4.3.2.1. Tỉ lệ mắc hội chứng não gan sau TIPS
Các nghiên cứu về TIPS đều cho thấy rằng hội chứng não gan là một biến chứng thường gặp sau TIPS. So với các phương pháp điều trị khác như nội soi thắt TMTQ, gây xơ TMTQ, TMDD, điều trị nội khoa, TIPS có hiệu quả tốt hơn trong kiểm soát CMTH nhưng hội chứng não gan lại cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ hội chứng não gan là 23/64 bệnh nhân (35,9%) (bảng 3.20 và biểu đồ 3.5).
Nghiên cứu của Peter Popovic và CS (2013), 70 bệnh nhân được làm TIPS và 56 bệnh nhân được điều trị bằng các kỹ thuật nội soi, thời gian theo dõi trung bình 46,28 tháng ở nhóm TIPS và 42,31 tháng ở nhóm nội soi cho thấy tỉ lệ hội chứng não gan ở nhóm TIPS là 42,8% và nhóm nội soi là 35,5%, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,542 [126].
Nghiên cứu của Riggio Oliviero (2005), tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS là 33% [133].Các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS khoảng từ 30,5% - 50,5% [109], [111], [132].
Như vậy tỉ lệ hội chứng não gan trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu khác trên thế giới.
khoảng 30% - 50%. Mặc dù mức độ hội chứng não gan trong tất cả các nghiên cứu đều ở mức nhẹ hoặc trung bình và chỉ cần điều trị nội khoa (vấn đề này chúng tôi sẽ bàn luận ở phần sau) nhưng rõ ràng hội chứng não gan gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, bệnh nhân phải ra vào viện nhiều lần vì phần lớn trường hợp bệnh nhân mắc hội chứng não gan phải điều trị nội trú tại bệnh viện.
4.3.2.2. Thời điểm và mức độ mắc hội chứng não gan
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy hội chứng não gan chủ yếu gặp ở những tuần đầu sau TIPS (bảng 3.21). Tỉ lệ mắc hội chứng não gan sau TIPS ở 6 tuần đầu là 52,1%. Đặc biệt, có 3 trường hợp mắc hội chứng não gan ngay trong tuần đầu sau TIPS. Chúng tôi không gặp trường hợp nào mắc hội chứng não gan sau 2 năm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu Riggio và cộng sự (2008), hội chứng não gan chủ yếu gặp ở 2 tháng đầu [132].
Theo phần lớn các nghiên cứu thì tỉ lệ mắc hội chứng não gan chủ yếu là độ I, II, ít gặp độ III, IV.Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỉ lệ mắc hội chứng não gan độ I, II là 69,5%, độ III, IV chỉ chiếm 20,5% (bảng 3.22).Điều này cho thấy mức độ mắc hội chứng não gan sau TIPS chủ yếu nhẹ và trung bình.
Trong số 23 bệnh nhân mắc hội chứng não gan sau TIPS, có 2 bệnh nhân tử vong do mắc hội chứng não gan nặng mặc dù đã được điều trị tích cực bằng các phương pháp điều trị nội khoa và hồi sức (bảng 3.23).
4.3.2.3. Các phương pháp điều trị hội chứng não gan
Theo các nghiên cứu trên thế giới thì khoảng 80% - 81% số bệnh nhân mắc hội chứng não gan sau TIPS có thể điều trị được bằng các thuốc điều trị nội khoa [110], [132]. Các thuốc được sử dụng để điều trị hội chứng não gan bao gồm Lactulose, L-Ornitil L-Aspatat, Rifamixin [110], [126], [131], [135].
Làm hẹp hoặc gây tắc shunt cửa – chủ được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại. Các tác giả thường sử dụng 1 loại stent hình nón đặt vào trong lòng shunt cửa – chủ để làm hẹp shunt (stent Sinus của hãng Optimed), hoặc dùng dụng cụ Amplatzer để đóng shunt cửa – chủ [108], [151], [162].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân mắc hội chứng não gan sau TIPS đều có thể điều trị nội khoa, chỉ có một trường hợp phải làm hẹp lại shunt cửa – chủ để điều trị hội chứng não gan độ IV.
4.3.2.4. Các yếu tố liên quan của hội chứng não gan sau TIPS
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng hội chứng não gan sau TIPS phụ thuộc vào chênh áp cửa – chủ sau TIPS (p < 0,05). Tỉ lệ gặp hội chứng não gan ở nhóm có chênh áp cửa – chủ sau TIPS ≥ 10 mmHg là 90,9% và nhóm có chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 10 mmHg là 9,1% (bảng 3.24 và biểu đồ 3.6). Nghiên cứu của Riggio năm 1996, 2008, 2012 đều cho thấy rằng khi chênh áp cửa – chủ sau TIPS giảm đi thì tỉ lệ hội chứng não gan sẽ tăng lên [132], [134], [135]. Như vậy, muốn làm giảm tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS thì việc hạ chênh áp cửa – chủ sau TIPS không được quá thấp. Tuy nhiên, khi chênh áp cửa – chủ sau TIPS càng cao thì tỉ lệ chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, TMDD tái phát lại cao. Do đó, việc cân đối chênh áp cửa – chủ sau TIPS để tỉ lệ hội chứng não gan và chảy máu tiêu hóa tái phát sau TIPS thấp nhất vẫn là một việc vô cùng khó khăn đặt ra cho các thủ thuật viên.
Ngoài chênh áp cửa – chủ sau TIPS, các tác giả đều cho rằng, các yếu tố nguy cơ của hội chứng não gan sau TIPS còn có tuổi, mức độ xơ gan. Tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS tăng lên ở nhóm bệnh nhân có tuổi > 65 và mức độ xơ gan Child – Pugh C [126], [132], [135], [141]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa thấy có mối liên quan giữa tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS với các yếu tố tuổi và mức độ xơ gan. Điều này có thể do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và tỉ lệ số bệnh nhân có mức độ xơ gan
Child – Pugh C còn thấp. Đây cũng là những nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi về phương pháp TIPS, vì vậy chúng tôi cũng chưa lựa chọn các bệnh nhân cao tuổi và mức độ xơ gan nặng.
Gần đây, thang điểm MELD cũng được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về TIPS như một yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử vong cũng như các biến chứng chính sau TIPS. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng chưa thấy sự liên quan giữa hội chứng não gan sau TIPS với điểm MELD trước TIPS.
Hội chứng não gan được giải thích với nhiều cơ chế khác nhau, trong đó NH3 đóng một vai trò khá quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng chưa thấy có sự liên quan giữa tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS với nồng độ NH3 huyết tương trước TIPS.