Luận văn hướng dẫn và chăm sóc bệnh nhân sinh thiết kim trong chẩn đoán ung thư vú tại khoa ngoại vú tại bệnh viện k

B GIÁO D O IH KHOÁ LU N T T NGHI P NG D NH NHÂN SINH THI T KIM TRONG CH T I KHOA NGO I VÚ B NH VI N K Sinh viên th c hi n : NGÔ TH MSV : B00188 Chuyên ngành Hà n i, 2012 ng B GIÁO D O IH KHOÁ LU N T T NGHI P NG D NH NHÂN SINH THI T KIM TRONG CH T I KHOA NGO I VÚ i HDKH B NH VI N K : Ths PH M H NG KHOA Sinh viên th c hi n : NGÔ TH MSV : B00188 Chuyên ngành ng Hà n i, 2012 Thang Long University Library L IC M Tôi xin chân thành c N ng y, Ban giám hi ng u ki n cho su t trình h c t p hoàn thành c bi t xin chân thành c th y Th c s Ph m H lòng bi i ng d n Cho dù công vi c r t b n r n u th i gian t ng d n, ch b o cung c p tài li u, nh ng ki n th c quý báu, giúp cho th c hi V i lòng thành kính xin chân thành c m t bi n giáo n s h khoá lu n t t nghi h ng ch m cho nh ng ý ki n quý báu giúp hoàn thành Tôi xin chân thành c B nh vi p th u ki ng, nhân viên khoa ngo i vú cho trình h c t p, nghiên c u Tôi xin chân thành c , b ng viên, ng h th i gian vi ng nghi p b n bè c a Cu i xin bày t lòng bi cha, m bi , ng d c c a c t i ch ng nh b n, i thân u ki n h c t p Hà n H c viên Ngô Th PH L C NH Hình 1.1: C u t o n vú Hình 1.2: B d ng c sinh thi t kim Hình 1.3: B nh ph m sinh thi t 10 Hình nh nhân 21 M t s hình nh làm sinh thi t kim cho b nh nhân 23 Thang Long University Library M CL C tv n 1 T ng quan 1.1 Gi i ph u n vú 1.1.1 C u trúc n vú ph n ng thành 1.1.2 Sinh lý n vú 1.1.3 D ch t y u t 1.2 m lâm sàng c n lâm sàng c a b 1.2.1 m lâm sàng 1.2.2 m c n lâm sàng 1.3 t kim .8 1.3.1 L ch s .8 1.3.2 Quy trình k thu t ng d nh nhân sinh thi ch 11 2.1 ng d n b nh nhân làm sinh thi t kim 11 2.2 Vai trò c a 13 2.3 Quy trình k thu t 13 2.3.1 c làm sinh thi t kim 13 2.3.2 nh nhân sau làm sinh thi t kim 17 K t lu n 30 Tài li u tham kh o TV bi n nh t m ph n toàn th gi i T l ut v i ti t Theo ghi nh n c ng, di truy n, ch i nh c tính th gi i có 300.000 ph n t t c phát tri n 139.500 t u gây t vong s Vi c ch ph n [8] a vào b ba: lâm sàng, ch p vú t bào v n c áp d ng m t cách r ng rãi, nhiên xét nghi m gi i ph u b nh v n chu ch nh Khi m t ba y u t nghi ng , vi c sinh thi làm xét nghi m mô b nh h c b t bu c, t t Nh có chi ch u tr thích h p c khám sàng l c phát hi n s có n thông, nh có s ti n b khoa h c k thu t s hi u bi t ngày sâu s c v nh này, t l phát hi n s th m chí t th ch c ch c bi t n s m, mà t nh xét nghi m gi i ph u b nh d a b nh ph m sinh thi t t Sinh thi t kim ch nh t i Vi Theo tác gi Nguy c áp d ng th gi i vào c áp d ng tri n khai m t s trung tâm Giang [2006] p nh c hi u 100%[8] Sinh thi t th thu t ngo i khoa, c n ph gi i thích th t k có s h p tác t t gi a th y thu c b nh nhân, toàn, không x y tai bi n d n, gi i thích, m b o an c t t vi c ng c, sau làm sinh thi t kim r t quan tr ng ph i theo dõi, ch m sóc cho b nh nhân trình làm th thu vi t chuyê th thu t sinh thi c ng d n b tránh nh ng tai bi n có th x y cho b nh nhân Vì v y, v i hai n i dung chính: c th c hi n th thu t sinh thi t kim b nh nhân sau làm th thu t sinh thi t kim u tr t i khoa Ngo i vú ch B nh vi n K Thang Long University Library T NG QUAN 1.1 Gi i ph u sinh lý n vú 1.1.1.C u trúc n vú ph n ng thành Hình 1.1: C u t o n vú Tuy n vú n gi d c gi a b ng thành, vú n m gi cv bình vú 10- 12cm, dày 5- 7cm n 2- theo tr c ng nách gi a tr c trung vùng trung tâm C u trúc vú g m thành ph n: m c mô mô thùy s c chia thành 15- 20 phân thùy, t t c vào ng góp có m m Ph n u t p trung v núm vú S a t ng kính kho ng 2mm, r i t i xoang ch a s i qu ng kính t 5- 8cm Có t t c kho ng 5- 10 ng d n s a m núm vú [8] M t ph n mô n vú kéo dài t i t nách g i ph c, có vào t n n vú Da vùng vú m ng, bao g m nang lông n bã n m hôi Núm vú n m n 4, có ch a t n th n kinh giao c m Ngoài có n bã n bán h có hình tròn, màu s qu nang lông Qu ng vú ng kính t 1,5- 6,0cm Các c Morgagni n m rìa c nâng cao lên mi ng ng n Montgomery Các n Montgomery nh ng n bã l n, có kh t s a, d ng trung gian gi a n m hôi n s a [5] c c p máu ch y u t - ng m ng m c tách t ch: ng m xu i sát b c ng m t vú; n ng ph c; nhánh ti p n i v ng m ch vú - ng m l i c a vú c tách t ng m ng m ng ph n xu n II tách nhánh: nhánh xuyên chi ph i n vú; nhánh ph n vú - ng m ch vú ch nách m ch Haller M nông t o thành m ch nông ch ch sâu, r vào ch vai N a c a vú b chi ph i b i nhánh th n kinh bì cánh tay c i c nông N a c a vú b chi ph i b i nhánh nh t th n II, III, IV, V, VI i b ch huy h b ch huy t i bi u mô ho i b ch huy t nách c a vú hòa vào i bi u mô c a toàn b b m có van s n i v i m ch b ch huy Các m ch b ch huy t không i da h p v i qu ng vú Sappey [5],[8] Thang Long University Library 1.1.2 Sinh lý n vú Tuy n vú b u phát tri n t tu i d i tác d ng c a Hormon Estrogen Progesrone, hai Hormon kích thích s phát tri n n vú l p m chu n b cho kh Estrogen làm phát tri n n s a c a vú m c a vú, n vú n nang K t h p v i th th Progesterone, s phát tri n c a n vú Progesterone làm phát tri n ng d n s a, c ng ng v i Estrogen, làm phát tri n toàn di n n vú Tuy a h n yên - bu ng tr ng, ph thu c vào tình tr ng ch a Ho ng c a u hòa b i hoocmon vùng i - n yên - bu ng tr ng Các Hormon ER, FSH, LH quy ch nh hình thái n vú Th th n i ti i v i Estrogen Progesterone m t s y u t c nh n d nh tính ch t b ng hóa mô mi n d ch Tuy n vú n m mô m , mô liên k c l n, tr i t n n VII.T vào g m có da, n s a, l p m sau vú L p da bao ph n liên t c v i da thành vú nên qu ng vú có m u s m u vú có nhi u t bào s c t t o quanh núm vú có nh ng n bì l nh ng c n i da thành t o nên hình dáng vú ng thành có hình kh i tháp L p m tu i tác ng d n s a l ph i, c bao ph b i bi u mô lát t ng, l p bi u mô n i v i t bào hình tr c a ng nh hình s i nh chuy n d ng t ng d n có t bào u mô ti u thùy gi ng mô liên k t ti u thùy n i li n v i mô quanh ng d n s a Các mô bi i theo t ng th i k ho ng c a n vú Ngo i tr lúc có thai, cho bú, ph n l n c u trúc c a n mô s i m [5], [6], [8] 1.1.3 D ch t h c y u t - D ch t h c bi n nh t Vi t Nam Trong nh l l m T l m m c cao nh t ph n th gi ng l n gi M B c Âu, t l m c trung bình c B nh có t l Nam Âu, Tây Âu th p nh t châu Á M t s t B n is c bi t ch quan tr ng s phát tri T i Vi t Nam, theo ghi nh n i, Thành ph H Chí Minh m t s t c tính t l m u n theo tu lo n gi i T l m i, hi m g p này, t l m c b t cách nhanh chóng 25/100.000 dân tu i 30 - l a tu tu i M t l m c chu n theo tu i n 200/100.000 dân tu i t 45 - 49 c tính trung bình c ph n M im t l 1/10 T l ch Tuy nhiên i Pháp l m c m ts c phát tri n m c dù t l m l ch t v n gi c m nh nh nh n th c c i b nh, nh vào ti n b sàng l c phát hi n s m nh ng thành t u tr - c bi c u tr h th ng [5], [7], [8] Các y u t + Tu i i Tu i l Hi m g p b c ung tu i 20 - 30, tu i t 45 49 t l m +Y ut Nh i có m , ch em gái, gái m c b b n có m b c c tu p l n so v i ph n m b c tu i 55, u lòng sau tu ng ph n un ng tr n ti n s l m + Y u t n i ti t y s phát tri n ho c kích thích sinh t a h th ng ng, làm t hóa N Thang Long University Library D u hi u sinh t n Di n bi n tâm lý + N u b nh nhân - nh v m ti n hành làm th thu t ng giá: c n ghi th i gian, ngày gi + D u hi u sinh t n n + B nh nhân nh c gi i ng d n v th thu t + Tình tr ng b nh nhân n 2.3.2 c làm nh nh nhân sau làm sinh thi t kim B nh nhân sau làm sinh thi sinh thi ng lo l ng v b nh t t k t qu ng ph i theo dõi sát tâm lý c a h th i ph i theo dõi ch y máu, tình tr ng a b nh nhân ph n ng ph c a thu c gây tê t i ch gây - Nh nh: + Toàn tr ng: Tri giác: b nh nhân có t nh táo không D u hi u sinh t n (m ch, nhi , huy t áp, nh p th ) Th tr ng: chi u cao, cân n ng c a b nh nhân + Các h thông Tu n hoàn: huy t áp cao hay th p, nh p tim, t n s , có r i lo n nh p Hô h p: t n s th / phút, ki u th , có khó th không Tiêu hóa: b ng m nôn, bu ng, r i lo ng, Th n kinh: b nh nhân lo l ng không Ti t ni u, sinh d c: b nh nhân ti u ti ng không H da: có m n ng a không ng kh p: b + Các v ng không khác: V sinh: n i b nh có v sinh cá nhân s ch s không S hi u bi t v b nh t t: b c cung c 17 Thang Long University Library y thông tin v th thu - Ch u tr không ng: M t s ch g p b nh nhân sau làm sinh thi t kim: + Tâm lý lo l K t qu v b nh i: b + Ch v b nh nv K t qu sinh thi t kim i: b nh nhân b ch y máu n h u qu sau làm th thu t K t qu i: b nh nhân b + Ng ng b nh vi n K t qu i: b nh nhân ng c, ngon gi c ng thi u h n ch bi n th p kh u v K t qu i: b ch K t qu ng i: không x y tình tr ng nhi m trùng - L p k ho ch c Qua nh ng c n phân tích, t ng h p d ki nh nhu c u c n thi t c th xu t Các bi n ch ng, tác d ng ph c a thu c tê, d u hi u b ng v i b nh T th c hi p k ho xác c, v th c hi n sau + Theo dõi: Tùy theo di n bi n sau sinh thi t kim mà b sóc theo ch h lý c p I, II hay III D u hi u sinh t n: m ch, nhi , huy t áp 6h/l n Tình tr ng ch y máu Tình tr có th x y + Can thi p y l nh: Thu c (theo h n/ngày 18 + mb ng cho b nh nhân: ch u rau xanh, hoa qu Không dùng ch u, bia, thu m b o v sinh: V si ng ngày l n sáng, t i V sinh thân th ngày l n Thay qu n áo s ch ngày/l n + Giáo d c s c kh e: Cung c thông tin gi i thích cho b b nh nhân hi u bi v b Gi i thích cho b nh nhân v i nhà i nhà s c n thi t giá tr c a th thu t sinh thi t kim ng d n b nh nhân i nhà b nh nhân ch ng, luy n t p nh k theo gi y h n c - Th c hi n k ho C n ghi rõ gi th c hi n ho c th c hi n theo th t + Các ho C n c n ho n ho n 72h ng theo dõi: c th c hi n c ghi chép y ch, nhi kho ng cách th i gian k ho ch, thông s , xác báo cáo k p th i , huy t áp (ghi phi u có b t ng ng ph i nh nh v tinh th n c Theo dõi có ch y máu không, v ph i b nh N u th y th m máu x trí k p th i Theo dõi nh ng d u hi u b ng c a b nh nhân D n b nh nhân n u th y i có b t, chóng m i báo v i nhân viên y t 19 Thang Long University Library + Can thi p y l nh: Khi có y l ng c n th c hi n nhanh chóng, xác, k p th nh V a th c hi n thu c v a ph i theo dõi tác d ng ph c a thu c có th x y v i b nh nhân Th c hi n xét nghi m theo y l nghi ng th i theo dõi k t qu xét báo v cho b nh nhân: Th c hi nh nhân c m b o vô khu n an toàn Nguyên t m b o vô khu n v d ng c ng Không làm t c, nhi m khu n sau Che kín v M c Che ch v Gi cho v tránh b i nhi m, va ch m t bên ch C m máu v H n ch ph n s c ng t Cung c ng m cho mô v Yêu c m b o vô khu n, th c hi M i m t b d ng c R av thu dùng cho m t b nh nhân c t c, v Sát khu n da xung quanh v t th ng t G c ph i che ph h t v ch, nhi m trùng sau 5cm - cm Thu c gi Th i gian b c l v n t t.[10] K thu t ti n hành: 20 Chu n b m: thoáng s ánh sáng, kí B nh nhân: Thông báo, gi i thích cho b nh nhân vi c s p làm u trang, r a tay D ng c g m d ng c vô khu n: Khay vô khu n, k p ph u tích, bát k n nh c D ng c s ch: Kéo c dung d ch sát khu ng b n, c mu ng c sát trùng Hình 2.1: Ti nh nhân : t bàn, h p ch ng s c, ánh sáng, v sinh s ch s Gi i i b nh i b nh t khay qu tho i mái u ch thu n ti n B c l vùng v ch 21 Thang Long University Library n ng v R a tay b ng dung d ch sát khu n tay nhanh Dùng k p vô khu n g p chuy n sang k p th r i nhúng c mu i sinh lý sát khu n t mép v ngoài, r i r a r ng xung quanh v Dùng g c vô khu n th m khô v Nhúng c ng Betadin r i sát khu n l i v p g c vô khu n che kín v ib Báo cho b nh nhân bi t vi i b nh tho i mái Thu d n d ng c , r a tay Ghi h ng v ký i thay [11] + Cho b ng + V sinh cá nhân: v ng l n/ngày sáng, chi u; v sinh thân th l n/ngày, thay qu n áo s ch cho b nh nhân + Giáo d c s c kh e: Giáo d c cho b i nhà v nguyên nhân, y u t thu n l i gây b ng d n b i nhà cách t khám vú um ng v t, nh Tránh dùng ch T p th d u, bia, thu n, nh Tinh th n tho i mái ng d n b ng nh k - 22 ng Tình tr ng i b nh sau c th c hi n thu c, th c hi n k ho ch ch m sóc + Ghi rõ gi ng giá + L y k t qu ng giá + ng ch y máu + ng v t + tinh th n c i b nh + tình tr ng v sinh cá nhân + Tác d ng ph c a thu c + c hi n y l + iv i b nh c v i yêu c u c a i b nh không + i b nh M t s hình nh làm sinh thi t kim cho b nh nhân Hình 2.2: Chu n b súng, kim sinh thi t sát trùng v trí c n sinh thi t 23 Thang Long University Library Hình 2.3: Gây tê v trí sinh thi t Hình 2.4: R ch da vùng sinh thi t 24 Hình 2.5: Ti n hành sinh thi t kim Hình 2.6: B nh ph m sinh thi t 25 Thang Long University Library Tình hu ng: H tên b nh nhân: Nguy n Th N 30 tu i Ngh nghi p: Công nhân a ch Thái Thành Thái Th y Thái Bình Th i gian vào vi n: 8h ngày 20/10/2012 Lý vào vi n: U vú ph i Quá trình b nh lý: M t c b nh nhân phát hi n có u vú bên ph i, t i u yd th u vú u tr b ng thu c nam nên vào b nh vi nhà u tr Ti n s b n thân: - Không m c b nh - Ti n s s i K u Chu k kinh 28 ngày Có con, PARA: 1001 Ti n s e m nh Không m Ch ph i Khám t i ch : U vú ph i qu ng vú M ch c x 1.5cm, ranh gi i rõ, ¼ trái vú, sát ng, ch nách không s th y Ch 2N0M0 Xét nghi m: T bào ( +) Ch p vú (nghi ng ) Có ch nh làm sinh thi ch cm n i ti t Sau ngày k t qu gi i ph u b nh lý th th n i ti m t chi Nh u tr c th tùy vào k t qu xét nghi m nh: Hi n t i: B nh nhân v a c làm xong th thu t sinh thi t kim Toàn tr ng: B nh nhân t nh, ti p xúc t t - Tu n hoàn: Huy t áp: 110/70mmHg M ch: 76 l n/phút 26 th c tr v s có - Hô h p: không khó th , nh p th 18 l n/phút - Nhi - Tiêu hóa: b ng m - T i ch - Tham kh o h : 36.8oC ng au v t r ch, có máu th nh án xét nghi c làm th thu t sinh thi t c máu HC: 3.2T/l,HST: 95g/L, BC: 6.5G/l, HbsAg (-), HIV (-), ure: 3.4mmol/L, creatinin: 90mmol/L, glucose: 4.5mmol/L, GOT: 19mmol/L, GPT: 20mmol/L Siêu âm b ng Ch p ph i th ng Ch ng: + Ch n th thu t sinh thi t kim K t qu i: b nh nhân b t ch y máu n h u qu c a th thu t sinh thi t kim K t qu i: b + Tâm lý lo l K t qu v b nh i: b + M t ng n bi t v b nh c a n lo l K t qu i b nh vi n i: b nh nhân ng ngon gi c n ch K t qu i: b nh vi n ng L p k ho u + Theo dõi ch y máu: ch y máu xem máu có th m th m nhi u hay ít, máu th m có l n máu c c không M ph t l i M v a ph M nhi u ph i c m máu, b i ph dung d ch thay th t ch + Theo dõi b nh nhân n m ngh theo dõi ti p a b nh nhân (d s u tr p) 27 Thang Long University Library B u ph i dùng thu c gi a ph i n u có thu c gi m n dùng thu c gi u + Theo dõi di n bi n tâm lý c a b nh nhân + Theo dõi d u hi u sinh t n: l y m ch, nhi + Theo dõi ch , huy t áp cách 6h c a b nh nhân + Theo dõi nh ng d ng, ph n ng c a thu c tê: M nh da, ng a c c b M v da toàn than, ng a nhi u, ban s n M n ng: shock ph n v + Theo dõi nh ng d u hi u b ng có th x y v i b nh nhân + Can thi p y l nh thu c: theo h n/ngày c n m b o dinh ng cho b nh nhân ngày: m, vitamin khoáng ch t U ng nhi c, kiêng ch u, bia, thu m b o v sinh cá nhân ngày: V ng l n/ngày V sinh thân th , v sinh b ph n sinh d c nh t lân/ngày Thay qu n áo s ch l n/ngày + Giáo d c s c kh e: Gi i thích t m quan tr ng c a th thu t sinh thi t kim ng d n ch m, mu i khoáng, vitamin Khám l c vi n Th c hi n k ho 8h: ch, nhi , huy t áp, nh p th (ghi b ng theo dõi) 8h30: Tiêm thu c phát thu c cho b nh nhân (theo y l nh) nh nhân V n không ch y máu 10h: Nói chuy n v i b ng viên gi i thích cho b i nhà b nh nhân hi u rõ vai trò quan tr ng s c n thi t c a th thu t sinh thi t kim 28 ch nh B i nhà b u nh án tình tr ng c a b nh nhân tình tr ng v a tr 11h: Ghi vào h b nh nhân Ghi rõ gi th c hi n, ký tên ch, nhi , huy t áp, nh p th (ghi b ng theo dõi) 14h30: Tiêm thu c cho b nh nhân (theo y l nh) 15h: Quan sát v y máu th ng d n b nh nhân ch ng, luy n t p ng d n b nh nhân v sinh thân th s ch s c ch y vào v t ng + Các d u hi u sinh t n nh (b ng theo dõi) +B +V +B + B nh n ch t su nh vi n u rõ v th thu t sinh thi u tr 29 Thang Long University Library K T LU N Sinh thi t kim ch c th c hi , c áp d ng r ng rãi, t quy trình b nh vi n, nh m m thu ch p cho th y nh b y thu c chuyên khoa s n b nh T u tr c th cho t b nh, m c t vú + vét h i n hay ph i h p c t bu ng tr ng m t m b o an toàn cho b nh nhân làm sinh thi t kim vai trò c a ng r t quan tr ng pv b nh Khi th c hi n th thu ng ph i chu n b tâm lý cho b nh nhân, gi i thích k tr l i câu h i b tâm lý t t nh i i b nh Chu n b t nh m t o nên y u t d ng c x trí n u có tai bi n x y cho b nh nhân Chính v y, c n l p k ho m t cách c th , chu n b ng d k thu t ng d thi t kim có m t s - m sóc b nh nhân làm th thu t sinh m ý sau: ng d n b i nhà: + Hi u v b nh t t h p tác v i th y thu c t t nh t có th + S c n thi t c a th thu t sinh thi t kim ch nh b nh ng viên, an i b nh nhân yên tâm làm th thu t ng không mong mu n mà sinh thi t kim g p ph th o lu n v i b nh nhân nh nhân + Toàn thân: D u hi u sinh t n; Tác d ng ph c a thu c + T i ch : Ch y máu v m trùng v mb ng d quan tr ng c Do v trau d au thu t nh nhân làm th thu t sinh thi t m t công vi c ng Nó có ng l n k t qu c a th thu t ng chuyên khoa c n ph i có tinh th n trách nhi m cao, công vi c có th hoàn thành m t cách t t nh t 30 TÀI LI U THAM KH O Tài li u ti ng Vi t: , n 1, NXB giáo d c, trg 20 B môn gi i ph 32 i h c y Hà n i (2007), Gi i ph u Bài gi ng Gi i ph u, Y h c, trg 253 Nguy n T ng ( 2009), Nguy n T i b ng ( 2009), c m 71 ng ngo i 1, NXB giáo d c Vi t Nam, trg 37 46 i Bình, Nguy nh, Nguy Nguy n Th Hoài Nga, Tr Tuyên (2011), ng 131 ng (2009), Bùi Di u, Nguy u i b nh sau m ngo i 1, NXB giáo d c Vi t Nam, trg 115 Nguy n T , 254 ng ngo i 1, NXB giáo d c Vi t Nam, trg 61 ng u, n, Bùi Công Toàn, Nguy ,M ts b h n , NXB Y h c, trg 46 Nguy c (2003), ,B NXB Y h c, trg 13- 27 Nguy c (2003), ,B ch t h c y u t c, trg 46 Nguy 69 06), t kim ch u tr , Lu chuyên khoa c t nghi i h c y Hà n i 10 Tr n Th Thu n (2008), NXB Y h c, trg 141 n 2, 172 11 Tr n Th Thu n (2008), thu n 2, NXB Y h c, trg 174 Tài li u ti u 178 c ngoài: 12 Marc ESPIE et Andre GoRins ESKA (1995) , P229 283 31 Thang Long University Library