Nhận xét (bảng 3.21 và biểu đồ 3.5): Hội chứng não gan chủ yếu gặp ở những tháng đầu sau TIPS, tổng cộng 19/23 (82,6%) bệnh nhân xảy ra hội
chứng não gan trong 3 tháng đầu sau TIPS. Không thấy hội chứng não gan xảy ra sau 24 tháng theo dõi.
3.3.2.3. Mức độ hội chứng não gan
Bảng 3.22. Phân độ hội chứng não gan sau TIPS.
Mức độ hội chứng não gan Số lượng (n) Tỉ lệ %
Độ Idr 11 47,8
Độ II 5 21,7
Độ III 4 17,4
Độ IV 3 13,1
Tổng 23 100
Nhận xét: Mức độ hội chứng não gan chủ yếu là độ I, II (75%), đáp ứng tốt với điều trị nội khoa: 25 (89,3%), phải làm hẹp lại shunt: 1 (3,6%), tử vong: 2 (7,2%).
3.3.2.4. Tỉ lệ tử vong do hội chứng não gan
Bảng 3.23. Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong trong nhóm bệnh nhân có hội chứng não gan (n = 23) có hội chứng não gan (n = 23)
Nguyên nhân tử vong Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
Hội chứng não gan 2 8,7
Suy gan 3 13,0
Nhiễm khuẩn huyết 2 8,7
Không rõ nguyên nhân 1 4,3
Tổng 8 34,8
Nhận xét: Có 8/23 bệnh nhân (34,8%) tử vong trong số các bệnh nhân mắc hội chứng não gan sau TIPS. Tuy nhiên chỉ có 2 trường hợp (8,7%) tử
vong do hội chứng não gan nặng. Còn lại các bệnh nhân khác vẫn được điều trị hội chứng não gan ổn định và tử vong do các nguyên nhân khác.
3.3.2.5. Các yếu tố liên quan đến hội chứng não gan sau TIPS Bảng 3.24. Các yếu tố liên quan của hội chứng não gan
Đặc điểm Mắc hội chứng não gan Không mắc hội chứng não gan OR 95% CI p NH3 huyết tương trước TIPS ≥66 9 (33,3) 18(66,7%) 1,14 0,58-2,23 >0,05 < 66 14(37,8%) 23(62,2%) Tuổi ≥ 65 1(33,3%) 2(66,7%) 1,1 0,21-5,55 >0,05 < 65 22(36,1%) 39(63,9%) Chênh áp cửa- chủ sau TIPS ≥ 10 1 (9,1%) 11(90,9%) 4,57 0,69-30,4 <0,05 < 10 22(41,5%) 31(58,5%) Điểm MELD trước TIPS <15 16(32%) 34(68%) 0,64 0,33-1,24 >0,05 ≥15 7(50%) 7 (50%) Mức độ xơ gan Child – Pugh A 9(31%) 20(69%) >0,05 B 10(65,5%) 19(34,5%) C 4(66,7%) 2(33,3%) Kích thước shunt (mm) 8 3(60%) 2 (40%) >0,05 9 8(36,4%) 14(63,6%) 10 3(32,4%) 25(67,6%)
Biểu đồ 3.6. Liên quan của hội chứng não gan và chênh áp cửa – chủ sau TIPS
Nhận xét (bảng 3.24 và biểu đồ 3.6): Hội chứng não gan sau TIPS có liên quan với chênh áp cửa – chủ sau TIPS (p < 0,05). Các bệnh nhân có mức chênh áp cửa - chủ sau TIPS < 10 mmHg có nguy cơ mắc hội chứng não gan cao gấp 4,57 lần so với các bệnh nhân có chênh áp > 10 mmHg. Chưa thấy có mối liên quan hội chứng não gan với tuổi cao, NH3 huyết tương trước TIPS, điểm MELD trước TIPS, mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh và kích thước shunt (p > 0,05).
3.3.3. Hẹp và tắc shunt cửa – chủ sau TIPS
3.3.3.1. Tỉ lệ hẹp, tắc shunt
Bảng 3.25. Tỉ lệ huyết khối, hẹp, tắc shunt
Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ % Tắc shunt do huyết khối cấp tính 2 3,1 Hẹp shunt 17 27,6 Tắc shunt muộn 5 7,8 Tổng 24 37,5
Nhận xét: Có 2 bệnh nhân (3,1%) huyết khối cấp tính gây tắc stent và đều được can thiệp tái thông lại. Tỉ lệ hẹp shunt có ý nghĩa 17 bệnh nhân (27,6%) và tắc shunt là 5 bệnh nhân (7,8%). Tổng tỉ lệ hẹp, tắc shunt là 37,5% sau 25,7 ± 9,6 tháng theo dõi.
3.3.3.2. Thời điểm mắc hẹp, tắc shunt
Bảng 3.26. Thời điểm hẹp, tắc shunt
Thời gian Số BNhẹp tắc shunt (n = 24) n Tỉ lệ % < 1 tháng 2 8,3 2- 3 tháng 3 12,5 4 – 6 tháng 6 25 7– 12 tháng 7 29,2 13 – 18 tháng 3 12,5 19- 24 tháng 2 8,3 > 24 tháng 1 4,2 Tổng 24 100
Biểu đồ 3.7.Tỉ lệ shunt còn lưu thôngtheo thời gian
Nhận xét (bảng 3.26 và biểu đồ 3.7): Hẹp và tắc shunt có thể xảy ra trong suốt quá trình theo dõi, tuy nhiên, tỉ lệ hẹp và tắc shunt cao nhất trong 12 tháng đầu sau TIPS (tổng cộng 75% hẹp và tắc shunt xảy ra trong năm đầu tiên). Nếu tính theo phương pháp Kaplan-Meier tỉ lệ shunt còn lưu thông sau 6 tháng là 81,7%, 12 tháng là 68,7%, 18 tháng là 59,4% và 24 tháng là 56,3%.
3.3.3.3. Các phương pháp điều trị hẹp, tắc shunt
Bảng 3.27. Các phương pháp điều trị hẹp, tắc shunt
Phương pháp điều trị Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
Không điều trị 3 12,5
Nong lại shunt bằng bóng 12 50
Đặt lại stent 8 33,3
Làm lại shunt khác 1 4,2
Nhận xét: Trong các phương pháp điều trị hẹp tắc shunt sau TIPS thì nong bóng đơn thuần chiếm chủ yếu (50%), đặt lại stent khác 33,3%. Chỉ có 1 trường hợp tắc shunt TM gan phải – TMC phải, chúng tôi phải làm lại shunt TM gan giữa – TMC trái. Có 3 bệnh nhân (12,5%) không được điều trị gì, chủ yếu do bệnh nhân từ chối điều trị tiếp.
3.3.3.4. Các yếu tố nguy cơ của hẹp, tắc shunt
Bảng 3.28. Các yếu tố liên quan đến hẹp, tắc shunt
Đặc điểm Hẹp, tắc shunt (n, TL%) Không hẹp, tắc shunt (n, TL%) OR 95% CI p Tuổi ≥ 65 0 (0%) 3 (100%) 0,61 0,5-0,74 > 0,05 < 65 24(39,3%) 37(60,7%) Chênh áp cửa- chủ sau TIPS ≥ 10 7 (63,6%) 4 (36,4%) 3,7 1,0-14,4 < 0,05 < 10 17 (32,1%) 36(67,9%) Điểm MELD trước TIPS ≥15 4 (28,6%) 10 (71,4%) 0,6 0,17-2,2 > 0,05 <15 20 (40%) 30 (60%) Mức độ xơ gan Child – Pugh A 13 (44,8%) 16 (55,2%) > 0,05 B 9 (31%) 20 (69%) C 2 (33,3%) 4 (66,7%) Kích thước shunt (mm) 8 4 (80%) 1 (20%) > 0,05 9 9 (40,9%) 13 (59,1%) 10 11 (29,7%) 26 (70,3%)
Biểu đồ 3.8. Liên quan tỉ lệ còn lưu thông shunt và chênh áp cửa – chủ sau TIPS
Nhận xét (bảng 3.28 và biểu đồ 3.8): Hẹp, tắc shunt sau TIPS phụ thuộc vào chênh áp cửa – chủ sau TIPS (p < 0,05). Chưa thấy mối liên quan giữa hẹp, tắc shunt với các yếu tố tuổi cao, mức độ xơ gan theo thang điểm Child- Pugh trước TIPS, điểm MELD trước TIPS và kích thước stent. Các bệnh nhân có chênh áp cửa – chủ sau TIPS ≥ 10 mmHg có nguy cơ hẹp, tắc shunt sau TIPS cao hơn 3,7 lần so với nhóm có chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 10 mmHg.
Hình 3.3. Hình ảnh hẹp, tắc shunt trên DSA
A: Hẹp shunt (dòng chảy qua shunt giảm) B: Tắc shunt (mất dòng chảy qua shunt)
3.4. SỐNG CÒN SAU TIPS 3.4.1. Tỉ lệ tử vong 3.4.1. Tỉ lệ tử vong
Bảng 3.29. Tỉ lệ tử vong sau TIPS
Thời gian Số BN (n = 64) n Tỉ lệ % < 30 ngày 3 4,7 2- 3 tháng 1 1,6 4 – 6 tháng 1 1,6 7– 12 tháng 4 6,3 13 – 18 tháng 2 3,1 19 - 24 tháng 1 1,6 > 24 tháng 1 1,6 Tổng 13 20,3 A B
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sống còn sau TIPStheo thời gian
Nhận xét (bảng 3.29 và biểu đồ 3.9): Tử vong sau TIPS có thể gặp trong suốt thời gian theo dõi, trong đó tử vong sớm trong 30 ngày đầu là 3/64 bệnh nhân (4,7%), tử vong nhiều nhất trong khoảng 6 - 12 tháng đầu sau TIPS 6,3%. Xác suất sống còn sau 3 tháng là 93,8%, 6 tháng là 92,2%, 12 tháng là 85,6%, 18 tháng là 81,7% và 24 tháng là 76,7%.
3.4.2. Nguyên nhân tử vong
Bảng 3.30. Nguyên nhân tử vong sau TIPS (n = 13)
Nguyên nhân tử vong sau TIPS Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
CMTH tái phát 4 30,8
Hội chứng não gan 2 15,4
Nhiễm khuẩn huyết 2 15,4
Suy gan nặng không hồi phục 4 30,8
Không rõ nguyên nhân 1 7,7
Tổng 13 100
Biểu đồ 3.10. Nguyên nhân tử vong sau TIPS
Nhận xét (bảng 3.30 và biểu đồ 3.10): Trong số 13 bệnh nhân tử vong, nguyên nhân tử vong sau TIPS gặp nhiều nhất là CMTH tái phát (30,8%) và suy chức năng gan không hồi phục (30,8%). Tử vong do hội chứng não gan là 15,4%. Các nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn huyết (15,4%) và có 1 bệnh nhân (7,7%) tử vong không rõ nguyên nhân.
30,8%
30,8% 15,4%
15,4%
7,7%
Suy gan không hồi phục CMTH tái phát
Nhiễm khuẩn huyết Hội chứng não gan
3.4.3. Các yếu tố tiên lượng tỉ lệ sống còn sau TIPS
Bảng 3.31. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong sau TIPS
Đặc điểm Tử vong Còn sống OR 95% CI p Tuổi ≥ 65 1 (33,3%) 2 (66,7%) 0,5 0,04-5,86 > 0,05 < 65 12 (19,7%) 49 (80,3) Chênh áp cửa chủ sau TIPS ≥ 10 2 (18,2%) 9 (81,8%) 1,2 0,2-6,0 > 0,05 < 10 11 (20,8%) 42 (79,2%) Điểm MELD trước TIPS ≥15 6 (42,9%) 8 (57,1%) 1,5 1,0-2,4 < 0,05 <15 7 (14%) 43 (86%) Mức độ xơ gan Child - Pugh A 4 (13,8%) 25 (86,2%) < 0,05 B 5 (17,2%) 24 (82,2%) C 4 (66,7%) 2 (33,3%)
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với điểm MELD trước TIPS
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với giai đoạn xơ gan trước TIPS
Nhận xét (bảng 3.31, biểu đồ 3.11 và biểu đồ 3.12): Các yếu tố có liên quan đến xác suất sống còn sau TIPS là điểm MELD trước TIPS và mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh (p < 0,05). Các bệnh nhân với điểm MELD trước TIPS ≥ 15 có nguy cơ tử vong cao hơn 1,5 lần so với nhóm có điểm MELD trước TIPS < 15.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về giới
Trong số 65 bệnh nhân nghiên cứu có 58 bệnh nhân nam (89,2%) và 7 bệnh nhân nữ (10,8%) (biểu đồ 3.1). Như vậy tỷ lệ nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 8,3/1.Tỉ lệ này của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước đây có tỉ lệ nam/nữ khoảng từ 2/1 – 5,8/1 [14], [18], [19]. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ nam/nữ khá cao như nghiên cứu của Mai Hồng Bàng (2005) có tỷ lệ nam/nữ là 7,7 [1], nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng (2012) có tỉ lệ nam/nữ là 12/1 [4], nghiên cứu của Lê Xuân Thắng (2014) có tỉ lệ nam/nữ là 8/1 [20].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc năm 2014 do Hyung Ki Kim, Kim Yoon Jun và cộng sự thực hiện dựa trên số liệu nghiên cứu 230 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS tại 13 bệnh viện trường đại học khác nhau, tỉ lệ nam/nữ là 5,2/1 [96].
Một số tác giả tại châu Âu nghiên cứu về TIPS, tỷ lệ nam/nữ vào khoảng từ 2/1 đến 3,3/1 [142], [180].
Để lý giải cho sự chênh lệch nam/nữ, một số nghiên cứu gần đây cho rằng nguyên nhân là do tình trạng uống rượu của nam giới nước ta ngày càng nhiều. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi nguyên nhân xơ gan là 82,8% có liên quan đến rượu.
4.1.2. Đặc điểm về tuổi
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trẻ nhất là 23 tuổi, cao nhất là 70 tuổi, trung bình 49,5 ± 9,4 tuổi. Chủ yếu bệnh nhân trong
nghiên cứu tuổi còn khá trẻ, tuổi 31 - 50 chiếm 53,9%, là độ tuổi lao động (bảng 3.1), kết quả của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác như: Mai Hồng Bàng (trung bình 45 ± 18 tuổi) [1], Nguyễn Ngọc Tuấn (trung bình 49,8 ± 11,8 tuổi) [22], Phạm Xuân Hội (trung bình 50,5 tuổi) [3]. Dương Hồng Thái (trung bình 45 tuổi) [19].
Các nghiên cứu của châu Á như nghiên cứu của Yoon Chang Jin (2005) tuổi trung bình là 51,3 tuổi [180], nghiên cứu của Kim Hyung Ki, Kim Yoon Jun và cộng sự (2014) cho thấy tuổi trung bình là 56,6 tuổi [96].
Các nghiên cứu của châu Âu cho kết quả tuổi trung bình cao hơn, khoảng từ 55 đến 60 tuổi [143], [180]. Sự khác nhau này có thể do các yếu tốt về di truyền, tập quán, lối sống cũng như các yếu tố nguy cơ của xơ gan.
4.1.3. Tiền sử số lần XHTH trước TIPS
Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân được lựa chọn làm TIPS là các bệnh nhân đã có nhiều lần chảy máu tiêu hóa do giãn TMTQ, TMDD mà các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi ít hoặc không có hiệu quả. Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân bị CMTH từ 3 đến 6 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (73,9%) (bảng 3.3), bệnh nhân bị CMTH nhiều nhất là 20 lần. 100% bệnh nhân đã được điều trị nội khoa, nội soi cầm máu trước đó, có 04 bệnh nhân đã phẫu thuật nối cửa chủ hoặc cắt lách để giảm áp TMC nhưng cũng thất bại trong kiểm soát chảy máu tái phát.
So với các nghiên cứu khác như: của tác giả Mai Hồng Bàng (2005) tỷ lệ chảy máu do vỡ TMTQ giãn 1 lần là 59,6%; 2 lần là 21,2 %; vỡ lần 3 là 11,6%; có 7,7% vỡ 4-5 lần [1]. Như vậy so với các nghiên cứu trên, trong nghiên cứu của chúng tôi, số lần CMTH 1 lần, 2 lần cao hơn rất nhiều, do kỹ thuật TIPS không được chỉ định cho những lần chảy máu đầu tiên. Chỉ định của chúng tôi phù hợp với hướng dẫn của hội nghị đồng thuận về điều trị tăng ALTMC Baveno V, TIPS được chỉ định điều trị dự phòng xuất huyết tái phát
khi các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi không có hiệu quả [52].
Nghiên cứu của Kim Văn Vụ (2007) về một số phẫu thuật giảm áp tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân TALTMC, bệnh nhân có số lần CMTH từ 2 đến 4 lần chiếm 89,5% tổng số bệnh nhân nghiên cứu [23].
Một số tác giả nước ngoài như John P.Cello và cộng sự (1997) nghiên cứu 49 bệnh nhân so sánh nghiệm pháp tiêm xơ (25 bệnh nhân) và làm TIPS (24 bệnh nhân) cho thấy số lần xuất huyết tiêu hóa trung bình trước khi thực hiện kỹ thuật là 5,3 lần /01 bệnh nhân [39].
4.1.4. Nguyên nhân xơ gan
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu nguyên nhân xơ gan thường gặp là nghiện rượu (60%), do virus đơn thuần chỉ gặp 12,3% (bảng 3.2 và biểu đồ 3.2), có 01 bệnh nhân bị bệnh Wilson, 2 bệnh nhân không rõ nguyên nhân xơ gan. Kết quả của chúng tôi khác so với nghiên cứu của Kim Văn Vụ có nguyên nhân viêm gan (38%), nghiện rượu (34%) và các nguyên nhân khác (18%) [23]. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và CS (2009) cho thấy nguyên nhân xơ gan do rượu 38,9%, do HBV 28,9%, HCV 4,4%, không rõ nguyên nhân là 7,8% [6].
Nghiên cứu đa trung tâm với số lượng bệnh nhân rất lớn của Hyung Ki Kim và CS tại Hàn Quốc năm 2014, 230 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS ở 13 trung tâm khác nhau cho thấy nguyên nhân xơ gan do virus chiếm 54,6%, do rượu 32,8%, do phối hợp rượu và virus là 2,6%, không rõ nguồn gốc là 9,2% [96].
Một nghiên cứu khác của Claudio Vignali và CS (2005) tổng hợp 114 bênh nhân từ 04 trung tâm tại Italy cho thấy nguyên nhân hay gặp là viêm gan virus mạn (50,9%), nghiện rượu (31,6%), có cả hai nguyên nhân viêm gan mạn và lạm dụng rượu là 12,3%, còn lại các nguyên nhân khác là 5,2% [177].
các nguyên nhân gây xơ gan khác nhau, nhìn chung hay gặp nhất là xơ gan liên quan đến rượu và nhiễm virus gây viêm gan mạn.
4.1.5. Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh và điểm MELD trước và sau TIPS sau TIPS
Hiện nay, các tác giả sử dụng thang điểm Child–Pugh rất rộng rãi để phân loại mức độ xơ gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân chức năng gan Chid-Pugh A có 30 trường hợp (46,2%), Chid-Pugh B có 29 trường hợp (44,6%), Chid-Pugh C có 6 trường hợp (9,2%) (bảng 3.7). Như vậy, các bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu có mức độ xơ gan Child-Pugh A và B, số bệnh nhân Child-Pugh C rất thấp. Nghiên cứu tác giả Mai Hồng Bàng (2005), số bệnh nhân Child-Pugh C chiếm 30,8% [1]; nghiên cứu của Hồ Tấn Phát (2004), số bệnh nhân Child-Pugh C chiếm 50,6% [11].
Các nghiên cứu nước ngoài phần lớn cũng có số lượng bệnh nhân Child- Pugh C cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.Nghiên cứu của Rossle (1994), số bệnh nhân Child-Pugh C chiếm tỉ lệ 22% [143]. Nghiên cứu đa trung tâm của Angelo Luca và CS tại Italy (1999), số bệnh nhân Child-Pugh C trong các nghiên cứu từ 10% - 49% [107]. Nghiên cứu đa trung tâm của Hyung Ki Kim và CS (2014), số bệnh nhân Child-Pugh C chiếm 23,1% [96].
Sự khác nhau về tỉ lệ bệnh nhân Child-Pugh C chủ yếu do sự lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi lựa chọn vào nghiên cứu số lượng bệnh nhân Child-Pugh C ít do TIPS là một kỹ thuật can thiệp rất phức tạp, lần đầu được triển khai nên khả năng xảy ra biến chứng còn nhiều, chăm sóc sau can thiệp rất khó khăn đối với những bệnh nhân nặng.
Ngay sau TIPS, mức độ xơ gan thay đổi có ý nghĩa thống kê, điểm Child-Pugh tăng từ 7,38 ± 0,23 lên 8,05 ± 0,27, điểm MELD tăng từ 12,1 ± 3,0 lên 14,2 ± 4,7 (p < 0,01) (bảng 3.6). Sự thay đổi này có thể là do sau TIPS, dòng máu nuôi các tế bào gan từ hệ TMC giảm đáng kể dẫn đến sự suy
giảm chức năng gan. Tuy nhiên, chức năng gan phục hồi sau TIPS 1 tháng.
4.1.6. Một số xét nghiệm sinh hóa trước và ngay sau TIPS.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy (bảng 3.5), các xét nghiệm men gan (ALT, AST) và Albumin thay đổi có ý nghĩa sau khi làm TIPS (p < 0,05). Xét nghiệm Bilirubin cũng tăng sau TIPS có ý nghĩa (p < 0,01). Các chỉ tiêu xét nghiệm trên thay đổi phản ánh sự thay đổi của chức năng gan trước và sau