(BN. Nguyễn Chí T. BANC số 8)
A. Hình ảnh nội soi trước TIPS B. Hình ảnh nội soi sau TIPS 1 tuần
C. Hình ảnh chụp TMC trước TIPS D. Hình ảnh tạo shunt sau TIPS
Chính vì hiệu quả cầm máu tức thời đối với các trường hợp CMTH như trên mà các tác giả đã coi TIPS là một phương pháp “cứu vãn” trong những tình huống CMTH do vỡ các búi giãn mà các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi không có hiệu quả.
4.2.6.1. Tỉ lệ và thời điểm CMTH tái phát sau TIPS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ chảy máu tái phát sau TIPS là 25% trong 25,7 9,6 tháng theo dõi (bảng 3.14). Trong đó 2 trường hợp chảy máu tái phát sớm (bảng 3.15 và biểu đồ 3.4), ngay sau TIPS 1 trường hợp, bệnh nhân được gây mê để thực hiện kỹ thuật TIPS, sau kỹ thuật bệnh nhân bị CMTH tái phát và tử vong do trào ngược máu và khí quản khi chưa tỉnh mê, 1 trường hợp 70 tuổi chảy máu tái phát nặng ở ngày thứ 5 sau TIPS dẫn đến tử vong do thể trạng yếu không thể can thiệp bổ sung. Tỉ lệ các bệnh nhân CMTH tái phát thường gặp nhất là trong 12 tháng đầu sau TIPS, chúng tôi không gặp trường hợp nào CMTH tái phát sau TIPS > 36 tháng theo dõi.
Nhóm tác giả Hyung Ki Kim và CS (2014) khi nghiên cứu về hiệu quả của TIPS trên 13 trung tâm tại Hàn Quốc thấy rằng có 21,1% số bệnh nhân có CMTH tái phát sau TIPS. Thời gian CMTH tái phát sau TIPS trung bình là 11,4±14,6 tháng, 4 bệnh nhân (2,8%) CMTH tái phát sớm trong 30 ngày, 13 bệnh nhân (9,2%) CMTH tái phát trong 6 tháng và 20 bệnh nhân (14,1%) CMTH tái phát sau 1 năm [96].Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu trên.
Các tác giả trên thế giới cho rằng TIPS là một phương pháp có hiệu quả kiểm soát CMTH cấp tính và dự phòng CMTH tái phát do vỡ giãn TMTQ, TMDD ở bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực TMC. TIPS có hiệu quả kiểm soát 90% - 100% tình trạng CMTH cấp tính ở các bệnh nhân và theo dõi lâu dài thấy khoảng 80% bệnh nhân không bị CMTH tái phát [145], [150].
Nghiên cứu của Pieter C.J.ter Borg và cộng sự năm 2004 trên 82 bệnh nhân đươc chỉ định điều trị bằng kỹ thuật TIPS, tỉ lệ thành công kỹ thuật là
91% (75 bệnh nhân) trong thời gian theo dõi trung bình 29,4 tháng, tỉ lệ chảy máu tái phát sau 1 - 5 năm là 21% - 27%trong đó CMTH tái phát trong 6 tháng đầu là 9 bệnh nhân (12%) [171].
Một số nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát sau TIPS 21,1% - 37,5% [44], [96], [150].
Như vậy kết quả nghiên cứu cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả các nghiên cứu trên.Có thể nói TIPS là kỹ thuật có hiệu quả trong kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD ở các bệnh nhân xơ gan.Điều này rất có ý nghĩa khi phẫu thuật ghép gan đang được triển khai tại nước ta, nhiều bệnh viện lớn đã ghép gan thành công.Sẽ có một số bệnh nhân xơ gan có chỉ định ghép gan có biến chứng CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD khi đang chờ ghép.Kỹ thuật TIPS có thể được chỉ định trong những trường hợp này để hạn chế tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân chờ ghép gan.
4.2.6.2. So sánh hiệu quả kiểm soát CMTH của kỹ thuật TIPS với phương pháp nội soi và các phương pháp điều trị khác
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có nhóm đối chứng. Tuy nhiên, chúng tôi có thể đưa ra một số kết quả của các nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới để bàn luận về hiệu quả kiểm soát CMTH của phương pháp TIPS so với các phương pháp khác
Nghiên cứu tỉ lệ chảy máu tái phát sau thắt TMTQ của Vũ Văn Khiên, Nguyễn Tiến Thịnh và cộng sự (2009) cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát > 12 tháng là 17,4% [6]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng (2012) tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm thắt TMTQ sau 36 tháng là 18,7% [4]. Trần Văn Huy (2006) đã phối hợp thắt TMTQ và kết hợp điều trị với propranolon ở 40 bệnh nhân tại Viện Đại học Y Huế, trong 12 tháng theo dõi chỉ có 12,5% bệnh nhân bị CMTH tái phát [5].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi sau 45 tháng theo dõi, tỉ lệ CMTH tái phát là 25%, cao hơn so với các nghiên cứu trên do nhóm bệnh nhân nghiên
cứu của chúng tôi được chọn lựa trong số những bệnh nhân đã bị chảy máu tái phát nhiều lần (5,3 ± 2,9 lần) và đã được điều trị bằng rất nhiều phương pháp như thắt TMTQ và các biện pháp điều trị khác.
Tác giả Papatheodoridis và cộng sự (1999) thực hiện nghiên cứu trên 811 bệnh nhân, chia 2 nhóm ngẫu nhiên là thắt TMTQ (50%) và TIPS (50%) theo dõi 32 tháng cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm thắt TMTQ là 46,6% và nhóm TIPS là 18,9% [124].
Tác giả Pomier-Layrargues và cộng sự (2001) nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên giữa 2 nhóm TIPS (n = 41, thời gian theo dõi 678 ngày) và nhóm thắt TMTQ (n = 39, thời gian theo dõi 581 ngày) cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm TIPS là 18% và nhóm thắt TMTQ là 66% (p < 0,001) [127].
Tác giả Mai Hồng Bàng (2005) nghiên cứu 52 bệnh nhân CMTH do giãn vỡ TMTQ được điều trị cấp cứu thắt TMTQ tại Bệnh viên 108 cho thấy có đến 76,9% số bệnh nhân bị chảy máu tái phát trong thời gian 24 tháng [1].
Một số nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ điều trị CMTH do giãn vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan cho kết quả như sau:
Theo tác giả Hà văn Quyết (2007) và cộng sự sử dụng phương pháp cắt lách, kết hợp nối tĩnh mạch lách thận để giảm áp tĩnh mạch cửa trên 34 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 đến 2005 thì tỷ lệ chảy máu tái phát sau mổ 18 tháng là 12% [14].
Tác giả Kim Văn Vụ (2007) theo dõi 32 ca mổ bắc cầu cửa chủ để giảm áp TMC, thời gian theo dõi 18 tháng cho kết quả có 12,5% trường hợp bị xuất huyết tái phát [23].
D'Amico và các cộng sự (1995) nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên các phương pháp điều trị CMTH do giãn vỡ TMTQ cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm nội soi là 49,8%, nhóm phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ là 12,4% [46].
Nghiên cứu của Rosemurgy (2000) so sánh ngẫu nhiên giữa 2 nhóm bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS và phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ
cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm TIPS là 16% và nhóm phẫu thuật là 3% (p < 0,01) [140]. Nghiên cứu của Henderson (2006) cho kết quả tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm TIPS là 10,5% và nhóm phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ là 5,5% (p > 0,05) [84].
Bảng 4.2. So sánh hiệu quả của TIPS với các phương pháp (PP) khác
Tác giả Số BN nghiên cứu Các phương pháp khác Tỉ lệ CMTH tái phát TIPS PP khác TIPS PP khác P Vũ Văn Khiên [6] 178 Thắt TMTQ 17,4% Trần Văn Huy [5] 40 Thắt TMTQ + Propranolol 12,5% Mai Hồng Bàng [1] 52 Thắt TMTQ 76,9% Hà văn Quyết [14] 34 PT cắt lách + tạo shunt 12% Kim Văn Vụ [23] 32 12,5% Papatheodoridis [124] 405 406 Thắt TMTQ 18,9% 46,6% < 0,05
Rosemurgy [140] Phấu thuật 16% 3% < 0,05
Henderson [84] 67 70 Phẫu thuật 10,5% 5,5% > 0,05
Rossle [142] 61 65 Tiêm xơ hoặc
thắt TMTQ + propranolol
15% 45% < 0,05
Sanyal [152] 41 39 Tiêm xơ 22% 21%
Cello [39] 24 25 Tiêm xơ 13% 48%
Jalan [92] 31 27 Thắt TMTQ 10% 56% < 0,001
Garcia-Villareal [67] 22 24 Tiêm xơ 9% 50% < 0,001 Pomier-Layrargues
[127]
41 39 Thắt TMTQ 20% 56% < 0,001
Gulberg [77] 28 26 Thắt TMTQ 25% 27%
Như vậy, có thể cho rằng TIPS là phương pháp có hiệu quả kiểm soát CMTH do giãn vỡ TMTQ tốt hơn so với các phương pháp nội soi điều trị ở bệnh nhân xơ gan tăng ALTMC. Tuy nhiên, theo phần lớn nghiên cứu thì hội chứng não gan sau TIPS cao hơn các phương pháp điều trị bằng nội soi. Phẫu thuật tạo shunt cửa- chủ có hiệu quả cao hơn so với TIPS trong kiểm soát CMTH do giãn vỡ TMTQ, TMDD ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ có nhược điểm là không chỉ định được cho các trường hợp xơ gan nặng mức độ Child-Pugh B, C.
4.2.6.3. Các yếu tố liên quan của CMTH tái phát * Liên quan CMTH tái phát với hẹp, tắc shunt
Bảng 3.16 cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, CMTH tái phát sau TIPS có liên quan đến hẹp, tắc shunt sau TIPS, 16/64 bệnh nhân có CMTH tái phát và 12/16 bệnh nhân CMTH tái phát có liên quan đến hẹp, tắc shunt (p < 0,01). Khi shunt tái hẹp hoặc tắc sẽ làm cho chênh áp cửa – chủ tăng lên, điều đó sẽ gây ra CMTH tái phát do vỡ búi giãn TMTQ, TMDD. Nguy cơ CMTH tái phát ở nhóm hẹp, tắc shunt cao gấp 9 lần so với nhóm không bị hẹp, tắc shunt (OR = 9, 95% CI 2,44 – 33,24).
Nghiên cứu của Jeanne M. Laberge và các cộng sự (1995) trên 90 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS, trong thời gian theo dõi trung bình 2,2 năm, tỉ lệ CMTH tái phát sau 1 năm là 26% và sau 2 năm là 32%. Trong 26% CMTH tái phát trong 1 năm, có tới 16/23 bệnh nhân có hẹp và tắc shunt (69,6%) [103].
Nghiên cứu của Kim (2014) tổng hợp kết quả của 13 trung tâm tại Hàn Quốc năm cho kết quả tỉ lệ CMTH tái phát có liên quan rất chặt chẽ với hẹp, tắc shunt sau TIPS với OR 12,622; 95% CI 4,921-32,377; p < 0,001 [96].
Do có sự liên quan chặt chẽ giữa CMTH tái phát và hẹp, tắc shunt cửa – chủ nên cần thiết phải theo dõi sát các bệnh nhân sau TIPS để kịp thời phát
hiện các trường hợp tái hẹp shunt. Biện pháp thường được các tác giả áp dụng khi tái hẹp shunt là sử dụng bóng nong lại hoặc làm lại shunt.
* Liên quan CMTH tái phát với chênh áp cửa – chủ sau TIPS
Mục đích chính của kỹ thuật TIPS là nhằm làm giảm chênh áp cửa – chủ (HVPG), qua đó làm giảm các biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. HVPG sau TIPS quyết định đến hiệu quả kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ CMTH tái phát là 25% (16/64 bệnh nhân). Trong số 16 bệnh nhân CMTH tái phát, có 6/16 bệnh nhân có HVPG ≥ 10 mmHg. Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.16).
D'Amico (2006) đã tổng hợp kết quả của 12 nghiên cứu với tổng số 943 bệnh nhân cho thấy, nếu phương pháp điều trị hạ được HVPG < 12 mmHg thì tỉ lệ CMTH táp phát chỉ còn 13,4% so với 46,8% CMTH tái phát với nhóm có HVPG > 12 mmHg (p< 0,001) [45].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Biecker và cộng sự (2007) [29].
* Liên quan CMTH tái phát với nút các nhánh TM giãn (varices) trong khi thực hiện kỹ thuật TIPS.
Trong khi thực hiện kỹ thuật TIPS, khi thấy kỹ thuật nút các nhánh TM giãn (varices) có thể thực hiện được chúng tôi sẽ nút các nhánh varices. Vật liệu nút mạch chúng tôi sử dụng chủ yếu là chất keo sinh học (Histoacryl: N- butyl-2-cyanoacrylate) trộn với Lipiodol với tỉ lệ 1:1, một vài trường hợp chúng tôi sử dụng vòng xoắn kim loại (coils). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.16 cho thấy 5/16 bệnh nhân có CMTH tái phát không được nút varices. Tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm nút varices là 22,4% và ở nhóm không nút là 33,3%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
ngẫu nhiên giữa nhóm làm TIPS đơn thuần và nhóm TIPS có kết hợp với nút varices cho thấy nhóm TIPS kết hợp nút varices có hiệu quả kiểm soát CMTH tái phát tốt hơn so với nhóm TIPS đơn thuần (OR 2,02, 95% CI 1,29-3,17, p = 0,002), tỉ lệ hẹp tắc shunt sau TIPS không thấy sự khác biệt (OR 1,26, 95% CI 0,76-2,08, p = 0,38) [129].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các kết quả nghiên cứu trên. Điều này có thể lý giải do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn, tỉ lệ các bệnh nhân được nút varices trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khác so với các nghiên cứu trên. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng việc nút các nhánh varices trong khi làm TIPS là cần thiết.Trong các nghiên cứu sau, với cỡ mẫu lớn hơn, chúng tôi sẽ nghiên cứu kỹ hơn về vấn đề này.
* Liên quan CMTH tái phát với chức năng gan trước TIPS
Bảng 3.16 trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chưa có sự liên quan giữa tỉ lệ CMTH tái phát với chức năng gan theo phân độ Child- Pugh trước TIPS (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu của các tác giả khác như tác giả Gaba và CS (2010) nghiên cứu về tỉ lệ CMTH tái phát ở 52 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS (29 bệnh nhân nam, 23 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 52 tuổi), tỉ lệ CMTH tái phát ở các bệnh nhân Child-Pugh A, B, C lần lượt là 0/6 (0%), 4/28 (14%) và 5/18 (28%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,184 [60]. Tác giả Hyung Ki Kim và CS (2014) tổng hợp nghiên cứu với 230 bệnh nhân tại 13 trung tâm khác nhau ở Hàn Quốc cũng cho kết quả tỉ lệ CMTH tái phát ở các bệnh nhân Child- Pugh A, B, C lần lượt là 6/42, 21/134 và 3/53, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [96].
Cũng trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa thấy có mối liên quan giữa CMTH tái phát sau TIPS với tuổi cao, điểm MELD trước TIPS. Tỉ lệ CMTH
tái phát sau TIPS cao hơn ở nhóm có đường kính shunt sau TIPS nhỏ (8mm) so với nhóm có đường kính shunt lớn hơn (9 mm, 10 mm), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.15).
4.3. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS 4.3.1. Tai biến trong thực hiện kỹ thuật 4.3.1. Tai biến trong thực hiện kỹ thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, (bảng 3.19) cho thấy không có tử vong liên quan trực tiếp đến kỹ thuật, 2 bệnh nhân tai biến nặng (3,1%), trong đó 1 bệnh nhân chảy máu khoang màng phổi do chọc kim vào động mạch dưới đòn vào khoang màng phổi (BN. Nguyễn Đức D. BANC số 4), chúng tôi đã phải dừng kỹ thuật; 1 bệnh nhân bị chảy máu trong ổ bụng do rách TM cửa tại vị trị đặt stent. Chúng tôi đã phải sử dụng coverstent để phủ vào vị trí rách, tuy nhiên không đạt được hiệu quả, bệnh nhân được phẫu thuật mở để cầm máu sau đó bệnh nhân được hồi sức và ra viện sau 3 tuần điều trị.
Còn lại các biến chứng khác như chảy máu trong bao gan, chọc vào đường mật trong gan, máu tụ máng cảnh đều diễn biến nhẹ, tự ổn định. Chúng tôi cũng không gặp các tai biến như: rối loạn nhịp tim, rách nhĩ phải do đưa dụng cụ qua nhĩ phải, suy thận do dùng thuốc cản quang trong quá trình thực hiện kỹ thuật và các tai biến liên quan đến nhiễm khuẩn.
Nghiên cứu của Hyung Ki Kim và CS (2014) tổng hợp nghiên cứu tại 13 trung tâm với số lượng bệnh nhân nghiên cứu khá lớn 230 bệnh nhân cho kết quả các tai biến liên quan đến kỹ thuật chỉ gặp ở 9 bệnh nhân (3,9%), trong đó chảy máu đường mật gặp ở 2 bệnh nhân, suy thận do thuốc cản quang ở 2 bệnh nhân, chảy máu trong ổ bụng 1 bệnh nhân, tăng huyết áp không rõ nguyên nhân, nhiễm khuẩn huyết, huyết tán và nhiễm khuẩn tại gan ở 1 bệnh nhân. Hai bệnh nhân tử vong mặc dù thành công về kỹ thuật [96].
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ tai biến của kỹ thuật TIPS là khá thấp, các tai biến chính của kỹ thuật trong một số nghiên cứu của
Rossle (1994) là chảy máu trong ổ bụng gặp ở 6/100 bệnh nhân (6%), chảy máu đường mật ở 4/100 bệnh nhân (4%) [143], nghiên cứu của Gazzera (2012) cho thấy các tai biến chính gặp ở tổng số 8/82 bệnh nhân, trong đó chảy máu trong ổ bụng gặp ở 3 bệnh nhân (3,7%) [69].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi và nhiều tác giả khác đều cho thấy các tai biến chính của kỹ thuật TIPS gặp ở khoảng từ 3% - 6%. Đây là một tỉ lệ không quá cao đối với một kỹ thuật can thiệp khó và đặc biệt, tỉ lệ