Áp lực trong lòng búi giãn phụ thuộc vào tăng áp lực TMC (hay chênh áp cửa – chủ HVPG). Thực tế, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có CMTH do vỡ búi giãn TM nếu HVPG không đạt tới giá trị ngưỡng 12 mmHg [38], [65]. Ngược lại, nếu HVPG được giảm đáng kể (giảm 20% mức cơ bản hoặc dưới 12 mmHg), nguy cơ CMTH do vỡ búi giãn giảm đáng kể, tăng đáng kể khả năng sống sót. Kích thước búi giãn giảm, thậm chí có thể biến mất [25], [178].Điều này là vô cùng quan trọng, bởi vì nó chứng minh rằng hội chứng tăng áp lực TMC có thể được khống chế khi dùng thuốc đạt hiệu quả điều trị [25].
Mối tương quan giữa các yếu tố khác nhau tạo nên sự hình thành áp lực tác động lên thành búi giãn.Như đã trình bày, các yếu tố quan trọng nhất là áp
lực tĩnh mạch cửa tăng lên, gây ra sự hình thành, sự giãn và vỡ búi giãn tĩnh mạch.
Các phương pháp điều trị CMTH do giãn vỡ TMTQ, TMDD nhằm mục tiêu giảm chênh áp cửa – chủ, cầm máu và đồng thời phải dự phòng các biến chứng có thể xảy ra sau CMTH như hội chứng não gan, VPMNKTP và cổ trướng. Cho đến hiện nay, rất nhiều các phương pháp điều trị CMTH do giãn TMTQ, TMDD đã được áp dụng như điều trị nội khoa bằng các thuốc hạ áp lực TMC, các phương pháp điều trị qua đường nội soi, các phương pháp can thiệp nội mạch và các phương pháp phẫu thuật ngoại khoa. Mỗi nhóm phương pháp đều có các ưu, nhược điểm riêng và hỗ trợ nhau trong điều trị biến chứng CMTH do giãn TMTQ, TMDD.
1.2.3.5. Hội chứng não gan
Hội chứng não gan là sự biểu hiện các rối loạn tâm thần kinh với các mức độ khác nhau ở các bệnh nhân xơ gan do sự tác dụng lên não của các chất độc không được gan chuyển hoá và đào thải. Hội chứng não gan thường xảy ra cùng với các triệu chứng và dấu hiệu khác của suy gan như vàng da, cổ trướng và phù ngoại biên.Hội chứng não gan là một biểu hiện nặng của xơ gan. Xác suất sống còn của các bệnh nhân mắc hội chứng não gan là 42% trong 1 năm theo dõi và 23% trong 3 năm [36].
Cho đến nay, có rất nhiều giả thuyết được các tác giả đưa ra để giải thích cơ chế của hội chứng não gan như giả thuyết GABA, giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh, giả thuyết về các chất đồng vận, giả thuyết về Serotonin. Tuy nhiên, được sử dụng nhiều hơn cả là giả thuyết Amoniac và giả thuyết GABA.
Chẩn đoán mức độ hội chứng não gan dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán West Haven chia làm 4 độ [54].
độ hội chứng não gan. Nếu mức độ hội chứng não gan nhẹ (độ I,II) chủ yếu điều trị nội khoa bằng các thuốc như lactulose kết hợp kháng sinh Rifamixin. Khi hội chứng não gan nặng (độ III, IV) cần điều trị tích cực hơn ở đơn vị điều trị tích cực.
1.2.3.6. Hội chứng gan phổi
Hội chứng gan phổi (Hepatopatopumonary syndrome – HPS) là một bất thường của hệ mạch máu trong phổi, đó là sự giãn bất thường của hệ tuần hoàn trong phổi ở bệnh nhân xơ gan gây nên tình trạng thiếu oxy tổ chức, biểu hiện lâm sàng là xanh tím và khó thở. Hội chứng gan phổi có thể gặp ở 5%– 29% số bệnh nhân xơ gan [137].
1.2.3.7. Bệnh dạ dày do tăng áp lực TMC
Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực TMC (Portal hypertensive gastropathy – PHG) là sự biến đổi của lớp niêm mạc dạ dày do tang áp lực tĩnh mạch cửa. Các tổn thương này có thể dẫn đến chảy máu tiêu hoá. Chẩn đoán bệnh dạ dày do tang áp lực TMC chủ yếu dựa trên nội soi, khi có hình ảnh điển hình như “da rắn” ở bệnh nhân xơ gan thì có thể chẩn đoán PHG.
1.2.4. Các biện pháp điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD
1.2.4.1. Điều trị nội khoa
1.2.4.1.1. Các thuốc chẹn beta
Các thuốc chẹn beta có tác dụng làm giảm cung lượng tim do chế thụ thể β1 của tim và làm co mạch nội tạng do có tác dụng ức chế thụ thể β2 của các tạng.
Ba thuốc chẹn β không chọn lọc thường dùng là propranolol, nadolol và timolol không được so sánh trong các thử nghiệm lâm sàng, có một số khác biệt về mặt lý thuyết.Nadolol có tác dụng kéo dài hơn propranolol, không được chuyển hóa ở gan, không tan trong mỡ và đi qua hàng rào máu não ít hơn [68].Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên trong điều trị CMTH tiên
phát ở các bệnh nhân xơ gan, nadolol ít tác dụng phụ hơn so với propranolol [74]. Timolol có thể có hiệu quả hơn về huyết động học ở những bệnh nhân bị xơ gan do tác động lên cả thụ thể β2 và làm giảm lưu lượng máu nội tạng.
Khoảng 15-20% bệnh nhân có chống chỉ định việc sử dụng các thuốc chẹn β bao gồm suy tim sung huyết, hen, block nhĩ thất, nhịp chậm, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu ngoại vi nặng, đái tháo đường phụ thuộc insulin và tiền sử co thắt phế quản.
1.2.4.1.2. Vasopressin và terlipressin
Vasopressin có bản chất là hocmon thuỳ sau tuyến yên, đã được sử dụng để điều trị CMTH cấp tính do vỡ giãn TMTQ, TMDD trong hơn 40 năm qua.Vasopressin là một chất co mạch mạnh, làm giảm đáng kể lưu lượng máu nội tạng. Sau khi truyền tĩnh mạch vasopressin, Bosch và CS thấy chênh áp cửa – chủ giảm ở 23% số bệnh nhân và áp lực trong búi giãn TM giảm ở 14% số bệnh nhân [31].
Terlipressin, hoặc triglycyl-vasopressin là dẫn xuất của vasopressin, có thời gian bán hủy dài hơn do vậy tác dụng dài hơn, và thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tác dụng tốt hơn so với vasopressin. Một liều duy nhất 2 mg terlepressin tiêm tĩnh mạch có tác dụng giảm chênh áp cửa – chủ 21% và giảm 25% lưu lượng máu tĩnh mạch azygous, thời gian tác dụng kéo dài lên đến 4 giờ [53].
1.2.4.1.3. Somatostatin
Somatostatin là một peptide có hoạt tính sinh học được tìm thấy tự trong nhiều mô như não, tuyến tụy, đường tiêu hóa trên, và tế bào thần kinh ở ruột.Somatostatin truyền tĩnh mạch làm giảm lưu lượng máu ở gan và giảm áp lực TMC ở những bệnh nhân bị xơ gan [31]. Do thời gian bán thải của somatostatin rất ngắn, chỉ khoảng 2 phút, do vậy phải truyền tĩnh mạch liên tục.
1.2.4.1.4. Các dẫn chất của Somatostatin
Octreotide là một dẫn chất của somatostatin có thời gian bán thải là 1,5 giờ.Tác dụng của octreotide mạnh hơn so với somatostatin tự nhiên trong ức chế glucagon và hormone tăng trưởng [105].Nó cũng có thể có một vai trò gián tiếp trong sản xuất một hormone địa phương có hiệu lực co mạch trên cơ trơn mạch máu của động mạch mạc treo tràng rên qua tương tác với các thuốc co mạch khác liên quan đến hoạt hóa protein kinase C [179]. Tuy nhiên, cơ chế chính trong việc kiểm soát xuất huyết do giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan có thể thông qua sự ức chế xung huyết sau ăn [27], [112].
Lanreotide và vapreotide có tác dụng và đặc tính dược lý tương tự như octreotide.Hiện nay, thời gian tác dụng kéo dài của cả octreotide và lanreotide được đánh giá cao trong điều trị tăng áp lực TMC.
1.2.4.1.5. Các thuốc giãn mạch nhóm Nitrates
Cả nitroglycerin tác dụng ngắn và các chế phẩm tác dụng dài hơn, isosorbide-5-mononitrate và isosorbide dinitrate có tác dụng gây giãn mạch thông qua NO.Điều trị bằng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi ở bệnh nhân xơ gan đã được chứng minh để giảm chênh áp cửa-chủ trong vòng 2-12 sau điều trị [64].Hai giả thuyết về cơ chế tác dụng của các thuốc giãn mạch là giảm lưu lượng máu của hệ cửa hoặc gây giãn các vòng nối cửa – chủ.
Thuốc Nitrate điển hình nhất là Isosorbide-5-mono nitrat (viết tắt ISMN) (Biệt dược IMDUR) được dùng riêng lẻ có thể hiệu quả như propranolon trong phòng chống chảy máu tiên phát và thứ phát.
1.2.4.1.6. Thuốc lợi tiểu
Điều trị bằng thuốc lợi tiểu spironolactone cộng với một chế độ ăn ít muối có thể làm giảm chênh áp cửa – chủ ở bệnh nhân xơ gan còn bù [63]. Cơ chế là do giảm thể tích huyết tương. Bệnh nhân xơ gan còn bù được điều trị bằng spironolactone 100 mg mỗi ngày trong khoảng thời gian 6 tuần đã giảm
đáng kể áp lực TMC [116].
1.2.4.2. Các phương pháp điều trị bằng nội soi
1.2.4.2.1. Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản nội soi
Từ năm 1940 đến năm 1980, phương pháp điều trị thường xuyên được áp dụng đối với các bệnh nhân CMTH do giãn vỡ TMTQ, TMDD là phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ. Nội soi điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ lần đầu tiên được báo cáo tại Stockholm, Thụy Điển vào năm 1938 bởi Crafford và Frenckner. Các tác giả đã gây xơ hoá TMTQ giãn bằng nội soi ống cứng và bệnh nhân được gây mê toàn thân. Terblanche và Northover năm 1979 báo cáo về kết quả điều trị tiêm xơ TMTQ bằng nội soi thực quản ống cứng trên tổng số 51 lần CMTH ở 22 bệnh nhân [172], kết quả kiểm soát CMTH thành công ở 92% số bệnh nhân, tuy nhiên 28% số bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện.
Các báo cáo đầu tiên về nội soi sử dụng sợi quang xuất hiện vào khoảng đầu những năm 1980. Sivak và CS năm 1981 thực hiện tiêm xơ với hỗn hợp natri sulfat tetradecyl 0,5%, dextrose 50% và thrombin của bò sử dụng nội soi sợi quang [160]. Goodale và CS báo cáo kết quả gây xơ hoá TMTQ sử nội soi sợi quang trên 42 bệnh nhân CMTH do giãn TMTQ cấp tính [73]. Chỉ có 14% số bệnh nhân được triệt tiêu hoàn toàn búi giãn, 19% số bệnh nhân giảm độ và số lượng búi giãn. Tuy nhiên, 8% số bệnh nhân CMTH tái phát mức độ nặng.
Một số các biến chứng sau tiêm xơ đã được thông báo như: đau dọc sau xương ức, sốt, có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi vô khuẩn, loét thực quản, hẹp thực quản [94]. Biến chứng thủng thực quản, rách thực quản, viêm trung thất rất hiếm gặp, nhưng nếu xảy ra thì điều trị sẽ gặp khó khăn.Điều quan tâm hơn nữa là khi tiến hành tiêm xơ có thể chảy máu nhiều, do vậy khó quan sát hết tổn thương và bệnh nhân đau sẽ gây cản trở cho quá trình thao
tác.Ngày nay, các tác giả Nhật Bản thường phối hợp giữa tiêm xơ trước khi thắt TMTQ và cho hiệu quả cao hơn so với tiêm xơ đơn thuần.
1.2.4.2.2. Gây tắc búi giãn bằng keo sinh học
Chất keo sinh học thường dùng là N-Butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) dễ đông cứng khi tiếp xúc với máu. Phần lớn các báo cáo trước đây đều sử dụng NBCA trong điều trị giãn TMDD, tuy nhiên, gần đây nhiều báo cáo trình bày về vai trò của N-Butyl-2-cyanoacrylate trong điều trị giãn TMTQ.
Nghiên cứu của D'Imperio và CS trên 80 bệnh nhân (51 nam, 29 nữ, tuổi trung bình là 68) giãn TMTQ, TMDD được gây tắc búi giãn bằng N- butyl-2-cyanoacrylate. Trong đó, 24 bệnh nhân giãn TMTQ, 54 bệnh nhân giãn TMDD và 2 bệnh nhân giãn TM tá tràng. Kết quả cho thấy hiệu quả cầm máu đã đạt được ở 89,6%. Triệt tiêu hoàn toàn búi giãn đạt được trong 49/56 bệnh nhân (87,5%) giãn TMDD và TM tá tràng. Các biến chứng xảy ra ở 11 bệnh nhân (10,4%), trong đó 2 bệnh nhân thuyên tắc mạch khu vực khác, 10 bệnh nhân (12,5%) tử vong trong thời gian điều trị, 6 bệnh nhân do chảy máu không kiểm soát được, 2 bệnh nhân do CMTH tái phát và 2 bệnh nhân do suy gan [48].
Nghiên cứu của Hong Cheul Ho và CS trên 27 bệnh nhân giãn TMDD có nguy cơ CMTH cao (kích thước búi giãn ≥ 5 mm đường kính, có dấu đỏ và phân loại xơ gan Child-Pugh B hoặc C) được điều trị bằng gây tắc búi giãn với NBCA hoặc gây xơ búi giãn với kỹ thuật BRTO trong 2 năm, gây tắc búi giãn bằng NBCA được thực hiện trên 14 bệnh nhân và BRTO trên 13 bệnh nhân. Thành công kỹ thuật 14/14 bệnh nhân (100%) gây tắc búi giãn qua nội soi và 10/13 bệnh nhân (76,9%) với BRTO. CMTH tái phát xảy ra ở 10 bệnh nhân (71,4%) của nhóm tiêm xơ, và hai bệnh nhân (15,4%) của nhóm BRTO (p < 0,01) [87].
Tại Việt Nam, gần đây kỹ thuật gây tắc búi giãn TMDD bằng NBCA cũng đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn. Lê Xuân Thắng và CS nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị CMTH do vỡ giãn TMDD trên 27 bệnh nhân cho thấy kết quả kiểm soát CMTH cấp tính đạt 100% [20].
1.2.4.2.3. Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi
Năm 1986, Stiegmann và Goff ở Colorado (Mỹ) báo cáo kết quả lần đầu tiên tiến hành thắt TMTQ qua nội soi cho 14 bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ [166]. 10/14 bệnh nhân hết giãn TMTQ hoàn toàn sau trung bình 3,9 lần điều trị. Không có biến chứng nặng xảy ra và không có thất bại điều trị.
Trong một công bố mang tính bước ngoặt được đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine năm 1982, Stiegmann các CS tiến hành nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên trên 129 bệnh nhân xơ gan có biến chứng giãn TMTQ [165], trong đó 65 bệnh nhân được điều trị bằng gây xơ TMTQ, 64
A B C