4.3.3.1. Tỉ lệ và thời điểm hẹp, tắc shunt sau TIPS
Hẹp, tắc shunt sau TIPS là biến chứng chính, có tỉ lệ gặp khá cao sau hội chứng não gan. Hẹp shunt được định nghĩa khi mất > 50% đường kính shunt và tắc shunt khi mất hoàn toàn dòng chảy quan shunt.Hẹp, tắc shunt có 3 thể chính là huyết khối cấp tính sau TIPS, hẹp shunt và tắc shunt. Huyết khối cấp tính stent được định nghĩa khi tắc shunt trong vòng 30 ngày sau TIPS [32].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.26) có tổng số 24/64 (37,5%) bệnh nhân hẹp, tắc shunt trong đó 2 bệnh nhân huyết khối cấp tính (3,1%), 17 bệnh nhân (27,6%) hẹp shunt sau can thiệp, 5 bệnh nhân (7,8%) tắc shunt.
Hẹp, tắc shunt thường gặp nhất trong 12 tháng đầu sau TIPS. Tỉ lệ shunt còn lưu thông tính theo phương pháp Kaplan-Meier sau 6 tháng là 81,7%, sau 12 tháng là 68,7%, sau 18 tháng là 59,4% và sau 24 tháng là 56,3% (bảng 3.26 và biểu đồ 3.7).
15% [103], [145]. Nguyên nhân tắc cấp tính shunt thường do ngấm mật vào trong lòng shunt khi làm TIPS gây tổn thương đường mật, do hội chứng tăng đông máu hay do đặt stent bị hụt chiều dài [102], [158]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa tìm hiểu được nguyên nhân gây tắc shunt cấp tính ở 2 bệnh nhân như đã nêu ở trên.
Hẹp và tắc shunt sau TIPS trong các nghiên cứu khoảng từ 18% - 78%. Nguyên nhân hẹp, tắc shunt thường do tăng sản tế bào nội mạc nhiều hơn là sự phát triển của các tế bào nhu mô gan vào trong lòng shunt. Chính vì vậy các tác giả giải thích được lý do hẹp, tắc shunt chủ yếu xảy ra phía đầu tĩnh mạch gan [37], [39], [67], [92], [113], [143], [152], [155].
Để làm giảm tỉ lệ hẹp và tắc shunt, các tác giả nghiên cứu đều cho rằng sử dụng stent phủ (Coverstent - CS) có hiệu quả hơn so với stent thường (bare metal stent - BMS). Tripathi và cộng sự (2006) nghiên cứu hồi cứu 157 bệnh nhân được làm TIPS sử dụng stent phủ và 316 bệnh nhân được làm TIPS sử dụng stent thường, tỉ lệ hẹp, tắc shunt trong năm đầu tiên là 8%/54% (p < 0,001) [173]. Bureau năm 2007 nghiên cứu đối chứng giữa 2 nhóm TIPS có sử dụng CS và BMS với số bệnh nhân là 41/39 cho kết quả tỉ lệ hẹp, tắc shunt sau 1 năm là 15%/43,9% (p < 0,001) [34].
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ tắc, hẹp shunt sau TIPS với các tác giả khác
Tác giả n Thời gian
theo dõi trung bình
Số BN bị tắc và hẹp shunt Chúng tôi 64 25,7 tháng 37,5% Rossle [143] 93 12 tháng 31(33,3%) Tripathi [173] 316 22,8 tháng 54% Bureau [34] 39 24 tháng 43,9%
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tỉ lệ hẹp, tắc shunt sau TIPS tương tự như của các tác giả khác trên thế giới sử dụng stent thường.
Thời gian gần đây, cùng với sự phát triển của các ngành khoa học kỹ thuật, các dụng cụ y tế cũng luôn được cải tiến, stent phủ (coverstent) ra đời đã giúp cho các tác giả làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ hẹp, tắc shunt sau TIPS. Tuy nhiên, trong điều kiện nước ta, chúng tôi chưa có stent phủ để sử dụng cho các bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS. Đây cũng là một hạn chế khá lớn đối với kết quả của kỹ thuật TIPS.
4.3.3.2. Các phương pháp điều trị hẹp, tắc shunt sau TIPS
Trong quá trình theo dõi, khi phát hiện bệnh nhân bị hẹp, tắc shunt chúng tôi sẽ tiến hành sửa chữa lại shunt. Cũng như kinh nghiệm của các tác giả khác trên thế giới, các phương pháp thường được áp dụng khi sửa chữa shunt là nong bóng tạo hình shunt, đặt lại stent, hoặc làm shunt mới.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.27), có 12/24 bệnh nhân (50%) được nong bóng tạo hình lại shunt, 8/24 bệnh nhân (33,3%) được đặt stent sửa chửa shunt, 1 bệnh nhân (4,2%) được làm lại shunt ở vị trí khác và có 3/24 bệnh nhân (12,5%) không được can thiệp điều trị lại do bệnh nhân từ chối. Trong số các bệnh nhân hẹp, tắc shunt có 18/24 bệnh nhân (75%) CMTH tái phát (bảng 3.16)
Tác giả Sterling năm 1997 đã nghiên cứu trên 108 bệnh nhân được can thiệp TIPS thành công, theo dõi được 93 bệnh nhân, có 33 bệnh nhân hẹp và tắc shunt, cả 33 bệnh nhân được can thiệp lại, trong đó 21 bệnh nhân được can thiệp lại 1 lần, 6 bệnh nhân được can thiệp lại 2 lần, 3 bệnh nhân được can thiệp lại 3 lần, 1 bệnh nhân được can thiệp lại tới 4 lần và 2 bệnh nhân không can thiệp gì. Trong số 31 bệnh nhân can thiệp lại thì đầu có 23 bệnh nhân (74%) đặt lại stent, 6 bệnh nhân (19%) được nong bóng lại, 4 bệnh nhân làm shunt mới và chỉ 1 bệnh nhân được lấy huyết khối trong shunt [164].
dụng kỹ thuật nong bóng tạo hình shunt. Chúng tôi làm shunt mới cho 1 bệnh nhân bị tắc shunt, nếu bệnh nhân tắc shunt TM gan phải – TMC phải thì chúng tôi làm lại shunt TM gan giữa – TMC trái và ngược lại.
4.3.3.3. Các yếu tố liên quan đến hẹp và tắc shunt
Chúng tôi thấy rằng hẹp và tắc shunt có liên quan đến chênh áp cửa – chủ sau TIPS và kích thước shunt (p < 0,05), các bệnh nhân có mức chênh áp cửa – chủ sau TIPS > 10 mmHg có nguy cơ hẹp, tắc shunt cao gấp 3,7 lần các bệnh nhân có mức chênh áp cửa – chủ sau TIPS ≤ 10 mmHg. Hẹp, tắc shunt sau TIPS chưa thấy có mối liên quan với các yếu tố như mức độ xơ gan theo phân độ Child – Pugh, tuổi, điểm MELD trước TIPS và vị trí shunt cửa – chủ (p > 0,05) (bảng 3.28 và biểu đồ 3.8).
Khi nghiên cứu mối liên quan giữa hẹp, tắc shunt Haskal (1994) không tìm thấy mối liên quan giữa hẹp, tắc shunt với đường kính stent và đường kính tĩnh mạch gan sử dụng làm shunt (p = 0,21), giữa hẹp, tắc shunt và chênh áp cửa – chủ trước TIPS (p = 0,48) [80]. Hyung Ki Kim và CS (2014) thấy có mối liên quan giữa hẹp, tắc shunt với số lượng tiểu cầu (p < 0,001) và không có mối liên quan giữa hẹp, tắc shunt với điểm MELD trước TIPS (p = 0,592); với loại stent (stent phủ hay stent trần) với p = 0,660 [96].
Như vậy, để làm giảm tỉ lệ hẹp, tắc shunt sau TIPS, chúng tôi cho rằng việc quyết định lựa chọn kích thước stent lớn hay nhỏ để tạo shunt nhằm mực đích đưa chênh áp cửa – chủ sau TIPS về mức cao hay thấp là vô cùng quan trọng. Chênh áp cửa – chủ sau TIPS còn liên quan đến tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS và tỉ lệ CMTH tái phát sau TIPS, do vậy cần lựa chọn kích thước stent tạo shunt phù hợp để có thể cân đối được tỉ lệ CMTH tái phát, tỉ lệ hội chứng não gan và tỉ lệ hẹp, tắc shunt sau TIPS. Ngoài ra, để duy trì chức năng của shunt cửa – chủ sau TIPS, cần theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện hẹp shunt để kịp thời sửa chữa.