1.2.4.1. Điều trị nội khoa
1.2.4.1.1. Các thuốc chẹn beta
Các thuốc chẹn beta có tác dụng làm giảm cung lượng tim do chế thụ thể β1 của tim và làm co mạch nội tạng do có tác dụng ức chế thụ thể β2 của các tạng.
Ba thuốc chẹn β không chọn lọc thường dùng là propranolol, nadolol và timolol không được so sánh trong các thử nghiệm lâm sàng, có một số khác biệt về mặt lý thuyết.Nadolol có tác dụng kéo dài hơn propranolol, không được chuyển hóa ở gan, không tan trong mỡ và đi qua hàng rào máu não ít hơn [68].Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên trong điều trị CMTH tiên
phát ở các bệnh nhân xơ gan, nadolol ít tác dụng phụ hơn so với propranolol [74]. Timolol có thể có hiệu quả hơn về huyết động học ở những bệnh nhân bị xơ gan do tác động lên cả thụ thể β2 và làm giảm lưu lượng máu nội tạng.
Khoảng 15-20% bệnh nhân có chống chỉ định việc sử dụng các thuốc chẹn β bao gồm suy tim sung huyết, hen, block nhĩ thất, nhịp chậm, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu ngoại vi nặng, đái tháo đường phụ thuộc insulin và tiền sử co thắt phế quản.
1.2.4.1.2. Vasopressin và terlipressin
Vasopressin có bản chất là hocmon thuỳ sau tuyến yên, đã được sử dụng để điều trị CMTH cấp tính do vỡ giãn TMTQ, TMDD trong hơn 40 năm qua.Vasopressin là một chất co mạch mạnh, làm giảm đáng kể lưu lượng máu nội tạng. Sau khi truyền tĩnh mạch vasopressin, Bosch và CS thấy chênh áp cửa – chủ giảm ở 23% số bệnh nhân và áp lực trong búi giãn TM giảm ở 14% số bệnh nhân [31].
Terlipressin, hoặc triglycyl-vasopressin là dẫn xuất của vasopressin, có thời gian bán hủy dài hơn do vậy tác dụng dài hơn, và thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tác dụng tốt hơn so với vasopressin. Một liều duy nhất 2 mg terlepressin tiêm tĩnh mạch có tác dụng giảm chênh áp cửa – chủ 21% và giảm 25% lưu lượng máu tĩnh mạch azygous, thời gian tác dụng kéo dài lên đến 4 giờ [53].
1.2.4.1.3. Somatostatin
Somatostatin là một peptide có hoạt tính sinh học được tìm thấy tự trong nhiều mô như não, tuyến tụy, đường tiêu hóa trên, và tế bào thần kinh ở ruột.Somatostatin truyền tĩnh mạch làm giảm lưu lượng máu ở gan và giảm áp lực TMC ở những bệnh nhân bị xơ gan [31]. Do thời gian bán thải của somatostatin rất ngắn, chỉ khoảng 2 phút, do vậy phải truyền tĩnh mạch liên tục.
1.2.4.1.4. Các dẫn chất của Somatostatin
Octreotide là một dẫn chất của somatostatin có thời gian bán thải là 1,5 giờ.Tác dụng của octreotide mạnh hơn so với somatostatin tự nhiên trong ức chế glucagon và hormone tăng trưởng [105].Nó cũng có thể có một vai trò gián tiếp trong sản xuất một hormone địa phương có hiệu lực co mạch trên cơ trơn mạch máu của động mạch mạc treo tràng rên qua tương tác với các thuốc co mạch khác liên quan đến hoạt hóa protein kinase C [179]. Tuy nhiên, cơ chế chính trong việc kiểm soát xuất huyết do giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan có thể thông qua sự ức chế xung huyết sau ăn [27], [112].
Lanreotide và vapreotide có tác dụng và đặc tính dược lý tương tự như octreotide.Hiện nay, thời gian tác dụng kéo dài của cả octreotide và lanreotide được đánh giá cao trong điều trị tăng áp lực TMC.
1.2.4.1.5. Các thuốc giãn mạch nhóm Nitrates
Cả nitroglycerin tác dụng ngắn và các chế phẩm tác dụng dài hơn, isosorbide-5-mononitrate và isosorbide dinitrate có tác dụng gây giãn mạch thông qua NO.Điều trị bằng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi ở bệnh nhân xơ gan đã được chứng minh để giảm chênh áp cửa-chủ trong vòng 2-12 sau điều trị [64].Hai giả thuyết về cơ chế tác dụng của các thuốc giãn mạch là giảm lưu lượng máu của hệ cửa hoặc gây giãn các vòng nối cửa – chủ.
Thuốc Nitrate điển hình nhất là Isosorbide-5-mono nitrat (viết tắt ISMN) (Biệt dược IMDUR) được dùng riêng lẻ có thể hiệu quả như propranolon trong phòng chống chảy máu tiên phát và thứ phát.
1.2.4.1.6. Thuốc lợi tiểu
Điều trị bằng thuốc lợi tiểu spironolactone cộng với một chế độ ăn ít muối có thể làm giảm chênh áp cửa – chủ ở bệnh nhân xơ gan còn bù [63]. Cơ chế là do giảm thể tích huyết tương. Bệnh nhân xơ gan còn bù được điều trị bằng spironolactone 100 mg mỗi ngày trong khoảng thời gian 6 tuần đã giảm
đáng kể áp lực TMC [116].
1.2.4.2. Các phương pháp điều trị bằng nội soi
1.2.4.2.1. Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản nội soi
Từ năm 1940 đến năm 1980, phương pháp điều trị thường xuyên được áp dụng đối với các bệnh nhân CMTH do giãn vỡ TMTQ, TMDD là phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ. Nội soi điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ lần đầu tiên được báo cáo tại Stockholm, Thụy Điển vào năm 1938 bởi Crafford và Frenckner. Các tác giả đã gây xơ hoá TMTQ giãn bằng nội soi ống cứng và bệnh nhân được gây mê toàn thân. Terblanche và Northover năm 1979 báo cáo về kết quả điều trị tiêm xơ TMTQ bằng nội soi thực quản ống cứng trên tổng số 51 lần CMTH ở 22 bệnh nhân [172], kết quả kiểm soát CMTH thành công ở 92% số bệnh nhân, tuy nhiên 28% số bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện.
Các báo cáo đầu tiên về nội soi sử dụng sợi quang xuất hiện vào khoảng đầu những năm 1980. Sivak và CS năm 1981 thực hiện tiêm xơ với hỗn hợp natri sulfat tetradecyl 0,5%, dextrose 50% và thrombin của bò sử dụng nội soi sợi quang [160]. Goodale và CS báo cáo kết quả gây xơ hoá TMTQ sử nội soi sợi quang trên 42 bệnh nhân CMTH do giãn TMTQ cấp tính [73]. Chỉ có 14% số bệnh nhân được triệt tiêu hoàn toàn búi giãn, 19% số bệnh nhân giảm độ và số lượng búi giãn. Tuy nhiên, 8% số bệnh nhân CMTH tái phát mức độ nặng.
Một số các biến chứng sau tiêm xơ đã được thông báo như: đau dọc sau xương ức, sốt, có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi vô khuẩn, loét thực quản, hẹp thực quản [94]. Biến chứng thủng thực quản, rách thực quản, viêm trung thất rất hiếm gặp, nhưng nếu xảy ra thì điều trị sẽ gặp khó khăn.Điều quan tâm hơn nữa là khi tiến hành tiêm xơ có thể chảy máu nhiều, do vậy khó quan sát hết tổn thương và bệnh nhân đau sẽ gây cản trở cho quá trình thao
tác.Ngày nay, các tác giả Nhật Bản thường phối hợp giữa tiêm xơ trước khi thắt TMTQ và cho hiệu quả cao hơn so với tiêm xơ đơn thuần.
1.2.4.2.2. Gây tắc búi giãn bằng keo sinh học
Chất keo sinh học thường dùng là N-Butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) dễ đông cứng khi tiếp xúc với máu. Phần lớn các báo cáo trước đây đều sử dụng NBCA trong điều trị giãn TMDD, tuy nhiên, gần đây nhiều báo cáo trình bày về vai trò của N-Butyl-2-cyanoacrylate trong điều trị giãn TMTQ.
Nghiên cứu của D'Imperio và CS trên 80 bệnh nhân (51 nam, 29 nữ, tuổi trung bình là 68) giãn TMTQ, TMDD được gây tắc búi giãn bằng N- butyl-2-cyanoacrylate. Trong đó, 24 bệnh nhân giãn TMTQ, 54 bệnh nhân giãn TMDD và 2 bệnh nhân giãn TM tá tràng. Kết quả cho thấy hiệu quả cầm máu đã đạt được ở 89,6%. Triệt tiêu hoàn toàn búi giãn đạt được trong 49/56 bệnh nhân (87,5%) giãn TMDD và TM tá tràng. Các biến chứng xảy ra ở 11 bệnh nhân (10,4%), trong đó 2 bệnh nhân thuyên tắc mạch khu vực khác, 10 bệnh nhân (12,5%) tử vong trong thời gian điều trị, 6 bệnh nhân do chảy máu không kiểm soát được, 2 bệnh nhân do CMTH tái phát và 2 bệnh nhân do suy gan [48].
Nghiên cứu của Hong Cheul Ho và CS trên 27 bệnh nhân giãn TMDD có nguy cơ CMTH cao (kích thước búi giãn ≥ 5 mm đường kính, có dấu đỏ và phân loại xơ gan Child-Pugh B hoặc C) được điều trị bằng gây tắc búi giãn với NBCA hoặc gây xơ búi giãn với kỹ thuật BRTO trong 2 năm, gây tắc búi giãn bằng NBCA được thực hiện trên 14 bệnh nhân và BRTO trên 13 bệnh nhân. Thành công kỹ thuật 14/14 bệnh nhân (100%) gây tắc búi giãn qua nội soi và 10/13 bệnh nhân (76,9%) với BRTO. CMTH tái phát xảy ra ở 10 bệnh nhân (71,4%) của nhóm tiêm xơ, và hai bệnh nhân (15,4%) của nhóm BRTO (p < 0,01) [87].
Tại Việt Nam, gần đây kỹ thuật gây tắc búi giãn TMDD bằng NBCA cũng đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn. Lê Xuân Thắng và CS nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị CMTH do vỡ giãn TMDD trên 27 bệnh nhân cho thấy kết quả kiểm soát CMTH cấp tính đạt 100% [20]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.2.4.2.3. Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi
Năm 1986, Stiegmann và Goff ở Colorado (Mỹ) báo cáo kết quả lần đầu tiên tiến hành thắt TMTQ qua nội soi cho 14 bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ [166]. 10/14 bệnh nhân hết giãn TMTQ hoàn toàn sau trung bình 3,9 lần điều trị. Không có biến chứng nặng xảy ra và không có thất bại điều trị.
Trong một công bố mang tính bước ngoặt được đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine năm 1982, Stiegmann các CS tiến hành nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên trên 129 bệnh nhân xơ gan có biến chứng giãn TMTQ [165], trong đó 65 bệnh nhân được điều trị bằng gây xơ TMTQ, 64
A B C
Hình 1.7. Nguyên lý của phương pháp thắt TMTQ qua nội soi[165]
A. Đưa ống nội soi có chứa xi lanh thắt TMTQ tiếp cận búi giãn
B. Hút búi giãn vào trong lòng xi lanh sau đó thả vòng cao su thắt búi giãn
bệnh nhân đươc điều trị bằng thắt TMTQ. Các bệnh nhân đều được điều trị lặp lại nhiều lần để triệt tiêu búi giãn TMTQ. Các bệnh nhân được theo dõi trung bình 10 tháng với các mục tiêu theo dõi số lần CMTH tái phát, số lượng các lần điều trị, biến chứng, và tỉ lệ sống còn. Kết quả cho thấy, CMTH tái phát ở nhóm điều trị bằng tiêm xơ là 48% số bệnh nhân và ở nhóm thắt là 36% số bệnh nhân, p = 0,072. Số lần điều trị cần thiết để triệt tiêu TM giãn ở nhóm thắt TMTQ ít hơn so với gây xơ TMTQ (4 ± 2 lần so với 5 ± 2, p = 0,056).Quan trọng nhất, các biến chứng của nhóm gây xơ có tỷ lệ cao hơn đáng kể so với nhóm thắt TMTQ, các biến chứng thường gặp là hẹp thực quản, viêm phổi và các nhiễm trùng khác.Tỷ lệ tử vong của nhóm gây xơ TMTQ cũng cao hơn so với nhóm điều trị bằng bằng thắt TMTQ (45% so với 28%, p = 0,041).
Nguyên lý của phương pháp thắt TMTQ qua nội soi là dùng một vòng cao su hoặc chất dẻo tổng hợp thắt vào búi giãn TMTQ, làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ. Trong chảy máu cấp do vỡ búi giãn TMTQ, thắt trực tiếp vào búi giãn sẽ cầm được máu. Trong điều trị dự phòng chảy máu, vòng thắt được thắt lần lượt ở các búi giãn có nguy cao và được thắt nhắc lại cho đến khi mất hoàn toàn búi giãn. Ngay sau khi thắt, các búi thắt sẽ bị tím lại, thiếu máu tại chỗ sẽ dẫn đến hoại tử trong vòng 2-4 ngày, búi thắt sẽ rụng đi và thay vào đó bằng một loét phẳng. Các nghiên cứu mô bệnh học tại vết loét đó chỉ ra rằng tuần hoàn bị gián đoạn chỉ xảy ra trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, không có tổn thương ở phần cơ của thực quản, do vậy sẹo sẽ hình thành trong vòng từ 1-2 tuần và búi giãn sẽ bị mất đi. Sẹo do thắt được tạo nên nhanh và nông, nên tránh được chảy máu tái phát sớm cũng như khả năng gây hẹp thực quản. Thắt TMTQ là biện pháp cơ học, nên tránh được các tác dụng phụ do các tác nhân hoá học gây ra như trong tiêm xơ. Thắt TMTQ qua nội soi ngày nay không chỉ dùng trong cấp cứu, mà còn được nhiều tác giả dùng trong điều
trị dự phòng cho các bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ xuất huyết tiêu hoá do các búi giãn TMTQ.
Gần đây, rất nhiều các công trình nghiên cứu về hiệu quả của thắt TMTQ đã được công bố.Ở Việt Nam, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi cũng được ứng dụng rất nhiều. Nguyễn Ngọc Tuấn ứng dụng phương pháp thắt kết hợp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cho thấy đây là phương pháp đạt hiệu quả cao trong điều trị cầm máu cấp cứu (100%) [22]. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên tổng kết kết quả điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên một mẫu nghiên cứu khá lớn 178 bệnh nhân trong thời gian 7 năm ở Bệnh viện TƯQĐ 108 cho thấy phương pháp này có hiệu quả cao trong điều trị triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản 92,6 %. Tỉ lệ CMTH tái phát thấp hơn, đồng thời, biến chứng của phương pháp này cũng thấp và ít trầm trọng hơn so với tiêm xơ [7]. Nghiên cứu của Mai Hồng Bàng cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị cấp cứu các trường hợp xơ gan vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [1]. Có một vài biến chứng sau thắt như: đau nhẹ sau xương ức, nuốt khó, rát họng... là những triệu chứng hay gặp sau thắt TMTQ, nhưng các triệu chứng này chỉ thoáng qua và hết dần trong vòng 1-2 ngày. Các biến chứng thủng thực quản, chảy máu rất ít chiếm tỷ lệ dưới 2%.
1.2.4.3. Một số phương pháp khác trong cấp cứu CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD
1.2.4.3.1. Bóng chèn thực quản
Có 2 loại bóng chèn là Sengstaken-Blackemore và Linton-Nalaches. Loại Sengstaken-Blackemore được đưa vào sử dụng từ năm 1950.Nguyên lý của phương pháp là dùng áp lực hơi của bóng ép để đè vào vùng chảy máu để cầm máu búi giãn.Hiệu quả cầm máu của bóng chèn đạt 50%-80% [159]. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi thầy thuốc phải có nhiều kinh nghiệm, có thể
gây viêm phổi, vỡ thực quản, cảm giác ngẹt thở do bóng chèn đè vào khí quản, hoại tử thực quản và dễ bị chảy máu tái phát (38-50%) khi rút bóng.
Tại Việt Nam, một số bệnh viện [13] cũng đã sử dụng bóng chèn thực quản điều trị CMTH do vỡ TMTQ, nhưng hiệu quả chưa cao và vẫn còn nhiều biến chứng.
1.2.4.3.2. Cầm máu bằng kẹp (Clip)
Clip được dựng nhiều nhất để cầm máu tại các ổ loét dạ dày-tá tràng. Gần đây, một số tác giả Nhật Bản dùng để kẹp búi giãn TMTQ ở trẻ em bị TALTMC bẩm sinh để cầm máu và điều trị làm mất búi giãn dự phòng tái phát [35]. Sau khi thành công các tác giả này cũng áp dụng cho người lớn.Thao tác của kỹ thuật đơn giản và có thể kẹp nhiều lần.Hiệu quả cầm máu của phương pháp này đã được khẳng định, tuy nhiên hiệu quả làm mất búi giãn, phòng chảy máu tái phát đang được tiếp tục nghiên cứu.
1.2.4.4. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ lần đầu tiên được Eck thực nghiệm trên chó vào những năm đầu thế kỷ 19 nhưng đến năm 1940, phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ lần đầu tiên được thực hiện để điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ ở New York.
Cho đến nay, các phẫu thuật điều trị các biến chứng của hội chứng tăng áp lực TMC vẫn khá phát triển. Phẫu thuật điều trị tăng áp lực TMC có 3 nhóm chính: (1) phẫu thuật tạo shunt hạ áp TMC; (2) phẫu thuật triệt mạch; và (3) ghép gan.
1.2.4.4.1. Phẫu thuật tạo shunt hạ áp TMC
Các phẫu thuật tạo shunt giảm áp được chia thành 3 nhóm: (1) phẫu thuật tạo shunt toàn bộ, làm giảm toàn bộ áp lực TMC; (2) phẫu thuật tạo shunt bán phần, làm giảm áp lực TMC xuống còn 12 mmHg hoặc ít hơn, còn dòng chảy TMC; và (3) phẫu thuật tạo shunt chọn lọc làm giảm áp lực
các búi giãn TMTQ, TMDD nhưng vẫn giữ nguyên áp lực TMC và dòng chảy TMC.
Shunt cửa – chủ toàn bộ: đó là các shunt có đường kính > 10 mm giữa TMC hoặc các nhánh chính của nó với TM chủ hoặc một trong các nhánh chính. Các phẫu thuật viên hay sử dụng nhất là tạo cầu nối giữa thân TMC và TM chủ dưới đoạn dưới gan.Hiệu quả của shunt cửa – chủ toàn bộ khá tốt, kiểm soát CMTH và