1.3.2.1. Chỉ định
TIPS là một phương pháp rất có giá trị trong điều trị tăng áp lực TMC. Sau khi kỹ thuật TIPS lần đầu tiên được thực hiện thành công trên người vào những năm 1980 cho đến nay hàng trăm các báo cáo về TIPS đã được công bố. Phần lớn trong số đó báo cáo về hiệu của của TIPS trong CMTH do giãn vỡ TMTQ, TMDD. Một số ít các báo cáo về hiệu quả của TIPS trong các biến chứng khác của hội chứng tăng áp lực TMC. Nhìn chung được chỉ định trong ba tình huống sau:
* CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD:
Chảy máu cấp tính:
Mục tiêu điều trị CMTH cấp tính là làm ngừng chảy máu và dự phòng chảy máu tái phát sớm. Trong tình huống chảy máu cấp tính, các biện pháp được lựa chọn đầu tiên là tiêm xơ, có thể làm ngừng chảy máu ở 89 – 95% các trường hợp, tỉ lệ các biến chứng sớm khoảng 10% - 20% [46].
TIPS được chỉ định khi các biện pháp điều trị nội khoa, nội soi không làm ngừng được CMTH cấp tính hoặc không kiểm soát được tính trạng CMTH tái phát sớm.
Một chỉ định khác của TIPS trong trường hợp này là khi các biện pháp điều trị nội soi không thể thực hiện được như: các búi giãn lạc chỗ, giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày. Với các bệnh nhân chảy máu khi đang chờ ghép gan, TIPS không ảnh hưởng đến kỹ thuật ghép gan. Vì vậy trong trường hợp này, TIPS được ưu tiên chỉ định so với các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi.
Chỉ định TIPS sớm (cập nhật theo kết quả hội nghị Baveno V):
TIPS được chỉ định trong vòng 72 giờ sau CMTH (tốt nhất là sau 24 giờ) đối với các bệnh nhân giãn TMDD GOV1 và GOV2 ở các bệnh nhân nguy cơ cao như Child – Pugh C < 14 điểm hoặc Child – Pugh B vẫn CMTH tiếp diễn mặc dù đã điều trị bằng nội khoa và nội soi [52].
Dự phòng CMTH tái phát:
Sau lần CMTH đầu tiên, các biện pháp điều trị nhằm mục đích kiểm soát CMTH tái phát. Trong giai đoạn này, các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi đều có hiệu quả trong việc dự phòng CMTH [46].
Phẫu thuật tạo shunt cũng là biện pháp rất có hiệu quả trong dự phòng chảy máu tái phát. Tuy nhiên việc thực hiện kỹ thuật khá khó khăn và tỉ lệ bệnh não gan nặng rất cao sau phẫu thuật [161].
Trong trường hợp này, TIPS được chỉ định bệnh nhân vẫn tiếp tục CMTH tái phát mặc dù đã được điều trị bằng các biện pháp nội khoa và nội soi.
* Cổ trướng dai dẳng: Cổ chướng không đáp ứng điều trị nội khoa (giảm muối+nước, điều trị lợi tiểu, chọc hút dịch), ra vào viện nhiều lần.
* Hội chứng Budd-Chiari: Có hiệu quả cải thiện tình trạng TATMC. Chưa có các nghiên cứu đối chứng với phương pháp khác.
* Một số chỉ định khác của TIPS: điều trị các biến chứng của hội chứng tăng áp lực TMC như hội chứng gan thận, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, bệnh dạ dày do tăng áp lực TMC. Tuy nhiên, các chỉ định này chưa được nghiên cứu nhiều.
1.3.2.2. Chống chỉ định
Chống chỉ định của TIPS được cân nhắc trên các yếu tố như các khía cạnh của kỹ thuật (sự khả khi của việc thực hiện kỹ thuật tạo shunt trong gan) và các yếu tố về lâm sàng (lợi ích, các nguy cơ, các biến chứng, sự lựa chọn các phương pháp điều trị khác).
Các yếu tố sau đây có thể là chống chỉ định của TIPS:
- Có hội chứng não gan mức độ nặng trước TIPS. Hội chứng não gan có thể tăng nặng lên sau TIPS.
- Có bệnh lý tim mạch nặng trước TIPS. Kỹ thuật TIPS có thể làm xấu hơn chức năng của hệ tuần hoàn.
làm giảm tưới máu của gan do vậy có thể làm nặng hơn tình trạng suy gan. - Một số báo cáo TIPS có thể thực hiện thành công ở khoảng 50% số bệnh nhân huyết khối TMC. Vì vậy huyết khối TMC là một chống chỉ định tương đối của kỹ thuật TIPS.
- Một số tổn thương gây cản trở kỹ thuật như đa nang gan, đường mật cũng là chống chỉ định tương đối của kỹ thuật TIPS.