2.2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
+ Hội chứng TALTMC
+ Hội chứng suy chức năng gan
Khi có đủ cả hai hội chứng thì chẩn đoán xác định xơ gan [9], [21].
Tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu âm, MSCT để giúp đánh giá tình trạng xơ gan, tình trạng cổ trướng
Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều có tiền sử xơ gan rõ ràng, đã được chẩn đoán và điều trị nhiều lần.
2.2.4.1. Chẩn đoán CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD
Nếu bệnh nhân vào viện trong giai đoạn ổn định, chẩn đoán dựa vào khai khác tiền sử thác qua hỏi bệnh kèm theo giấy ra viện của các đợt nằm viện trước về tình trạng có xơ gan, tình trạng CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD.
Nếu bệnh nhân nhập viện vì CMTH cấp do vỡ giãn TMTQ, TMDD được xác định qua lâm sàng và nội soi. CMTH từ TMTQ, TMDD được xác định
dựa trên nội soi thực quản dạ dày:
- Chảy máu cấp: Có tia máu phụt ra hay chảy rỉ từ giãn TMTQ, TMDD. - Máu ngưng chảy nhưng quan sát có cục máu đông trên thành TMTQ giãn hoặc nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản không xuất huyết nhưng có máu đọng ở thực quản hay dạ dày và không thấy bất cứ tổn thương nào khác có thể gây xuất huyết [66], [106].
2.2.4.2. Chẩn đoán mức độ xơ gan
Dựa theo thang điểm Child-Pugh của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD (2007) [66].
Bảng 2.1. Bảng thang điểm Child - Pugh
Các chỉ số 1 2 3
Bệnh não gan Không có Độ I, II Độ III, IV
Cổ trướng Không có Nhẹ, vừa Nặng
Bilirubin toàn phần (mg/dL) < 2 (<34 µmol/L) 2-3 (34-50 µmol/L) >3 (>50 µmol/L) Albumin (g/dL) >3,5 2,8 – 3,5 <2,8 INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Đánh giá giai đoạn:
Child A: 5 - 6 điểm, nhẹ. Child B: 7 - 9 điểm, vừa. Child C: 10 - 15 điểm, nặng.
2.2.4.3. Thang điểm MELD
(MELD: Model for End - Stage Liver Disease) Thang điểm MELD được tính theo công thức
MELD = 3.8 loge(bilirubin[mg/dL]) +11.2 loge(INR) + 9.6loge(creatinin[mg/dL]) + 6.4a
(a = 0: nếu là bệnh lý xơ gan rượu hay xơ gan tắc mật; a = 1: bệnh lý khác).
Chúng tôi tính điểm MELD dựa trên phần mềm Medcalc 3000.
2.2.4.4. Các tiêu chuẩn nội soi chẩn đoán giãn TMTQ, DD
Phân độ giãn TM thực quản:theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản 1980 [70].
Hình dạng kích thước (Form - F) - Độ I: giãn nhỏ thẳng
- Độ II: giãn ngoằn nghèo < 1/3 đường kính lòng thực quản - Độ III: giãn thành búi >1/3 đường kính lòng thực quản Màu sắc (Color - C)
- Màu trắng (C - white) - Màu xanh tím (C - blue) Dấu hiệu đỏ (Red - Color sign):
- Chấm đỏ nằm ngay lớp dưới biểu mô - Ổ tụ máu trên thành búi giãn
- Mạch máu giãn lan toả trên bề mặt búi giãn Vị trí của búi giãn (Location)
- Nằm ở 1/3 trên thực quản - Nằm ở 1/3 giữa thực quản - Nằm ở 1/3 dưới thực quản
Dấu hiệu trên niêm mạc (mucosal findings) - Tổn thương viêm
- Tổn thương loét - Sẹo trên bề mặt
Phân độ giãn TMDD: kết quả nội soi dạ dày được chia thành 2 nhóm
- Bệnh nhân có giãn TMDD
Phân loại giãn TMDD dựa vào vị trí búi giãn của Sarin [154]
- GOV (Gastroesophaeal varices): Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày. + GOV1: Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ. + GOV2: Giãn TM thực quản lan xuống dạ dày phía phình vị.
- IGV (Isolated gastric varices): giãn TM tại dạ dày không liên tục với thực quản.
+ IGV1: Giãn TM phình vị.
+ IGV2: Giãn TM tại nơi khác của dạ dày.
2.2.4.5. Chẩn đoán mức độ hội chứng não gan
Theo hệ thống phân loại West Haven [54], chia thành 5 độ:
+ Độ 0: Bệnh não gan tối thiểu (MHE) (trước đây gọi là cận lâm sàng hội chứng não gan). Thay đổi nhẹ hành vi, tính cách. Giảm nhẹ trí nhớ, sự tập trung, trí tuệ và sự phối hợp, không run cơ.
+ Độ 1: Giảm nhẹ nhận thức và sự chú ý. Ngủ li bì, mất ngủ, hay rối loạn giấc ngủ. Kích động nhẹ, trầm cảm, nhầm lẫn nhẹ.Có thể có run cơ.
+ Độ 2: Lơ mơ hoặc thờ ơ, mất phương hướng. Hành vi không thích hợp, giảm hoạt động tinh thần, lời nói líu nhíu, run cơ rõ ràng. Buồn ngủ, ngủ lịm, thay đổi tính cách, hành vi không thích hợp và mất phương hướng, thường là về thời gian.
+ Độ 3: Mơ màng nhưng có thể đánh thức được, không thể thực hiện các hoạt động tinh thần, mất phương hướng về thời gian và địa điểm, nhầm lẫn, mất trí nhớ, thường xuyên giận dữ, lời nói vô nghĩa.
+ Độ 4: Hôn mê có hoặc không có phản ứng với các kích thích đau.
2.2.4.6. Phương pháp đo áp lực nhĩ phải, ALTMC, chênh áp cửa-chủ
bằng hệ thống monitor đo áp lực xâm lấn.
+ Áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau TIPS.
+ Chênh áp cửa – chủ trước và sau TIPS: chênh áp cửa – chủ được tính bằng áp lực tĩnh mạch cửa trừ đi áp lực tĩnh mạch gan phải.
+ Mức độ giảm áp lực tĩnh mạch cửa: bằng áp lực tĩnh mạch cửa sau TIPS trừ đi áp lực tĩnh mạch cửa trước TIPS.
+ Mức độ giảm chênh áp: bằng chênh áp cửa – chủ trước TIPS trừ đi chênh áp cửa – chủ sau TIPS.
2.2.4.7. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả kỹ thuật
Thành công kỹ thuật:
- Tạo shunt thành công:
+ Không có tai biến nặng trong thủ thuật.
+ Tạo được shunt bằng stent giữa TM cửa và TM gan. + Dòng chảy qua shunt tốt.
- Huyết động của hệ TMC:
+ Chênh áp cửa - chủ sau TIPS < 12 mmHg. + Dòng chảy về phía các TM giãn mất hoặc giảm. - Lâm sàng, cận lâm sàng:
+ Ngừng chảy máu cấp tính và giảm tỷ lệ và mức độ chảy máu tái phát. + Giảm độ giãn TMTQ, DD trên nội soi.
2.2.4.8. Các tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc shunt
- Hẹp shunt: khi hẹp > 50% đường kính shunt trên siêu âm, CT và/hoặc trên chụp DSA
- Tắc shunt: khi mất hoàn toàn dòng chảy qua shunt trên siêu âm, CT và/hoặc trên chụp DSA