A: Hẹp shunt (dòng chảy qua shunt giảm) B: Tắc shunt (mất dòng chảy qua shunt)
3.4. SỐNG CÒN SAU TIPS 3.4.1. Tỉ lệ tử vong 3.4.1. Tỉ lệ tử vong
Bảng 3.29. Tỉ lệ tử vong sau TIPS
Thời gian Số BN (n = 64) n Tỉ lệ % < 30 ngày 3 4,7 2- 3 tháng 1 1,6 4 – 6 tháng 1 1,6 7– 12 tháng 4 6,3 13 – 18 tháng 2 3,1 19 - 24 tháng 1 1,6 > 24 tháng 1 1,6 Tổng 13 20,3 A B
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sống còn sau TIPStheo thời gian
Nhận xét (bảng 3.29 và biểu đồ 3.9): Tử vong sau TIPS có thể gặp trong suốt thời gian theo dõi, trong đó tử vong sớm trong 30 ngày đầu là 3/64 bệnh nhân (4,7%), tử vong nhiều nhất trong khoảng 6 - 12 tháng đầu sau TIPS 6,3%. Xác suất sống còn sau 3 tháng là 93,8%, 6 tháng là 92,2%, 12 tháng là 85,6%, 18 tháng là 81,7% và 24 tháng là 76,7%.
3.4.2. Nguyên nhân tử vong
Bảng 3.30. Nguyên nhân tử vong sau TIPS (n = 13)
Nguyên nhân tử vong sau TIPS Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
CMTH tái phát 4 30,8
Hội chứng não gan 2 15,4
Nhiễm khuẩn huyết 2 15,4
Suy gan nặng không hồi phục 4 30,8
Không rõ nguyên nhân 1 7,7
Tổng 13 100
Biểu đồ 3.10. Nguyên nhân tử vong sau TIPS
Nhận xét (bảng 3.30 và biểu đồ 3.10): Trong số 13 bệnh nhân tử vong, nguyên nhân tử vong sau TIPS gặp nhiều nhất là CMTH tái phát (30,8%) và suy chức năng gan không hồi phục (30,8%). Tử vong do hội chứng não gan là 15,4%. Các nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn huyết (15,4%) và có 1 bệnh nhân (7,7%) tử vong không rõ nguyên nhân.
30,8%
30,8% 15,4%
15,4%
7,7%
Suy gan không hồi phục CMTH tái phát
Nhiễm khuẩn huyết Hội chứng não gan
3.4.3. Các yếu tố tiên lượng tỉ lệ sống còn sau TIPS
Bảng 3.31. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong sau TIPS
Đặc điểm Tử vong Còn sống OR 95% CI p Tuổi ≥ 65 1 (33,3%) 2 (66,7%) 0,5 0,04-5,86 > 0,05 < 65 12 (19,7%) 49 (80,3) Chênh áp cửa chủ sau TIPS ≥ 10 2 (18,2%) 9 (81,8%) 1,2 0,2-6,0 > 0,05 < 10 11 (20,8%) 42 (79,2%) Điểm MELD trước TIPS ≥15 6 (42,9%) 8 (57,1%) 1,5 1,0-2,4 < 0,05 <15 7 (14%) 43 (86%) Mức độ xơ gan Child - Pugh A 4 (13,8%) 25 (86,2%) < 0,05 B 5 (17,2%) 24 (82,2%) C 4 (66,7%) 2 (33,3%)
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với điểm MELD trước TIPS
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa tỉ lệ sống còn sau TIPS với giai đoạn xơ gan trước TIPS
Nhận xét (bảng 3.31, biểu đồ 3.11 và biểu đồ 3.12): Các yếu tố có liên quan đến xác suất sống còn sau TIPS là điểm MELD trước TIPS và mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh (p < 0,05). Các bệnh nhân với điểm MELD trước TIPS ≥ 15 có nguy cơ tử vong cao hơn 1,5 lần so với nhóm có điểm MELD trước TIPS < 15.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về giới
Trong số 65 bệnh nhân nghiên cứu có 58 bệnh nhân nam (89,2%) và 7 bệnh nhân nữ (10,8%) (biểu đồ 3.1). Như vậy tỷ lệ nam giới bị bệnh nhiều hơn nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 8,3/1.Tỉ lệ này của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước đây có tỉ lệ nam/nữ khoảng từ 2/1 – 5,8/1 [14], [18], [19]. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ nam/nữ khá cao như nghiên cứu của Mai Hồng Bàng (2005) có tỷ lệ nam/nữ là 7,7 [1], nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng (2012) có tỉ lệ nam/nữ là 12/1 [4], nghiên cứu của Lê Xuân Thắng (2014) có tỉ lệ nam/nữ là 8/1 [20].
Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc năm 2014 do Hyung Ki Kim, Kim Yoon Jun và cộng sự thực hiện dựa trên số liệu nghiên cứu 230 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS tại 13 bệnh viện trường đại học khác nhau, tỉ lệ nam/nữ là 5,2/1 [96].
Một số tác giả tại châu Âu nghiên cứu về TIPS, tỷ lệ nam/nữ vào khoảng từ 2/1 đến 3,3/1 [142], [180].
Để lý giải cho sự chênh lệch nam/nữ, một số nghiên cứu gần đây cho rằng nguyên nhân là do tình trạng uống rượu của nam giới nước ta ngày càng nhiều. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi nguyên nhân xơ gan là 82,8% có liên quan đến rượu.
4.1.2. Đặc điểm về tuổi
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trẻ nhất là 23 tuổi, cao nhất là 70 tuổi, trung bình 49,5 ± 9,4 tuổi. Chủ yếu bệnh nhân trong
nghiên cứu tuổi còn khá trẻ, tuổi 31 - 50 chiếm 53,9%, là độ tuổi lao động (bảng 3.1), kết quả của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác như: Mai Hồng Bàng (trung bình 45 ± 18 tuổi) [1], Nguyễn Ngọc Tuấn (trung bình 49,8 ± 11,8 tuổi) [22], Phạm Xuân Hội (trung bình 50,5 tuổi) [3]. Dương Hồng Thái (trung bình 45 tuổi) [19].
Các nghiên cứu của châu Á như nghiên cứu của Yoon Chang Jin (2005) tuổi trung bình là 51,3 tuổi [180], nghiên cứu của Kim Hyung Ki, Kim Yoon Jun và cộng sự (2014) cho thấy tuổi trung bình là 56,6 tuổi [96].
Các nghiên cứu của châu Âu cho kết quả tuổi trung bình cao hơn, khoảng từ 55 đến 60 tuổi [143], [180]. Sự khác nhau này có thể do các yếu tốt về di truyền, tập quán, lối sống cũng như các yếu tố nguy cơ của xơ gan.
4.1.3. Tiền sử số lần XHTH trước TIPS
Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân được lựa chọn làm TIPS là các bệnh nhân đã có nhiều lần chảy máu tiêu hóa do giãn TMTQ, TMDD mà các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi ít hoặc không có hiệu quả. Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân bị CMTH từ 3 đến 6 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (73,9%) (bảng 3.3), bệnh nhân bị CMTH nhiều nhất là 20 lần. 100% bệnh nhân đã được điều trị nội khoa, nội soi cầm máu trước đó, có 04 bệnh nhân đã phẫu thuật nối cửa chủ hoặc cắt lách để giảm áp TMC nhưng cũng thất bại trong kiểm soát chảy máu tái phát.
So với các nghiên cứu khác như: của tác giả Mai Hồng Bàng (2005) tỷ lệ chảy máu do vỡ TMTQ giãn 1 lần là 59,6%; 2 lần là 21,2 %; vỡ lần 3 là 11,6%; có 7,7% vỡ 4-5 lần [1]. Như vậy so với các nghiên cứu trên, trong nghiên cứu của chúng tôi, số lần CMTH 1 lần, 2 lần cao hơn rất nhiều, do kỹ thuật TIPS không được chỉ định cho những lần chảy máu đầu tiên. Chỉ định của chúng tôi phù hợp với hướng dẫn của hội nghị đồng thuận về điều trị tăng ALTMC Baveno V, TIPS được chỉ định điều trị dự phòng xuất huyết tái phát
khi các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi không có hiệu quả [52].
Nghiên cứu của Kim Văn Vụ (2007) về một số phẫu thuật giảm áp tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân TALTMC, bệnh nhân có số lần CMTH từ 2 đến 4 lần chiếm 89,5% tổng số bệnh nhân nghiên cứu [23].
Một số tác giả nước ngoài như John P.Cello và cộng sự (1997) nghiên cứu 49 bệnh nhân so sánh nghiệm pháp tiêm xơ (25 bệnh nhân) và làm TIPS (24 bệnh nhân) cho thấy số lần xuất huyết tiêu hóa trung bình trước khi thực hiện kỹ thuật là 5,3 lần /01 bệnh nhân [39].
4.1.4. Nguyên nhân xơ gan
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu nguyên nhân xơ gan thường gặp là nghiện rượu (60%), do virus đơn thuần chỉ gặp 12,3% (bảng 3.2 và biểu đồ 3.2), có 01 bệnh nhân bị bệnh Wilson, 2 bệnh nhân không rõ nguyên nhân xơ gan. Kết quả của chúng tôi khác so với nghiên cứu của Kim Văn Vụ có nguyên nhân viêm gan (38%), nghiện rượu (34%) và các nguyên nhân khác (18%) [23]. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và CS (2009) cho thấy nguyên nhân xơ gan do rượu 38,9%, do HBV 28,9%, HCV 4,4%, không rõ nguyên nhân là 7,8% [6].
Nghiên cứu đa trung tâm với số lượng bệnh nhân rất lớn của Hyung Ki Kim và CS tại Hàn Quốc năm 2014, 230 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS ở 13 trung tâm khác nhau cho thấy nguyên nhân xơ gan do virus chiếm 54,6%, do rượu 32,8%, do phối hợp rượu và virus là 2,6%, không rõ nguồn gốc là 9,2% [96].
Một nghiên cứu khác của Claudio Vignali và CS (2005) tổng hợp 114 bênh nhân từ 04 trung tâm tại Italy cho thấy nguyên nhân hay gặp là viêm gan virus mạn (50,9%), nghiện rượu (31,6%), có cả hai nguyên nhân viêm gan mạn và lạm dụng rượu là 12,3%, còn lại các nguyên nhân khác là 5,2% [177].
các nguyên nhân gây xơ gan khác nhau, nhìn chung hay gặp nhất là xơ gan liên quan đến rượu và nhiễm virus gây viêm gan mạn.
4.1.5. Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh và điểm MELD trước và sau TIPS sau TIPS
Hiện nay, các tác giả sử dụng thang điểm Child–Pugh rất rộng rãi để phân loại mức độ xơ gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân chức năng gan Chid-Pugh A có 30 trường hợp (46,2%), Chid-Pugh B có 29 trường hợp (44,6%), Chid-Pugh C có 6 trường hợp (9,2%) (bảng 3.7). Như vậy, các bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu có mức độ xơ gan Child-Pugh A và B, số bệnh nhân Child-Pugh C rất thấp. Nghiên cứu tác giả Mai Hồng Bàng (2005), số bệnh nhân Child-Pugh C chiếm 30,8% [1]; nghiên cứu của Hồ Tấn Phát (2004), số bệnh nhân Child-Pugh C chiếm 50,6% [11].
Các nghiên cứu nước ngoài phần lớn cũng có số lượng bệnh nhân Child- Pugh C cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.Nghiên cứu của Rossle (1994), số bệnh nhân Child-Pugh C chiếm tỉ lệ 22% [143]. Nghiên cứu đa trung tâm của Angelo Luca và CS tại Italy (1999), số bệnh nhân Child-Pugh C trong các nghiên cứu từ 10% - 49% [107]. Nghiên cứu đa trung tâm của Hyung Ki Kim và CS (2014), số bệnh nhân Child-Pugh C chiếm 23,1% [96].
Sự khác nhau về tỉ lệ bệnh nhân Child-Pugh C chủ yếu do sự lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi lựa chọn vào nghiên cứu số lượng bệnh nhân Child-Pugh C ít do TIPS là một kỹ thuật can thiệp rất phức tạp, lần đầu được triển khai nên khả năng xảy ra biến chứng còn nhiều, chăm sóc sau can thiệp rất khó khăn đối với những bệnh nhân nặng.
Ngay sau TIPS, mức độ xơ gan thay đổi có ý nghĩa thống kê, điểm Child-Pugh tăng từ 7,38 ± 0,23 lên 8,05 ± 0,27, điểm MELD tăng từ 12,1 ± 3,0 lên 14,2 ± 4,7 (p < 0,01) (bảng 3.6). Sự thay đổi này có thể là do sau TIPS, dòng máu nuôi các tế bào gan từ hệ TMC giảm đáng kể dẫn đến sự suy
giảm chức năng gan. Tuy nhiên, chức năng gan phục hồi sau TIPS 1 tháng.
4.1.6. Một số xét nghiệm sinh hóa trước và ngay sau TIPS.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy (bảng 3.5), các xét nghiệm men gan (ALT, AST) và Albumin thay đổi có ý nghĩa sau khi làm TIPS (p < 0,05). Xét nghiệm Bilirubin cũng tăng sau TIPS có ý nghĩa (p < 0,01). Các chỉ tiêu xét nghiệm trên thay đổi phản ánh sự thay đổi của chức năng gan trước và sau TIPS theo chiều hướng suy giảm chức năng gan sau TIPS. Các men gan ALT, AST tăng lên rất nhiều sau TIPS có thể do trong quá trình kỹ thuật chúng tôi đã gây tổn thương nhiều tế bào gan của nhu mô gan lành, tuy nhiên các men gan này thường tự giảm dần theo thời gian mà không cần có sự hỗ trợ điều trị gì đặc biệt. Phần lớn các xét nghiệm đều trở về ổn định sau TIPS 1 tháng. Chỉ có xét nghiệm NH3 tăng lên sau TIPS (p < 0,001) và vẫn tăng cao sau TIPS 1 tháng. Đây cũng là thời điểm hội chứng não gan xảy ra với tỉ lệ cao.
Cũng cho kết quả tương tự, nghiên cứu của Rossle (2000) trên 60 bệnh nhân điều trị bằng TIPS và tiêm xơ cho thấy ở nhóm được điều trị bằng kỹ thuật TIPS có sự thay đổi đáng kể Child–Pugh, nồng độ Bilirubin, Albumin và thời gian Prothrombin ở nhóm được làm TIPS (p < 0,001) [144].
4.2. HIỆU QUẢ KỸ THUẬT TIPS 4.2.1. Bàn luận về chỉ định TIPS 4.2.1. Bàn luận về chỉ định TIPS
Hội nghị đồng thuận về điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa Baveno V cho rằng TIPS là sự lựa chọn tốt cho những bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD mà thất bại với điều trị nội soi và bằng thuốc (ít nhất 2 lần) hoặc trong trường hợp sau CMTH lần đầu nhưng chênh áp cửa – chủ > 20 mmHg. Một số nghiên cứu gần đây về hiệu quả của TIPS sớm trước khi điều trị dự phòng nguyên phát để ngăn ngừa chảy máu tái phát đang được đánh giá trong các nghiên cứu tiền cứu và đã ghi nhận kết quả đáng khích lệ. TIPS cũng được chỉ định như một biện pháp điều trị cứu nguy khi CMTH do vỡ giãn TMDD cấp
tính mà điều trị nội soi thất bại. Ngoài ra, TIPS cũng được chỉ định khi cổ trướng kháng trị và hội chứng Budd-Chiari [52]. Tuy nhiên, ở nghiên cứu này, chúng tôi mới chỉ lựa chọn các bệnh nhân CMTH tái diễn nhiều lần do vỡ giãn TMTQ, TMDD điều trị nội khoa, nội soi không hiệu quả. Biến chứng này cũng là biến chứng thường gặp, có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các biến chứng của hội chứng tăng áp lực TMC.Chúng tôi chưa đưa vào nghiên cứu chỉ định TIPS trong cổ trướng kháng trị và hội chứng Budd-Chiari.
Đặc biệt trong nhóm nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật TIPS cấp cứu thành công cho 7 bệnh nhân (9,1%) chảy máu tiêu hóa rất nặng do vỡ giãn TMDD, các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi kết quả hạn chế. Điều này cho thấy TIPS là một phương pháp có thể chỉ định để cấp cứu chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, đặc biệt là các trường hợp chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, khả năng cấp cứu bằng nội khoa và nội soi tương đối khó khăn.
4.2.2. Tỉ lệ thành công kỹ thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công kỹ thuật rất cao (98,5%). Chỉ có 1 trường hợp thất bại do tai biến kỹ thuật chọc TM cảnh trong bên phải gây chảy máu màng phổi nên chúng tôi phải dừng kỹ thuật. Mặc dù đây là một trong những kỹ thuật Xquang can thiệp khó, lần đầu được triển khai, tuy nhiên kỹ thuật đã được đúc kết kinh nghiệm trên 25 năm trên thế giới cùng với sự lựa chọn bệnh nhân kỹ nên nhóm nghiên cứu đã thực hiện thành công cho hầu hết các bệnh nhân.
Kết quả này của chúng tôi cũng tương đương với một số nghiên cứu khác trên thế giới như Hyung Ki Kim và CS (2014) tổng kết các nghiên cứu ở 13 trung tâm tại Hàn Quốc với 230 bệnh nhân được chỉ định TIPS, tỉ lệ thành công kỹ thuật là 99,6% [96]. Nghiên cứu của Haskal và CS (2010) có tỉ lệ thành công kỹ thuật 95% [81], nghiên cứu của Tripathi (2004) trên 497 bệnh
nhân được làm TIPS, tỉ lệ thành công kỹ thuật là 95,6% [174]. Nghiên cứu của Pieter C.J.ter Borg và CS (2004) có tỉ lệ thành công kỹ thuật 91% [171].
4.2.3. Một số đặc điểm của shunt cửa – chủ Vị trí shunt: Vị trí shunt:
Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được tạo shunt từ TM gan phải vào TMC phải (56/64 bệnh nhân, 87,5%) (bảng 3.10). Chúng tôi chỉ lựa chọn tạo shunt từ TM gan giữa vào TM cửa trái trong trường hợp tạo shunt vào TMC phải thất bại hoặc có bất thường về cấu trúc TM gan phải hoặc TMC phải. Tỉ lệ shunt TM gan giữa – TMC trái là 8/64 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 12,5%.
Kích thước shunt:
Kích thước shunt trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng là 8 mm (5/64 bệnh nhân chiếm 7,8%), 9 mm (22/64 bệnh nhân, chiếm 34,4%) và 10 mm (37 bệnh nhân, chiếm 57,8%) (bảng 3.10).
Sterling và CS (1997) thực hiện kỹ thuật TIPS thành công cho 108 bệnh nhân, trong đó 102 bệnh nhân được sử dụng stent 10mm, 6 bệnh nhân được sử dụng stent 12 mm [164].
Hyung Ki Kim và CS (2014) tổng hợp nghiên cứu tại 13 trung tâm ở Hàn Quốc, với 229/230 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật TIPS thành công, các tác giả sử dụng stent tạo shunt thường có đường kính 8 – 10 mm, trong đó stent có đường kính 10 mm (n=202, 88,2%), 9 mm (n=8, 3,5%), 8 mm (n=9, 3,9%) và các kích thước khác (n=10, 4,4%). Nong bóng tạo shunt với đường kính 10 mm (n=107, 59,1%), 8 mm (n=62, 34,3%) và các loại kích thước sent khác (n=10, 8,4%) [96].
Chúng tôi không thấy các tác giả trên thế giới đưa ra công thức để tính kích thước shunt cho từng bệnh nhân. Phần lớn các tác giả cho rằng, kích thước stent sử dụng tạo shunt có thể có đường kính từ 8 mm đến 14 mm. Việc
lựa chọn kích thước stent tùy thuộc vào các thủ thuật viên, sao cho chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 12 mmHg. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn chúng tôi chọn stent kích thước 9 mm và 10 mm, chênh áp cửa – chủ sau TIPS trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,3 ± 3,5 mmHg.
4.2.4. Hiệu quả giảm áp lực TMC và giảm chênh áp cửa - chủ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ALTMC trước TIPS là 22 – 50 mmHg