nghiên cứu giá trị của phương pháp chụp vú mammography và sinh thiết kim trong chẩn đoán ung thư vú giai đoạn tis và t1

Chụp Xquang tuyến vú kinh điển bao gồm có máy chụp Xquang tia mềmdưới 35 kilovon, thông thường mỗi bệnh nhân được chụp Xquang cả hai bên vú để so sánh và mỗi bên được thực hiện hai phim

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú (UTV) là loại bệnh ung thư (UT) hay gặp nhất ở phụ nữ vàcũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở nữ giới tại nhiều nước trên thế giớitrong đó có Việt Nam

UTV được mô tả từ trước công nguyên 400 năm và được quan tâm hàngđầu do tần suất mắc bệnh ngày càng tăng Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều từ 25-35/100000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ,Canada, đến 2-5/100000dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [33],[80] Tại Việt Nam ung thư vúđứng hàng đầu trong các ung thư ở phụ nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo thống kê

2003 là 17,4/100.000 dân [19]

Theo Nguyễn Bá Đức (2003), ở Hà Nội năm 1999, tỷ lệ mắc chuẩn theotuổi của UTV là 21,8/100.000 dân và tại Thành phố Hồ CHí Minh là17,4/100.000 dân, ước tính chung cho cả nước năm 2000, tỷ lệ mắc UTVchuẩn theo tuổi là 17,4/100.000 dân, đứng hàng đầu trong các loại bệnhung thư ở phụ nữ [19] Điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữaphương pháp tại chỗ (phẫu thuật, tia xạ ) và toàn thân ( hóa chất, nội tiết,miễn dịch) [16]

Ung thư vú giai đoạn sớm là những ung thư giai đoạn Tis và T1 UTV tạichỗ hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u, giai đoạn T1, khi u

có kích thước ≤2cm UTV giai đoạn sớm cho kết quả điều trị tốt, bệnh khôngnhững có thể điều trị khỏi mà còn có thể điều trị phẫu thuật bảo tồn tuyến vúcho phụ nữ Ở nước ta, tỷ lệ ung thư vú được chẩn đoán ở giai đoạn sớm cònthấp do hầu hết bệnh nhân đến viện vào giai đoạn muộn Gần đây do hiểu biếtcủa cộng đồng về ung thư vú , cùng với áp dụng tiến bộ kỹ thuật vào khámphát hiện ung thư vú ở nước ta làm cho tỷ lệ bệnh ung thư vú giai đoạn sớm

vào điều trị tăng nên rõ rệt.

Trong thực hành việc khám lâm sàng, chụp vú, sinh thiết kim đã nâng caohiệu quả chẩn đoán ung thư vú giai đoạn sớm Giá trị chẩn đoán ung thư vúcủa phương pháp chụp Mammography tuyến vú và chọc sinh thiết kim đãđược nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và công nhận, nhiều nước đã ápdụng một cách thường quy và hiệu quả của hai phương pháp trên để chẩnđoán bệnh UTV Ở nước ta trong thời gian gần đây việc nghiên cứu ,áp dụnghai phương pháp chụp Mammography và sinh thiết kim ung thư vú để pháthiện ung thư vú sớm ngày càng được chú trọng và phát triển

Ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về ung thư vú, tuy nhiên do tổnthương ung thư vú ở giai đoạn sớm kích thước còn nhỏ, tỷ lệ phát hiện bệnhqua khám lâm sàng còn hạn chế Việc nghiên cứu và áp dụng các biện phápchẩn đoán như chụp Mammogrphy và sinh thiết kim chẩn đoán mô bệnh học

là rất cần thiết Để phát hiện sớm ung thư vú cũng như mối liên quan giữa các

phương pháp chẩn đoán, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị của

phương pháp chụp vú Mammography và sinh thiết kim trong chẩn đoán ung thư vú giai đoạn Tis và T1" nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm tổn thương của Mammography và mô bệnh học của ung thư vú giai đoạn Tis- T1.

2 Đối chiếu phương pháp chụp vú Mammography và sinh thiết kim trong ung thư vú giai đoạn Tis-T1.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành

Vú là tuyến sữa ở ngực, đi từ xương sườn III đến xương sườn VII và từ

bờ ức tới nách, mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tậntrong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú

Trung bình đường kính vú đo được là 10 -12 cm, và dày 5-7cm ở vùngtrung tâm Hình dạng của vú đo được là 10-12cm, và dày 5-7cm ở vùng trungtâm Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường vú có hình mâm xôi haynửa dưới tròn và lồi hơn nửa trên khi vú còn cương Sau khi đẻ nhiều thì vú

xệ xuống, có một rãnh rõ rệt dưới vú

Vú gồm tuyến vú, núm vú, quầng vú Tuyến vú là một tuyến chế tiết đơnbào gồm 15-20 thùy tuyến không đều, các thùy tuyến được tạo nên từ nhiềunang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành đám hoặc riêng rẽ Cấu trúc 2-3 nangtuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy Cácống này đổ vào các nhánh gian tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa.Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở đầu vú [7],[17]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú

( Theo Atlas giải phẫu người-Frank H Netter-1997) [ 32]

• Tầng I gọi là tầng nách thấp, gồm các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơngực bé.

• Tầng II gọi là tầng nách giữa, gồm các hạch nằm bên trên bó giữa và

bó bên của cơ ngực bé, hạch cơ ngực (Rotter)

• Tầng III gọi là tầng đỉnh nách gồm các hạch nằm bên trên bó trên cơngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách

- Nhóm hạch vú trong ( cùng bên): gồm 6 đến 8 hạch nằm dọc độngmạch vú trong tương ứng với các khoang liên sườn 1,2,3 Nhóm này thu nhậnbạch huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ởtrong thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác, điều này có ý nghĩaquan trong trong tiên lượng

- Hạch thượng đòn: có liên quan với mức độ tổn thương hạch nách,tổn thương hạch thượng đòn là giai đoạn muộn của tổn thương hạch nách

và đưa dến tiên lượng xấu, gần đây coi tổn thương hạch thượng đòn là dicăn xa (M1)

Hình 1.2 Hạch vùng và các đường bạch huyết của tuyến vú

(Theo Atlas giải phẫu người - Frank H Netter - 1997) [32]

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh

1.1.3.1 Động mạch nuôi dưỡng vú

- Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạchnách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to Trênđường đi, động mạch vú ngoài cho các nhánh [35]:

+ Nhánh động mạch nuôi dưỡng mặt ngoài vú

+ Nhánh động mạch nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực

+ Nhánh động mạch tiếp nối với động mạch vú trong

- Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, đi từ trên xuốngdưới liên sườn II tách ra 2 nhánh:

+ Nhánh xuyên chính chi phối cho trên trong tuyến vú

• Nhánh nuôi dưỡng trên trong vú

• Nhánh nông dưới da nuôi dưỡng vùng quanh núm vú [17]

Hình 1.3 Các động mạch của tuyến vú.

( Theo Atlas giải phẫu người - Frank H Netter - 1997) [32]

1.2 Sinh lý nội tiết, các hoạt động của tuyến vú, thụ thể hóc môn

1.2.1 Sự phát triển của tuyến vú

Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của hóc mônEstrogen và Progesteron, hai hóc môn này kích thích phát triển tuyến vú

và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con

Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú Kết hợp vớiProgesteron giúp cho tuyến vú phát triển đầy đủ

Progesteron: làm phát triển các ống dẫn sữa của vú và mô đệm của vú Kếthợp vơi Estrogen giúp cho sụ phát triển của tuyến vú đầy đủ

Ngoài Estrogen và Progesteron Còn có các hóc môn khác cũng có tác dụngphát triển tuyến vú như prolactin, yếu tố tăng trưởng [2],[20]

1.2.2 Điều hòa hoạt động

Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên -buồng trứng, phụ thuộc vào tình trạngchức năng của nó Hoạt động của tuyến vú được điều hòa bởi nhiều hócmôn vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng

Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú

1.2.3 Thụ thể hóc môn

Thụ thể hóc môn đối với Estrogen và Progesteron và đối với một số yếu

tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô miễndịch Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể Estrogen dương tínhtrong tổ chức u, khoản 50% tring số các bệnh nhân đó khi điều trị các u di cănbằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thước u Chỉ có một số ítbệnh nhân không có thụ thể Estrogen đáp ứng với liệu pháp nội tiết Sựhiện diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố dự đoán về sự đápứng và sống còn mạnh mẽ hơn là Estrogen Những bệnh nhân có cả thụthể Estrogen và Progesteron có khoảng thời gian ổn định dài hơn, thờigian sống thêm nói chung dài hơn và thời gian sống thêm sau chẩn đoántái phát cũng dài hơn [10]

Ống dẫn sữa lớn được bao phủ biểu mô lát tầng, lớp biểu mô nối với các

tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bàohình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập phương Mô đệm nâng đỡ các tiểuthùy giống mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫnsữa Các mô này biến đổi theo thời kỳ hoạt động của tuyến vú Ngoại trừ lúc

có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến vú là mô sợi và mỡ

1.4 Dịch tễ học, sinh bệnh học ung thư vú

1.4.1 Dịch tễ học

Có sự thay đổi đáng kể về tần suất ung thư vú ở những vùng khác nhautrên thế giới, thấp ở các nước Châu Á, cao ở Châu Âu và Bắc Mỹ, ở Bắc Mỹnhiều gấp 4 lần so với Nhật Bản Sự khác biệt về tần suất ung thư vú trên thếgiới không do sự khác biệt về giống nòi giữa các dân tộc Tỷ lệ mắc bệnh ởnhững cộng đồng người di cư từ những nước có xuất độ thấp đến những nước

có suất độ cao cũng tương tự như tỷ lệ ở các nước mà họ đến [2], [80]

Phân bố theo tuổi

Ung thư vú ít gặp dưới tuổi 25, tần suất bệnh tăng theo tuổi và tỷ lệ bệnhtăng vọt ở khoảng tuổi mãn kinh Ở các nước Âu-Mỹ, tuổi của ung thư vú ở

độ tuổi 40 vào khoảng 130/100.000 và ở độ tuổi 60 vào khoảng300/100.000 Tuổi mắc ung thư vú trung bình ở phụ nữ Việt nam trẻ hơn,tập trung chính ở độ tuổi từ 41 - 51 chiếm 42,4%, hiếm gặp hơn trước tuổi

30 và sau 60 tuổi [29]

1.4.2 Sinh bệnh học

- Yếu tố gia đình được xếp vào nhóm nguy cơ cao, gồm những người cóngười thân bị UTV, như: mẹ đẻ, chị em gái Những phụ nữ có mẹ bị UTVtrước 40 tuổi, có nguy cơ mắc UTV tăng gấp 2 lần so với những phụ nữkhông có mẹ bị UTV Phụ nữ nếu có chị hoặc em gái bị UTV thì cũng cónguy cơ bị UTV tăng gấp đôi và gấp 2,5 lần cả mẹ và có chị hoặc em gáiUTV [2],[9] Những phụ nữ UTV có liên quan đến tiền sử gia đình thường có

tỷ lệ ung thư vú hai bên cao hơn Từ những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷtrước, các công trình nghiên cứu về gen liên quan UTV đã được tiến hànhnghiên cứu, tác giả đã chú trọng nghiên cứu 6 gen và thấy có khả năng liênquan nhiều đến UTV Những gen ung thư mang tính chất di truyền được quan

sát nhiều là BRCA1, BRCA2 và p52 [9],[78].

- Yếu tố nội tiét: Estrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinhcủa hệ thống ống, làm tăng nguy cơ UTV do việc kích thích sinh các tế bàochưa biệt hóa Nồng độ Estrogen nội sinh ở những phụ nữ bi UTV cao hơn sovới những người phụ nữ không bị UTV Nồng độ Estrogen nội sinh cao quá

sẽ gây có kinh sớm, mãn muộn Phụ nữ có kin lần đầu trước 13 tuổi có nguy

cơ mắc UTV cao gấp 2 lần so với những phụ nữ có kinh sau 13 tuổi hoặcmuộn hơn Phụ nữ mãn kinh sau 55 có nguy cơ ung thư vú cao gấp 2 lần sovới những phụ nữ mãn kinh trước tuổi 45 Một số nghiên cứu gần đây củaDaling cà cộng sụ cho thấy phụ nữ dưới 18 tuổi hoặc trên 30 tuổi phá thai có

sử dụng thuốc kích thích, thấy tỷ lệ UTV tăng gấp 2 lần so với phụ nữ chưaphá thai bao giờ, nạo pha thai vào tuần thứ 9 đến tuần thứ 12 cũng làm tăngnguy cơ UTV gấp 2 lần [2],[9] Thực tế đã vận dụng điều trị nội tiết có hiệuquả đối với các bệnh nhân UTV có thụ thể Estrogen dương tính

Điều trị Hormon thay thế sau mãn kinh: Đã có nhiều nghiên cứu vềmối liên quan giữa sử dụng Hormon thay thế trong điều trị mãn kinh vớiUTV, nhưng cho đến nay chưa có ý kiến nào chính thức và đầy đủ về mốiliên quan này

- Yếu tố sinh sản: phụ nữ chưa sinh đẻ lần nào, có nguy cơ mắc ung thư

vú cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ một hoặc nhiều lần Phụ nữ mang thailần đầu tiên sau tuổi 30 có nguy cơ mắc ung thư vú tăng gấp 3-4 lần so vớiphụ nữ đẻ con trước tuổi 30 Những phụ nữ không cho con bú có nguy cơmắc ung thư vú cao gấp 2 lần so với phụ nữ có từ 1 đến 2 con có cho con bú.Thời gian cho con bú kéo dài trên 6 tháng được xem như có tác dụng bảo vệchống UTV ở các phụ nữ trẻ Người ta nghiên cứu thấy rằng nồng độProlactin ở phụ nữ đã sinh đẻ thấp hơn phụ nữ chưa đẻ lần nào Như vậy cóthể nồng độ Estrogen và Prolactin cao đã thúc đẩy sụ phát triển UTV, điều

này giải thích tại sao phụ nữ không sinh đẻ và không cho con bú có nguy cơUTV cao hơn phụ nữ có con và cho con bú, nó cũng phản ánh sụ thay đổi nộitiết ở những giai đoạn khác nhau của đời sống sinh sản của người phụ nữ cóliên quan đến nguy cơ UTV [9],[45].

- Tuổi: Nguy cơ mắc ung thư vú tăng lên theo tuổi Hiếm gặp bệnh nhậnung thư vú tuổi 20-30 Tỷ lệ mắc ung thư vú cao thường gặp ở độ tuổi 45-49.Khoảng tuổi trên 45 là yếu tố nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ [45]

- Yếu tố môi trường: Nguy cơ này có liên quan mật thiết giữa liều lượng,tuổi tiếp xúc và số lần tiếp xúc Những nguwoif UTV liên quan đến tia phóng

xạ thường xuất hiện muộn sau 10 đến 15 năm Các quan sát trên những bệnhnhân được điều trị bằng phóng xạ và những người này được chiếu chụp timphổi nhiều lần, thấy rằng tăng tỷ lệ UTV Nguy cơ UTV tăng do chiếu chụpXquang nhiều lần, trở thành mặt đối ngược với lợi ích của chụp Xquang đểphát hiện sớm UTV

1.4.3 Tiến triển của ung thư vú

Biểu hiện lâm sàng của UTV có đặc trưng là kéo dài và rất khác nhau giữacác bệnh nhân Người ta ước tính, từ khi tế bào chuyển biến ấc tính đầu tiênđến khi phát hiện được khối u có kích thước 1cm thì tế bào đó phải mất 30 lầnnhân đôi liên tiếp trong vòng 7-8 năm [45]

Chỉ một số ít bệnh nhân ngay sau khi xuất hiện các triệu chứng , UTV tiếntriển nhanh và tử vong trong vài tháng Green Wood, Bloom và CS theo dõinhững trường hợp ung thư vú không điều trị thấy thời gian sống thêm trungbình kể từ khi chẩn đoán là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 40% và 5 năm

là 18-20%, chỉ có 4% sống thêm 10 năm [53],[55]

Giai đoạn tại chỗ: Khối u nguyên phát xuất phát từ đơn vị tiểu thùy-ốngtuyến tận cung của tuyến vú Sau đó phát triển lan sang mô lân cận, xu hướngvượt khỏi mô tuyến vú xâm nhiễm mô xung quanh đến các cấu trúc lân cận

như da, cơ ngực và thành ngực tạo thành một khối cứng.

Giai đoạn lan tràn: Ung thư liên bào tuyến vú lan tràn theo đường bạchhuyết, đường máu và lan trực tiếp tới các tổ chức lân cận Khi thoát qua chặnghạch bạch huyết ở hố thượng đòn rồi đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch Thêmvào việc di căn tại hạch nách, các tế bào ung thư lan qua đám rối tĩnh mạchcạnh cột sống nối trực tiếp với vú qua mạch máu liên sườn Các tế bào di căn

ở xương do ung thư biểu mô tuyến vú là loại tiêu xương, tạo xương hoặc cảhai dạng Đôi khi lan tràn thâm nhiễm tủ hệ bạch mạch ở vú, tiến triển từ hệbạch huyết của da dẫn đến lan rộng và xâm lấn thành ngực, sau đó đến màngphổi và phổi Với các yếu tố như kích thước khối u, số lượng hạch nách bịxâm nhiễm và các đặc tính sinh học khác, ta có thể đánh giá được nguy cơ dicăn xa vi thể [45]

Tiền sử: các yếu tố nguy cơ:

Bản thân: có kinh nguyệt sớm, không sinh con

Gia đình : mẹ hoặc chị em gái bị ung thư vú, hoặc bệnh liên quan.Thực thể:

Khối u vú cứng chắc, di động ít, ranh giới không rõ, bề mặt gồ ghề, dính

1.6 Cận lâm sàng

1.6.1 Chụp Xquang tuyến vú (Mammography)

Tháng 10 năm 1895, Roentgen W.K, khám phá ra tia X và ứng dụng vàotrong lĩnh vực y học

Chụp Xquang tuyến vú có thể được tiến hành theo phương pháp kinh điểnhay số hóa

Chụp Xquang tuyến vú kinh điển bao gồm có máy chụp Xquang tia mềmdưới 35 kilovon, thông thường mỗi bệnh nhân được chụp Xquang cả hai bên

vú để so sánh và mỗi bên được thực hiện hai phim ở hai tư thế khác nhau.+ Tư thế đầu - chân

+ Tư thế chếch - trong ngoài 45o

So với các phương pháp chẩn đoán khác, Xquang tuyến vú tỏ ra có những

ưu điểm trong sàng lọc ung thư vú

Chụp vú ( Mamography) giúp chẩn đoán dựa vào tổn thương u ranh giớikhông rõ, tổn thương hình sao, lõm da, lắng đọng canxi giúp chẩn đoán sớmvới dấu hiệu Microcalcifition [78],[88]

Chụp ống tuyến vú khi chẩy dịch núm vú

Giá trị của chụp Mamoraphy trong sàng lọc

Qua các thử nghiệm lâm sàng cho thấy sàng lọc đã làm giảm tỷ lệ chết doung thư vú 20-30% Vai trò của sàng lọc ở độ tuổi 50 đã được khẳng định [3],[9],[65]

Cần phân biệt rõ sàng lọc khác với chẩn đoán:

- Sàng lọc phát hiện sớm: là quá trình dò tìm các tổn thương bất thườngcủa tuyến vú có thể là ung thư

- Chẩn đoán: là để khẳng định tổn thương có phải là ung thư hay khôngChụp vú Mamography vẫn là phương pháp hiệu quả nhất trong sàng lọc,chụp vú có vai trò giúp phát hiện sớm các tổn thương còn tiềm ẩn, chụp vú

kết hợp với thăm khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào để chẩn đoán xác định vàđưa ra phác đồ điều trị phù hợp với từng bệnh nhân [42].

1.6.2 Siêu âm

Qua thực tế lâm sàng và thử nghiệm cho thấy siêu âm tuyến vú có giá trị

để phân biệt u nang với những tổn thương đặc của vú

1.6.3 Tế bào

Trong vài thập kỷ qua, chẩn đoán tế bào qua chọc hút bằng kim nhỏ đãđược phát triển rộng rãi nhiều nước trên thế giới và nó được coi là mộtphương pháp quan trọng trong chẩn đoán ung thư, đặc biệt với ung thư vú.Cùng với chụp Xquang tuyến vú, chẩn đoán tế bào học đã góp phần phát hiệnsớm ung thư vú, nâng cao tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân nhờ phát hiện sớm

và điều trị kịp thời[78], [85]

- Phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ

Đây là phương pháp hay sử dụng nhất Người ta sử dung bơm kim tiêmchọc vào khối u để lấy ra một ít dịch u Với những u nhỏ hoặc khó sờ thấy, cóthể chọc kim dưới hướng dẫn của siêu âm Dịch u được lấy ra, phết vào lamkính , cố định, nhuộm và đọc kết quả trên kính hiển vi quang học

Ngày nay, phương pháp chọc hút kim nhỏ còn được sử dụng trên nhữngtổn thương không sờ thấy, đó là chọc hút tế bào qua định vị không gian bachiều dưới hướng dẫn của chụp vú.[22],[28],[36]

- Phương pháp áp lam

Phương pháp áp lam được sử dụng trong các trường hợp bệnh nhân cóchẩy dịch núm vú hoặc bị loét Phương pháp này đơn giản nhưng cho tỷ lệdương tính thấp Chẩn đoán tế bào học qua áp lam đối với những bệnh nhânung thư vú chỉ phát hiện được khoảng 40-60% các trường hợp

- Chẩn đoán tổn thương bằng sinh thiết kim

Phương pháp này không phải mở để lấy u mà dùng kim sinh thiết lâybệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học, nó cho phép chẩn đoán xác định, phânbiệt giữa ung thư xâm lấn hay không xâm lấn và còn cho chẩn đoán được độ

mô học cũng như hóa mô miễn dịch.[4]

1.6.4 Giải phẫu bệnh

Sinh thiết khối u bằng kim

Sinh thiết 48 tiếng khối u để chẩn đoán xác định bệnh và phân loại thểgiải phẫu bệnh

Sinh thiết tức thì: cho kết quả nhanh

Sinh thiết hạch thượng đòn để đánh giá giai đoạn

Hóa mô miễn dịch để xét nghiệm thụ thể nội tiết

1.6.5 Các xét nghiệm khác

Chụp phổi, chụp xương, CT: để đánh giá di căn

Siêu âm ổ bụng: để đánh giá di căn

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u:

-Xét nghiệm CA 15-3 là một chất chỉ điểm khối u có giá trị theo dõitrước và sau điều trị Giúp tiên lượng bệnh ung thư vú

- Xét nghiệm thụ thể nội tiết, xét nghiệm sự có mặt của gen gây ung thưnhư BRCA1, BRCA2, p53 , Đánh giá mức độ đáp ứng cũng như tiên lượngbệnh ung thư vú [9]

1.7 Chẩn đoán ung thư vú

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thương không phải ung thư vú:

- U xơ tuyến vú: thường gặp ở phụ nữ trẻ U thường tròn nhẵn, ranh giới

u rõ ràng, di động Để chẩn đoán phân biệt caanc chụp Xquang tuyến vú kếthợp xét nghiệm tế bào

- Viêm giãn tuyến vú: chảy dịch đầu vú dai dẳng, lúc đầu là dịch vàngtrong sau đó có thể bội nhiễm thành dịch vàng mủ hoặc chất bã đậu có mùihôi, một số khác chảy dịch máu

- Viêm xơ tuyến vú nang hóa: Có thể gặp một hoặc nhiều nang nhỏ rảirác cả hai bên tuyến vú.khi khám có cảm giác căng, cần siêu âm chẩn đoánloại trừ

- Áp xe tuyến vú: có triệu chứng của sưng - nóng - đỏ - đau

- U nhú nội ống: là tổn thương trong lòng ống dẫn sữa, thường hay gặp ởống dẫn sữa chính Tính chất u tròn đều, mềm có thể gây chảy dịch, máu quanúm vú.

- U mỡ

- U phyloide lành tuyến vú: chẩn đoán phân biệt bằng xét nghiệm tế bào

1.7.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Giai đoạn bệnh được xếp loại và chẩn đoán xếp giai đoạn TNM theohiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) 2004 Từ chẩn đoán TNM đểchẩn đoán giai đoạn bệnh như sau:

- T: u nguyên phát

Tx: không xác định được u nguyên phát

To: không có dấu hiệu về u nguyên phát

Tis: ung thư biểu mô tại chỗ (UTBM nội ống, UTBM tiểu thùy tại chỗ,hoặc bệnh Paget núm vú nhưng không sờ thấy u)

T4b: phù da cam, loét da vú, hoặc có nhiều khối u nhỏ vệ tinh trên da vúcùng bên.

T4c: Bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ỏ một bên vú

T4d: Ung thư vú thể viêm

+ N3a: di căn hạch hạ đòn cùng bên

+ N3b: di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng có kèm di cănhạch nách

+ N3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên

- M: di căn xa

Mx: không xác định được di căn xa

Mo: không có di căn xa

M1: di căn xa bao gồm cả di căn tới hạch bạch huyết thượng đòn cùng bên

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn của Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế

1.7.4 Chẩn đoán mô bệnh học

Phân loại của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1981 [1],[33]

Thể giải phẫu bệnh ung thư vú được chia làm hai loại chính:

Loại không xâm nhập bao gồm:

• Ung thư biểu mô nội ống

• Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ

Loại xâm nhập bao gồm:

• Ung thư biểu mô ống xâm nhập

• Ung thư biểu mô ống xâm nhập với thành phần nội ống trội

• Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập

• Ung thư biểu mô thể nhầy

• Ung thư biểu mô thể tủy

• Ung thư biểu mô thể nhú

• Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

• Ung thư biểu mô chế tiết

• Ung thư biểu mô bán hủy

• Ung thư biểu mô dị sản:

này chỉ áp dụng cho các ung thư biểu mô thể ống xâm nhập Những UTV thểđặc biệt thì hầu hết là những loại có độ ác tính thấp [9],[53],[54].

- Độ I: UTBM thể nhú, thể mặt sàng bao gồm các tế bào đồng đều,không có hoại tử lòng ống hoặc rất ít

- Độ II: Gồm 3 nhóm:

+ Nhóm thứ nhất gồm các tế bào tăng sinh nhưng không có không điểnhình của nhân có thể hình thành thể đặc, thể nhú, thể mặt sàng với hoại tửtrung tâm nhưng không biểu hiện đặc tính bất thục sản về mặt tế bào học củaUTBM nội ống thể trứng cá

+ Nhóm thứ hai bao gồm thể đặc, thể mắt sàng, thể vi nhú với biểu hiệnkhông điển hình về mặt tế bào học nhưng không có hoại tử trứng cá

+ Nhóm thứ ba bao gồm những biến thể hiếm gặp gồm tế bào sáng, tếbào hình thoi, có hoặc không có hoại tử

- Độ III: UTBM nội ống biểu hiện cả mức độ không điển hình về mặt tếbào và hoại tử và bao gồm cả UTBM tế bào nhẫn đơn thuần xếp vào độ III.Tất cả các UTBM thể trứng cá và ung thư tế bào bán hủy đều được xếp vào

độ III

Độ mô học có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh và có thể coi làmột yếu tố tiên lượng độc lập Theo nghiên cứu của Tạ Văn Tờ (2004), kếtquả sống thêm 5 năm của ung thư vú độ I là 82,52%, độ II là 66,5%, độ III là19,23% [38] Dựa trên độ mô học, các nhà ung thư học đưa ra các phác đồđiều trị bổ trợ chuẩn mực hơn nhằm giảm các biến chứng và nâng cao tỷ lệsống thêm cho người bệnh Ngày nay xếp độ mô học là công việc thừng quytrong chẩn đoán và diều trị ung thư vú

1.7.6 Chẩn đoán hóa mô miễn dịch ER, PR và Her-2/neu.

Được sử dụng trong tiên lượng và dự báo khả năng đáp ứng với liệupháp điều trị hóc môn Kết quả bảng được đánh giá theo mức độ dương tínhhay âm tính

1.8 Đặc điểm tổn thương của chụp Mammography và mô bệnh học ung thư vú giai đoạn sớm (Tis và T1).

1.8.1 Đặc điểm tổn thương ung thư vú trên phim chụp Mammography.

- Tổn thương hình khối: là hình ảnh tổn thương giống hình khối choánchỗ trên phim Khối choán chỗ này xuất hiện bất thường trong tổ chức tuyến

vú và thấy ở các tư thế chụp phim khác nhâu Khối này có thể tăng hoặc giảmđậm độ

Hình 1.4 Tổn thương hình khối ( Ảnh từ bệnh viện K )

- Tổn thương đa diện hình sao: là hình ảnh tổn thương có hình dạng khóxác định, co thể hình thùy múi hoặc hình sao, hình co kéo tổ chức làm mấtcấu trúc bình thường của tuyến vú

Hình 1.5 Tổn thương hình sao và hạch di căn (Ảnh từ bệnh viện K)

- Tổn thương hình vôi hóa vi canxi: là hình ảnh tổn thương thường kếthợp với dấu hiệu tổn thương hình khối Tổn thương vôi hóa vi canxi gặp 80%trong các bệnh vú lành tính, 20% còn lại được xếp trong các tổn thương vôihóa vi canxi ác tính

Hình 1.6 Tổn thương hình vôi hóa

- Đường bờ của tổn thương: thường không đều trong bệnh vú ác tính, hay

gặp các hình ảnh đứt đoạn không liên tục, có hình răng cưa hoặc hình sao.Các tổn thương lành tính thường có đường bờ rõ nét, bờ đều, liên tục

- Ranh giới của tổn thương với tổ chức tuyến vú lân cận: trong bệnh lý áctính thường có ranh giới không rõ ràng do khối u có xu hướng xâm lấn ra

xung quanh Trong khối u vú lành tính thì ranh giới giữa khối u và tổ chứcxung quanh rất rõ ràng.

- Tổn thương di căn hạch nách cùng bên: có thể thấy trên phim chụp vúhoặc không, có thể thấy một hoặc nhiều hạch, các hạch này đứng riêng rẽhoặc thành đám Trong tổ chức hạch có thể thấy cấu trúc bị đảo lộn, vỏ hạchmột số trường hợp bị phá vỡ

1.8.2 Đặc điểm tổn thương của Mammography và mô bệnh học của một số loại ung thư vú ở giai đoạn sớm (Tis và T1)

1.8.2.1 Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập

Là loại hay gặp nhất, theo một số nghiên cứu chiếm 70 - 80% trong cácloại ung thư vú

- Mammography: là hình mờ khó xác định, bờ ít nhiều không đều hoặc

có hình sao, có xu hướng xâm lấn tổ chức tuyến vú lành tính, thường có vôihóa vi canxi đi kèm

Đặc điểm mô bệnh học (MBH): Trên vi thể thấy các tế bào u nhân tròn,không đều, xắp xếp thành từng đám hoặc xen kẽ với các tế bào riêng lẻ Khối

u càng biệt hóa cao thì mức độ hình thành các ống nhỏ càng nhiều, mức đahình thái và hoạt động nhân chia ít

1.8.2.2 Ung thư biểu mô thành phần nội ống:

- Mammography: Tổn thương thường gặp hình tròn mờ đều giống thể ốngxâm nhập Nếu u nhỏ có kèm theo chẩy dịch núm vú có thể tiến hành chụptuyến sữa có bơm thuốc cản quang phối hợp chẩn đoán

- Đặc điểm MBH: UTBM chủ yếu là thành phần nội ống, có thể ở dạngnội nang, giống UTBM thể ống xâm nhập chỉ khác các thành phần chưa xâmnhập qua lớp đáy của ống dẫn sữa

1.8.2.3 Ung thư biểu mô thể tủy Là loại hiếm gặp (1 - 2%)

- Mammography: là hình mờ bờ thường không đều, có thể gặp hình saokết hợp vôi hóa vi canxi

- Đặc điểm MBH: các tế bào tạo nên các đảo không đều, với đường viềnxung quanh rõ, thường nối liền nhau Các tế bào u thường không xâm lấn vào

mô vú, các tế bào có nhân lớn, bào tương rộng,xắp xếp thành từng bè với môđệm xâm nhập nhiều lympho, trong khối u thường có mô liên kết lỏng lẻo vớithành phần lympho nổi bật, không có hình thành lòng ống và cũng không có

mô mỡ trong các ung thư xâm nhập Các cấu trúc hợp bào chiếm ít nhất 75%trên toàn bộ vi trường

1.8.2.4 Ung thư biểu mô thể tiểu thùy xâm nhập Hiếm gặp chiếm 4%.

- Mammography: khối u thường xuất hiện với hình ảnh tăng đậm độ rõ,

bở và ranh giới khối u thường không đều, có thể gặp hình sao

- Đặc điểm MBH: các tế bào u có nhân nhỏ, màng nhân thường khôngđồng đều, bào tương hẹp giống như các tế bào của UTBM tiểu thùy tại chỗ

và thường có tỷ lệ nhân chia thấp Điển hình là các tế bào xếp thành dây vùitrong mô đệm xơ, sợi tạo keo Các tế bào xâm nhập không có sự kết dính,quây quanh các ống hoặc các tiểu thùy tạo thành hình bia

1.8.2.5 Ung thư biểu mô thể nhày Là loại ít gặp chiếm 5 -6% trong các loại

1.8.2.6 Ung thư biểu mô thể ống nhỏ.

- Mammography: khối tổn thương thường gặp là hình sao, có thể gặp hình

mờ tròn Không có dấu hiệu vôi hóa trong khối.

- Đặc điểm MBH: các tế bào u có nhân nhỏ, đều, bào tương hẹp, ít nhânchia Vùng rìa u thường ranh giới rõ Mô đệm xơ tăng sinh cùng sợi tạo keo,sợi chun Chẩn đoán ung thư thể ống nhỏ kh ít nhất 75% các tuyến có cấu trúchình thành ống nhỏ

1.9 Điều trị ung thư vú

Quan điểm về ung thư vú thay đổi theo thời gian (Kuhn 1977)

1891: quan niệm về ung thư vú là bệnh tại chỗ - vùng

1891: Phẫu thuật Halsted - căt tuyến vú triệt căn

1948: Phẫu thuật Patey - căt tuyến vú cải biên

1960: Cắt phân thùy vú+xạ trị + vét hạch nách

1970: Phẫu thuật tại chỗ - vùng + điều trị toàn thân

1975: Coi ung thư vú là một bệnh hệ thống

1.9.1 Điều trị phẫu thuật

+ Phẫu thuật u nguyên phát

Phẫu thuật Halsted: Phẫu thuật Halster được lựa chọn điều trị ung thư vú

ở tất cả các giai đoạn trong nhiều năm nay đã không dùng nữa

Phẫu thuật ít tàn phá hơn được Patey đề xuất năm 1948, cho thấy hiệuquả trong việc điều trị căn bệnh tại chỗ: kỹ thuật phẫu thuật với cắt tuyến vútriệt căn cải biên là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú kết hợp với vét hạch nách

có bảo tồn cơ ngực lớn, cơ ngực bé, thần kinh ngực giữa, thần kinh ngực dài

hạch vùng được đánh giá là No, N1, chưa có di căn xa ( theo phân loại TNMcủa UICC năm 1997), canxi hóa khu trú trên phim chụp vú.

- Vú lớn thõng xuống quá nhiều sẽ gây khó khăn cho việc xạ trị

Có tiền sử bệnh collagen mạch máu vì có thể gặp các biến chứng xơhóa và hoại tử mô

• Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú ( cắt một phần tuyến vú, vét hạch nách) baogồm cắt u bỏ rộng rãi cùng với mô lành từ 1-2cm quanh khối u, tùy theo từngtrường hợp cuh thể mà phẫu thuật cắ bỏ u rộng rãi và cắt 1/4 tuyến

Vú kết hợp với vét hạch nách cùng bên

• Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn tuyến vú:

- Cắt một phần tuyến vú:

Đường rạch da để cắt một phần tuyến vú có thể tách biệt với đường rạch

để vét hạch nách khi tổn thương nằm ở phần đuôi nách của tuyến vú Có thểrạch trực tiếp trên mặt u, cắt u kèm theo một vành mô lành xung quanhkhoảng 2cm cùng một khối

vai trò điều trị rất nhỏ, nhất là ở các tình huống không sờ thấy hạch trên lâmsàng Các hạch nách dương tính mô hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.

Số lượng hạch di căn định hướng việc lựa chọn các liệu pháp toàn thân hỗ trợ,

ở các bệnh nhân có hạch âm lâm sàng, khoảng 30% sẽ có hạch dương mô họckhi nạo hạch

+ Sinh thiết hạch cửa

Các nghiên cứu mới đây chú trọng nhiều đến "hạch cửa" Mục tiêu củaviệc nghiên cứu là xác định cho được hạch lympho thứ nhất tiếp nhận dịchlympho từ vùng có khối u Tình trạng hạch này có thể báo trước việc xâmnhiễm hạch nách Chất phẩm xanh hoặc đồng vị phóng xạ được chích vàoquanh u Thám sát vùng nách cùng bên có thể thấy hạch bắt mày xanh hoặcchất phóng xạ Lấy hạch này và khảo sát mô học thật tỷ mỉ tình trạng củahạch cửa sẽ chỉ ra tình trạng của các hạch còn lại Một hạch của âm tính cóthể chỉ ra rằng việc nạo hạch tiếp theo không cần thiết

Phương pháp này rất hứa hẹn nhưng còn phải chờ nhiều công trình nữamới có thể khẳng định giá trị thực tiễn Hiện nay, việc nạo vét hạch nách vẫncòn là cách xử lý chuẩn cho các phụ nữ bị ung thư vú

+ Phẫu thuật tạo hình

Sau cắt tuyến vú có thể tái tạo vú Lựa chọn tái tạo vú tức thì (tring phẫuthuật cắt tuyến vú ) hay chậm lại tùy theo điều kiện của mô tại chỗ sau cắttuyến vú hoặc các điều kiện khác Hiện nay, có nhiều phương pháp tái tạo vú:ddawttj túi nước muối hoặc silicon, dùng vạt cơ lưng hoặc cơ thẳng bụng

1.9.2 Xạ trị hỗ trợ (tại chỗ - vùng)

Xạ trị là một phần của liệu pháp bảo tồn vú, tiến hành sau phẫu thuật cắttuyến vú hoặc lấy rộng u tuyến vú Xạ trị làm giảm nguy cơ tái phát sau phẫuthuật bảo tồn vú đơn thuần Tia xạ toàn thể tuyến vú với các trường chiếu tiếptuyến cho đến tổng liều là 45 đến 50Gy, bổ xung 10 - 15Gy vào nền u Xạ trị

được tiến hành sau hóa trị hỗ trợ ở bệnh nhân cần hóa trị hoặc được dùngngay sau khi phẫu thuật bảo tồn tuyến vú.

Sau cắt tuyến vú, xạ trị hỗ trợ vào thành ngực và hạch vùng làm giảmnguy cơ tái phát tại chỗ- tại vùng cho các bệnh nhân ung thư vú Xạ trị hậuphẫu được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn Xạ trịvào thành ngực không nên chỉ định thường xuyên sau phẫu thuật cắt tuyến vú

mà chỉ nên cân nhắc cho các trường hợp vẫn nghi ngờ còn u sau mổ, hoặc ởnhóm bệnh nhân có nguy cơ cao khi có di căn 4 hạch nách cùng bên trở lênhoặc kích thước u nguyên phát trên 5cm

Xạ trị được áp dụng như một điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt tuyến vúhay phẫu thuật bảo tồn Xạ trị đơn thuần được chỉ định đối với khối u tái pháttại chỗ và tại vùng Các dữ kiện lâm sàng cần có trước khi xạ trị:

Phẫu thuật cắt tuyến vú: vị trí khối u, độ xâm lấn của khối u, có haykhông có sự xâm lấn hạch để quyết định xạ trị hạch vú trong hay không

Điều trị tia xạ được chỉ định khi sẹo mổ ổn định Nếu sau mổ gây hạnchế dạng cánh tay < 900 thì có thể thay đổi kỹ thuật xạ trị Đối với phẫu thuậtbảo tồn việc xác định chính xác khối u lúc đầu rất quan trọng để nâng liều xạtrị tại chỗ Cần phải biết chính xác diện tiếp giáp của khối u được laauys nhưthế nào là đủ, không đủ hay còn giới hạn để có thể thay đổi liều xạ trị tại diện

u, do đó cần sử dụng phim chụp vú trước mổ để định vị trong xạ trị, phim sau

mổ trong các trường hợp bảo tồn vú có giá trị kiểm tra các ổ canxi hóa nhỏhay để so sánh về sau

- Đối với xạ trị đơn thuần, ghi nhận khối u nguyên phát, tình trạng hạchlâm sàng cần phải theo dõi sát trong điều trị để tránh diện chiếu xạ rộngkhông cần thiết

- Đối với trường hợp tái phát cần phải nắm rõ quá trình điều trị trước vàđặc biệt là liều xạ trị đã điều trị

1.9.3 Điều trị toàn thân

Ung thư vú là loại ung thư đáp ứng điều trị với nhiều tác nhân hóa chất

và nội tiết [16]

+ Điều trị nội tiết:

Điều trị nội tiết được cho là có hiệu quả trong điều trị ung thư vú vì môung thư vú còn giữ lại được đặc tính nhạy cảm với nội tiết của các mô vú bìnhthường Ở phụ nữ tiền mãn kinh, do sự phát triển của các tế bào ung thư vúđược hỗ trợ bởi các chế phẩm Estrogen tiết ra từ buồng trứng nên điều trjbằng các tác nhân kháng Estrogen, loại bỏ Estrogen nộ sinh bằng cắt buồngtrứng, hoặc chặn lại chế phẩm Estrogen bằng LHRH sẽ làm giảm tiến triểnung thư vú ít nhất cũng hạn chế được sụ phát triển của các tế bào phụ thuộcEstrogen

+ Điều trị hóa chất:

Cũng như một số loại ung thư khác, cơ sở tính hiệu quả của các tác nhânđộc tế bào trong điều trị ung thư vú vẫn chưa được hiểu rõ một cách cặn kẽ,nhưng có điều rõ ràng là sự phối hợp đa hóa chất tốt hơn sử dụng đơn hóachất Bên cạnh đó các thuốc hóa chất có thể gây mãn kinh nhân tạo ở phụ nữtiền mãn kinh và chính vì vaayu đôi khi tác dụng của nó bao gồm cả tác dụngnhư điều trị nội tiết

+ Điều trị sinh học:

Cùng với sự phát triển của kháng thể Her-2.neu ở người ( như Herceptin,Trastuzumab) và các vaxin peptit Her-2, điều trị sinh học trong ung thư vúđang được tiến hành

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 71 bệnh nhân nữ, ở mọi lứa tuổi, có triệuchứng bất thường và nghi ngờ có khối u ở vú, được chẩn đoán và điều trị ungthư vú giai đoạn Tis và T1 tại bệnh viện K từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 5năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Được chẩn đoán ung thư vú có u vú xếp loại Tis và T1 (u≤2cm)

- Được điều trị tại bệnh viện K từ tháng 12/2008 đến tháng 5/2012

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Có chụp Mammography tuyến vú, có sinh thiết kim để chẩn đoán môbệnh học

- Được xác chẩn bằng mô bệnh học

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư vú không ở giai đoạn Tis, T1

- Không đầy đủ hồ sơ bênh án

- Không có chụp Mammography, không có sinh thiết kim để chẩn đoán

mô bệnh học

- Không có xác chẩn bằng mô bệnh học

- Các sarcome

- Bệnh nhân đã điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán làUTV giai đoạn Tis và T1, nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án về các mặt:

2.2.1 Đặc điểm tổn thương của Mammography và mô bệnh học của UTV giai đoạn Tis và T1.

2.2.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

- Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, tình trạng kinh nguyệt, tiền sử sinh

đẻ và hôn nhân

- Đặc điểm lâm sàng

- Tuổi

- thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân

- Triệu chứng thực thể: vị trí tổn thương định khu, đặc điểm khối u vú(mật độ, ranh giới, bề mặt, hình dạng, kích thước), hạch vùng

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh:

Xếp giai đoạn TNM theo Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế(UICC) 2004 [30]

T: u nguyên phát

Tx: Không xác định được u nguyên phát

To: Không có dấu hiệu về u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ/ không xâm nhập( thùy, ống, bệnh paget)T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm

T1 vi thể: U có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm

T1a: 0,1 cm < U có đường kính lớn nhất ≤ 0,5 cm

T1b: 0,5 cm < U có đường kính lớn nhất ≤ 1 cm

T1c: 1 cm < U có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm

T4c: bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vú

T4d: Ung thư vú thể viêm

N: Hạch vùng

Nx: Hạch vùng chưa thể đánh giá được

No: Chưa có di căn hạch vùng

N1: Di căn hạch nách cùng bên nhưng còn di động

N2: Di căn hạch nách cùng bên cố định, hoặc không có hạch nách cùngbên nhưng có di căn hạch vú trong cùng bên

- N2a: Di căn hạch nách cùng bên cố định vào hạch khác, hoặc cốđịnh vào tổ chức xung quanh

- N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên, chưa có di căn hạch náchcùng bên

N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên, hoặc di căn hạch vú trong và đồngthời di căn hạch nách cùng bên, di căn hạch thượng đòn

- N3a: Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cùng bên

- N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên và hạch nách cùng bên

- N3c: Di căn hạch thượng đòn

M: Di căn xa

Mx: Không xác định được di căn xa

Mo: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn của Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế

- Nguyên tắc 2 người đọc phim

Dựa vào các dấu hiệu UTV biểu hiện trên phim chụp X quang phân loạiđánh giá kết quả theo BI RADS [40],[41],[42]

+ Tế bào: Căn cứ phiếu trả lời kết quả xét nghệm tế bào học:

• Mật độ của u: Hỗn hợp âm, giảm âm, tăng âm, đồng âm

• Ranh giới của u với tổ chức xung quanh: ranh giới rõ và khỏng rõ.+ Phân loại mô bệnh học:

Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1981

Thể giải phẫu bệnh ung thư vú được chia làm hai loại chính:

Loại không xâm nhập bao gồm:

• Ung thư biểu mô nội ống

• Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ

Loại xâm nhập bao gồm:

• Ung thư biểu mô ống xâm nhập

• Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập

• Ung thư biểu mô ống xâm nhập nội ống trội

• Ung thư biểu mô thể nhầy

• Ung thư biểu mô thể tủy

• Ung thư biểu mô thể nhú

• Ung thư biểu mô thể ống nhỏ

• Ung thư biểu mô dạng nang tuyến

• Ung thư biểu mô chế tiết

• Ung thư biểu mô bán hủy

• Ung thư biểu mô dị sản:

Dị sản vảy

Dị sản tế bào hình thoi

Dị sản xương và sụn Loại hỗn hợp

• Các loại khác: Bệnh Paget vú

+ Chẩn đoán độ mô học:

Chúng tôi áp dụng theo hệ thống xếp độ của Tavassoli năm 1988,dựa vào đa hình thái nhân và hoại tử nội ống được đánh giá như sau[54]:

• Độ 1: Không có đa hình thái về tế bào và hoại tử nội ống

• Độ 2: Có hoại tử lòng ống nhưng không mang đặc tính bất thục sản

tế bào, hoặc có đa hình thái về tế bào nhưng không có hoại tử nội ống,hoặc các biến chứng thể tế bào sáng, tế bào hình thoi nhưng không có hoại

tử nội ống

• Độ 3: Đa hình thái về tế bào và hoại tử nội ống

+ Thụ thể hóc môn Estrogen, Progesteron và yếu tố Her-2/neu: Căn cứtheo kết quả xét nghiệm đánh giá mức độ dương tính và âm tính

2.2.1.2 Nghiên cứu về đặc điểm tổn thương của Mammography và mô bệnh học của ung thư vú giai đoạn sớm (Tis và T1).

- Tổn thương hình khối: là hình khối choán chỗ bất thường trong tổ chứctuyến vú, làm thay đổi hoặc làm đảo lộn cấu trúc, hình dáng và trật tự bìnhthường của một tuyến vú

- Hình dạng của tổn thương: hình đa diện khó xác định hình dạng

- Đường bờ của tổn thương: có đường bờ nham nhở, đứt đoạn, khôngđều kiểu hình sao xâm lấn vào các mô lành xung quanh tuyến vú

- Ranh giớ của khối tổn thương với tổ chức lành tính: là hình ảnh có ranhgiới xen kẽ kiểu cài răng lược giữa mô bệnh với mô lành và thường kết hợpvới đường bờ khối có dạng hình sao của tổn thương trong ung thư vú

- Đậm độ của tổn thương: là hình ảnh tăng đậm độ so với cấu trúc củatuyến vú bình thường bên cạnh do sự tăng sinh mạnh mẽ bất thường của các

tế bào khối u ung thư

- Mật độ của tổn thương: hình ảnh tổn thương không đồng đều do cóhoại tử hoặc tổ chức u phát triển không đều trong khối

- Tổn thương vôi hóa nghĩ đến ác tính: dựa vào phân loại vôi hóa ác tínhcủa Le Gal, bao gồm các cấu trúc vôi hóa ở dạng chấm nhỏ có kích thướcthay đổi trên dưới 1milimet, thường phân bố tập trung thành đám hoặc thànhvùng như bụi khí dung, có đường bờ không đều, nhiều goc cạnh hoặc đa hìnhthái với các dạng hình que, hình chia rễ nhánh kiểu cành cây và hay đi kèmtheo các khối u ác tính Số lượng vôi hóa nghĩ đến ác tính thường trên 5 ổ trên

1 centimet vuông tổ chức tuyến vú

- Xâm lấn của khối u: là tình trạng phát triển của khối u xâm lấn ra tổchức xung quanh như xâm lấn ra da, tổ chức dưới da ở phía trước, lớp mỡ và

cơ thành ngực ở phía sau tuyến vú

- Tình trạng hạch nách: hình ảnh hạch nách di căn hoặc có nghi ngờ là di căn.Từng đặc điểm trên phim chụp Mammography của mỗi bệnh nhân được

so sánh đốichiếu với kết quả mo bệnh học để tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị

dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác theo công thức sau:

Số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV và kết quả MBH là UTV

+ Độ nhậy:

Tổng số bệnh nhân có kết quả MBH là UTV

Số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV và kết quả MBH

không phải là UTV+ Độ đặc hiệu:

Tổng số bệnh nhân có kết quả MBH không phải là UTV

Số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV

và kết quả MBH là UTV+ Giá trị dự báo dương tính:

Tổng số bệnh nhân có dấu hiệu XQ là UTV

Số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV

và kết quả MBH không phải là UTV

+ Giá trị dự báo âm tính:

Tổng số bệnh nhân có dấu hiệu XQ không UTV

Tổng số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV và kết quả

MBH là UTV với số bệnh nhân không có dấu hiệu

XQ UTV và kết quả MBH không phải UTV

+ Độ chính xác:

Tổng số bệnh nhân được nghiên cứu