2.2.1. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu:
1. Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số Philip Intergris Allura (Áo)
2. Bộ dụng cụ chọc tĩnh mạch cửa: HASKAL của hãng COOK (Mỹ)
Hình 2.3. Bộ kim chọc TMC kiểu Haskal
(Nguồn: medline.com) 3. Hệ thống bóng nong, stent của hãng EV3 (Mỹ)
Hình 2.4. Bóng nong Evercross và stent tự giãn nở Protégé GPS
A. Bóng nong EvercrossEvercross; B. Stent tự giãn nở Protégé GPS
(Nguồn: ev3.net)
Các phương tiện khác
- Máy nội soi thực quản- dạ dày ống mềm, hãng Olympus, Nhật Bản,
A A
phòng nội soi khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện TƯQĐ 108.
- Máy siêu âm mạch máu Philips của khoa Chẩn đoán chức năng, bệnh viện TƯQĐ 108.
- Máy chụp cắt lớp 64 dãy Siemen của bệnh viện Hữu nghị Việt Xô. - Máy chụp CT 320 dãy Aquilion One Toshiba của Bệnh viện TƯQĐ 108.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệp, theo dõi dọc, mô tả.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Trước khi thực hiện kỹ thuật TIPS
Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng.Khi có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào lô nghiên cứu.
- Khám lâm sàng, chúng tôi tập trung vào khai thác kỹ các đặc điểm tiền sử bệnh: viêm gan, nghiện rượu, hút thuốc lá, tiếp xúc chất độc và đặc biệt là tiền sử các lần chảy máu trước TIPS như tổng số lần CMTH, các thời điểm CMTH, các phương pháp đã được áp dụng để điều trị CMTH. Khám xét các triệu chứng cơ năng và thực thể, tập trung vào các triệu chứng phù, vàng da, xuất huyết dưới da, các rối loạn tiêu hóa, đánh giá ý thức, các dấu hiệu sốc nếu đang CMTH cấp tính, đánh giá kích thước gan, lách.
- Các xét nghiệm máu: tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được làm đầy đủ các xét nghiệm:
+ Xét nghiệm huyết học: công thức máu, các xét nghiệm chức năng đông máu (Prothrombin, APTT, INR).
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, Creatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin toàn phần và trực tiếp, Protein toàn phần, Albumin, Globulin, điện giải và NH3.
+ Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV, AFP, CEA, CA19-9 - Đánh giá điểm Child-Pugh, điểm MELD.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: + Siêu âm ổ bụng, siêu âm tim.
+ Chụp MSCT ổ bụng trước TIPS: tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được chụp MSCT gan trên máy CT 64 lát cắt tại bệnh viện Hữu nghị Việt Xô hoặc máy CT 320 lát cắt tại bệnh viện TƯQĐ 108.
+ Nội soi thực quản dạ dày trước TIPS ở tất cả các bệnh nhân, phân độ giãn TMTQ, TMDD, đánh giá nguy cơ CMTH.
+ Chụp DSA khi MSCT chưa rõ hình ảnh các mạch máu trong gan. Sau khi khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, nếu bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sẽ được lựa chọn đưa vào lô nghiên cứu.
2.2.3.2. Quy trình kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh
- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được khám lâm sàng tỷ mỷ, làm các xét nghiệm thường quy và đánh giá chức năng gan, nội soi thực quản dạ dày, cho thuốc an thần đêm hôm trước, nhịn ăn uống sáng hôm làm kỹ thuật. Đặc biệt, các bệnh nhân cần được đánh giá giải phẫu, biến thể giải phẫu của các TM cửa, TM gan, tình trạng nhu mô gan lân cận cũng như các bệnh lý kèm theo.
Hình 2.5. MSCT gan trước TIPS
A. Trước tiêm cản quang: nhu mô gan thô, bờ không đều B. Thì TMC: đánh giá lát cắt ngang TMC
C. Dựng hình TMC và TM gan xác định mốc chọc TMC
- Vô cảm: tiền mê và tê tại chỗ, có thể gây mê nếu bệnh nhân quá lo lắng
A B
và không phối hợp được.
- Tư thế: nằm ngửa, đầu quay sang trái, kê gối dưới gáy để bộc lộ vị trí chọc tĩnh mạch cảnh trong bên phải.
- Chọc tĩnh mạch cảnh trong bên phải (hình 2.6): sử dụng bộ dụng cụ chọc tĩnh mạch cửa qua nhu mô
gan kiểu Colapinto. Điểm chọc được gây tê tại chỗ với 5-10 ml lidocaine 2%. Chọc kim trực tiếp vào TM cảnh trong bên phải và luồn dây dẫn qua TM chủ trên, nhĩ phải, xuống TM chủ dưới và vào TM gan phải. Rút kim và đưa ống dẫn đường qua da, trượt trên dây dẫn đến TM gan phải.
- Đo áp lực nhĩ phải và tĩnh mạch gan phải, chụp hình tĩnh mạch gan phải.
- Chọc tĩnh mạch cửa (hình 2.7): đưa kim chọc qua ống dẫn đường vào tĩnh mạch gan phải. Điểm chọc kim thường cách gốc tĩnh mạch gan phải 1,5 - 2 cm, hướng kim xuống dưới và ra trước theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang, đẩy kim về
Hình 2.7. Chọc TM cửa
Hình 2.6. Điểm chọc TM cảnh trong phải (đỉnh tam giác Sedilot) (đỉnh tam giác Sedilot)
Nguồn: Bannon. Department of Surgery, Division
of Trauma CriticalCare and General Surgery. Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA.
phía nhánh tĩnh mạch cửa phải. Khi kim qua nhu mô gan xơ vào TMC sẽ có cảm giác nhẹ tay và hút ra máu tĩnh mạch. Có thể bơm 1-2 ml thuốc cản quang để kiểm tra vị trí đầu kim hoặc chụp tĩnh mạch cửa qua kim. Khi chắc chắn đầu kim nằm trong tĩnh mạch cửa thì trượt vỏ kim ra đến qua đầu kim 1-2mm, rồi rút kim và để lại vỏ. Đưa dây dẫn vào TMC và rút vỏ kim.
Nếu làm shunt cửa – chủ bên trái, kỹ thuật cũng thực hiện tương tự như trên, chỉ khác là ống dẫn đường thay vì đưa vào TM gan phải thì đưa vào TM gan giữa và hướng kim chọc vào TM cửa trái. - Đưa ống thông pigtail vào tĩnh mạch cửa, chụp hình TMC, đo áp lực tĩnh mạch cửa, tính chênh áp cửa - chủ (hình 2.8).
- Nút các nhánh TM giãn (varices) nếu có thể, vật liệu nút mạch là NBCA (histoacryl) hoặc coils.
- Nong nhu mô gan giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan (hình 2.9): luồn lại dây dẫn qua ống thông đến tĩnh mạch lách, rút ống thông. Trượt ống thông gắn bóng 8 x 60 mm qua dây dẫn
để đầu ngoại vi của bóng nằm trong TMC và đầu trung tâm nằm trong tĩnh
Hình 2.8: Chụp hình TM cửa và đo chênh áp cửa - chủ giữa
Hình 2.9. Nong bóng tạo đường hầm TM cửa và TM gan
Hình 2.10: Đặt stent tạo shunt TM cửa – TM gan
mạch gan. Bơm bóng áp lực 8 - 10 atm, giữ căng bóng 1 phút để nong rộng nhu mô gan giữa hai tĩnh mạch để tạo đường hầm cho shunt. Đưa ống thông pigtail vào chụp lại kiểm tra shunt.
- Đặt stent vĩnh viễn (hình 2.10): đo chiều dài của đường hầm trong nhu mô gan bằng cách tính tương quan với ống thông pigtail có
marker. Stent sử dụng để làm TIPS là stent tự giãn nở. Chọn stent có đường kính 8 - 10 mm, chiều dài 6 – 8 cm. Rút bóng và đưa ống thông gắn stent trượt trên dây dẫn vào gan, để đầu ngoại vi stent nằm trong TMC phải và đầu trung tâm nằm trong TM gan phải. Khi vị trí chắc chắn, rút vỏ của ống thông gắn stent trong khi vẫn giữ lõi của nó, stent sẽ tự động mở căng ra theo đúng đường kính của nó, áp chặt vào nhu mô gan quanh đường hầm, tạo thành shunt giữa TMC và TM gan.
- Rút hệ thống dẫn stent, đưa lại ống thông pigtail qua dây dẫn vào đến thân tĩnh mạch cửa, chụp cản quang để đánh giá lưu thông và đường kính của shunt. Nếu shunt còn hẹp thì có thể nong bóng bổ sung. Sau đó, đo áp lực tĩnh mạch cửa và chênh áp cửa chủ sau khi tạo TIPS.
- Rút dây dẫn và ống dẫn đường, ép điểm chọc tĩnh mạch cảnh 10 phút và băng vô trùng.
2.2.3.3. Sau TIPS
- Theo dõi diễn biến lâm sàng, làm lại các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, nội soi sau TIPS. Dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá điểm MELD, Child-Pugh sau TIPS.
Điều trị bệnh nhân cho đến khi ổn định, ra viện.
- Khám định kỳ, làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học như trước TIPS, nội soi thực quản dạ dày, siêu âm ổ bụng và shunt cửa – chủ tại các thời điểm 1 tháng sau can thiệp, mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên và mỗi 6 tháng từ năm thứ 2 trở đi. Khám lại bất kỳ thời điểm nào khi bệnh nhân xảy ra các biến cố hội chứng não gan và CMTH tái phát.Tính điểm Child-Pugh và điểm MELD tại thời điểm kiểm tra.Ghi thời điểm nếu bệnh nhân tử vong.
- Chụp mạch kiểm tra shunt khi siêu âm thấy hẹp > 50% đường kính shunt cửa – chủ và/hoặc có giãn tĩnh mạch thực quản tái phát từ độ III trên nội soi hoặc khi có CMTH tái phát.
- Sửa chữa shunt bằng nong bóng, đặt stent mới khi hẹp > 50% đường kính shunt. Làm lại shunt ở vị trí mới khi không thể sửa chữa được shunt.
- Thu thập các số liệu theo bệnh án mẫu.
2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
+ Hội chứng TALTMC
+ Hội chứng suy chức năng gan
Khi có đủ cả hai hội chứng thì chẩn đoán xác định xơ gan [9], [21].
Tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu âm, MSCT để giúp đánh giá tình trạng xơ gan, tình trạng cổ trướng
Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xơ gan rõ ràng, đã được chẩn đoán và điều trị nhiều lần.
2.2.4.1. Chẩn đoán CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD
Nếu bệnh nhân vào viện trong giai đoạn ổn định, chẩn đoán dựa vào khai khác tiền sử thác qua hỏi bệnh kèm theo giấy ra viện của các đợt nằm viện trước về tình trạng có xơ gan, tình trạng CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD.
Nếu bệnh nhân nhập viện vì CMTH cấp do vỡ giãn TMTQ, TMDD được xác định qua lâm sàng và nội soi. CMTH từ TMTQ, TMDD được xác định
dựa trên nội soi thực quản dạ dày:
- Chảy máu cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn TMTQ, TMDD. - Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành TMTQ giãn hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản không xuất huyết nhưng có máu đọng ở thực quản hay dạ dày và không thấy bất cứ tổn thương nào khác có thể gây xuất huyết [66], [106].
2.2.4.2. Chẩn đoán mức độ xơ gan
Dựa theo thang điểm Child-Pugh của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD (2007) [66].
Bảng 2.1. Bảng thang điểm Child - Pugh
Các chỉ số 1 2 3
Bệnh não gan Không có Độ I, II Độ III, IV
Cổ trướng Không có Nhẹ, vừa Nặng
Bilirubin toàn phần (mg/dL) < 2 (<34 µmol/L) 2-3 (34-50 µmol/L) >3 (>50 µmol/L) Albumin (g/dL) >3,5 2,8 – 3,5 <2,8 INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Đánh giá giai đoạn:
Child A: 5 - 6 điểm, nhẹ. Child B: 7 - 9 điểm, vừa. Child C: 10 - 15 điểm, nặng.
2.2.4.3. Thang điểm MELD
(MELD: Model for End - Stage Liver Disease) Thang điểm MELD được tính theo công thức
MELD = 3.8 loge(bilirubin[mg/dL]) +11.2 loge(INR) + 9.6loge(creatinin[mg/dL]) + 6.4a
(a = 0: nếu là bệnh lý xơ gan rượu hay xơ gan tắc mật; a = 1: bệnh lý khác).
Chúng tôi tính điểm MELD dựa trên phần mềm Medcalc 3000.
2.2.4.4. Các tiêu chuẩn nội soi chẩn đoán giãn TMTQ, DD
Phân độ giãn TM thực quản:theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản 1980 [70].
Hình dạng kích thước (Form - F) - Độ I: giãn nhỏ thẳng
- Độ II: giãn ngoằn nghèo < 1/3 đường kính lòng thực quản - Độ III: giãn thành búi >1/3 đường kính lòng thực quản Màu sắc (Color - C)
- Màu trắng (C - white) - Màu xanh tím (C - blue) Dấu hiệu đỏ (Red - Color sign):
- Chấm đỏ nằm ngay lớp dưới biểu mô - Ổ tụ máu trên thành búi giãn
- Mạch máu giãn lan toả trên bề mặt búi giãn Vị trí của búi giãn (Location)
- Nằm ở 1/3 trên thực quản - Nằm ở 1/3 giữa thực quản - Nằm ở 1/3 dưới thực quản
Dấu hiệu trên niêm mạc (mucosal findings) - Tổn thương viêm
- Tổn thương loét - Sẹo trên bề mặt
Phân độ giãn TMDD: kết quả nội soi dạ dày được chia thành 2 nhóm
- Bệnh nhân có giãn TMDD
Phân loại giãn TMDD dựa vào vị trí búi giãn của Sarin [154]
- GOV (Gastroesophaeal varices): Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày. + GOV1: Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ. + GOV2: Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày phía phình vị.
- IGV (Isolated gastric varices): giãn TM tại dạ dày không liên tục với thực quản.
+ IGV1: Giãn TM phình vị.
+ IGV2: Giãn TM tại nơi khác của dạ dày.
2.2.4.5. Chẩn đoán mức độ hội chứng não gan
Theo hệ thống phân loại West Haven [54], chia thành 5 độ:
+ Độ 0: Bệnh não gan tối thiểu (MHE) (trước đây gọi là cận lâm sàng hội chứng não gan). Thay đổi nhẹ hành vi, tính cách. Giảm nhẹ trí nhớ, sự tập trung, trí tuệ và sự phối hợp, không run cơ.
+ Độ 1: Giảm nhẹ nhận thức và sự chú ý. Ngủ li bì, mất ngủ, hay rối loạn giấc ngủ. Kích động nhẹ, trầm cảm, nhầm lẫn nhẹ.Có thể có run cơ.
+ Độ 2: Lơ mơ hoặc thờ ơ, mất phương hướng. Hành vi không thích hợp, giảm hoạt động tinh thần, lời nói líu nhíu, run cơ rõ ràng. Buồn ngủ, ngủ lịm, thay đổi tính cách, hành vi không thích hợp và mất phương hướng, thường là về thời gian.
+ Độ 3: Mơ màng nhưng có thể đánh thức được, không thể thực hiện các hoạt động tinh thần, mất phương hướng về thời gian và địa điểm, nhầm lẫn, mất trí nhớ, thường xuyên giận dữ, lời nói vô nghĩa.
+ Độ 4: Hôn mê có hoặc không có phản ứng với các kích thích đau.
2.2.4.6. Phương pháp đo áp lực nhĩ phải, ALTMC, chênh áp cửa-chủ
bằng hệ thống monitor đo áp lực xâm lấn.
+ Áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau TIPS.
+ Chênh áp cửa – chủ trước và sau TIPS: chênh áp cửa – chủ được tính bằng áp lực tĩnh mạch cửa trừ đi áp lực tĩnh mạch gan phải.
+ Mức độ giảm áp lực tĩnh mạch cửa: bằng áp lực tĩnh mạch cửa sau TIPS trừ đi áp lực tĩnh mạch cửa trước TIPS.
+ Mức độ giảm chênh áp: bằng chênh áp cửa – chủ trước TIPS trừ đi chênh áp cửa – chủ sau TIPS.
2.2.4.7. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả kỹ thuật
Thành công kỹ thuật:
- Tạo shunt thành công:
+ Không có tai biến nặng trong thủ thuật.
+ Tạo được shunt bằng stent giữa TM cửa và TM gan. + Dòng chảy qua shunt tốt.
- Huyết động của hệ TMC:
+ Chênh áp cửa - chủ sau TIPS < 12 mmHg. + Dòng chảy về phía các TM giãn mất hoặc giảm. - Lâm sàng, cận lâm sàng:
+ Ngừng chảy máu cấp tính và giảm tỷ lệ và mức độ chảy máu tái phát. + Giảm độ giãn TMTQ, DD trên nội soi.
2.2.4.8. Các tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc shunt
- Hẹp shunt: khi hẹp > 50% đường kính shunt trên siêu âm, CT và/hoặc trên chụp DSA
- Tắc shunt: khi mất hoàn toàn dòng chảy qua shunt trên siêu âm, CT và/hoặc trên chụp DSA
2.2.5. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả và tai biến, biến chứng:
điểm về tuổi, giới, nguyên nhân xơ gan, số lần chảy máu trước khi thực hiện kỹ thuật TIPS, các phương pháp đã áp dụng để điều trị CMTH trước TIPS, một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ xơ gan theo thang điểm Chid-Pugh và điểm MELD trước TIPS.
- Thống kê các biến chứng trong khi thực hiện kỹ thuật và ngay sau thực hiện kỹ thuật TIPS: chảy máu trong ổ bụng, chảy máu khoang màng phổi, tụ máu khu vực máng cảnh, chọc vào đường mật trong gan, chảy máu bao gan.
- Mô tả các đặc điểm của shunt cửa – chủ sau TIPS: vị trí, kích thước, có