Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa – Phần 1 ppsx

+ Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn Arantius nối giữa tĩnh mạch gan hệ cửa với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước hệ chủ.. + Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa –

Phần 1

I ĐẠI CƯƠNG:

1 Định nghĩa: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là hội chứng của

nhiều nguyên nhân, trên lâm sàng biểu hiện: lách to, cổ trướng tuần hoàn bàng hệ

và áp lực tĩnh mạch cửa tăng trên 10cm nước

2 Vài đặc điểm của tĩnh mạch cửa:

- Tĩnh mạch cửa còn gọi là tĩnh mạch gánh, vì nó chia nhánh ở 2 đầu Tĩnh mạch cửa được tạo nên bởi: tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Thân tĩnh mạch cửa dài 6 - l0cm, đường kính 10 - 12mm

- Khi tới gan tĩnh mạch cửa phân chia nhỏ dần: đầu tiêu là hai nhánh gan trái, gan phải, rồi các nhánh của tiểu thuỳ cho tới tận các xoang gan, rồi từ xoang gan máu lại đổ vào các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ, các tĩnh mạch này dần dần tụ lại

thành các nhánh của tĩnh mạch trên gan, cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới và

về tim

- Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ có các vòng nối với nhau:

+ Vòng nối tâm vị thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ) Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì vòng nối này dễ vỡ

+ Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan (hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ)

+ Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) với tĩnh mạch trực tràng dưới và giữa (hệ chủ)

+ Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc treo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính với thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz

Bình thường các vòng nối này không có giá trị về chức năng Trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa các tĩnh mạch vòng nối này cũng giãn to, có thể vỡ gây chảy máu

- Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch không có van, thành dầy có nhiều thớ cơ chun giãn

dễ dàng Vì vậy khi có cản trở gây tăng áp lực ở phần dưới chỗ tắc thì tĩnh mạch giãn to ra, thân tĩnh mạch cửa giãn ra 2 - 3 cm, máu dồn vào nên các nhánh cũng rộng ra

- Tĩnh mạch cửa mang máu về gan (máu chứa nhiều NH3), lưu lượng: 1,25 lít/phút (bằng 1/4 lưu lượng tim) Lưu lượng này không thay đổi khi huyết áp động mạch

từ trên mức 80mmHg

3 Các phương pháp đo áp lực tĩnh mạch cửa:

- Đo áp lực lách: thực ra do áp lực lách không phản ánh trung thành áp lực của hệ

thống tĩnh mạch cửa, tuy nhiên áp lực ở lách cao cũng phản ánh áp lực tĩnh mạch cửa cao Người ta dùng một kim to (1-1,2mm) và dài (10-12cm) chọc vào lách và hướng tới vòng cuống lách Đo áp lực của lách là đo được áp lực tĩnh mạch cửa Phương pháp này dễ có biến chứng gây chảy máu

- Đo áp lực tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch rốn: do Ostavie Gonzales Carbalhaes mô

tả năm 1959 Rạch da bụng ở đường trắng trên rốn nhưng chưa qua phúc mạc vào trong ổ bụng, rồi kéo dây chằng tròn ra cắt ngang một đoạn tĩnh mạch rốn, rồi luồn một ống catete bằng chất dẻo vào (tất nhiên phải đục thủng màng ngăn ở chỗ tiếp giáp giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch rốn) ống thông sẽ vào nhánh trái của tĩnh mạch cửa, rồi vào thân tĩnh mạch cửa Phương pháp này có ưu điểm do áp lực ở ngay thân tĩnh mạch cửa rất chính xác, để lâu được (7-10 ngày) và kết hợp chụp X quang tĩnh mạch cửa, nhưng nhược điểm là dễ nhiễm khuẩn

- Đo áp lực ở xoang gan: đơn giản là cho kim thẳng vào gan Nhưng phương pháp

này không chính xác vì ít khi đầu kim nằm ở xoang gan mà thường nằm ở một nhánh nào đó của tĩnh mạch cửa hoặc của tĩnh mạch trên gan Do đó người ta dùng

phương pháp thông tĩnh mạch trên gan để đo áp lực tĩnh mạch trên gan Người ta

đo hai loại áp lực:

+ Áp lực tĩnh mạch trên gan tự do

+ Áp lực tĩnh mạch trên gan bít: đưa đầu ống thông xuống thật sâu, áp lực tĩnh mạch trên gan bít chính là áp lực xoang gan Tốt nhất là thực hiện hai phương pháp đo áp lực tĩnh mạch cửa cùng một lúc: chọc kim vào lách đo áp lực lách, thông tĩnh mạch trên gan để đo áp lực xoang Nhưng thực tế rất khó thực hiện mà phải tiến hành làm hai lần liên tiếp nhau, do đó nên thông tĩnh mạch trên gan trước

Kỹ thuật thông tĩnh mạch trên gan: bằng đường tĩnh mạch cánh tay hoặc tĩnh mạch cảnh đưa ống thông bằng chất dẻo vào nhĩ phải, rồi xuống ngay tĩnh mạch chủ dưới và vào tĩnh mạch trên gan, hoặc bằng đường tĩnh mạch đùi đi lên, rồi vào tĩnh mạch trên gan, không qua tim phải Thông tĩnh mạch trên gan ít tai biến hơn chọc kim vào lách nhưng phải làm dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang

Đo áp lực, khi dầu cathete vào tĩnh mạch trên gan và đầu ống thông còn tự do (bình thường áp lực tĩnh mạch trên gan tự do là 9cm nước) Tiếp tục đẩy ống thông vào sâu đến khi không còn đẩy được nữa, lúc đó đo được áp lực gọi là áp lực trên gan bít hay áp lực xoang (bình thường áp lực xoang là l0cm nước)

4 Phân loại tăng áp lực tĩnh mạch cửa: theo kết quả đo áp lực chia thành 4 loại:

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa theo kết quả đo áp lực chia thành 4 loại:

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc trước xoang:

+ Tắc ở ngoài gan: do các nguyên nhân chèn ép từ các nhánh lớn tĩnh mạch cửa trở ra

+ Tắc ở trong gan: do các nguyên nhân chèn ép từ các nhánh nhỏ tĩnh mạch cửa (tiểu thuỳ) trở lên

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc tại xoang: xoang bị gan chèn ép

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tắc sau xoang:

+ Tắc ở trong gan: do chèn ép tĩnh mạch trên gan nhỏ (tiểu thuỳ)

+ Tắc ở ngoài gan: do chèn ép tĩnh mạch trên gan trở lên

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không tắc còn gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do luồng máu đến nhiều, hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa không rõ nguyên nhân trước đây quen gọi là bệnh Banti

Ngoài 4 loại tăng áp lực tĩnh mạch cửa nêu trên người ta còn chia ra:

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục bộ: chỉ một nhánh nào đó của tĩnh mạch cửa bị tắc

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa toàn bộ: tắc ở thân tĩnh mạch cửa trở lên hoặc do máu đến quá nhiều

Bảng thay đổi áp lực (P) của các loại tăng ALTMC

Nguyên nhân P.lách

P.tm trên gan

tự do

P.tm trên gan bít

Chênh lệch P.tm trên gan bit/tự do

Bình thường 10cm H2O 9cm H2O 10cm H2O 0-1cm H2O

Tắc trước xoang Tăng nhiều Bình thường Bình thường Bình thường

Tắc tại xoang Tăng vừa Bình thường Tăng Tăng

Tắc sau xoang Tăng vừa Giảm Tăng Tăng nhiều

II Triệu chứng

Bệnh cảnh lâm sàng của các trường hợp bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa rất khác nhau, vì không phải một bệnh, mà là hội chứng của nhiều bệnh

1 Lâm sàng:

a Triệu chứng cơ năng:

Theo P N Napankov (1975), Harissons(1987) có những dấu hiệu:

- Khó tiêu: dai dẳng xảy ra sau khi ăn (không có bệnh dạ dày)

- Chướng bụng và cảm giác đầy bụng vùng thượng vị: xảy ra nhanh chóng sau khi

ăn bất kỳ thức ăn gì

- Cảm giác đầy căng ruột thường xuyên (cả khi không có táo bón)

- Gầy mòn dần dần và bắt đầu có dấu hiệu thiếu vitamin (trong khi ăn uống vẫn đầy đủ) ăn vẫn ngon miệng

- Ỉa chảy có chu kỳ không kèm theo đau bụng, sốt

Các triệu chứng trên xảy ra dần dần Sớm hơn là những than phiền của bệnh nhân:

+ Giảm khả năng lao động (chân tay, trí óc)

+ Cảm giác khó chịu, đau chu kỳ vùng thượng vị, hạ sườn phải

+ Chảy máu tái phát: miệng, lợi, nôn máu, ỉa máu

b Triệu chứng thực thể

- Lách to: gặp 80 - 90% các trường hợp, lách to, nhiều mức độ, sau khi nôn ra máu thì lách có thể nhỏ lại Lách to lâu ngày, tổ chức xơ phát triển, có dấu hiệu cường lách (thiếu máu, vàng da, lách to)

- Tuần hoàn bàng hệ:

Nhìn thấy các tĩnh mạch dưới da bụng nổi lên rõ, màu xanh:

+ Tuần hoàn bàng hệ trên rốn (nối cửa với chủ trên), tuần hoàn bàng hệ vùng rốn

và hai bên mạng sườn (nối cửa với chủ dưới)

+ Trong hội chứng Budd-chiarie: tuần hoàn bàng hệ dầy đặc vùng mũi ức, trong

hội chứng Cruveilhier - Braumgarten thì tuần hoàn bàng hệ ở giữa bụng dọc đường thẳng từ rốn lên có khi lên tận ức, tĩnh mạch nổi lên rất to ngoằn ngoèo như một búi giun ở đường trắng trên rốn, cách rốn 1 - 2 cm, có một điểm trên tĩnh mạch giãn rất to, do đó có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục ở vùng rốn

Dấu hiệu tuần hoàn bàng hệ là dấu hiệu muộn của tăng ALTMC

- Cổ trướng: là cổ trướng tự do (nhìn bụng to bè, rốn lồi, mất nếp nhăn, gõ trong vùng rốn, đục vùng thấp)

2 Cận lâm sàng

a Chụp thực quản:

Chụp thực quản bằng baryte trong các tư thế chếch trước phải và trái thấy: Các nếp niêm mạc bị rối loạn, hình giãn tĩnh mạch có dạng các quai vòng vèo, các hình khuyết vòng cung (dấu hiệu chuỗi vòng cổ của Bradiczka Tochakert, Prevot), các hình khuyết quanh co hoặc có hình quân bài nhép

b Soi thực quản bằng ống soi mềm:

Nhìn thấy các hình giãn tĩnh mạch hoặc những búi tĩnh mạch giãn như những búi giun

d Chụp cản quang tĩnh mạch cửa, nếu có tăng áp lực tĩnh mạch cửa thấy:

- Tĩnh mạch cửa giãn to

- Thấy chỗ tắc

- Có hình ảnh trào ngược thuốc cản quang lên tĩnh mạch vành vị

e Soi ổ bụng:

Nếu có tăng áp lực tĩnh mạch cửa thấy hình ảnh: dây chằng tròn xung huyết, thấy dịch trong ổ bụng

g Siêu âm tĩnh mạch cửa:

- Cho biết tĩnh mạch cửa giãn to

- Huyết khối trong tĩnh mạch cửa

h Đo lưu lượng tuần hoàn tĩnh mạch cửa bằng BSP:

BSP khi qua gan được tế bào gan giữ lại, do vậy khi tiêm BSP vào máu và đo nồng độ của BSP trong máu qua các thời điểm khác nhau thì có thể biết BSP qua gan, nghĩa là biết: lưu lượng máu qua gan