đó áp lực TMC có thể trở về mức bình thường và các búi giãn TMTQ cũng biến mất.Tuy nhiên, ghép gan là một kỹ thuật phức tạp, giá thành đắt, đòi hỏi sự phối hợp nhiều chuyên chuyên ngành, chăm sóc sau mổ phức tạp, phải dùng các thuốc thải ghép kéo dài do vậy số lượng bệnh nhân được ghép gan tại Việt Nam còn rất ít. Cho đến nay, chỉ một số bệnh viện lớn tại nước ta thực hiện được kỹ thuật này.
1.2.4.5. Các phương pháp can thiệp nội mạch điều trị CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD ở bệnh nhân xơ gan
1.2.4.5.1. Gây xơ búi giãn TMDD ngược dòng có sử dụng bóng chèn (BRTO - Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)
Giãn TMTQ, TMDD là một biến chứng thường gặp nhất trong xơ gan, gặp ở khoảng 50% số bệnh nhân xơ gan, trong đó tỉ lệ giãn TMDD chỉ gặp ở khoảng 20% - 30% [86], [87], [97], tuy nhiên tỉ lệ tử vong khá cao 45 – 55% [58], [148], [154], [176]. Điều trị giãn TMDD cũng gặp nhiều khó khăn hơn so với giãn TMTQ. Trong các phương pháp điều trị giãn TMDD, nội soi ít có hiệu quả hơn so với giãn TMTQ.
Trong các trườnghợp bệnh
nhângiãn TMDD có khoảng 39%- 85% có dẫn lưu về TM thận [86], [87], [95].Nguyên lý của phương pháp BRTO là đưa ống thông có gắn bóng chèn ngược dòng từ TM thận trái lên búi giãn TMDD.Bơm bóng ngăn đường dẫn lưu về TM thận và qua ống thông gắn bóng bơm chất gây xơ vào búi giãn
Hình 1.12. Hình ảnh minh họa kỹ thuật BRTO
(Nguồn: Blackwell,J Gastroenterol Hepatol 2003)
TMDD.Sau đó đợi khoảng 4 giờ đến 6 giờ, tháo bóng chèn và rút ống thông. Kỹ thuật BRTO đã được nghiên cứu từ những năm 80 của thế kỷ trước.Olson và CS đã công bố công trình đầu tiên nghiên cứu về BRTO năm 1984, sử dụng chất gây xơ là cồn tuyệt đối [120].Sau đó Kanagawa và các đồng nghiệp đã phát kỹ thuật BRTO ở Nhật từ những năm 90 [95].Chất gây xơ các tác giả Nhật Bản sử dụng là Ethanolamin Oleate (EO). Cho đến những năm 2006 – 2007, các bác sỹ can thiệp Mỹ đưa vào sử dụng chất gây xơ mới là 3% sodium tetradecyl sulfate (3% STS) [149]. Cho đến nay, kỹ thuật BRTO đã được rất nhiều nước trên thế giới ứng dụng điều trị cho bệnh nhân giãn TMDD.
Hiệu quả của kỹ thuật BRTO đã được chứng minh qua các nghiên cứu, nhìn chung đây là kỹ thuật rất có hiệu quả trong kiểm soát biến chứng CMTH do giãn TMDD và là kỹ thuật khá an toàn. Tỉ lệ thành công của kỹ thuật BRTO trong các nghiên cứu khá cao từ 79% - 100% [26], [40], [41], [58], [86], [87], [97], [98], [99], [117], [125]. BRTO kiểm soát tốt CMTH do vỡ TMDD trong 91% - 100% số bệnh nhân [58], [97]. Tỉ lệ tái phát búi giãn sau 1 năm là 27% - 35%, sau 2 năm là 45% - 66% và sau 3 năm là 45% - 91% [41], [88], [98], [99]. Các tai biến, biến chứng của BRTO trong các nghiên cứu cũng khá thấp như tắc mạch phổi do di chuyển chất gây xơ lên ĐM phổi khoảng 1,5% - 4,1%, tử vong sớm trong 30 ngày là 0% - 4,1%. Các biến chứng xa như hội chứng não gan 17,6%, thấp hơn so với TIPS.
Nhược điểm khá lớn của BRTO chính là thời gian chờ sau khi bơm chất gây xơ để rút bóng chèn khá lâu, trung bình khoảng 4 đến 6 giờ, có tác giả còn cho rằng thời gian chờ có thể đến 24 giờ. Gần đây, một số tác giả đã sử dụng dụng cụ Amplatzer để đóng shunt dạ dày thận thay cho việc sử dụng bóng chèn, nhờ đó bệnh nhân không phải nằm chờ tác dụng của chất gây xơ như trước đây. Kỹ thuật này gọi là PARTO - Plug assisted retrograde
transvenous obliretation [78].
Nguyên lý của kỹ thuật PARTO cũng tương tự như BRTO, tuy nhiên thay vì sử dụng bóng chèn, các tác giả đã ứng dụng dụng cụ đóng mạch máu (vascular plug) và sử dụng gelatin sponges thay cho chất gây xơ.
1.2.4.5.2. Gây tắc búi giãn TM qua da (PTVO - percutaneous transhepatic variceal obliteration)
Kỹ thuật gây tắc búi giãn TM qua da (PVTO) là một trong các kỹ thuật can thiệp nội mạch được sử dụng để điều trị các CMTH do giãn vỡ TMTQ, TMDD, được chỉ định khi bệnh nhân có các chống chỉ định thực hiên kỹ thuật can thiệp qua nội soi, TIPS và BRTO.
Nguyên lý của kỹ thuật: dưới hướng dẫn của siêu âm, chọc kim qua da vào TM cửa phải hoặc tĩnh mạch cửa trái. Qua đó có thể đưa các ống thông vào các nhánh TM giãn và bơm tắc búi giãn TM.Vật liệu tắc mạch thường được sử dụng là hỗn hợp với nồng độ 25% của N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) và Lipiodol. Trong một số trường hợp có thể dùng các vòng xoắn kim loại (coils) [101].
Kỹ thuật PTVO đã được nghiên cứu từ những năm 70 [128], cho đến nay đã được ứng dụng khá rộng rãi trong lâm sàng.
1.2.4.5.3. Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)
1.3. KỸ THUẬT TẠO SHUNT CỬA-CHỦ TRONG GAN QUA TĨNH MẠCH CẢNH MẠCH CẢNH
Kỹ thuật tạo shunt cửa – chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt – TIPS là kỹ thuật can thiệp nội mạch do các bác sỹ Xquang can thiệp thực hiện, nhằm tạo ra một dòng chảy tắt (shunt) với sức cản thấp từ nhánh tĩnh mạch cửa trong gan về thẳng tĩnh mạch gan mà không phải đi qua xoang gan, nhờ đó làm giảm áp lực của
hệ thống tĩnh mạch cửa.
Hình 1.13. Minh họa kỹ thuật TIPS
Nguồn: http://www.uofmmedicalcenter.org
1.3.1. Lịch sử kỹ thuật TIPS
Kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - viết tắt là TIPS ) điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa được nghiên cứu và áp dụng trên thế giới từ trên 20 năm nay. Những khái niệm đầu tiên về về TIPS được đưa ra từ cuối những năm 1960 đến 1970 sau những nghiên cứu thực nghiệm tạo shunt cửa-chủ được Rosch công bố năm 1969 và năm 1971 [138], [139].
Năm 1982, Colapinto và CS đã báo cáo kết quả đầu tiên tạo shunt trong gan bằng nong bóng đơn thuần (bóng Gruntzig) trên một bệnh nhân xơ gan có biến chứng chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ dày. Shunt được tạo giữa nhánh tĩnh mạch cửa trái và nhánh tĩnh mạch gan giữa, bằng cách nong bóng đường kính 9mm, và giữ căng bóng trong 12 giờ liên tục. Áp lực tĩnh mạch cửa trước khi tạo shunt là 45mmHg đã giảm xuống còn 23-30 sau khi shunt hoạt động [42].
Kỹ thuật TIPS hoàn chỉnh lần đầu tiên được Richter và CS công bố tại Freiburg, Đức. Một bệnh nhân xơ gan rượu có biến chứng CMTH do giãn vỡ TMTQ đã được điều trị bằng kỹ thuật TIPS. Các tác giả sử dụng 2 stent đường kính 9 mm, dài 4 cm. Áp lực TMC giảm từ 38 mmHg xuống còn 18 mmHg. Tuy nhiên sau đó bệnh nhân tử vong do hội chứng ARDS. Tiếp sau đó, nhóm tác giả đã thực hiện thành công kỹ thuật TIPS cho 9 bệnh nhân khác [119], [130].Năm 1992, cũng nhóm tác giả trên đã thông báo kết quả bước đầu của kỹ thuật TIPS trên 24 bệnh nhân vởi tỉ lệ thành công kỹ thuật lên tới 95%, tai biến nặng nhất là chảy máu trong ổ bụng [118]. Với kết quả đó, tác giả hy vọng TIPS có thể sẽ là một giải pháp thay thế cho phẫu thuật phân lưu cửa chủ kinh điển ở những bệnh nhân nguy cơ cao.
Từ sau năm 1990, ứng dụng lâm sàng của TIPS ngày càng được phát triển rộng rãi trên thế giới. Tác giả Martin Rossle đã nghiên cứu trên 100 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS, thành công kỹ thuật 93 %, giảm trung bình 57% áp lực tĩnh mạch cửa, biến chứng chảy máu xảy ra 13 trường hợp (6 chảy máu trong ổ bụng, 4 chảy máu đường mật và 3 chảy máu dưới bao gan). Hội chứng não gan xuất hiện ở 25% số bệnh nhân. Kết quả lâu dài của nghiên cứu cho thấy 31% bị hẹp hoặc tắc shunt và chỉ có 10% chảy máu tái phát. Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu là 3% và tỷ lệ sống sau 1 năm là 85% [143]. Đây là một trong các công trình đầu tiên với số lượng lớn sau khi TIPS được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng, mặc dù tỷ lệ biến chứng còn cao nhưng đó thể hiện được hiệu quả của TIPS trong hạn chế tỷ lệ chảy máu do tăng áp TMC.
Năm 2000, trong một báo cáo tổng quan nhìn lại 10 năm phát triển của TIPS, tác giả Jalan và CS đã nêu bật các vấn đề quan trọng là chỉ định và những biến chứng của kỹ thuật. Ba chỉ định chủ yếu của TIPS là chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, cổ trướng tái diễn và hội chứng Budd-Chiari. Những biến
chứng chính của TIPS là hẹp-tắc shunt và hội chứng não gan [93]. Phân tích 11 nghiên cứu lâm sàng đã áp dụng TIPS để dự phòng chảy máu tái phát, tác giả Angelo Luca và CS đã chỉ ra rằng TIPS có thể làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát nhưng đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ bệnh não gan [107].
Nhiều nghiên cứu và khuyến cáo khác trên thế giới từ năm 2000 trở lại đây cũng đã nêu lên giá trị của TIPS trong điều trị và dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực TMC. Gần đây nhất là khuyến cáo năm 2010 của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) về vai trò của TIPS trong điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa [33] cũng như hướng dẫn của hội nghị Baveno V về điều trị tăng áp lực TMC [52]: TIPS là một giải pháp quan trọng hiện nay trong điều trị biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Chỉ định TIPS cần được đưa ra sau khi có sự thống nhất của bác sỹ tiêu hóa và bác sỹ xquang can thiệp. TIPS có hiệu quả đáng kể trong giảm tỷ lệ chảy máu tái phát, giảm mức độ tràn dich màng phổi và cổ trướng. Mặt khác, bệnh não gan sau TIPS là một hạn chế của phương pháp và không có giá trị cải thiện tỷ lệ sống cho những bệnh nhân thuộc nhóm này. Không nên coi TIPS là lựa chọn đầu tiên cho mọi biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ngoại trừ chảy máu thực quản-dạ dày. Trong tất cả các trường hợp khác, TIPS chỉ được chỉ định sau khi các biện pháp bảo tồn thất bại (như dùng thuốc, nội soi, chọc hút màng bụng-màng phổi…)
Năm 2013, Rossle và CS đã báo tổng kết 25 năm kết quả của kỹ thuật TIPS cho thấy hiệu quả tốt trong kiểm soát CMTH ở các bệnh nhân xơ gan tăng áp lực TMC của kỹ thuật TIPS. Các tác giả cũng nhận định rằng hội chứng não gan là biến chứng thường gặp nhất của TIPS. Kỹ thuật TIPS không phải là lựa chọn hàng đầu trong các biến chứng của hội chứng tăng áp lực TMC mà TIPS chỉ được lựa chọn sau khi các phương pháp điều trị nội khoa và nội soi thất bại [141].
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định
1.3.2.1. Chỉ định
TIPS là một phương pháp rất có giá trị trong điều trị tăng áp lực TMC. Sau khi kỹ thuật TIPS lần đầu tiên được thực hiện thành công trên người vào những năm 1980 cho đến nay hàng trăm các báo cáo về TIPS đã được công bố. Phần lớn trong số đó báo cáo về hiệu của của TIPS trong CMTH do giãn vỡ TMTQ, TMDD. Một số ít các báo cáo về hiệu quả của TIPS trong các biến chứng khác của hội chứng tăng áp lực TMC. Nhìn chung được chỉ định trong ba tình huống sau:
* CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD:
Chảy máu cấp tính:
Mục tiêu điều trị CMTH cấp tính là làm ngừng chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát sớm. Trong tình huống chảy máu cấp tính, các biện pháp được lựa chọn đầu tiên là tiêm xơ, có thể làm ngừng chảy máu ở 89 – 95% các trường hợp, tỉ lệ các biến chứng sớm khoảng 10% - 20% [46].
TIPS được chỉ định khi các biện pháp điều trị nội khoa, nội soi không làm ngừng được CMTH cấp tính hoặc không kiểm soát được tính trạng CMTH tái phát sớm.
Một chỉ định khác của TIPS trong trường hợp này là khi các biện pháp điều trị nội soi không thể thực hiện được như: các búi giãn lạc chỗ, giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày. Với các bệnh nhân chảy máu khi đang chờ ghép gan, TIPS không ảnh hưởng đến kỹ thuật ghép gan. Vì vậy trong trường hợp này, TIPS được ưu tiên chỉ định so với các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi.
Chỉ định TIPS sớm (cập nhật theo kết quả hội nghị Baveno V):
TIPS được chỉ định trong vòng 72 giờ sau CMTH (tốt nhất là sau 24 giờ) đối với các bệnh nhân giãn TMDD GOV1 và GOV2 ở các bệnh nhân nguy cơ cao như Child – Pugh C < 14 điểm hoặc Child – Pugh B vẫn CMTH tiếp diễn mặc dù đã điều trị bằng nội khoa và nội soi [52].
Dự phòng CMTH tái phát:
Sau lần CMTH đầu tiên, các biện pháp điều trị nhằm mục đích kiểm soát CMTH tái phát. Trong giai đoạn này, các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi đều có hiệu quả trong việc dự phòng CMTH [46].
Phẫu thuật tạo shunt cũng là biện pháp rất có hiệu quả trong dự phòng chảy máu tái phát. Tuy nhiên việc thực hiện kỹ thuật khá khó khăn và tỉ lệ bệnh não gan nặng rất cao sau phẫu thuật [161].
Trong trường hợp này, TIPS được chỉ định bệnh nhân vẫn tiếp tục CMTH tái phát mặc dù đã được điều trị bằng các biện pháp nội khoa và nội soi.
* Cổ trướng dai dẳng: Cổ chướng không đáp ứng điều trị nội khoa (giảm muối+nước, điều trị lợi tiểu, chọc hút dịch), ra vào viện nhiều lần.
* Hội chứng Budd-Chiari: Có hiệu quả cải thiện tình trạng TATMC. Chưa có các nghiên cứu đối chứng với phương pháp khác.
* Một số chỉ định khác của TIPS: điều trị các biến chứng của hội chứng tăng áp lực TMC như hội chứng gan thận, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, bệnh dạ dày do tăng áp lực TMC. Tuy nhiên, các chỉ định này chưa được nghiên cứu nhiều.
1.3.2.2. Chống chỉ định
Chống chỉ định của TIPS được cân nhắc trên các yếu tố như các khía cạnh của kỹ thuật (sự khả khi của việc thực hiện kỹ thuật tạo shunt trong gan) và các yếu tố về lâm sàng (lợi ích, các nguy cơ, các biến chứng, sự lựa chọn các phương pháp điều trị khác).
Các yếu tố sau đây có thể là chống chỉ định của TIPS:
- Có hội chứng não gan mức độ nặng trước TIPS. Hội chứng não gan có thể tăng nặng lên sau TIPS.
- Có bệnh lý tim mạch nặng trước TIPS. Kỹ thuật TIPS có thể làm xấu hơn chức năng của hệ tuần hoàn.
làm giảm tưới máu của gan do vậy có thể làm nặng hơn tình trạng suy gan. - Một số báo cáo TIPS có thể thực hiện thành công ở khoảng 50% số bệnh nhân huyết khối TMC. Vì vậy huyết khối TMC là một chống chỉ định tương đối của kỹ thuật TIPS.
- Một số tổn thương gây cản trở kỹ thuật như đa nang gan, đường mật cũng là chống chỉ định tương đối của kỹ thuật TIPS.
1.3.3. Hiệu quả của kỹ thuật TIPS
Theo các nghiên cứu TIPS có hiệu quả làm ngừng CMTH cấp tính ở trên 90% bệnh nhân và dự phòng CMTH tái phát 80-90% bệnh nhân [163]. Mặc dù còn một số hạn chế nhưng đến nay, kỹ thuật TIPS ngày càng được ứng dụng nhiều trong lâm sàng. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có bằng chứng về hiệu quả của kỹ thuật TIPS trong dự phòng thì đầu các biến chứng CMTH do giãn TMTQ, TMDD vì vậy TIPS vẫn được khuyến cáo chỉ định khi các phương pháp điều trị bằng nội khoa, nội soi không có kết quả.
Cập nhật hiệu quả của kỹ thuật TIPS theo kết quả hội nghị đồng thuận điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa lần thứ IV (Hội nghị Baveno IV)
Hội nghị Baveno IV được tổ chức tại Milan, Italia tháng 11/2005.Tại hội nghị, các tác giả đã nêu các vấn đề của hội chứng tăng áp lực TMC và các phương pháp điều trị cũng như dự phòng.Trong đó, TIPS là một phương pháp điều trị cấp cứu cũng như dự phòng CMTH tái phát [51].
1.3.3.1. Trường hợp CMTH cấp tính do vỡ giãn TMTQ, TMDD