Tác giả HVPG trước TIPS HVPG sau TIPS p
Coldwell 22,8 ± 6,7 9,7 ± 4,7 Rossle 21,5 ± 5,0 9,2 ± 4,1 Tripathi Giãn TMTQ + TMDD 22,5 7,1 < 0,05 Giãn TMTQ 21,4 7,2 Giãn TMDD 15,8 9,7 Angelo 19,4 ± 1,1 đến 24 ± 0,9 mmHg 7,7 ± 0,5 đến 12,8 ± 1,8 mmHg Chúng tôi 20,0 4,9 mmHg 5,3 3,5 mmHg < 0,01 Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các nghiên cứu trên. Nhìn chung, kỹ thuật TIPS có hiệu quả giảm áp lực TMC và chênh áp cửa – chủ khá tốt. Phần lớn các nghiên cứu đều cho kết quả chênh áp cửa – chủ sau TIPS < 12 mmHg.
4.2.5. Hiệu quả trên nội soi dạ dày, thực quản
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.13 cho thấy trước TIPS có 38 bệnh nhân (54,4%) giãn TMTQ độ III, 23 bệnh nhân (36,0%) giãn TMDD, 5 bệnh nhân (7,8%) đang CMTH từ búi giãn TMTQ và 7 bệnh nhân (10,9%) đang CMTH từ búi giãn TMDD.
Bảng 3.13 cũng cho thấy TIPS có hiệu quả làm giảm hoặc hết giãn TMTQ, TMDD ở phần lớn các bệnh nhân. Đặc biệt, tất cả các bệnh nhân đang CMTH do vỡ giãn TMTQ (5 bệnh nhân) và TMDD (7 bệnh nhân) đều hết chảy máu sau TIPS. Có 8 bệnh nhân vẫn còn giãn TMDD sau TIPS, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
thuật TIPS trên 38 bệnh nhân cũng cho thấy tỉ lệ thành công kỹ thuật là 36/38 bệnh nhân (94,6%) trong đó giãn TMTQ 15 bệnh nhân (41,7%), giãn TMDD 19 bệnh nhân (52,8%) và giãn TM tá tràng 2 bệnh nhân (5,6%). Nội soi trước và sau TIPS thấy giảm độ giãn TMTQ, TMDD và TM tá tràng ở toàn bộ các bệnh nhân (p < 0,01) [79].
Như vậy, kỹ thuật TIPS có hiệu quả giảm độ giãn TMTQ, TMDD ngay tức thì ở hầu hết các bệnh nhân.
4.2.6. Hiệu quả kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD
Hiệu quả kiểm soát CMTH tái phát thể hiện cả ở trên 2 khía cạnh là kiểm soát CMTH cấp tính ở các bệnh nhân cấp cứu và kiểm soát CMTH tái phát ở các bệnh nhân can thiệp thường quy. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 65 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp TIPS, trong đó 7 bệnh nhân được chỉ định TIPS cấp cứu, 58 bệnh nhân được chỉ định TIPS thường quy. Kỹ thuật TIPS đã làm ngừng CMTH tức thì ở cả 7 bệnh nhân cấp cứu. Đặc biệt có một bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMDD nặng, cấp tính (BN. Nguyễn Chí T., BANC số 8). Bệnh nhân được chỉ định TIPS trong tình trạng truỵ tim mạch. Nội soi không thể kiểm soát được tình trạng CMTH. Kỹ thuật TIPS đã được tiến hành cấp cứu dưới gây mê nội khí quản, vừa thực hiện kỹ thuật vừa hồi sức. Ngay sau TIPS, tình trạng CMTH được kiểm soát tốt.Bệnh nhân ra viện trong tình trạng ổn định sau một thời gian hồi sức và điều trị.
Hình 4.1. Hình ảnh nội soi và can thiệp TIPS cấp cứu cứu
(BN. Nguyễn Chí T. BANC số 8)
A. Hình ảnh nội soi trước TIPS B. Hình ảnh nội soi sau TIPS 1 tuần
C. Hình ảnh chụp TMC trước TIPS D. Hình ảnh tạo shunt sau TIPS
Chính vì hiệu quả cầm máu tức thời đối với các trường hợp CMTH như trên mà các tác giả đã coi TIPS là một phương pháp “cứu vãn” trong những tình huống CMTH do vỡ các búi giãn mà các biện pháp điều trị nội khoa và nội soi không có hiệu quả.
4.2.6.1. Tỉ lệ và thời điểm CMTH tái phát sau TIPS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ chảy máu tái phát sau TIPS là 25% trong 25,7 9,6 tháng theo dõi (bảng 3.14). Trong đó 2 trường hợp chảy máu tái phát sớm (bảng 3.15 và biểu đồ 3.4), ngay sau TIPS 1 trường hợp, bệnh nhân được gây mê để thực hiện kỹ thuật TIPS, sau kỹ thuật bệnh nhân bị CMTH tái phát và tử vong do trào ngược máu và khí quản khi chưa tỉnh mê, 1 trường hợp 70 tuổi chảy máu tái phát nặng ở ngày thứ 5 sau TIPS dẫn đến tử vong do thể trạng yếu không thể can thiệp bổ sung. Tỉ lệ các bệnh nhân CMTH tái phát thường gặp nhất là trong 12 tháng đầu sau TIPS, chúng tôi không gặp trường hợp nào CMTH tái phát sau TIPS > 36 tháng theo dõi.
Nhóm tác giả Hyung Ki Kim và CS (2014) khi nghiên cứu về hiệu quả của TIPS trên 13 trung tâm tại Hàn Quốc thấy rằng có 21,1% số bệnh nhân có CMTH tái phát sau TIPS. Thời gian CMTH tái phát sau TIPS trung bình là 11,4±14,6 tháng, 4 bệnh nhân (2,8%) CMTH tái phát sớm trong 30 ngày, 13 bệnh nhân (9,2%) CMTH tái phát trong 6 tháng và 20 bệnh nhân (14,1%) CMTH tái phát sau 1 năm [96].Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu trên.
Các tác giả trên thế giới cho rằng TIPS là một phương pháp có hiệu quả kiểm soát CMTH cấp tính và dự phòng CMTH tái phát do vỡ giãn TMTQ, TMDD ở bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực TMC. TIPS có hiệu quả kiểm soát 90% - 100% tình trạng CMTH cấp tính ở các bệnh nhân và theo dõi lâu dài thấy khoảng 80% bệnh nhân không bị CMTH tái phát [145], [150].
Nghiên cứu của Pieter C.J.ter Borg và cộng sự năm 2004 trên 82 bệnh nhân đươc chỉ định điều trị bằng kỹ thuật TIPS, tỉ lệ thành công kỹ thuật là
91% (75 bệnh nhân) trong thời gian theo dõi trung bình 29,4 tháng, tỉ lệ chảy máu tái phát sau 1 - 5 năm là 21% - 27%trong đó CMTH tái phát trong 6 tháng đầu là 9 bệnh nhân (12%) [171].
Một số nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát sau TIPS 21,1% - 37,5% [44], [96], [150].
Như vậy kết quả nghiên cứu cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả các nghiên cứu trên.Có thể nói TIPS là kỹ thuật có hiệu quả trong kiểm soát CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD ở các bệnh nhân xơ gan.Điều này rất có ý nghĩa khi phẫu thuật ghép gan đang được triển khai tại nước ta, nhiều bệnh viện lớn đã ghép gan thành công.Sẽ có một số bệnh nhân xơ gan có chỉ định ghép gan có biến chứng CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD khi đang chờ ghép.Kỹ thuật TIPS có thể được chỉ định trong những trường hợp này để hạn chế tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân chờ ghép gan.
4.2.6.2. So sánh hiệu quả kiểm soát CMTH của kỹ thuật TIPS với phương pháp nội soi và các phương pháp điều trị khác
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có nhóm đối chứng. Tuy nhiên, chúng tôi có thể đưa ra một số kết quả của các nghiên cứu khác trong nước và trên thế giới để bàn luận về hiệu quả kiểm soát CMTH của phương pháp TIPS so với các phương pháp khác
Nghiên cứu tỉ lệ chảy máu tái phát sau thắt TMTQ của Vũ Văn Khiên, Nguyễn Tiến Thịnh và cộng sự (2009) cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát > 12 tháng là 17,4% [6]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng (2012) tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm thắt TMTQ sau 36 tháng là 18,7% [4]. Trần Văn Huy (2006) đã phối hợp thắt TMTQ và kết hợp điều trị với propranolon ở 40 bệnh nhân tại Viện Đại học Y Huế, trong 12 tháng theo dõi chỉ có 12,5% bệnh nhân bị CMTH tái phát [5].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi sau 45 tháng theo dõi, tỉ lệ CMTH tái phát là 25%, cao hơn so với các nghiên cứu trên do nhóm bệnh nhân nghiên
cứu của chúng tôi được chọn lựa trong số những bệnh nhân đã bị chảy máu tái phát nhiều lần (5,3 ± 2,9 lần) và đã được điều trị bằng rất nhiều phương pháp như thắt TMTQ và các biện pháp điều trị khác.
Tác giả Papatheodoridis và cộng sự (1999) thực hiện nghiên cứu trên 811 bệnh nhân, chia 2 nhóm ngẫu nhiên là thắt TMTQ (50%) và TIPS (50%) theo dõi 32 tháng cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm thắt TMTQ là 46,6% và nhóm TIPS là 18,9% [124].
Tác giả Pomier-Layrargues và cộng sự (2001) nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên giữa 2 nhóm TIPS (n = 41, thời gian theo dõi 678 ngày) và nhóm thắt TMTQ (n = 39, thời gian theo dõi 581 ngày) cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm TIPS là 18% và nhóm thắt TMTQ là 66% (p < 0,001) [127].
Tác giả Mai Hồng Bàng (2005) nghiên cứu 52 bệnh nhân CMTH do giãn vỡ TMTQ được điều trị cấp cứu thắt TMTQ tại Bệnh viên 108 cho thấy có đến 76,9% số bệnh nhân bị chảy máu tái phát trong thời gian 24 tháng [1].
Một số nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ điều trị CMTH do giãn vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan cho kết quả như sau:
Theo tác giả Hà văn Quyết (2007) và cộng sự sử dụng phương pháp cắt lách, kết hợp nối tĩnh mạch lách thận để giảm áp tĩnh mạch cửa trên 34 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 đến 2005 thì tỷ lệ chảy máu tái phát sau mổ 18 tháng là 12% [14].
Tác giả Kim Văn Vụ (2007) theo dõi 32 ca mổ bắc cầu cửa chủ để giảm áp TMC, thời gian theo dõi 18 tháng cho kết quả có 12,5% trường hợp bị xuất huyết tái phát [23].
D'Amico và các cộng sự (1995) nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên các phương pháp điều trị CMTH do giãn vỡ TMTQ cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm nội soi là 49,8%, nhóm phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ là 12,4% [46].
Nghiên cứu của Rosemurgy (2000) so sánh ngẫu nhiên giữa 2 nhóm bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật TIPS và phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ
cho thấy tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm TIPS là 16% và nhóm phẫu thuật là 3% (p < 0,01) [140]. Nghiên cứu của Henderson (2006) cho kết quả tỉ lệ CMTH tái phát ở nhóm TIPS là 10,5% và nhóm phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ là 5,5% (p > 0,05) [84].