Nghiên cứu hiệu quả điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp tạo Shunt cửa - chủ trong gan

ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở nước ta. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một trong các tiến triển tất yếu của xơ gan. Một trong các biến chứng nặng nề và có tỉ lệ tử vong cao nhất của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày. Nghiên cứu về tăng áp lực tĩnh mạch cửa và phẫu thuật phân lưu cửa - chủ đã được các tác giả Việt Nam thực hiện từ những năm 1960 [15], [16]. Đã có một số công trình báo cáo kết quả phẫu thuật điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa [2], [18], [24]. Tác giả Đỗ Kim Sơn (1997) đã báo cáo tình hình điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa và biến chứng chảy máu bằng phẫu thuật, là giải pháp lựa chọn khi các phương pháp không phẫu thuật bị thất bại [17]. Năm 2005, Kim Văn Vụ và CS tổng kết và đánh giá hiệu quả phẫu thuật cầu nối cửa-chủ dự phòng chảy máu tái phát cho 32 bệnh nhân từ 1996 đến 2003, đưa ra tỷ lệ chảy máu tái phát là 6,1%, tỷ lệ tắc cầu nối là 17% [24]. Tác giả cũng cho thấy rằng hạn chế của phương pháp phẫu thuật phân lưu cửa-chủ là chỉ định hẹp, bệnh nhân khó chấp nhận, kỹ thuật phẫu tích và khâu nối khá khó khăn. Đến nay chỉ có một số ít các bệnh viện lớn ở nước ta thực hiện những phẫu thuật như vậy. Trong những năm gần đây, các thuốc điều trị hội chứng tăng áp lực TMC và các kỹ thuật điều trị nội soi nhằm can thiệp trực tiếp vào khu vực tĩnh mạch giãn bị chảy máu được phát triển khá nhanh, bao gồm: tiêm xơ qua nội soi, thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi, đã mang lại hiệu quả điều trị tương đối tốt. Tuy nhiên tỉ lệ chảy máu tiêu hóa tái phát của các phương pháp này còn khá cao. Các phương pháp can thiệp nội mạch điều trị biến chứng CMTH cũng như các biến chứng khác của hội chứng tăng ALTMC cũng rất phát triển. Các phương pháp can thiệp nội mạch bao gồm: kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, viết tắt là TIPS), kỹ thuật gây xơ búi giãn TMDD ngược dòng có sử dụng bóng chèn (BRTO - Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration), kỹ thuật gây tắc búi giãn TMDD có hỗ trợ của dụng cụ đóng mạch máu (PARTO - Plug Assisted Retrograde Transvenous Obliretation) kỹ thuật gây tắc búi giãn TM qua da (PTVO – Percutaneous Transhepatic Variceal Obliteration). Tuy nhiên, trong các kỹ thuật này, mới chỉ có kỹ thuật TIPS đã được triển khai tại nước ta. Trên thế giới, kỹ thuật TIPS điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa được nghiên cứu và áp dụng trên thế giới từ những năm 1980 [42]. Đây là một phương pháp được đánh giá là có hiệu quả cao trong cấp cứu cũng như dự phòng CMTH tái phát do vỡ giãn TMTQ, TMDD. Tại Việt Nam, kỹ thuật TIPS đã được ứng dụng tại một số bệnh viện lớn. Bệnh viện TƯQĐ 108 cũng đã triển khai kỹ thuật TIPS từ năm 2009 và đến nay kỹ thuật này đã được tiến hành một cách thường quy. Để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật TIPS, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp tạo shunt cửa – chủ trong gan” nhằm các mục tiêu sau: - Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) trong điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan. - Đánh giá tai biến, biến chứng của phương pháp tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRỌNG TUYỂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO SHUNT CỬA - CHỦ TRONG GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRỌNG TUYỂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO SHUNT CỬA - CHỦ TRONG GAN Chuyên ngành: Nội Tiêu hóa Mã số: 62720143 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Mai Hồng Bàng PGS.TS Lê Văn Trường HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng chân thành, xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch-Bệnh viện TƯQĐ 108 tạo điều kiện cho thực đề tài Tôi xin chân thành cám ơn thầy cô hội đồng chấm luận án cấp đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Mai Hồng Bàng, giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, chủ nhiệm Bộ môn Nội Tiêu hoá trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Văn Trường, chủ nhiệm khoa Chẩn đoán Can thiệp Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108, người thầy hướng dẫn từ bước nghề nghiệp trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Xin trân trọng cám ơn toàn thể Khoa Chẩn đoán Can thiệp Tim mạch, thầy cô tập thể khoa Nội Tiêu hoá – Bệnh viện TƯQĐ 108 giúp đỡ, tạo điều kiện cho thực đề tài Với lòng biết ơn vô hạn, xin trân thành cám ơn bố mẹ, người sinh thành, nuôi dưỡng dạy bảo Xin chân thành cám ơn người vợ hiền hai trai yêu quý, cám ơn người thân yêu gia đình bên tôi, động viên giúp đỡ tôi, hậu phương vững cho đường khoa học Và đặc biệt, với lòng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cám ơn bệnh nhân đồng ý tham gia công trình nghiên cứu này.! Hà Nội, tháng 11 năm 2015 Tác giả Nguyễn Trọng Tuyển LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Tất số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả luận án Nguyễn Trọng Tuyển MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tiên lượng chung xơ gan 1.1.3 Biến chứng xơ gan 1.1.4 Chẩn đoán xơ gan 1.2 TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 1.2.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch gan tĩnh mạch cửa 1.2.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa 1.2.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1.2.3 Các biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa 10 1.2.4 Các biện pháp điều trị CMTH vỡ giãn TMTQ, TMDD 16 1.3 KỸ THUẬT TẠO SHUNT CỬA-CHỦ TRONG GAN QUA TĨNH MẠCH CẢNH 30 1.3.1 Lịch sử kỹ thuật TIPS 31 1.3.2 Chỉ định chống định 34 1.3.3 Hiệu kỹ thuật TIPS 36 1.3.4 Tai biến, biến chứng TIPS 39 1.3.5 Các nghiên cứu kỹ thuật TIPS Việt Nam 40 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.1.3 Số lượng bệnh nhân dự định nghiên cứu 42 2.1.4 Nơi tiến hành nghiên cứu 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.2.1 Phương tiện dụng cụ nghiên cứu: 43 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 45 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 50 2.2.5 Các tiêu đánh giá kết tai biến, biến chứng: 54 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 56 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 56 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 58 3.1.1 Thời gian theo dõi 58 3.1.2 Tỉ lệ nam nữ 58 3.1.3 Phân bố theo tuổi 58 3.1.4 Nguyên nhân xơ gan 59 3.1.5 Số lần chảy máu tiêu hóa trước TIPS 60 3.1.6 Các phương pháp điều trị CMTH trước TIPS 60 3.1.7 Một số triệu chứng lâm sàng trước TIPS 61 3.1.8 Đặc điểm cận lâm sàng 62 3.1.9 Mức độ xơ gan trước sau TIPS 63 3.1.10 Vị trí tĩnh mạch giãn hình ảnh chụp TMC 63 3.1.11 Chỉ định TIPS 64 3.2 HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS 64 3.2.1 Tỉ lệ thành công kỹ thuật 64 3.2.2 Đặc điểm shunt tĩnh mạch gan – tĩnh mạch cửa 65 3.2.3 Hiệu giảm ALTMC chênh áp cửa -chủ kỹ thuật TIPS 66 3.2.4 Hiệu nội soi tiêu hóa sau TIPS 67 3.2.5 Hiệu kiểm soát chảy máu tiêu hóa tái phát 68 3.3 CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS 72 3.3.1 Các tai biến kỹ thuật 72 3.3.2 Hội chứng não gan 72 3.3.3 Hẹp tắc shunt cửa – chủ sau TIPS 77 3.4 SỐNG CÒN SAU TIPS 81 3.4.1 Tỉ lệ tử vong 81 3.4.2 Nguyên nhân tử vong 83 3.4.3 Các yếu tố tiên lượng tỉ lệ sống sau TIPS 84 Chương BÀN LUẬN 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 86 4.1.1 Đặc điểm giới 86 4.1.2 Đặc điểm tuổi 86 4.1.3 Tiền sử số lần XHTH trước TIPS 87 4.1.4 Nguyên nhân xơ gan 88 4.1.5 Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh điểm MELD trước sau TIPS 89 4.1.6 Một số xét nghiệm sinh hóa trước sau TIPS 90 4.2 HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS 90 4.2.1 Bàn luận định TIPS 90 4.2.2 Tỉ lệ thành công kỹ thuật 91 4.2.3 Một số đặc điểm shunt cửa – chủ 92 4.2.4 Hiệu giảm áp lực TMC giảm chênh áp cửa - chủ 93 4.2.5 Hiệu nội soi dày, thực quản 95 4.2.6 Hiệu kiểm soát CMTH vỡ giãn TMTQ, TMDD 96 4.3 CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS 104 4.3.1 Tai biến thực kỹ thuật 104 4.3.2 Hội chứng não gan sau can thiệp 105 4.3.3 Hẹp tắc shunt sau TIPS 108 4.3.4 Sống sau TIPS 112 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT Anti-HCV : Kháng thể kháng vi rút viêm gan C (Anti hepatitis C vius) BANC : Bệnh án nghiên cứu BRTO : Gây xơ búi giãn ngược dòng có bóng hỗ trợ (Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration) CMTH : Chảy máu tiêu hoá CS : Cộng HBsAg : Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B (Hepatitis B surface Antigen) HBV : Hepatitis B virus HCV : Hepatitis C virus HPT : Hạ phân thùy HVPG : Chênh áp cửa – chủ (Hepatic venous pressure gradient) TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa PARTO : Gây tắc búi giãn TMDD có hỗ trợ dụng cụ đóng mạch máu (Plug assisted retrograde transvenous obliteration) PTVO : Gây tắc búi giãn TM qua da (Percutaneous transhepatic variceal obliteration) TM : Tĩnh mạch TMC : Tĩnh mạch cửa TMDD : Tĩnh mạch dày TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TIPS : Tạo shunt cửa-chủ gan qua đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Hiệu kỹ thuật TIPS 38 2.1 Bảng thang điểm Child - Pugh 51 3.1 Phân bố theo lứa tuổi 58 3.2 Nguyên nhân xơ gan 59 3.3 Số lần CMTH giãn TMTQ, TMDD trước TIPS 60 3.4 Các phương pháp cầm máu sử dụng trước TIPS 60 3.5 Triệu chứng lâm sàng trước TIPS 61 3.6 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước sau TIPS 62 3.7 Chức gan trước sau TIPS 63 3.8 Vị trí búi tĩnh mạch giãn DSA 63 3.9 Tỉ lệ thành công kỹ thuật 64 3.10 Đặc điểm shunt tĩnh mạch gan – tĩnh mạch cửa 65 3.11 Tỉ lệ nút nhánh TM giãn 66 3.12 Hiệu huyết động hệ tĩnh mạch cửa 66 3.13 Hiệu TIPS nội soi dày, thực quản 67 3.14 Tỉ lệ chảy máu 68 3.15 Tỉ lệ chảy máu tiêu hóa vỡ giãn TMTQ, DD tái phát thời điểm theo dõi 69 3.16 Các yếu tố liên quan CMTH tái phát 70 3.17 Các phương pháp điều trị chảy máu tiêu hóa tái phát 71 3.18 Tỉ lệ tử vong chảy máu tái phát 71 3.19 Các tai biến kỹ thuật TIPS 72 169 Sugiura M., Futagawa S (1984), "Esophageal transection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices", World J Surg, 8(5), pp 673-9 170 Sze D Y., Magsamen K E.Frisoli J K (2006), "Successful transfemoral creation of an intrahepatic portosystemic shunt with use of the Viatorr device", J Vasc Interv Radiol, 17(3), pp 569-72 171 ter Borg P C., Hollemans M., Van Buuren H R et al (2004), "Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: long-term patency and clinical results in a patient cohort observed for 3-9 years", Radiology, 231(2), pp 537-45 172 Terblanche J., Northover J M., Bornman P et al (1979), "A prospective controlled trial of sclerotherapy in the long term management of patients after esophageal variceal bleeding", Surg Gynecol Obstet, 148(3), pp 323-33 173 Tripathi D., Ferguson J., Barkell H et al (2006), "Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt utilizing polytetrafluoroethylene-covered stents", Eur J Gastroenterol Hepatol, 18(3), pp 225-32 174 Tripathi D., Helmy A., Macbeth K et al (2004), "Ten years' follow-up of 472 patients following transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt insertion at a single centre", Eur J Gastroenterol Hepatol, 16(1), pp 9-18 175 Tripathi D., Therapondos G., Jackson E et al (2002), "The role of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) in the management of bleeding gastric varices: clinical and haemodynamic correlations", Gut, 51(2), pp 270-4 176 Trudeau W., Prindiville T (1986), "Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices", Gastrointest Endosc, 32(4), pp 264-8 177 Vignali C., Bargellini I., Grosso M et al (2005), "TIPS with expanded polytetrafluoroethylene-covered stent: results of an Italian multicenter study", AJR Am J Roentgenol, 185(2), pp 472-80 178 Villanueva C., Minana J., Ortiz J et al (2001), "Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding", N Engl J Med, 345(9), pp 647-55 179 Wiest R., Tsai M H., Groszmann R J (2001), "Octreotide potentiates PKC-dependent vasoconstrictors in portal-hypertensive and control rats", Gastroenterology, 120(4), pp 975-83 180 Yoon C J., Chung J W., Park J H (2005), "Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for acute variceal bleeding in patients with viral liver cirrhosis: predictors of early mortality", AJR Am J Roentgenol, 185(4), pp 885-9 181 Yu A S., Hu K Q (2001), "Management of ascites", Clin Liver Dis, 5(2), pp 541-68, viii 182 Zapater P., Frances R., Gonzalez-Navajas J M et al (2008), "Serum and ascitic fluid bacterial DNA: a new independent prognostic factor in noninfected patients with cirrhosis", Hepatology, 48(6), pp 1924-31 183 Zhuang Z W., Teng G J., Jeffery R F et al (2002), "Long-term results and quality of life in patients treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunts", AJR Am J Roentgenol, 179(6), pp 1597-603 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 KHOA CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP TIM MẠCH KHOA NỘI TIÊU HÓA ============= HỒ SƠ BỆNH NHÂN TẠO SHUNT CỬA CHỦ TRONG GAN QUA TĨNH MẠCH CẢNH (TIPS) Điều trị biến chứng chảy máu tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa Số hồ sơ: ……… Họ tên bệnh nhân: Ngày điều trị: Bác sỹ điều trị: TẠO SHUNT CỬA-CHỦ TRONG GAN QUA TĨNH MẠCH CẢNH (TIPS) Điều trị biến chứng chảy máu tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa Họ tên: …………………… Năm sinh ……… Nghề nghiệp ……………… Địa chỉ: ………………… …………… ĐT: ……… ……… Ngày vào viện: ………… Khoa: ……… Số bệnh án: …………… .… Ngày can thiệp: …….…… Bác sỹ can thiệp: …… ………………………… Ngày viện:………………… Số ngày nằm viện ………………….……… I Tiền sử: Nội-ngoại khoa: - Tăng huyết áp: - Bệnh hô hấp: - Tiểu đường: - Dị ứng: - Bệnh tim: - Bệnh khác: - Đã phẫu thuật: Bệnh gan mật yếu tố nguy cơ: (có hay ko, thời gian nào, mức độ ) - Viêm gan virus: - Uống rượu: - Xơ gan: - Chảy máu vỡ TMTQ-DD: số lần, thời gian… - Đã can thiệp: thắt, tiêm xơ, phẫu thuật mở, TIPS, BRTO… II Bệnh sử: Lần chảy máu đầu tiên: - Thời gian: - Nôn máu: Số lượng: ~ - Phân đen: - Thời gian ổn định sau lần chảy máu đầu tiên: Tổng số lần chảy máu nay: Các phương pháp áp dụng để cầm máu: - Tiêm xơ Số lần: Thời gian: - Thắt vòng cao su Số lần: Thời gian: - TIPS Số lần: Thời gian: - BRTO Số lần: Thời gian: - Nội khoa đơn Số lần: Thời gian: Tình trạng tại: III Khám xét chung Toàn thân: Cao Nặng Phù Sốt Dấu hiệu thiếu máu: Tuần hoàn: TS Tim Nhịp Hô hấp: TS Thở RRPN Tiết niệu: Chạm thận Rung thận Thần kinh: Ý thức T1T2 Các dấu hiệu bệnh não gan: Mức độ bệnh não gan: Tiêu hóa: Cổ chướng THBH Gan Lách HA IV Nội soi tiêu hóa trước can thiệp Tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản - dày: - Không có giãn TM - Có giãn TM: Vị trí Mức độ Mô tả chi tiết: Tình trạng chảy máu soi: - Không thấy chảy máu - Đang chảy máu - Đã ngừng chảy Mô tả chi tiết: Can thiệp qua nội soi vừa thực đợt chảy máu này, kết quả: - Tiêm xơ: - Thắt vòng cao su: - Không can thiệp: V Siêu âm trước can thiệp Kích thước gan: Tính chất âm gan: Lưu thông Huyết khối Đường kính Dòng chảy Tĩnh mạch gan: Lưu thông Huyết khối Khối phát triển: Vị trí Kích thước Tĩnh mạch cửa: Tăng sinh mạch Liên quan với TM cửa TM gan Thông tin khác: Dịch cổ chướng Hạch rốn gan, ổ bụng Bệnh phối hợp VI Cắt lớpvi tính trước can thiệp Hình thái kích thước gan: Tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch gan: Khối phát triển: Dịch cổ chướng: Hạch ổ bụng: Tĩnh mạch giãn (varices): thực quản, phình vị lớn, bờ cong nhỏ, shunt dày-thận… VII Xét nghiệm máu trước can thiệp: HC HST BC APTT INR MC (N L MID MĐ Glucoza OT PT Bilirubin Albumin A/G NH3 HBsAg Anti-HIV Nhóm máu Ure ) TC Prothrombin Creatinin Protein Anti-HCV XN khác: VIII Kỹ thuật TIPS Vô cảm: Mê NKQ Tiền mê Tê chỗ Mê TM Đường vào: TM cảnh bên phải Bộ dụng cụ chọc TM cửa: Đặt ống dẫn đường chụp TM gan - Chọc TM cảnh P: - Đặt ống dẫn đường qua TM cảnh vào TM gan P: Thông số huyết động hình ảnh Xquang TM gan - Áp lực TM gan: - Áp lực TM gan bít (xoang gan): - Hình ảnh ngấm ngược dòng TM cửa chụp TM gan bít: Chọc TM cửa: - Thao tác: Khó khăn Thuận lợi - Kết quả: Thành công Thất bại - Vị trí vào TM cửa: Nhánh P PT trước PT sau Nhánh T - Tai biến: Chảy máu ổ bụng Chảy máu đường mật Chảy máu bao gan - Xử trí tai biến: Tự ổn định Ngoại khoa Thông số huyết động hình ảnh Xquang TM cửa - Áp lực TM cửa trước can thiệp: Chê nháp cửa - chủ: - Kích thước TM cửa khu vực: Thân Nhánh P Nhánh T - Dòng chảy TM cửa: - Hình ảnh TM bàng hệ giãn (varices): - Hình ảnh chảy máu từ varices: Nong bóng nhu mô gan - Bóng, KT: - Kếtquả: - Áp lực nong: - Thời gian nong: - Tai biến: 10 Huyết động hình ảnh Xquang mạch máu sau nong bóng - Áp lực TM cửa sau nong bóng: Chênh áp cửa – chủ: - Dòng chảy TM cửa: Dòng chảy qua shunt: - Hình ảnh TM bàng hệ giãn (varices): - Hình ảnh chảy máu từ varice: 11 Đặt stent tạo shunt TM cửa – TM gan - Stent Kích thước Số lượng - Thao tác: Thuận lợi Khó khăn - Nong lại stent: - Kết quả: - Tai biến: 12 Huyết động hình ảnh Xquang mạch máu sau TIPS - Áp lực TM cửa sau đặt stent: - Dòng chảy qua shunt: - Dòng chảy TM cửa: - Hình ảnh TM bàng hệ giãn (varices): - Hình ảnh chảy máu từ varices: 13 Nút varices thực quản, dày - Chất tắc mạch: - Kỹ thuật: - Kế tquả: 14 Ghi khác: IX Diễn biến can thiệp Khó khăn thực kỹ thuật: Tai biến, biến chứng xử trí: Chênh áp cửa - chủ: X Diễn biến sớm sau can thiệp (7-10 ngày) Lâm sàng - Đau: - Nôn: - Sốt: - Vàng da: - Rối loạn tiêu hóa: - Cổ chướng: - Hội chứng não gan: - Máu tụ vị trí chọc kim cổ phải: - Chảy máu tiêu hóa: Không chảy Tiếp tục chảy Tái phát sớm Thời gian: Xử trí tiếp theo: Xét nghiệm máu Chỉ số HC HST BC (N L M) TC Prothrombin APTT INR Ure Creatinin Glucoza N1 N3 N5 N7 OT / PT Bilirubin Protein Albumin A/G NH3 Siêu âm: - Gan: - Shunt: Nội soi: - Chảy máu: - Varices: Kết quả: - Ra viện: - Thời gian nằm viện sau TIPS: - Tình trạng viện: - Tử vong: - Nguyên nhân: XI Theo dõi diễn biến lâu dài Tháng thứ sau TIPS Lâm sàng - Toàn thân: Vàng da Cổ chướng - Hội chứng não gan: - Chảy máu tiêu hóa: Không chảy Tái phát Thời gian Phù Điều trị: Xét nghiệm máu HC HST BC Prothrombin APTT Ure Creatinin Bilirubin Protein (N L INR Glucoza Albumin M ) TC MC OT A/G MĐ PT NH3 Siêu âm - Gan: - Shunt TIPS: Lưu thông Tái hẹp Dòng chảy qua shunt Tắc ĐK shunt Nội soi - Chảy máu: - Varices: Tóm tắt tình trạng chung sau TIPS tháng: - Chảy máu tái phát: Mức độ Xử trí: Kết quả: Không Có - Hội chứng não gan: Mức độ Xử trí: Kết quả: - Ra viện: Không Có - Tử vong: Thời gian sống sau TIPS: - Tình trạng viện: - Nguyên nhân: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 TT Họ tên Tuổi Nam Nữ Ngày làm TIPS Số lưu trữ Trần Văn Đ 45 07/09/2009 864 Trần Hồ B 52 17/09/2009 868 Nguyễn Minh Đ 45 28/01/2010 316 Nguyễn Đức D 49 19/03/2010 111 Nguyễn Văn H 36 25/03/2010 381 Nguyễn Châu S 70 02/04/2010 390 Vũ Thanh X 54 08/04/2010 682 Nguyễn Chí T 50 30/04/2010 336 Bế Văn K 48 10/06/2010 425 10 Phan Thúc H 50 16/06/2010 705 11 Vũ Hồng Q 48 23/06/2010 734 12 Nguyễn Xuân V 41 09/09/2010 379 13 Dương Thị Đ 55 12/08/2010 979 14 Lê Thị N 59 12/08/2010 987 15 Trần Thị C 41 19/08/2010 1002 16/09/2010 1167 16/09/2010 1143 16 Đặng Văn P 48 17 Trần Thị P 47 18 Vũ Văn V 46 21/09/2010 439 19 Đoàn Quang C 54 22/09/2010 419 20 Vũ Hồng S 56 30/09/2010 432 21 Nguyễn Văn S 55 22/10/2010 1297 22 Hồ Cảnh H 23 01/11/2010 1376 23 Nguyễn Tiến H 45 05/11/2010 1388 24 Bùi Quang M 58 01/12/2010 123 TT Họ tên 25 Lưu Quang C Tuổi Nam Nữ 51 26 Châu Thị Minh P 48 Ngày làm TIPS Số lưu trữ 06/01/2011 174 18/01/2011 121 27 Đào Quang H 65 23/02/2011 69 28 Hà Hồng L 50 04/03/2011 102 29 Chu Đức H 57 11/03/2011 110 30 Cao Quyết T 51 17/03/2011 117 31 Lê Tư H 45 21/03/2011 119 23/03/2011 144 32 Nguyễn Thị C 42 33 Trần Minh H 39 29/03/2011 142 34 Nguyễn Đức S 56 14/04/2011 519 35 Vương Văn V 57 26/04/2011 203 36 Trần Ngọc V 43 28/04/2011 204 37 Đỗ Phi L 43 29/04/2011 209 38 Hoàng Văn T 46 05/05/2011 216 39 Vũ Tiến K 65 09/05/2011 225 40 Lưu Thành C 24 17/05/2011 236 41 Đỗ Văn P 53 23/05/2011 255 42 Ngô Huy T 63 26/05/2011 259 43 Phan Chí K 36 03/06/2011 277 44 Nguyễn Văn S 57 07/06/2011 288 45 Phạm Lễ B 42 22/07/2011 390 46 Đỗ Văn T 29 23/07/2011 398 47 Trần Văn X 64 19/08/2011 461 24/08/2011 1127 48 Đoàn Thị L 60 49 Phạm Ngọc V 38 05/09/2011 484 50 Nguyễn Đức D 59 14/12/2011 697 51 Đỗ Văn T 56 14/02/2012 260 TT Họ tên Tuổi Nam Nữ Ngày làm TIPS Số lưu trữ 52 Trần Văn Đ 49 20/03/2012 153 53 Tạ Ngọc T 53 23/03/2012 128 54 Lưu Văn T 63 30/03/2012 648 55 Nguyễn Ngọc C 58 04/04/2012 157 56 Trần Văn H 57 16/04/2012 187 57 Vũ Văn T 42 17/04/2012 192 58 Vũ Lâm T 37 25/04/2012 203 59 Vương Khả X 58 16/05/2012 243 60 Vũ Hữu V 50 27/06/2012 359 61 Hoàn Anh T 41 21/08/2012 464 62 Phạm Minh H 50 02/10/2012 545 63 Nguyễn Địch V 48 10/10/2012 598 64 Nguyễn Như T 52 08/11/2012 631 65 Đỗ Văn V 48 28/12/2012 34 BỆNH VIỆN TWQĐ 108 XÁC NHẬN: Nghiên cứu sinh nghiên cứu nội dung: “ Nghiên cứu hiệu điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan phương pháp tạo shunt cửa – chủ gan” 65 bệnh nhân danh sách Bệnh viện TWQĐ 108 Đồng ý cho nghiên cứu sinh sử dụng số liệu có liên quan bệnh án để công bố công trình luận án Hà Nội, ngày ……tháng……năm …… TL GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP [...]... Để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật TIPS, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu hiệu quả điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp tạo shunt cửa – chủ trong gan nhằm các mục tiêu sau: - Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo shunt cửa- chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) trong điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan - Đánh giá... 10 Bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện tăng áp suất xoang và tăng gradient áp suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới Tăng áp lực TMC là sự gia tăng áp lực trong tĩnh mạch cửa và các nhánh của nó Tăng áp lực TMC được xác định khi chênh áp cửa – chủ (chênh lệch áp suất giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan) lớn hơn 5 mm Hg Tuy nhiên, chênh áp cửa. .. chủ  10 mm Hg mới có ý nghĩa về lâm sàng, vì khi đó mới có thể gây ra các biến chứng [62] - Phân loại tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là hậu quả của sự tắc nghẽn dòng chảy trong hệ cửa Nói chung, có thể phân chia tăng áp lực tĩnh mạch cửa thành 3 nhóm cơ bản dựa trên vị trí tắc nghẽn, đó là: tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại gan và tăng áp lực tĩnh. .. độ xơ gan của bệnh nhân, thường gặp khoảng 40% các bệnh nhân mức độ xơ gan Child-Pugh A và 85% ở các bệnh nhân có mức độ xơ gan Child-PughC [62] Sự hình thành các búi giãn TMTQ, TMDD được giải thích là do xơ gan làm tăng áp lực xoang gan dẫn lên tăng chênh áp cửa – chủ Khi chênh áp cửa – chủ tăng sẽ dẫn đến dòng máu trong tĩnh mạch cửa bị cản trở và sẽ xuất hiện các vòng nối tĩnh mạch qua các nhánh tĩnh. .. tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau gan [8] 1.2.3 Các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các biến chứng của hội chứng tăng áp lực TMC gồm có: cổ trướng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, hội chứng gan thận, giãn TMTQ, TMDD, hội chứng não gan, bệnh dạ dày do tăng áp lực TMC và hội chứng gan phổi 1.2.3.1 Cổ trướng Cổ trướng là một trong các biến chứng phổ biến nhất của hội chứng tăng ALTMC.Cổ trướng... TMC trên CT64 9 - Các vòng nối cửa - chủ [10]: + Vòng nối tâm vị thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với với tĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ) Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì vòng nối này dễ vỡ + Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan (hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ) + Vòng nối tĩnh mạch Hình 1.5 Các vòng nối trong tăng áp lực TMC Nguồn:http://www.slideshare.net/ngoaikhoathuch... chủ ở bệnh nhân xơ gan còn bù [63] Cơ chế là do giảm thể tích huyết tương Bệnh nhân xơ gan còn bù được điều trị bằng spironolactone 100 mg mỗi ngày trong khoảng thời gian 6 tuần đã giảm 19 đáng kể áp lực TMC [116] 1.2.4.2 Các phương pháp điều trị bằng nội soi 1.2.4.2.1 Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản nội soi Từ năm 1940 đến năm 1980, phương pháp điều trị thường xuyên được áp dụng đối với các bệnh nhân. .. các thuốc hạ áp lực TMC, các phương pháp điều trị qua đường nội soi, các phương pháp can thiệp nội mạch và các phương pháp phẫu thuật ngoại khoa Mỗi nhóm phương pháp đều có các ưu, nhược điểm riêng và hỗ trợ nhau trong điều trị biến chứng CMTH do giãn TMTQ, TMDD 1.2.3.5 Hội chứng não gan Hội chứng não gan là sự biểu hiện các rối loạn tâm thần kinh với các mức độ khác nhau ở các bệnh nhân xơ gan do sự... thực quản, dạ dày Nghiên cứu về tăng áp lực tĩnh mạch cửa và phẫu thuật phân lưu cửa chủ đã được các tác giả Việt Nam thực hiện từ những năm 1960 [15], [16] Đã có một số công trình báo cáo kết quả phẫu thuật điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa [2], [18], [24] Tác giả Đỗ Kim Sơn (1997) đã báo cáo tình hình điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa và biến chứng chảy máu bằng phẫu thuật, là giải pháp lựa chọn khi các phương. .. giãn tĩnh mạch thực quản, là một biến chứng hay gặp, rất nguy hiểm, đe doạ tính mạng bệnh nhân Do chảy máu nặng thiếu máu cấp tính gây sốc thiếu máu càng làm suy gan nặng hơn 4 dẫn đến hôn mê gan - Cổ trướng: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan làm cho các đợt viêm càng nặng và khó chữa - Hội chứng não gan (Hepatic Encephalopathy - HE) - Hội chứng gan - thận (Hepatorenal syndrome - HRS): do trong xơ ... hiệu điều trị hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan phương pháp tạo shunt cửa – chủ gan nhằm mục tiêu sau: - Nghiên cứu hiệu phương pháp tạo shunt cửa- chủ gan qua tĩnh mạch cảnh... (TIPS) điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan - Đánh giá tai biến, biến chứng phương pháp tạo shunt cửa- chủ gan qua tĩnh mạch cảnh 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ XƠ GAN 1.1.1... Bệnh nhân xơ gan xuất tăng áp suất xoang tăng gradient áp suất cửa, mà hậu đưa đến khác áp suất TMC, tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ Tăng áp lực TMC gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhánh Tăng áp lực TMC