Tác giả Số BN nghiên cứu Các phương pháp khác Tỉ lệ CMTH tái phát TIPS PP khác TIPS PP khác P Vũ Văn Khiên [6] 178 Thắt TMTQ 17,4% Trần Văn Huy [5] 40 Thắt TMTQ + Propranolol 12,5% Mai Hồng Bàng [1] 52 Thắt TMTQ 76,9% Hà văn Quyết [14] 34 PT cắt lách + tạo shunt 12% Kim Văn Vụ [23] 32 12,5% Papatheodoridis [124] 405 406 Thắt TMTQ 18,9% 46,6% < 0,05
Rosemurgy [140] Phấu thuật 16% 3% < 0,05
Henderson [84] 67 70 Phẫu thuật 10,5% 5,5% > 0,05
Rossle [142] 61 65 Tiêm xơ hoặc
thắt TMTQ + propranolol
15% 45% < 0,05
Sanyal [152] 41 39 Tiêm xơ 22% 21%
Cello [39] 24 25 Tiêm xơ 13% 48%
Jalan [92] 31 27 Thắt TMTQ 10% 56% < 0,001
Garcia-Villareal [67] 22 24 Tiêm xơ 9% 50% < 0,001 Pomier-Layrargues
[127]
41 39 Thắt TMTQ 20% 56% < 0,001
Gulberg [77] 28 26 Thắt TMTQ 25% 27%
Như vậy, có thể cho rằng TIPS là phương pháp có hiệu quả kiểm soát CMTH do giãn vỡ TMTQ tốt hơn so với các phương pháp nội soi điều trị ở bệnh nhân xơ gan tăng ALTMC. Tuy nhiên, theo phần lớn nghiên cứu thì hội chứng não gan sau TIPS cao hơn các phương pháp điều trị bằng nội soi. Phẫu thuật tạo shunt cửa- chủ có hiệu quả cao hơn so với TIPS trong kiểm soát CMTH do giãn vỡ TMTQ, TMDD ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ có nhược điểm là không chỉ định được cho các trường hợp xơ gan nặng mức độ Child-Pugh B, C.
4.2.6.3. Các yếu tố liên quan của CMTH tái phát * Liên quan CMTH tái phát với hẹp, tắc shunt
Bảng 3.16 cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, CMTH tái phát sau TIPS có liên quan đến hẹp, tắc shunt sau TIPS, 16/64 bệnh nhân có CMTH tái phát và 12/16 bệnh nhân CMTH tái phát có liên quan đến hẹp, tắc shunt (p < 0,01). Khi shunt tái hẹp hoặc tắc sẽ làm cho chênh áp cửa – chủ tăng lên, điều đó sẽ gây ra CMTH tái phát do vỡ búi giãn TMTQ, TMDD. Nguy cơ CMTH tái phát ở nhóm hẹp, tắc shunt cao gấp 9 lần so với nhóm không bị hẹp, tắc shunt (OR = 9, 95% CI 2,44 – 33,24).
Nghiên cứu của Jeanne M. Laberge và các cộng sự (1995) trên 90 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS, trong thời gian theo dõi trung bình 2,2 năm, tỉ lệ CMTH tái phát sau 1 năm là 26% và sau 2 năm là 32%. Trong 26% CMTH tái phát trong 1 năm, có tới 16/23 bệnh nhân có hẹp và tắc shunt (69,6%) [103].
Nghiên cứu của Kim (2014) tổng hợp kết quả của 13 trung tâm tại Hàn Quốc năm cho kết quả tỉ lệ CMTH tái phát có liên quan rất chặt chẽ với hẹp, tắc shunt sau TIPS với OR 12,622; 95% CI 4,921-32,377; p < 0,001 [96].
Do có sự liên quan chặt chẽ giữa CMTH tái phát và hẹp, tắc shunt cửa – chủ nên cần thiết phải theo dõi sát các bệnh nhân sau TIPS để kịp thời phát
hiện các trường hợp tái hẹp shunt. Biện pháp thường được các tác giả áp dụng khi tái hẹp shunt là sử dụng bóng nong lại hoặc làm lại shunt.
* Liên quan CMTH tái phát với chênh áp cửa – chủ sau TIPS
Mục đích chính của kỹ thuật TIPS là nhằm làm giảm chênh áp cửa – chủ (HVPG), qua đó làm giảm các biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. HVPG sau TIPS quyết định đến hiệu quả kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ CMTH tái phát là 25% (16/64 bệnh nhân). Trong số 16 bệnh nhân CMTH tái phát, có 6/16 bệnh nhân có HVPG ≥ 10 mmHg. Sự liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.16).
D'Amico (2006) đã tổng hợp kết quả của 12 nghiên cứu với tổng số 943 bệnh nhân cho thấy, nếu phương pháp điều trị hạ được HVPG < 12 mmHg thì tỉ lệ CMTH táp phát chỉ còn 13,4% so với 46,8% CMTH tái phát với nhóm có HVPG > 12 mmHg (p< 0,001) [45].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Biecker và cộng sự (2007) [29].
* Liên quan CMTH tái phát với nút các nhánh TM giãn (varices) trong khi thực hiện kỹ thuật TIPS.
Trong khi thực hiện kỹ thuật TIPS, khi thấy kỹ thuật nút các nhánh TM giãn (varices) có thể thực hiện được chúng tôi sẽ nút các nhánh varices. Vật liệu nút mạch chúng tôi sử dụng chủ yếu là chất keo sinh học (Histoacryl: N- butyl-2-cyanoacrylate) trộn với Lipiodol với tỉ lệ 1:1, một vài trường hợp chúng tôi sử dụng vòng xoắn kim loại (coils). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.16 cho thấy 5/16 bệnh nhân có CMTH tái phát không được nút varices. Tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm nút varices là 22,4% và ở nhóm không nút là 33,3%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
ngẫu nhiên giữa nhóm làm TIPS đơn thuần và nhóm TIPS có kết hợp với nút varices cho thấy nhóm TIPS kết hợp nút varices có hiệu quả kiểm soát CMTH tái phát tốt hơn so với nhóm TIPS đơn thuần (OR 2,02, 95% CI 1,29-3,17, p = 0,002), tỉ lệ hẹp tắc shunt sau TIPS không thấy sự khác biệt (OR 1,26, 95% CI 0,76-2,08, p = 0,38) [129].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các kết quả nghiên cứu trên. Điều này có thể lý giải do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn, tỉ lệ các bệnh nhân được nút varices trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khác so với các nghiên cứu trên. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng việc nút các nhánh varices trong khi làm TIPS là cần thiết.Trong các nghiên cứu sau, với cỡ mẫu lớn hơn, chúng tôi sẽ nghiên cứu kỹ hơn về vấn đề này.
* Liên quan CMTH tái phát với chức năng gan trước TIPS
Bảng 3.16 trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chưa có sự liên quan giữa tỉ lệ CMTH tái phát với chức năng gan theo phân độ Child- Pugh trước TIPS (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu của các tác giả khác như tác giả Gaba và CS (2010) nghiên cứu về tỉ lệ CMTH tái phát ở 52 bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS (29 bệnh nhân nam, 23 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 52 tuổi), tỉ lệ CMTH tái phát ở các bệnh nhân Child-Pugh A, B, C lần lượt là 0/6 (0%), 4/28 (14%) và 5/18 (28%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,184 [60]. Tác giả Hyung Ki Kim và CS (2014) tổng hợp nghiên cứu với 230 bệnh nhân tại 13 trung tâm khác nhau ở Hàn Quốc cũng cho kết quả tỉ lệ CMTH tái phát ở các bệnh nhân Child- Pugh A, B, C lần lượt là 6/42, 21/134 và 3/53, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [96].
Cũng trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa thấy có mối liên quan giữa CMTH tái phát sau TIPS với tuổi cao, điểm MELD trước TIPS. Tỉ lệ CMTH
tái phát sau TIPS cao hơn ở nhóm có đường kính shunt sau TIPS nhỏ (8mm) so với nhóm có đường kính shunt lớn hơn (9 mm, 10 mm), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.15).
4.3. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT TIPS 4.3.1. Tai biến trong thực hiện kỹ thuật 4.3.1. Tai biến trong thực hiện kỹ thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, (bảng 3.19) cho thấy không có tử vong liên quan trực tiếp đến kỹ thuật, 2 bệnh nhân tai biến nặng (3,1%), trong đó 1 bệnh nhân chảy máu khoang màng phổi do chọc kim vào động mạch dưới đòn vào khoang màng phổi (BN. Nguyễn Đức D. BANC số 4), chúng tôi đã phải dừng kỹ thuật; 1 bệnh nhân bị chảy máu trong ổ bụng do rách TM cửa tại vị trị đặt stent. Chúng tôi đã phải sử dụng coverstent để phủ vào vị trí rách, tuy nhiên không đạt được hiệu quả, bệnh nhân được phẫu thuật mở để cầm máu sau đó bệnh nhân được hồi sức và ra viện sau 3 tuần điều trị.
Còn lại các biến chứng khác như chảy máu trong bao gan, chọc vào đường mật trong gan, máu tụ máng cảnh đều diễn biến nhẹ, tự ổn định. Chúng tôi cũng không gặp các tai biến như: rối loạn nhịp tim, rách nhĩ phải do đưa dụng cụ qua nhĩ phải, suy thận do dùng thuốc cản quang trong quá trình thực hiện kỹ thuật và các tai biến liên quan đến nhiễm khuẩn.
Nghiên cứu của Hyung Ki Kim và CS (2014) tổng hợp nghiên cứu tại 13 trung tâm với số lượng bệnh nhân nghiên cứu khá lớn 230 bệnh nhân cho kết quả các tai biến liên quan đến kỹ thuật chỉ gặp ở 9 bệnh nhân (3,9%), trong đó chảy máu đường mật gặp ở 2 bệnh nhân, suy thận do thuốc cản quang ở 2 bệnh nhân, chảy máu trong ổ bụng 1 bệnh nhân, tăng huyết áp không rõ nguyên nhân, nhiễm khuẩn huyết, huyết tán và nhiễm khuẩn tại gan ở 1 bệnh nhân. Hai bệnh nhân tử vong mặc dù thành công về kỹ thuật [96].
Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ tai biến của kỹ thuật TIPS là khá thấp, các tai biến chính của kỹ thuật trong một số nghiên cứu của
Rossle (1994) là chảy máu trong ổ bụng gặp ở 6/100 bệnh nhân (6%), chảy máu đường mật ở 4/100 bệnh nhân (4%) [143], nghiên cứu của Gazzera (2012) cho thấy các tai biến chính gặp ở tổng số 8/82 bệnh nhân, trong đó chảy máu trong ổ bụng gặp ở 3 bệnh nhân (3,7%) [69].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi và nhiều tác giả khác đều cho thấy các tai biến chính của kỹ thuật TIPS gặp ở khoảng từ 3% - 6%. Đây là một tỉ lệ không quá cao đối với một kỹ thuật can thiệp khó và đặc biệt, tỉ lệ gặp tai biến nặng rất thấp.
4.3.2. Hội chứng não gan sau can thiệp
4.3.2.1. Tỉ lệ mắc hội chứng não gan sau TIPS
Các nghiên cứu về TIPS đều cho thấy rằng hội chứng não gan là một biến chứng thường gặp sau TIPS. So với các phương pháp điều trị khác như nội soi thắt TMTQ, gây xơ TMTQ, TMDD, điều trị nội khoa, TIPS có hiệu quả tốt hơn trong kiểm soát CMTH nhưng hội chứng não gan lại cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ hội chứng não gan là 23/64 bệnh nhân (35,9%) (bảng 3.20 và biểu đồ 3.5).
Nghiên cứu của Peter Popovic và CS (2013), 70 bệnh nhân được làm TIPS và 56 bệnh nhân được điều trị bằng các kỹ thuật nội soi, thời gian theo dõi trung bình 46,28 tháng ở nhóm TIPS và 42,31 tháng ở nhóm nội soi cho thấy tỉ lệ hội chứng não gan ở nhóm TIPS là 42,8% và nhóm nội soi là 35,5%, sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,542 [126].
Nghiên cứu của Riggio Oliviero (2005), tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS là 33% [133].Các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS khoảng từ 30,5% - 50,5% [109], [111], [132].
Như vậy tỉ lệ hội chứng não gan trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các nghiên cứu khác trên thế giới.
khoảng 30% - 50%. Mặc dù mức độ hội chứng não gan trong tất cả các nghiên cứu đều ở mức nhẹ hoặc trung bình và chỉ cần điều trị nội khoa (vấn đề này chúng tôi sẽ bàn luận ở phần sau) nhưng rõ ràng hội chứng não gan gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, bệnh nhân phải ra vào viện nhiều lần vì phần lớn trường hợp bệnh nhân mắc hội chứng não gan phải điều trị nội trú tại bệnh viện.
4.3.2.2. Thời điểm và mức độ mắc hội chứng não gan
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy hội chứng não gan chủ yếu gặp ở những tuần đầu sau TIPS (bảng 3.21). Tỉ lệ mắc hội chứng não gan sau TIPS ở 6 tuần đầu là 52,1%. Đặc biệt, có 3 trường hợp mắc hội chứng não gan ngay trong tuần đầu sau TIPS. Chúng tôi không gặp trường hợp nào mắc hội chứng não gan sau 2 năm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu Riggio và cộng sự (2008), hội chứng não gan chủ yếu gặp ở 2 tháng đầu [132].
Theo phần lớn các nghiên cứu thì tỉ lệ mắc hội chứng não gan chủ yếu là độ I, II, ít gặp độ III, IV.Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỉ lệ mắc hội chứng não gan độ I, II là 69,5%, độ III, IV chỉ chiếm 20,5% (bảng 3.22).Điều này cho thấy mức độ mắc hội chứng não gan sau TIPS chủ yếu nhẹ và trung bình.
Trong số 23 bệnh nhân mắc hội chứng não gan sau TIPS, có 2 bệnh nhân tử vong do mắc hội chứng não gan nặng mặc dù đã được điều trị tích cực bằng các phương pháp điều trị nội khoa và hồi sức (bảng 3.23).
4.3.2.3. Các phương pháp điều trị hội chứng não gan
Theo các nghiên cứu trên thế giới thì khoảng 80% - 81% số bệnh nhân mắc hội chứng não gan sau TIPS có thể điều trị được bằng các thuốc điều trị nội khoa [110], [132]. Các thuốc được sử dụng để điều trị hội chứng não gan bao gồm Lactulose, L-Ornitil L-Aspatat, Rifamixin [110], [126], [131], [135].
Làm hẹp hoặc gây tắc shunt cửa – chủ được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại. Các tác giả thường sử dụng 1 loại stent hình nón đặt vào trong lòng shunt cửa – chủ để làm hẹp shunt (stent Sinus của hãng Optimed), hoặc dùng dụng cụ Amplatzer để đóng shunt cửa – chủ [108], [151], [162].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân mắc hội chứng não gan sau TIPS đều có thể điều trị nội khoa, chỉ có một trường hợp phải làm hẹp lại shunt cửa – chủ để điều trị hội chứng não gan độ IV.
4.3.2.4. Các yếu tố liên quan của hội chứng não gan sau TIPS
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng hội chứng não gan sau TIPS phụ thuộc vào chênh áp cửa – chủ sau TIPS (p < 0,05). Tỉ lệ gặp hội chứng não gan ở nhóm có chênh áp cửa – chủ sau TIPS ≥ 10 mmHg là 90,9% và nhóm có chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 10 mmHg là 9,1% (bảng 3.24 và biểu đồ 3.6). Nghiên cứu của Riggio năm 1996, 2008, 2012 đều cho thấy rằng khi chênh áp cửa – chủ sau TIPS giảm đi thì tỉ lệ hội chứng não gan sẽ tăng lên [132], [134], [135]. Như vậy, muốn làm giảm tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS thì việc hạ chênh áp cửa – chủ sau TIPS không được quá thấp. Tuy nhiên, khi chênh áp cửa – chủ sau TIPS càng cao thì tỉ lệ chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, TMDD tái phát lại cao. Do đó, việc cân đối chênh áp cửa – chủ sau TIPS để tỉ lệ hội chứng não gan và chảy máu tiêu hóa tái phát sau TIPS thấp nhất vẫn là một việc vô cùng khó khăn đặt ra cho các thủ thuật viên.
Ngoài chênh áp cửa – chủ sau TIPS, các tác giả đều cho rằng, các yếu tố nguy cơ của hội chứng não gan sau TIPS còn có tuổi, mức độ xơ gan. Tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS tăng lên ở nhóm bệnh nhân có tuổi > 65 và mức độ xơ gan Child – Pugh C [126], [132], [135], [141]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa thấy có mối liên quan giữa tỉ lệ hội chứng não gan sau TIPS với các yếu tố tuổi và mức độ xơ gan. Điều này có thể do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và tỉ lệ số bệnh nhân có mức độ xơ gan
Child – Pugh C còn thấp. Đây cũng là những nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi về phương pháp TIPS, vì vậy chúng tôi cũng chưa lựa chọn các bệnh nhân cao tuổi và mức độ xơ gan nặng.
Gần đây, thang điểm MELD cũng được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về TIPS như một yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử vong cũng như các biến chứng chính sau TIPS. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng chưa thấy sự liên quan giữa hội chứng não gan sau TIPS với điểm MELD trước TIPS.
Hội chứng não gan được giải thích với nhiều cơ chế khác nhau, trong đó NH3 đóng một vai trò khá quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng chưa thấy có sự liên quan giữa tỉ lệ hội chứng