (< 2500g) chiếm 33,6%

Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Việt Nam cũng xuất hiện sớm Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Tâm cho thấy 60% trẻ có biểu hiện lâm sàng trước 24 giờ tuổi 93% suy hô hấp do bệnh lý hô hấp, 1/3 trường hợp có nhiễm trùng Trong nghiên cứu của chúng tôi ngày tuổi khởi bệnh có tỉ lệ thành công với thở NCPAP ở nhóm trẻ dưới 7 ngày 93/122 (78,81%) và trên 14 ngày tuổi 17/12 (85%)

Về nguyên nhân suy hô hấp, tỉ lệ thành công thở NCPAP cao theo thứ tự viêm phổi nặng (95,9%), viêm phổi hít phân su (85,7%), bệnh phối hợp (nhiễm trùng huyết, vàng da, dị tật đi kèm với bệnh nền hô hấp) (80%) và bệnh màng trong (69,2%) Riêng cơn khó thở nhanh thoáng mặc dù cũng chiếm tỉ lệ cao nhưng chỉ chiếm 2 trong 150 trẻ sơ sinh suy hô hấp, do đó không nói được thành công Điều này chứng tỏ trẻ bị suy hô hấp do bệnh lý nội khoa và trẻ non tháng ngày càng nhiều hơn Vì bệnh màng trong là bệnh xảy ra sau khi khởi phát thở ở trẻ sơ sinh bị thiếu surfactant ở phổi, mà ở trẻ non tháng nhiều phế nang bị xẹp do thiếu surfactant gây suy hô hấp Sở dĩ có

sự khác biệt này do chúng tôi sử dụng surfactant sớm và điều trị phối hợp với thở NCPAP cho bệnh màng trong

Kết quả ghi nhận suy hô hấp nhẹ (26,7%) chiếm gần bằng ½ suy hô hấp nặng (73,3%), trong khi đó tỉ lệ thành công thở NCPAP ở nhóm suy hô hấp nặng chỉ chiếm 77,3% và ở nhóm suy hô hấp nhẹ chiếm tới 92,5% Điều đó

chứng tỏ hiệu quả của NCPAP tốt, cải thiện tình trạng suy hô hấp nhẹ đã thất bại với liệu pháp oxy thông thường

Biến chứng do thở NCPAP: có 8 ca bị loét mũi chiếm 5,3%, 6 ca bị chướng bụng chiếm 4% và 1 ca bị tràn khí màng phổi Loét mũi do thở NCPAP nhiều ngày cố định ống thông mũi 2 nhánh quá chặt, chèn ép kích thích mũi làm tổn thương màng nhầy, da bị tổn thương hay bị hoại tử Theo Paoli để tránh biến chứng này nên cố định ống thông mũi 2 nhánh ở mức vừa phải, không quá chặt cũng không quá lỏng Tràn khí màng phổi thường gặp trong những trường hợp áp lực nguồn oxy tăng đột ngột, hoặc nguồn khí nén hay oxy không có van điều hòa Biện pháp để hạn chế tai biến tràn khí màng phổi là luôn luôn kiểm tra áp lực NCPAP trước khi cho bệnh nhi thở, kiểm tra mỗi khi có y lệnh thay đổi các thông số về lưu lượng hoặc áp lực NCPAP Biến chứng chướng bụng thường gặp trong thở NCPAP ở những giờ đầu với áp lực cao, bệnh nhi nuốt hơi vào dạ dày gây chướng bụng và làm hạn chế hoạt động của cơ hoành gây suy hô hấp nặng hơn Theo Omari gọi là “ hội chứng CPAP dạ dày” được xem như lành tính Do đó, trong những giờ đầu nên cho bệnh nhi tạm nhịn ăn qua đường tiêu hóa, nuôi ăn đường tĩnh mạch, đặt ống thông dạ dày dẫn lưu dịch và thoát bớt khí vào trong dạ dày

KẾT LUẬN

Trong 150 trường hợp này có 122 trường hợp điều trị thành công với thở NCPAP chiếm 81,33%, còn lại 28 trường hợp thất bại chiếm 18,67% phải chuyển sang thở máy, không có trường hợp nào tử vong, với áp lực NCPAP trung bình là 4,9 + 1,5 cmH2O, FiO2 trung bình là 58,7 + 10 % Có sự khác

biệt ý nghĩa về tỉ lệ thành công thở NCPAP ở nhóm tuổi thai, cân nặng trung

bình lúc sinh ở nhóm thành công là: 2215.7 g + 792 và cân nặng trung bình lúc sinh ở nhóm thất bại là: 1867 g + 652,7, về tỉ lệ thành công ở nguyên nhân và độ nặng suy hô hấp Nhưng không có sự khác biệt về tỉ lệ thành

công thở NCPAP ở ngày tuổi khởi bệnh

Biến chứng của thở NCPAP: có 8 ca bị loét mũi chiếm 5,33%, 6 ca bị

chướng bụng chiếm 4% và 1 ca bị tràn khí màng phổi chiếm 0,7%