- Ung thư vú không ở giai đoạn Tis, T1 - Không đầy đủ hồ sơ bênh án
- Không có chụp Mammography, không có sinh thiết kim để chẩn đoán mô bệnh học
- Không có xác chẩn bằng mô bệnh học - Các sarcome
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả
Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là UTV giai đoạn Tis và T1, nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án về các mặt:
2.2.1. Đặc điểm tổn thương của Mammography và mô bệnh học của UTV giai đoạn Tis và T1.
2.2.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
- Tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, tình trạng kinh nguyệt, tiền sử sinh đẻ và hôn nhân.
- Đặc điểm lâm sàng - Tuổi
- thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện - Triệu chứng cơ năng và toàn thân
- Triệu chứng thực thể: vị trí tổn thương định khu, đặc điểm khối u vú (mật độ, ranh giới, bề mặt, hình dạng, kích thước), hạch vùng
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Xếp giai đoạn TNM theo Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) 2004 [30].
T: u nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát To: Không có dấu hiệu về u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ/ không xâm nhập( thùy, ống, bệnh paget) T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm
T1 vi thể: U có đường kính lớn nhất ≤ 0,1 cm T1a: 0,1 cm < U có đường kính lớn nhất ≤ 0,5 cm T1b: 0,5 cm < U có đường kính lớn nhất ≤ 1 cm T1c: 1 cm < U có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm
T2: 2 cm < U có đường kính lớn nhất ≤ 5 cm T3: U có đường kính lớn nhất > 05 cm
T4: Khối u bất kỳ kích thước nhưng có xâm lấn thành ngực hoặc da: T4a: U xâm lấn thành ngực
T4b: U xâm lấn da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú hoặc nhiều khối u dạng vệ tinh ở da
T4c: bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vú T4d: Ung thư vú thể viêm
N: Hạch vùng
Nx: Hạch vùng chưa thể đánh giá được No: Chưa có di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch nách cùng bên nhưng còn di động
N2: Di căn hạch nách cùng bên cố định, hoặc không có hạch nách cùng bên nhưng có di căn hạch vú trong cùng bên.
- N2a: Di căn hạch nách cùng bên cố định vào hạch khác, hoặc cố định vào tổ chức xung quanh.
- N2b: Di căn hạch vú trong cùng bên, chưa có di căn hạch nách cùng bên.
N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên, hoặc di căn hạch vú trong và đồng thời di căn hạch nách cùng bên, di căn hạch thượng đòn
- N3a: Di căn hạch hạ đòn và hạch nách cùng bên
- N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên và hạch nách cùng bên - N3c: Di căn hạch thượng đòn
M: Di căn xa
Mx: Không xác định được di căn xa Mo: Không có di căn xa
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn của Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) năm 2004 Giai đoạn T N M 0 Tis No Mo I T1 No Mo IIA To N1 Mo T1 N1 Mo T2 No Mo IIB T2 N1 Mo T3 No Mo IIIA T0 N2 Mo T1 N2 Mo T2 N2 Mo T3 N1 Mo T3 N2 Mo IIIB T4 N0 Mo T4 N1 Mo T4 N2 Mo IIIC Mọi T N3 Mo IV Mọi T Mọi N M1 - Cận lâm sàng -X quang (Mammography) - Nguyên tắc 2 người đọc phim
Dựa vào các dấu hiệu UTV biểu hiện trên phim chụp X quang phân loại đánh giá kết quả theo BI RADS [40],[41],[42].
+ Tế bào: Căn cứ phiếu trả lời kết quả xét nghệm tế bào học: • Lành tính
• Nghi ngờ ác tính • Ác tính
+ Sinh thiết kim: Sử dụng súng lắp kim để lấy bệnh phẩm, sau đó bệnh phẩm được làm mô bệnh học.
+ Siêu âm: căn cứ theo phiếu trả lời của bác sĩ siêu âm để đánh giá về các mặt:
• Mật độ của u: Hỗn hợp âm, giảm âm, tăng âm, đồng âm.
• Ranh giới của u với tổ chức xung quanh: ranh giới rõ và khỏng rõ. + Phân loại mô bệnh học:
Phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1981
Thể giải phẫu bệnh ung thư vú được chia làm hai loại chính: Loại không xâm nhập bao gồm:
• Ung thư biểu mô nội ống
• Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ Loại xâm nhập bao gồm:
• Ung thư biểu mô ống xâm nhập • Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập
• Ung thư biểu mô ống xâm nhập nội ống trội • Ung thư biểu mô thể nhầy
• Ung thư biểu mô thể nhú • Ung thư biểu mô thể ống nhỏ • Ung thư biểu mô dạng nang tuyến • Ung thư biểu mô chế tiết
• Ung thư biểu mô bán hủy • Ung thư biểu mô dị sản:
Dị sản vảy Dị sản tế bào hình thoi Dị sản xương và sụn Loại hỗn hợp • Các loại khác: Bệnh Paget vú + Chẩn đoán độ mô học:
Chúng tôi áp dụng theo hệ thống xếp độ của Tavassoli năm 1988, dựa vào đa hình thái nhân và hoại tử nội ống được đánh giá như sau[54]:
• Độ 1: Không có đa hình thái về tế bào và hoại tử nội ống.
• Độ 2: Có hoại tử lòng ống nhưng không mang đặc tính bất thục sản tế bào, hoặc có đa hình thái về tế bào nhưng không có hoại tử nội ống, hoặc các biến chứng thể tế bào sáng, tế bào hình thoi nhưng không có hoại tử nội ống.
• Độ 3: Đa hình thái về tế bào và hoại tử nội ống.
+ Thụ thể hóc môn Estrogen, Progesteron và yếu tố Her-2/neu: Căn cứ theo kết quả xét nghiệm đánh giá mức độ dương tính và âm tính.
2.2.1.2. Nghiên cứu về đặc điểm tổn thương của Mammography và mô bệnh học của ung thư vú giai đoạn sớm (Tis và T1).
- Tổn thương hình khối: là hình khối choán chỗ bất thường trong tổ chức tuyến vú, làm thay đổi hoặc làm đảo lộn cấu trúc, hình dáng và trật tự bình thường của một tuyến vú.
- Hình dạng của tổn thương: hình đa diện khó xác định hình dạng.
- Đường bờ của tổn thương: có đường bờ nham nhở, đứt đoạn, không đều kiểu hình sao xâm lấn vào các mô lành xung quanh tuyến vú.
- Ranh giớ của khối tổn thương với tổ chức lành tính: là hình ảnh có ranh giới xen kẽ kiểu cài răng lược giữa mô bệnh với mô lành và thường kết hợp với đường bờ khối có dạng hình sao của tổn thương trong ung thư vú.
- Đậm độ của tổn thương: là hình ảnh tăng đậm độ so với cấu trúc của tuyến vú bình thường bên cạnh do sự tăng sinh mạnh mẽ bất thường của các tế bào khối u ung thư.
- Mật độ của tổn thương: hình ảnh tổn thương không đồng đều do có hoại tử hoặc tổ chức u phát triển không đều trong khối.
- Tổn thương vôi hóa nghĩ đến ác tính: dựa vào phân loại vôi hóa ác tính của Le Gal, bao gồm các cấu trúc vôi hóa ở dạng chấm nhỏ có kích thước thay đổi trên dưới 1milimet, thường phân bố tập trung thành đám hoặc thành vùng như bụi khí dung, có đường bờ không đều, nhiều goc cạnh hoặc đa hình thái với các dạng hình que, hình chia rễ nhánh kiểu cành cây và hay đi kèm theo các khối u ác tính. Số lượng vôi hóa nghĩ đến ác tính thường trên 5 ổ trên 1 centimet vuông tổ chức tuyến vú.
- Xâm lấn của khối u: là tình trạng phát triển của khối u xâm lấn ra tổ chức xung quanh như xâm lấn ra da, tổ chức dưới da ở phía trước, lớp mỡ và cơ thành ngực ở phía sau tuyến vú.
- Tình trạng hạch nách: hình ảnh hạch nách di căn hoặc có nghi ngờ là di căn. Từng đặc điểm trên phim chụp Mammography của mỗi bệnh nhân được so sánh đốichiếu với kết quả mo bệnh học để tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác theo công thức sau: Số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV và kết quả MBH là UTV
+ Độ nhậy:
Tổng số bệnh nhân có kết quả MBH là UTV
Số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV và kết quả MBH không phải là UTV + Độ đặc hiệu:
Tổng số bệnh nhân có kết quả MBH không phải là UTV Số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV
và kết quả MBH là UTV + Giá trị dự báo dương tính:
Tổng số bệnh nhân có dấu hiệu XQ là UTV Số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV và kết quả MBH không phải là UTV + Giá trị dự báo âm tính:
Tổng số bệnh nhân có dấu hiệu XQ không UTV Tổng số bệnh nhân có dấu hiệu XQ UTV và kết quả MBH là UTV với số bệnh nhân không có dấu hiệu XQ UTV và kết quả MBH không phải UTV
+ Độ chính xác:
Dựa vào các dấu hiệu trên phim chụp Xquang cho từng bệnh nhân, được phân loại đánh giá kết quả theo "xếp loại chẩn đoán Xquang BIRADS " của Hiệp hội các nhà Xquang Mỹ (ACR) như sau:
• BIRADS 1: Hình ảnh tuyến vú hoàn toàn bình thường, không có tổn thương hay hình ảnh vôi hóa bất thường bên trong tổ chức tuyến vú, không có hình ảnh hạch nách bất thường ở cả hai bên.
• BIRADS 2: Hình ảnh tổn thương tuyến vú được xác định chắc chắn là tổn thương lành tính, khi chỉ thấy các dấu hiệu tổn thương lành tính, mà không hề có các dấu hiệu tổn thương ung thư biểu hiện một trong số các dấu hiệu sau: tổn thương khối tăng đậm hoặc giảm đậm nhưng không đều, khối có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường bờ đều, ranh giới rõ ràng, không có dấu hiệu xâm lấn. Chỉ số D/W của khối nhỏ hơn 1. Nếu có tổn thương vôi hóa thì chỉ là các loại vôi hóa được xếp loại lành tính, số lượng đơn lẻ và phân bố rải rác trong tuyến vú. Không có hình ảnh hạch nách bất thường.
• BIRADS 3: Hình ảnh tổn thương tuyến vú với các dấu hiệu lành tính, tuy nhiên cần theo dõi tiến triển của bệnh thêm thời gian. Trên hình ảnh Xquang có một hoặc các dấu hiệu tương tự như BIRADS 2, nhưng khối tổn thương có thêm hình đường bờ với 1 hoặc 2 cung, có tổn thương vôi hóa được xếp loại tuýp 2, cấu trúc tuyến vú 2 bên mất cân đối.
• BIRADS 4: Hình ảnh tổn thương ở tuyến vú hướng tới tổn thương là ung thư, với sự xuất hiện của một hay một số các dấu hiệu nghi ngờ tổn thương ác tính trên phim X quang. Các trường hợp này thường có yêu cầu chẩn đoán tế bào học hoặc sinh thiết chẩn đoán MBH. Trên hình ảnh Xquang có một hoặc các dấu hiệu sau: khối tổn thương tăng đậm độ trên Xquang, hình thái thay đổi từ tròn, bầu dục đến hình đa diện khó định dạng, đường bờ có hình thùy múi hoặc hình sao, ranh giới mờ, không rõ ràng với tổ chức tuyến lành lân cận. Mật dộ khối không đều, có thể có hình ảnh hoại tử hoặc chẩy máu trong khối. Chỉ số D/W của khối nhỏ hơn hoặc lớn hơn 1. Tổn thương vôi hóa thộc tuýp 3-4, số lượng nhiều, tương đối tập trung. Không có dấu hiệu
xâm lấn nhưng có thể có hạch nách bất thường nghi ngờ bệnh lý.
• BI RADS 5: Hình ảnh tổn thương ung thư là khá rõ ràng với sự xuất hiện kết hợp của nhiều dấu hiệu ác tính như khối u tăng đậm, bờ gồ ghề hay hình sao, ranh giới không rõ với tổ chức tuyến vú lành, có tổn thương vôi hóa ác tính dạng bụi khí dung hay bờ không đều và số lượng vôi hóa nhiều hơn 5 ổ trên diện tích 1cm2 tổ chức tuyến vú , tổn thương co kéo xâm lấn da, thay đổi vị trí hình dạng núm vú. Các trường hợp này có yêu cầu bắt buộc 100% làm sinh thiết chẩn đoán MBH.
Tiêu chuẩn ghi nhận kết luận chẩn đoán Xquang trong nghiên cứu này chia thành 2 loại chẩn đoán, có UTV (bao gồm BIRADS 4, BIRADS 5 ) và không có UTV (bao gồm BIRADS 1, BIRADS 2, BIRADS 3).
Từng kết quả của bệnh nhân trên phim chụp Xquang được so sánh đối chiếu với kết quả mô bệnh học để đánh giá đặc điểm tổn thương ung thư vú trên phim chụp Mamography qua tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác. Được trình bày thông qua bảng 2.2 như sau:
Bảng 2.2. Đối chiếu chỉ số chẩn đoán Xquang với chẩn đoán mô bệnh học.
KQ MBH
KQ Xquang Ung thư vú Không ung thư vú
Ung thư vú a b
Không ung thư vú c d
- a: là số bệnh nhân có chẩn đoán Xquang phù hợp với chẩn đoán MBH đều là ung thư vú (dương tính thật)
- b: là số bệnh nhân có chẩn đoán Xquang là UTV, nhưng chản đoán MBH không phải là UTV ( dương tính giả).
- c: là số bệnh nhân có chẩn đoán Xquang không phải là UTV, nhưng chẩn đoán MBH là UTV ( âm tính giả).
- d: là số bệnh nhân có chân đoán Xquang phù hợp với chẩn đoán MBH đều không phải là UTV ( âm tính thật).
Các khả năng trên để tính: + Độ nhậy = a/a+c + Độ đặc hiệu = d/b+d
+ Giá trị dự báo dương tính = a/a+b + Giá trị dự báo âm tính = d/c+d + Độ chính xác = a+d/a+b+c+d
2.2.2. Đối chiếu phương pháp chụp mamography và sinh thiết kim trong chẩn đoán ung thư vú sớm (Tis và T1).
Đối chiếu giữa phương pháp chụp vú Mamography và phương pháp sinh thiết kim về độ nhậy, độ đặc hiệu , giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác của hai phương pháp.