Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy (bảng 3.5), các xét nghiệm men gan (ALT, AST) và Albumin thay đổi có ý nghĩa sau khi làm TIPS (p < 0,05). Xét nghiệm Bilirubin cũng tăng sau TIPS có ý nghĩa (p < 0,01). Các chỉ tiêu xét nghiệm trên thay đổi phản ánh sự thay đổi của chức năng gan trước và sau TIPS theo chiều hướng suy giảm chức năng gan sau TIPS. Các men gan ALT, AST tăng lên rất nhiều sau TIPS có thể do trong quá trình kỹ thuật chúng tôi đã gây tổn thương nhiều tế bào gan của nhu mô gan lành, tuy nhiên các men gan này thường tự giảm dần theo thời gian mà không cần có sự hỗ trợ điều trị gì đặc biệt. Phần lớn các xét nghiệm đều trở về ổn định sau TIPS 1 tháng. Chỉ có xét nghiệm NH3 tăng lên sau TIPS (p < 0,001) và vẫn tăng cao sau TIPS 1 tháng. Đây cũng là thời điểm hội chứng não gan xảy ra với tỉ lệ cao.
Cũng cho kết quả tương tự, nghiên cứu của Rossle (2000) trên 60 bệnh nhân điều trị bằng TIPS và tiêm xơ cho thấy ở nhóm được điều trị bằng kỹ thuật TIPS có sự thay đổi đáng kể Child–Pugh, nồng độ Bilirubin, Albumin và thời gian Prothrombin ở nhóm được làm TIPS (p < 0,001) [144].
4.2. HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS 4.2.1. Bàn luận về chỉ định TIPS 4.2.1. Bàn luận về chỉ định TIPS
Hội nghị đồng thuận về điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa Baveno V cho rằng TIPS là sự lựa chọn tốt cho những bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD mà thất bại với điều trị nội soi và bằng thuốc (ít nhất 2 lần) hoặc trong trường hợp sau CMTH lần đầu nhưng chênh áp cửa – chủ > 20 mmHg. Một số nghiên cứu gần đây về hiệu quả của TIPS sớm trước khi điều trị dự phòng nguyên phát để ngăn ngừa chảy máu tái phát đang được đánh giá trong các nghiên cứu tiền cứu và đã ghi nhận kết quả đáng khích lệ. TIPS cũng được chỉ định như một biện pháp điều trị cứu nguy khi CMTH do vỡ giãn TMDD cấp
tính mà điều trị nội soi thất bại. Ngoài ra, TIPS cũng được chỉ định khi cổ trướng kháng trị và hội chứng Budd-Chiari [52]. Tuy nhiên, ở nghiên cứu này, chúng tôi mới chỉ lựa chọn các bệnh nhân CMTH tái diễn nhiều lần do vỡ giãn TMTQ, TMDD điều trị nội khoa, nội soi không hiệu quả. Biến chứng này cũng là biến chứng thường gặp, có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các biến chứng của hội chứng tăng áp lực TMC.Chúng tôi chưa đưa vào nghiên cứu chỉ định TIPS trong cổ trướng kháng trị và hội chứng Budd-Chiari.
Đặc biệt trong nhóm nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật TIPS cấp cứu thành công cho 7 bệnh nhân (9,1%) chảy máu tiêu hóa rất nặng do vỡ giãn TMDD, các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi kết quả hạn chế. Điều này cho thấy TIPS là một phương pháp có thể chỉ định để cấp cứu chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, đặc biệt là các trường hợp chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, khả năng cấp cứu bằng nội khoa và nội soi tương đối khó khăn.
4.2.2. Tỉ lệ thành công kỹ thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công kỹ thuật rất cao (98,5%). Chỉ có 1 trường hợp thất bại do tai biến kỹ thuật chọc TM cảnh trong bên phải gây chảy máu màng phổi nên chúng tôi phải dừng kỹ thuật. Mặc dù đây là một trong những kỹ thuật Xquang can thiệp khó, lần đầu được triển khai, tuy nhiên kỹ thuật đã được đúc kết kinh nghiệm trên 25 năm trên thế giới cùng với sự lựa chọn bệnh nhân kỹ nên nhóm nghiên cứu đã thực hiện thành công cho hầu hết các bệnh nhân.
Kết quả này của chúng tôi cũng tương đương với một số nghiên cứu khác trên thế giới như Hyung Ki Kim và CS (2014) tổng kết các nghiên cứu ở 13 trung tâm tại Hàn Quốc với 230 bệnh nhân được chỉ định TIPS, tỉ lệ thành công kỹ thuật là 99,6% [96]. Nghiên cứu của Haskal và CS (2010) có tỉ lệ thành công kỹ thuật 95% [81], nghiên cứu của Tripathi (2004) trên 497 bệnh
nhân được làm TIPS, tỉ lệ thành công kỹ thuật là 95,6% [174]. Nghiên cứu của Pieter C.J.ter Borg và CS (2004) có tỉ lệ thành công kỹ thuật 91% [171].
4.2.3. Một số đặc điểm của shunt cửa – chủ Vị trí shunt: Vị trí shunt:
Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được tạo shunt từ TM gan phải vào TMC phải (56/64 bệnh nhân, 87,5%) (bảng 3.10). Chúng tôi chỉ lựa chọn tạo shunt từ TM gan giữa vào TM cửa trái trong trường hợp tạo shunt vào TMC phải thất bại hoặc có bất thường về cấu trúc TM gan phải hoặc TMC phải. Tỉ lệ shunt TM gan giữa – TMC trái là 8/64 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 12,5%.
Kích thước shunt:
Kích thước shunt trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng là 8 mm (5/64 bệnh nhân chiếm 7,8%), 9 mm (22/64 bệnh nhân, chiếm 34,4%) và 10 mm (37 bệnh nhân, chiếm 57,8%) (bảng 3.10).
Sterling và CS (1997) thực hiện kỹ thuật TIPS thành công cho 108 bệnh nhân, trong đó 102 bệnh nhân được sử dụng stent 10mm, 6 bệnh nhân được sử dụng stent 12 mm [164].
Hyung Ki Kim và CS (2014) tổng hợp nghiên cứu tại 13 trung tâm ở Hàn Quốc, với 229/230 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật TIPS thành công, các tác giả sử dụng stent tạo shunt thường có đường kính 8 – 10 mm, trong đó stent có đường kính 10 mm (n=202, 88,2%), 9 mm (n=8, 3,5%), 8 mm (n=9, 3,9%) và các kích thước khác (n=10, 4,4%). Nong bóng tạo shunt với đường kính 10 mm (n=107, 59,1%), 8 mm (n=62, 34,3%) và các loại kích thước sent khác (n=10, 8,4%) [96].
Chúng tôi không thấy các tác giả trên thế giới đưa ra công thức để tính kích thước shunt cho từng bệnh nhân. Phần lớn các tác giả cho rằng, kích thước stent sử dụng tạo shunt có thể có đường kính từ 8 mm đến 14 mm. Việc
lựa chọn kích thước stent tùy thuộc vào các thủ thuật viên, sao cho chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 12 mmHg. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn chúng tôi chọn stent kích thước 9 mm và 10 mm, chênh áp cửa – chủ sau TIPS trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,3 ± 3,5 mmHg.
4.2.4. Hiệu quả giảm áp lực TMC và giảm chênh áp cửa - chủ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ALTMC trước TIPS là 22 – 50 mmHg (trung bình 32,6 5,7 mmHg) giảm xuống còn 14 – 40 mmHg (trung bình 22,7 5,7 mmHg) sau TIPS (p < 0,05), mức độ giảm áp lực TMC từ 2 - 30 mmHg (trung bình 10,44,3 mmHg) (bảng 3.12).
Saugel B. và cộng sự (2012) thực hiện nghiên cứu áp lực hệ tĩnh mạch cửa trước và sau TIPS trên 20 bệnh nhân cho thấy áp lực tĩnh mạch cửa giảm từ 28,8 mmHg (23 – 33 mmHg) xuống còn 20,1 mmHg (17,6 – 23,5 mmHg) (p < 0,001) [156].
Phần lớn các tác giả nghiên cứu đều sử dụng chỉ số chênh áp cửa – chủ để đánh giá hiệu quả giảm áp lực TMC của kỹ thuật TIPS. Có một vấn đề đặt ra là vậy chênh áp cửa – chủ giảm xuống bao nhiêu là đủ? Để trả lời câu hỏi này, các nghiên cứu đều cho thấy rằng khi chênh áp cửa – chủ (HVPG) giảm xuống dưới 12 mmHg, nguy cơ CMTH sẽ giảm đáng kể. Nghiên cứu của Rossle (2001) trên 225 bệnh nhân có chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 12 mmHg cho thấy nguy cơ CMTH tái phát sau TIPS là 18%, 7%, và 1% ở những bệnh nhân có HVPG đã giảm 0%, 25% đến 50%, và > 50% [146].
Bảng 3.12 cũng cho thấy, trong nghiên cứu của chúng tôi chênh áp cửa - chủ trước can thiệp TIPS từ 12 - 39 mmHg (trung bình 20,0 4,9 mmHg), sau can thiệp TIPS còn 1 - 15 mmHg (trung bình 5,3 3,5 mmHg), mức giảm chênh áp cửa chủ dao động từ 5 - 37 mmHg (trung bình 14,6 5,0 mmHg). Sự khác biệt về chênh áp cửa - chủ trước và sau TIPS có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
nhân được điều trị bằng phương pháp TIPS, tỉ lệ thành công kỹ thuật 100%, có ALTMC trước và sau can thiệp trung bình là 22,8 ± 6,7 mmHg và 9,7 ± 4,7 mmHg, mức giảm trung bình là 12,8 mmHg [43].
Một nghiên cứu khác của tác giả Rossle và cộng sự (1994) trên 100 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ TMTQ, TMDD được điều trị bằng phương pháp TIPS với tỉ lệ thành công kỹ thuật là 92%. Trong số 92 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật TIPS thành công, chênh áp cửa chủ giảm từ 21,5 ± 5,0 mmHg trước TIPS xuống còn 9,2 ± 4,1 mmHg sau TIPS [143].
Trong nghiên cứu của Tripathi (2002) so sánh 38 bệnh nhân CMTH do xơ gan có chênh áp cửa – chủ trước TIPS < 12mmHg và 254 bệnh nhân có chênh áp cửa – chủ > 12mmHg, thời gian theo dõi trung bình 19,8 tháng với nhóm < 12mmHg (nhóm 1) và 36,7 tháng với nhóm > 12mmHg (nhóm 2) cho kết quả tỷ lệ chảy máu do búi giãn TMTQ tương đương là 52,6% và 83,5%, và do búi giãn TMDD tương ứng là 36,8% và 10,2% ở 2 nhóm. Như vậy có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu do TMTQ cao hơn do TMDD khi chênh áp cửa – chủ >12mmHg và khi chênh áp cửa – chủ < 12mmHg thì nguy cơ chảy máu do TMDD lại cao hơn do TMTQ. Nhóm tác giả này cũng nghiên cứu đồng thời 40 bệnh nhân làm TIPS có giãn TMDD đơn độc (n=40) cho thấy chênh áp cửa – chủ trung bình trước và sau can thiệp là 15,8 và 9,7; tương ứng nếu giãn TMTQ đơn độc (n=232) là 21,4 và 7,2; có cả giãn TMDD và TMTQ (n=12) là 22,5 và 7,1, kết luận sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05 về chênh áp cửa – chủ có mối liên quan với nguy cơ xuất huyết của các búi giãn [175].
Nghiên cứu do Angelo Luca (1999) tổng hợp từ 11 nghiên cứu khác trên 750 bệnh nhân cho thấy mức chênh áp cửa - chủ trước TIPS giao động từ 19,4 ± 1,1 mmHg đến 24 ± 0,9 mmHg; sau TIPS dao động từ 7,7 ± 0,5 mmHg đến 12,8 ± 1,8 mmHg [107].
Bảng 4.1. So sánh chênh áp cửa – chủ với các nghiên cứu khác
Tác giả HVPG trước TIPS HVPG sau TIPS p
Coldwell 22,8 ± 6,7 9,7 ± 4,7 Rossle 21,5 ± 5,0 9,2 ± 4,1 Tripathi Giãn TMTQ + TMDD 22,5 7,1 < 0,05 Giãn TMTQ 21,4 7,2 Giãn TMDD 15,8 9,7 Angelo 19,4 ± 1,1 đến 24 ± 0,9 mmHg 7,7 ± 0,5 đến 12,8 ± 1,8 mmHg Chúng tôi 20,0 4,9 mmHg 5,3 3,5 mmHg < 0,01 Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các nghiên cứu trên. Nhìn chung, kỹ thuật TIPS có hiệu quả giảm áp lực TMC và chênh áp cửa – chủ khá tốt. Phần lớn các nghiên cứu đều cho kết quả chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 12 mmHg.
4.2.5. Hiệu quả trên nội soi dạ dày, thực quản (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.13 cho thấy trước TIPS có 38 bệnh nhân (54,4%) giãn TMTQ độ III, 23 bệnh nhân (36,0%) giãn TMDD, 5 bệnh nhân (7,8%) đang CMTH từ búi giãn TMTQ và 7 bệnh nhân (10,9%) đang CMTH từ búi giãn TMDD.
Bảng 3.13 cũng cho thấy TIPS có hiệu quả làm giảm hoặc hết giãn TMTQ, TMDD ở phần lớn các bệnh nhân. Đặc biệt, tất cả các bệnh nhân đang CMTH do vỡ giãn TMTQ (5 bệnh nhân) và TMDD (7 bệnh nhân) đều hết chảy máu sau TIPS. Có 8 bệnh nhân vẫn còn giãn TMDD sau TIPS, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
thuật TIPS trên 38 bệnh nhân cũng cho thấy tỉ lệ thành công kỹ thuật là 36/38 bệnh nhân (94,6%) trong đó giãn TMTQ 15 bệnh nhân (41,7%), giãn TMDD 19 bệnh nhân (52,8%) và giãn TM tá tràng 2 bệnh nhân (5,6%). Nội soi trước và sau TIPS thấy giảm độ giãn TMTQ, TMDD và TM tá tràng ở toàn bộ các bệnh nhân (p < 0,01) [79].
Như vậy, kỹ thuật TIPS có hiệu quả giảm độ giãn TMTQ, TMDD ngay tức thì ở hầu hết các bệnh nhân.
4.2.6. Hiệu quả kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD
Hiệu quả kiểm soát CMTH tái phát thể hiện cả ở trên 2 khía cạnh là kiểm soát CMTH cấp tính ở các bệnh nhân cấp cứu và kiểm soát CMTH tái phát ở các bệnh nhân can thiệp thường quy. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 65 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp TIPS, trong đó 7 bệnh nhân được chỉ định TIPS cấp cứu, 58 bệnh nhân được chỉ định TIPS thường quy. Kỹ thuật TIPS đã làm ngừng CMTH tức thì ở cả 7 bệnh nhân cấp cứu. Đặc biệt có một bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMDD nặng, cấp tính (BN. Nguyễn Chí T., BANC số 8). Bệnh nhân được chỉ định TIPS trong tình trạng truỵ tim mạch. Nội soi không thể kiểm soát được tình trạng CMTH. Kỹ thuật TIPS đã được tiến hành cấp cứu dưới gây mê nội khí quản, vừa thực hiện kỹ thuật vừa hồi sức. Ngay sau TIPS, tình trạng CMTH được kiểm soát tốt.Bệnh nhân ra viện trong tình trạng ổn định sau một thời gian hồi sức và điều trị.
Hình 4.1. Hình ảnh nội soi và can thiệp TIPS cấp cứu cứu
(BN. Nguyễn Chí T. BANC số 8)
A. Hình ảnh nội soi trước TIPS B. Hình ảnh nội soi sau TIPS 1 tuần
C. Hình ảnh chụp TMC trước TIPS D. Hình ảnh tạo shunt sau TIPS
Chính vì hiệu quả cầm máu tức thời đối với các trường hợp CMTH như trên mà các tác giả đã coi TIPS là một phương pháp “cứu vãn” trong những tình huống CMTH do vỡ các búi giãn mà các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi không có hiệu quả.
4.2.6.1. Tỉ lệ và thời điểm CMTH tái phát sau TIPS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ chảy máu tái phát sau TIPS là 25% trong 25,7 9,6 tháng theo dõi (bảng 3.14). Trong đó 2 trường hợp chảy máu tái phát sớm (bảng 3.15 và biểu đồ 3.4), ngay sau TIPS 1 trường hợp, bệnh nhân được gây mê để thực hiện kỹ thuật TIPS, sau kỹ thuật bệnh nhân bị CMTH tái phát và tử vong do trào ngược máu và khí quản khi chưa tỉnh mê, 1 trường hợp 70 tuổi chảy máu tái phát nặng ở ngày thứ 5 sau TIPS dẫn đến tử vong do thể trạng yếu không thể can thiệp bổ sung. Tỉ lệ các bệnh nhân CMTH tái phát thường gặp nhất là trong 12 tháng đầu sau TIPS, chúng tôi không gặp trường hợp nào CMTH tái phát sau TIPS > 36 tháng theo dõi.
Nhóm tác giả Hyung Ki Kim và CS (2014) khi nghiên cứu về hiệu quả của TIPS trên 13 trung tâm tại Hàn Quốc thấy rằng có 21,1% số bệnh nhân có CMTH tái phát sau TIPS. Thời gian CMTH tái phát sau TIPS trung bình là 11,4±14,6 tháng, 4 bệnh nhân (2,8%) CMTH tái phát sớm trong 30 ngày, 13 bệnh nhân (9,2%) CMTH tái phát trong 6 tháng và 20 bệnh nhân (14,1%) CMTH tái phát sau 1 năm [96].Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu trên.
Các tác giả trên thế giới cho rằng TIPS là một phương pháp có hiệu quả kiểm soát CMTH cấp tính và dự phòng CMTH tái phát do vỡ giãn TMTQ, TMDD ở bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực TMC. TIPS có hiệu quả kiểm soát 90% - 100% tình trạng CMTH cấp tính ở các bệnh nhân và theo dõi lâu dài thấy khoảng 80% bệnh nhân không bị CMTH tái phát [145], [150].
Nghiên cứu của Pieter C.J.ter Borg và cộng sự năm 2004 trên 82 bệnh nhân đươc chỉ định điều trị bằng kỹ thuật TIPS, tỉ lệ thành công kỹ thuật là
91% (75 bệnh nhân) trong thời gian theo dõi trung bình 29,4 tháng, tỉ lệ chảy máu tái phát sau 1 - 5 năm là 21% - 27%trong đó CMTH tái phát trong 6 tháng đầu là 9 bệnh nhân (12%) [171].
Một số nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát sau TIPS 21,1% - 37,5% [44], [96], [150].
Như vậy kết quả nghiên cứu cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả các nghiên cứu trên.Có thể nói TIPS là kỹ thuật có hiệu quả trong kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD ở các bệnh nhân xơ gan.Điều này rất có ý nghĩa khi phẫu thuật ghép gan đang được triển khai tại nước ta, nhiều bệnh viện lớn đã ghép gan thành công.Sẽ có một số bệnh nhân xơ gan có chỉ định ghép gan có biến chứng CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD khi đang chờ ghép.Kỹ thuật TIPS có thể được chỉ định trong những trường hợp này để hạn chế tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân chờ ghép gan.
4.2.6.2. So sánh hiệu quả kiểm soát CMTH của kỹ thuật TIPS với phương pháp nội soi và các phương pháp điều trị khác
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có nhóm đối chứng. Tuy nhiên, chúng tôi có thể đưa ra một số kết quả của các nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới để bàn luận về hiệu quả kiểm soát CMTH của phương pháp TIPS so với các phương pháp khác
Nghiên cứu tỉ lệ chảy máu tái phát sau thắt TMTQ của Vũ Văn Khiên, Nguyễn Tiến Thịnh và cộng sự (2009) cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát > 12