Nghiên cứu giá trị của phương pháp thăm trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong xác định mức xâm lấn ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật triệt căn

Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá xạ trị, miễn dịch có vai trò bổ trợ..

Đặt vấn đề

Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh hay gặp ở các nước phát triển Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu [85]

Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu Á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang

có xu hướng gia tăng ở các nước này Ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng [141] Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm

2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2

về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau (dẫn theo [21], [27], [34]) Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư

cơ quan tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan Ghi nhận ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư trực tràng là 13,1/100.000 [16], [18] Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm [8], [11]

Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới Tại Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để Nên đại đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng [42], [58]

Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá

xạ trị, miễn dịch có vai trò bổ trợ Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn

Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u

ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có thể quan sát hình dạng khối u Phương pháp điện quang khó đánh giá được mức xâm lấn ung thư trực tràng Siêu âm nội trực tràng cũng không thể áp dông cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng

Nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nước trên thế giới đã

áp dông chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cho chẩn đoán mức xâm lấn

và di căn hạch trong ung thư trực tràng đã mang lại kết quả tốt Qua chụp CT

và MRI, những trường hợp ung thư trực tràng chưa xâm lấn mô xung quanh, chưa có di căn hạch sẽ được phẫu thuật triệt căn, sau đó hoá xạ trị và điều trị miễn dịch bổ trợ Những trường hợp ung thư đã xâm lấn mô xung quanh, hoặc đã có di căn hạch trên chụp CT hoặc MRI được xạ trị trước mổ, khối u sau xạ trị thường thu nhỏ lại, thậm chí chuyển giai đoạn bệnh sẽ được phẫu thuật triệt căn sau đó tiếp tục hoá xạ trị và miễn dịch bổ trợ Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ định điều trị chính xác hơn, do đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên lượng bệnh sáng sủa hơn

Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTT còn chưa sử dông nhiều, chưa được nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị của phương pháp thăm trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong xác định mức xâm lấn ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật triệt căn" nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị của phương pháp thăm trực tràng trong xác định mức xâm lấn ung thư trực tràng

2 Xác định giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng

và thứ 3 ở nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là UTTT (dẫn theo [18], [43])

Ở Mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng

Từ năm 1950 đến 1994 UTĐTT ở Mỹ đã tăng 19% Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 trường hợp UTTT mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên 40.340 [96], [105], [130] Tại Pháp số bệnh nhân UTĐTT mắc mới hàng năm là 25.000 người [77] Hàng năm số người mắc UTĐTT ở châu Á tăng lên từ 3-5% [59], [107] Ở Nhật Bản và Singapore riêng tại thập niên 80 UTĐTT đã tăng khoảng 2 lần Người ta cho rằng nguyên nhân có thể là do thãi quen ăn uống bị thay đổi theo phong cách phương Tây đó là chế độ ăn Ýt chất xơ, nhiều chất béo, nhiều thịt mà đặc biệt là thịt đỏ [18], [43] Các nước Đông Âu

tỷ lệ mắc UTTT ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [18], [43], [130]

1.1.2 Việt Nam

Ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT là 7,5/100.000 dân [1], đến năm 2002 tỷ lệ này là 13,1/100.000 dân [31], [38] Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 1990 - 1992, trong sè

1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [33]

Năm 2000, ghi nhận ung thư trờn quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ

Chớ Minh cho thấy UTTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ [31]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở một số nước trờn thế giới

(Tỷ lệ trờn 100.000 dõn )

* Nguồn: Trớch theo Faire J (1994) [ 141]

1.2 Giải phẫu trực tràng

Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xớch ma, đi từ đốt sống

cựng 3 tới hậu mụn gồm 2 phần:

- Phần trờn phỡnh ra để chứa phõn gọi là búng trực tràng

- Phần dưới hẹp để giữ và thỏo phõn gọi là ống hậu mụn [22]

1.2.1 Liờn quan định khu

- Mặt trước: ở nam, phần phỳc mạc liờn quan với tỳi cựng douglas và

mặt sau bàng quang Phần dưới phỳc mạc liờn quan với mặt sau dưới của

bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt Ở nữ, phần phỳc mạc qua

Yếu tố gây ung th- (tác nhân nhiễm trùng)

Giảm metyl hoá

ADN

Mất bền vững AND do đột biến hMSH2 và MLH1bất th-ờng sửa chữa ADN

Biểu mô tuyến bình th-ờng

Biểu mô

tăng sản

U tuyến sớm

U tuyến trung gian

DCC

S sSS P53

S sSS

túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương cùng

- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt

Trực tràng nằm trong mét khoang được bao bọc xung quanh là mô mì quanh trực tràng Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào mô mì xung quanh [5],[22], [23], [25], [76], [77], [108]

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu của trực tràng

* Nguồn: Trích theo Cohen, A.M Minsky B.D và Schilsky R.L (1997) [76]

1.2.2 Mạch máu

Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), Pernaud E (1976) cho thấy gồm 3 bó mạch chính [77]

- Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình

- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch hạ vị, Ýt quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng

- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn

Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú, rất Ýt khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng Các tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan [20], [76],[77],[108],[142]

Hình 1.2 Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn

* Nguồn: Theo Lasser P, Elias D (1994) [143]

Đến năm 1961, Block và Enquist tiến hành nghiờn cứu trờn cơ thể sống bằng cỏch tiờm chất màu trước khi mổ vựng tiểu khung ở cỏc vị trớ 5cm, 10cm, 15cm cỏch rỡa hậu mụn và quan sỏt trong khi mổ

Sau đú phõn bố mạch bạch huyết cũn được Dukes và Bussey, Glower

và Waugh, Stern và Deddish nghiờn cứu trờn giải phẫu bệnh cỏc bệnh phẩm cắt cụt trực tràng

Kết quả cho thấy bạch mạch trực tràng chủ yếu đi theo 3 đường:

- Cuống trờn đổ vào nhúm hạch ở chạc động mạch trực tràng trờn (hạch Monmondor) và nhúm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trỏi

- Cuống giữa đổ vào nhúm hạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và động mạch chậu (hạch Gerota) tuy nhiờn phần lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trờn nờn hạch cuống trờn hay bị di căn hơn cuống giữa

- Cuống dưới cú hai vựng: vựng chậu hụng ở phần dưới búng trực tràng

đổ vào hạch dọc theo động mạch cựng và ụ nhụ Vựng đỏy chậu đổ vào nhúm hạch bẹn [150]

1 Hạch chỗ chia 2 của động mạch mạc treo tràng d-ới

2 Hạch động mạch Sigma

3 Hạch tr-ớc ụ nhô

4 Hạch tr-ớc x-ơng cùng 5,6 Hạch chậu trong

7 Hạch chậu ngoài

8 Hạch cạnh trực tràng

9 Hạch hố bịt

10 Hạch bẹn

Hình 1.3 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng

* Nguồn: Theo Schraub S (1993) [150]

1.3 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.3.1 Tổn thương đại thể

Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh [25 [35], [40], [50], [51] Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [20],[50],[52] Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm [16], [17], [50], 51], [52], [66], [69]

1.3.2 Tổn thương vi thể

Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào

và có những phân bào bất thường Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể Bào tương ưa bazơ Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [20], [25], [43], [51], 52], [66], [76]

1.3.3 Phân loại mô bệnh học

Có nhiều phân loại, nhưng phân loại của WHO 2010 được áp dụng hiện nay

* Ung thư biểu mô gồm [24],[25],[50],[52],[66], [69], [103]:

- Ung thư biểu mô thông thường

- Ung thư biểu mô tuyến nhày

- Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư biểu mô thể tuỷ

- Ung thư biểu mô không biệt hoá

* Các thể UT TT hiếm gặp: [114], [122], [127]

+ Các Sarcôm + Các Carcinoid + U hắc tố + U lympho ác tính

1.3.4 Phân độ biệt hoá trong ung thư trực tràng

 Broders là người đi tiên phong trong phân loại ung thư biểu mô tuyến theo mức độ biệt hoá gồm 4 độ: [25],[50]:

+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá

+ Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá

+ Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá

+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá

 Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loại

mô bệnh học, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăng trưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng mô xơ [76]

1.4 Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng

Tế bào ung thư từ lớp niêm mạc xâm lấn qua lớp hạ niêm mạc rồi đến lớp cơ Tiếp đến tế bào ung thư phá huỷ lớp thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, mô lân cận Nhiều tác giả cho rằng thanh mạc có vai trò nh- một lá

chắn ngăn không cho tế bào ung thư đi nhanh trong một thời gian, vì vậy thanh mạc được coi là mốc đánh giá giai đoạn UTTT [24], [29], [34], [59],

[146]

1.4.1 Xâm lấn trong thành trực tràng

- Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng (dẫn theo [146])

- Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6 tháng xâm lấn 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột từ 12 - 24 tháng [146]

- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường Ýt lan rộng: theo Westhues, diện cắt từ 1 - 1,5 cm không còn tế bào ung thư Theo William, điện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư (dẫn theo [59], [146])

1.4.2 Xâm lấn tiếp cận

Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy mô mì quanh trực tràng hay bị xâm lấn Sau đó là các cơ quan lân cận nh- âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung Xâm lấn xương thường chậm vì xương cũng được bảo vệ bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt Nhiều tác giả cho rằng có

sự viêm dính giữa các mô ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính [29], [34], [59], [137], [146]

1.5 Di căn hạch của ung thư trực tràng

Di căn hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các hạch bạch huyết Trong ung thư biểu mô trực tràng thì xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất Theo P Gilchrist (1940) tế bào ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, đến

hạch trung gian, sau đó đến các hạch dọc thân mạch (dẫn theo [43]) Nhà giải phẫu bệnh học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc đó ung thư mới đến các hạch (dẫn theo [76])

Một số tác giả khác lại chứng minh rằng, tế bào ung thư có thể đến hạch mạc treo trước khi toàn bộ thành ruột bị tổn thương Theo Bazluova 20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh nhân ung thư chưa bị phá huỷ hết thành trực tràng, trong khi ở các bệnh nhân ung thư đã xâm lấn hết thành trực tràng, có 43,4% xâm lấn hạch bạch huyết, như vậy nguy cơ di căn hạch có liên quan tới xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng [52], [53], [59], [69], [76]

Bên cạnh đó, nhiều tác giả nhận thấy rằng nguy cơ di căn hạch còn liên quan tới nhiều yếu tố khác nh-: kích thước khối u, hình dạng u, thể giải phÉu bệnh, độ mô học, tuổi …[24], [25], [29], [34], [52], [76], [146]

Theo Bacon: kích thước khối u có liên quan đến xâm lấn hạch: 28,5% xâm lấn hạch khi u chưa quá 1/4 chu vi trong khi 64% xâm lấn hạch khi u đã chiếm toàn bộ chu vi (dẫn theo [59], [146])

Theo Coller, ung thư thể sùi thì 57,8% có di căn hạch trong đó ung thư thể thâm nhiễm 83,3% có di căn hạch (dẫn theo [18], [25], [146])

Thể mô bệnh học cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung thư không biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá [51], [52], [63], [116], [144]

1.6 Di căn theo đường máu

Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ quan khác, gây di căn xa UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30% [17], [23], [24], [25], [50], [116], [146]

1.7 Giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh

Trong UTTT, có nhiều cách phân chia giai đoạn, mỗi loại có những ưu điểm riêng

1.7.1 Phân loại Dukes

Năm 1932, Cuthbert Esquire Dukes nhà GPB học của viện St Mark (Anh) lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm giai đoạn D [17], [25], [43], [46], [47], [50], [52]

+ GĐ A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di căn hạch

+ GĐ B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh nhưng chưa di căn hạch

+ GĐ C: có di căn hạch

+ GĐ D: di căn xa

Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng Cho đến nay, phác đồ điều trị UTTT vẫn còn dựa trên GĐ Dukes Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn A, B trong khi GĐ Dukes C cần phải có xạ trị hoặc hoá trị sau mổ để làm tăng thêm kết quả sống trên 5 năm

1.7.2 Phân loại Astler - Coller

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ Dukes (dẫn theo [43], [50], [52])

+ GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch

+ GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

+ GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô xung quanh, chưa di căn hạch + GĐ C1: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch

Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng So với phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler - Coller chi tiết hơn, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị UTTT

1.7.3 Phân loại TNM

Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM Năm 1954, hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân

loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới [86]

Phân loại TNM theo UICC 2006 [126]

- T: u nguyên phát:

+ Tx: không đánh giá được tình trạng u nguyên phát

+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc + T1: U xâm lấn qua lớp niêm và dưới niêm, chưa tới lớp cơ

+ T2: u xâm lấn lớp cơ, chưa tới thanh mạc

+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng

Gần đây nhất phân loại TNM của AJCC (2010) chia chi tiết hơn [128]:

- T4: được chia T4a: khối u trực tiếp xâm lấn thanh mạc

T4b: khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tạng, cơ quan khác

- N1: di căn 1-3 hạch vùng

+ N1a: di căn 1 hạch vùng

+ N1b: di căn 2-3 hạch vùng

+ N1c: di căn kiểu nhân ngấm (nhân vệ tinh) vào tổ chức Ýt thanh

mạc, mạc treo ruột, tổ chức cạnh đại trực tràng mà không phải phúc mạc, mà không di căn hạch

- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên

+ N2a: di căn từ 4-6 hạch

+ N2b: di căn từ 7 hạch trở lên

- M1: có di căn xa:

+ M1a: di căn vào 1 tạng hoặc 1 vị trí duy nhất trong các tạng sau:

gan, phổi, buồng trứng, di căn hạch không phải vùng

+ M1b: di căn nhiều hơn 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc

Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:

Hình 1.4: Phân loại giai đoạn Dukes, Astler - Coller với TMN

* Nguồn: Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V.P., et al (1997) [76]

1.8 Chẩn đoán UTTT

1.8.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.8.1.1 Triệu chứng cơ năng:

+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT [35], [56] Bệnh nhân

có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ, hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điều trị nội khoa không khái [17], [26] [35], [52], [75]

+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo

và ỉa lỏng nhiều lần trong ngày [17], [52], [75]

+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc

+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…

là những dấu hiệu hay gặp [17], [42], [54]

1.8.1.2 Triệu chứng toàn thân

+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài + Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2 - 4 tháng [18], [54]

+ Suy kiệt

1.8.1.3 Khám bông

ĐÓ tìm ra di căn trong ổ bụng như di căn gan, di căn phúc mạc, dịch acid, triệu chứng tắc ruột do khối u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở hạ vị [25], [35], [42], [52], [54]

1.8.1.4 Thăm trực tràng

Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT thấp và trung bình trong cộng đồng Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi trực tràng [25], [82], [131]

Thăm trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức độ di động của u so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh Thăm trực tràng có thể phát hiện được những hạch cạnh trực tràng có kích thước lớn

Đánh giá mức xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Nicholls RJ York

Mason và CS phân chia làm 4 giai đoạn [112]

Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy

tỷ lệ nồng độ CEA 5ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường Trong UTĐTT, có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần [9], [17], [19]

1.8.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.8.3.1 Soi trực tràng ống cứng

Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng

để chẩn đoán UTTT Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán GPB và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm, đặt coils trong chụp cộng hưởng từ đÓ đánh giá mức xâm lấn ung thư [17], [25], [52]

1.8.3.2 Soi ống mềm

Có hai loại máy soi ống mềm:

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp

+ Máy soi truyền hình điện tử

Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành Tuy nhiên, máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh [17], [26], [52]

Do giá thành và sự phức tạp về kỹ thuật, nên ống soi mềm chủ yếu để chẩn đoán ung thư đại tràng Trong UTTT, ống soi mềm được chỉ định để thăm khám khung đại tràng, tìm tổn thương phối hợp [48], [57]

1.8.3.3 Chụp X quang thường

Năm 1895 Wichelm Komad Rôntgen phát hiện ra tia X, phương pháp chụp

X quang ra đời, được ứng dụng trong y học

* Chụp khung đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng

để chẩn đoán ung thư đại tràng Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi, nên chụp Xquang Ýt ứng dụng, chỉ được thực hiện trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại Chụp đối quang kép cho hình ảnh tốt hơn [28], [30],[36], [52], [75]

* Chụp X quang phổi: có thể phát hiện tổn thương di căn của UTTT

* Chụp bụng không chuẩn bị cho phép chẩn đoán UTTT giai đoạn

muộn Những hình ảnh mức nước hơi trong tắc ruột do u, hình liềm hơi trong thủng u, vì u [26], [28], [36]

1.8.3.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Chụp cắt lớp vi tính có thể được định nghĩa như một phương pháp đo tỷ trọng X quang của các đơn vị thể tích của một lát cắt Phương pháp này cho ra những hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỷ trọng 100 lần chính xác hơn trên hình ảnh X quang thường quy

* Sử dụng chất đối quang

Trong chụp cắt lớp vi tính nhiều khi phải dùng đến chất đối quang Hai hình thức chính để đưa chất đối quang vào cơ thể: đưa vào khoang tự nhiên và lòng mạch

Các hình thái ngấm thuốc cũng có thể khác nhau: ngấm đều, ngấm thành đám, ngấm thành vòng xung quanh tổn thương Các hình ảnh trên thể hiện sự khác biệt về mức độ và kiÓu tưới máu của vùng tổn thương [102]

* Các bộ phận của máy

Máy chụp cắt lớp vi tính có bốn bộ phận chính: hệ thống đo lường, hệ thống xử lý các dữ liệu, hệ thống điều khiển, hệ thống lưu trữ

* Lượng nhiễm xạ đối với chụp cắt lớp vi tính

Liều nhiễm quang tuyến X tại vùng cơ thể chụp cắt líp vi tính tương đương với liều tại chỗ của một lần khám đại tràng hoặc chụp thận tiêm tĩnh mạch (2 - 3rad) Liều sinh dục: do cấu trúc của máy bảo vệ tốt nên thường thấp hơn nhiều so với khám X quang quy ước nếu không chụp cắt lớp vi tính trực tiếp tại vùng có cơ quan sinh dục [102], [124]

* Ứng dụng đánh giá mức xâm lấn UTTT qua chụp CT

Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT vào đánh giá mức xâm lấn ung thư trực tràng Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư trên CT làm 4 giai đoạn (dẫn theo [16]):

- Giai đoạn 1: U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường

- Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày quá 5 mm, mô xung quanh bình thường

- Giai đoạn 3A: Ung thư xâm lấn mô xung quanh

- Giai đoạn 3B: Ung thư xâm lấn thành chậu

- Giai đoạn 4: Ung thư đã di căn

Theo nhiều tác giả nước ngoài, đối với các u phần mềm, các u vùng bụng, đánh giá các giai đoạn ung thư trong bụng chụp CT Scan có nhiều ưu điểm Chụp CT Scan khá nhạy trong việc phát hiện các u phần mềm và với các hạch nhỏ, là một kỹ thuật được ưa thích trong việc xác định giai đoạn ung thư trong bụng đặc biệt là ung thư trực tràng [16], [102], [124]

Chụp CT trong UTTT đã được nhiều nước trên thế giới áp dụng từ đầu những năm 80, sau đó được phổ biến và chỉ định sau Xquang thường quy và siêu âm Tuy nhiên mới chỉ có một số nghiên cứu được công bố cuối những năm 90: Thompson và cộng sự (1996) [131], Hundt và cộng sự (1999) [87] Đến những năm 2000 do các thế hệ máy CT hiện đại (đa dãy đầu thu) ra đời,

có nhiều nghiên cứu và chụp CT với máy đa dãy đầu thu trên bệnh nhân UTTT như nhóm tác giả Nhật Bản Matsuoka và cộng sự (2004) [102], nhóm tác giả Hoa Kỳ Shandra và cộng sự [124] vào năm 2004

Tại Việt Nam cho đến nay chụp CT xác định mức xâm lấn UTTT và di căn hạch tiểu khung mới có một công bố duy nhất của tác giả Đỗ Doãn Thuận

và cộng sự năm 2000 với 16 trường hợp [55]

1.8.3.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

* Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Điều này có liên quan đến sự hấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của các nguyên tử, một lợi thế tuyệt đối của kỹ thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nào trong không gian ba chiều với độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán cao (dẫn theo [7], [28], [37])

* Có thể tiêm chất Gadolinium để tăng độ từ hoá các mô cơ thể giúp cho phân biệt rõ mô này với mô kia nên gọi là thuốc đối quang từ Gadolinium là một loại đắt hiếm, ở trong trạng thái tự do nên có độc tính với

cơ thể Vì vậy phải gắn thêm DTPA (Diethylenetriamine penta acetic acid) để làm mất độc tính [15],[28],[119]

* Tạo ảnh cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 Do những lợi Ých của kỹ thuật đối với chẩn đoán bệnh và tính không độc hại, công nghệ cộng hưởng từ đã phát triển nhanh cả về số lượng và chất lượng Từ năm 1983, nhờ có sự phát triển mạnh của công nghệ phần mềm cũng như phần cứng của máy vi tính nên hình ảnh cộng hưởng từ toàn thân được bộc lộ rõ nét với độ phân giải không gian dưới 1mm chỉ trong thời gian vài phút [7], [15], [28], [118]

* Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ [65], [67], [89], [102], [113]:

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W

+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc

+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm tín hiệu

+ Líp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng

+ Lớp mì xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

* Trên thế giới chụp MRI đánh giá mức xâm lấn UTTT và di căn hạch đã được áp dụng nhiều từ những năm 1990 đã có những công bố đầu tiên, đến những năm 2000 nhiều tác giả Âu, Mỹ, Óc, Hồng Kông, Nhật Bản, Hàn Quốc

… đã có nhiều công bố vÒ giá trị của phương pháp chụp MRI trong UTTT [89], [96], [98], [113], [119]

+ Năm 2002, nhóm nghiên cứu người Ý do Torricelli và cộng sự công

bố nghiên cứu chụp MRI có đặt Coil trong lòng trực tràng [132]

+ Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Matsuka (Nhật Bản) công bố nghiên cứu so sánh chụp MRI có và không đặt Coil trong lòng trực tràng [103]

+ Năm 2004, Shandra và cộng sự tại Hoa Kỳ công bố nghiên cứu so sánh chụp MRI và CT đa dãy trong đánh giá xâm lấn UTTT và tìm hạch tiểu khung [124], cũng năm đó nhóm tác giả Nhật Bản của Matsuka và cộng sự cũng công bố một nghiên cứu tương tự [102]

+ Năm 2004, Akin O và cộng sự nghiên cứu đối chiếu kết quả chụp MRI với phương pháp nội soi trực tràng [65]

+ Năm 2005, Bianchi và các cộng sự người Ý đã nghiên cứu đối chiếu hai phương pháp chụp MRI và siêu âm nội trực tràng [67]

+ Năm 2006, các tác giả Hàn Quốc do Kim C.K., và cộng sự đã nghiên cứu mức xâm lấn và di căn hạch của UTTT trên máy MRI có từ lực 3 Tesla [89]

* Ở Việt Nam, đã có áp dụng chụp MRI trong chẩn đoán UTTT trong những năm gần đây, song chưa có một nghiên cứu nào được công bố

1.8.3.6 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)

Siêu âm nội trực tràng là phương pháp siêu âm qua đường trực tràng, hình ảnh bắt âm của trực tràng thành các dải tương đương với các lớp giải phẫu, tuỳ thuộc vào từng loại đầu dò và từng tác giả

Theo Schaffzin với đầu dò 3,5 MHz thành trực tràng trên siêu âm có hai líp [120]

Theo Konishi: đầu dò 5 MHz cho hình ảnh siêu âm của thành trực tràng bao gồm 3 líp (dẫn theo [20])

Theo Dicandio: hình ảnh siêu âm của thành trực tràng bao gồm 5 líp [139] Một số tác giả khác sử dụng đầu dò độ phân giải cao hơn có thể phân tách được lớp cơ vòng và lớp cơ dọc bằng một đường mảnh đồng âm ở giữa hai lớp

cơ, do vậy hình ảnh siêu âm của thành trực tràng lại là 7 líp [20], [67]

1.8.3.7 Chụp xạ hình cắt lớp đơn photon (Single photon Emision Computer Tomography - SPECT)

Chụp SPECT là một trong những thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại

hiện nay Về nguyên lý tạo ảnh SPECT cũng giống như CT, chỉ khác ở chỗ với CT thì chùm photon được tạo ra bên ngoài xuyên qua cơ thể và được ghi nhận ở Detector phía đối diện nguồn tia X Còn với SPECT thì dùng tia bức

xạ photon được phát ra từ bên trong cơ thể do phân tử có đồng vị phóng xạ được đưa (uống, tiêm ) vào nơi cần chụp ảnh và chùm bức xạ phát ra được

ghi nhận đồng thời bởi hệ Detector quay quanh bệnh nhân Trong ung thư trực tràng, chụp xạ hình với 99MTC diphosphonate để phát hiện các ổ ung thư di căn xương Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật rất mới mẻ, chưa có ứng dụng nhiều trong đánh giá ung thư trực tràng Mặt khác giá thành của kỹ thuật này khá cao trong hoàn cảnh hiện nay của nước ta [28]

1.8.3.8 Chụp Positron Emission Tomography (PET)

* Nguyên lý của PET

Glucose là chất cơ bản cung cấp năng lượng cho tế bào hoạt động, các

tế bào ung thư cần nhiều năng lượng từ glucose hơn so với các tế bào lành Xác định sự chênh lệch này để chẩn đoán bệnh là nguyên lý hoạt động cơ bản của PET sử dụng 18-FDG

Chất Fluorodeoxyglucose (18FDG) có bản chất sinh hóa như Glucose được đánh dấu bằng chất phóng xạ phát xạ BetaPositron 0.9MeV và được tiêm vào cơ thể của bệnh nhân sau một thời gian khoảng 60 phót khi các mô

đã hấp thu các hợp chất đánh dấu hạt Positron sẽ xuyên thấu 1-2 mm và tác xạ vào electron tạo ra chùm tia gamma (511KeV) và được máy PET thu nhận tạo

ra ảnh phát xạ positron thông qua một hệ thống máy tính

Các vùng bị bệnh trên hình ảnh PET là những vùng tập trung nhiều phóng xạ hay gọi là vùng nóng có nồng độ 18FDG cao [28],[94], [147]

* PET trong ung thư trực tràng

- Chẩn đoán giai đoạn của K trực tràng theo mét số tác giả độ chính xác tới 88% [28]

- Phát hiện chẩn đoán ung thư tái phát [28]

- Chẩn đoán phân biệt ung thư tái phát và sẹo phẫu thuật Độ chính xác của PET trong chẩn đoán phân biệt này là 95%, trong phát hiện di căn gan là 92% theo Muehllehner G, Karp JS và Kumarch J.B, Chamham A [94], [147]

1.9 Các phương pháp điều trị

1.9.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những ung thư mổ được và phẫu thuật tạm thời như mở thông đại tràng cho những ung thư muộn [4], [16], [17],[30], [35] [104], [137]

Nguyên tắc phẫu thuật UTTT: với phẫu thuật triệt căn là phải đạt được mục đích lấy bỏ hết mô ung thư Phẫu thuật tạm thời chỉ nhằm mục đích làm giảm các triệu chứng như tắc ruột, đau, chảy máu do mô ung thư không thể lấy bỏ triệt để [18], [35], [87], [107], [125] [137], [144]

1.9.1.1 Các phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng

* Phẫu thuật cắt trực tràng và cơ thắt hậu môn

- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdomino perineal resection): phẫu thuật này chỉ định cho những UTTT thấp, u cách rìa hậu môn từ dưới 5cm giai đoạn bệnh từ Dukes B trở đi Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn và làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma ở hố chậu trái Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [92], [105], [140]

- Kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật này do Edouard Quenu (1896)

mô tả và thực hiện đầu tiên, thuộc nhóm phẫu thuật cắt cụt trực tràng loại bỏ

cơ thắt, theo trường phái Halsted Đến 1908 Miles đã hoàn thiện kỹ thuật này Ngày nay, nhiều tác giả Đức, Nga … gọi phẫu thuật này là Quénu - Miles, tuy nhiên có không Ýt tác giả chỉ gọi là phẫu thuật Miles Những năm gần đây,

các phẫu thuật viên đã hoàn thiện phương pháp phẫu thuật này với yêu cầu kỹ thuật như cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, vét kỹ hạch, đảm bảo lấy hết mô ung thư đồng thời bảo tồn đám rối thần kinh hạ vị nhằm tăng cường chất lượng sống cho người bệnh [62], [73], [100], [109], [111], [118], [129], [140]

- Khi khối u xâm lấn ra các tạng xung quanh thì có thể lấy rộng rãi tất

cả các tạng thành một khối (Mono block) và nạo vét hạch [21],[62], [100], [115],[118], [138]

- Cũng ở vị trí u thấp nhưng giai đoạn bệnh còn sớm (Dukes A), kích thước u nhỏ, có thể cắt u tại chỗ qua đường hậu môn, hoặc cắt qua nội soi [20], [21] [144]

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bông (Anterior resection)

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được chỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách hậu môn trên 5 cm Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn Chọn cắt đại tràng xích

ma ở vị trí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối tốt Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u Cắt trực tràng cực dưới xa Ýt nhất 2cm

và nối đại tràng với ống hậu môn kiểu tận- tận hoặc tận- bên [4], [18], [21], [101]

* Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn:

- Phẫu thuật Babcock - Bacon:

Năm 1932, Babcock W.W thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng Năm 1971, Bacon H.E cải tiến thành kỹ thuật Babcock - Bacon: Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu môn dài 3cm, đính vài mũi chỉ 15 ngày sau cắt lại đại tràng ngang sát hậu môn Phẫu thuật có nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân, do vậy hiện nay

Ýt thực hiện [18]

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park - Malafosse:

Năm 1972, Park A.G công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn Năm 1987, Malafosse M bổ xung hoàn thiện kỹ thuật Park

Trực tràng được phân tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng Èng hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn Có thể thực hiện nối đại tràng hậu môn tận - bên tạo bóng hình J [123],[149]

* Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn

Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm:

T1N0M0 Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi phải có chẩn đoán chính xác là ung thư ở giai đoạn T1N0M0 [19], [146]

* Phẫu thuật Hartmann:

Phẫu thuật cắt bỏ khối u đường bụng, đóng đầu dưới, đưa đầu trên ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo tận ở hố chậu trái Sự nối lại lưu thông tiêu hoá ở thì hai tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và kỹ thuật có thể thực hiện [4], [19], [47], [60], [61], [88], [107] Phẫu thuật này hiện Ýt dùng, thường áp dụng cho những trường hợp cấp cứu, khối u trực tràng ở vị trí trung bình và cao, UTTT biến chứng tắc ruột, vỡ u, bệnh nhân có khó khăn về hồi sức

1.9.1.2 Phẫu thuật tạm thời

* Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo đơn thuần:

Chỉ định cho những trường hợp u xâm lấn rộng, không thể cắt được u, hoặc những trường hợp tắc ruột Hậu môn nhân tạo có thể là tạm thời, có thể

là vĩnh viễn [16], [19], [23], [26], [32], [35], [107], [125]

* Phẫu thuật nối tắt:

Chỉ định cho những trường hợp tắc ruột không thể cắt được u, ngày nay phẫu thuật này Ýt áp dụng cho những UTTT trung bình và thấp

1.9.1.3 Phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng

* Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng

Sau kết quả cắt túi mật nội soi của Philipe Mouret (Lyon - Pháp) thành công năm 1987 phương pháp PTNS được phổ biến và triển khai rất nhanh chóng ở các nước Âu Mỹ và trên thế giới [2]

Sự phát triển nhanh chóng của PTNS ổ bụng được Robert Condon (dẫn theo [83]) coi như một hiện tượng bùng nổ của ngành phẫu thuật trong mấy thập kỉ qua Constantin Frantzide thì gọi đó như một cuộc cách mạng của PTNS (dẫn theo [83]) Thực tế bản chất ngoại khoa không thay đổi nhưng những ưu điểm của PTNS đã được các phẫu thuật viên chấp nhận và nhanh chóng triển khai mở rộng sang nhiều loại hình phẫu thuật Tuy nhiên PTNS cũng có một số nhược điểm nhất định [2], [3], [80]

Đến nay, PTNS đã và đang phát triển ở nhiều cơ sở ngoại khoa trong cả nước và là xu hướng tiến bộ trong phẫu thuật ổ bụng Hiện nay, tại nhiều cơ

sở phẫu thuật đã tiến hành nhiều ca PTNS ung thư trực tràng cho kết quả tốt Nhiều báo cáo về PTNS trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy đây là những phẫu thuật khả thi, an toàn [2], [3], [13], [14], [27]

* PTNS cắt đoạn trực tràng điều trị UTTT

Thời điểm hiện nay, đa số các tác giả trên thế giới thống nhất chỉ định PTNS UTTT không hạn chế theo tuổi tác nhưng cần đánh giá đầy đủ chức năng hô hấp và chức năng tuần hoàn Tác giả Delgado S và cộng sự đưa ra tỷ

lệ biến chứng trong và sau mổ thấp hơn ở nhóm trên 70 tuổi được PTNS đại trực tràng so với mổ mở (trên 255 bệnh nhân) [80] Về khối u, đa số tác giả đưa ra chỉ định với những u dưới 6cm, chưa xâm lấn mô xung quanh (< T4),

không có biến chứng tắc ruột hay thủng Bệnh nhân cần được chụp CT hoặc MRI ổ bụng để đánh giá trước mổ [100], [121]

PTNS trực tràng đòi hỏi kĩ năng phẫu tích tỷ mỷ, đảm bảo cầm máu tốt nên thời gian mổ thường kéo dài hơn mổ mở [2], [3], [27], [80], [104]

Vấn đề đặt vị trí và số lượng trocar từ 4  6 tùy theo tác giả, tùy thuộc thói quen phẫu thuật viên [13], [27], [95], [135], [137]

Kỹ thuật phẫu tích mạc treo và thắt động mạch tận gốc cũng có nhiều trường phái [2], [14], [27], [91], [95]

Tất cả các tác giả PTNS đều cho thấy dùng dao siêu âm cắt đốt giúp phẫu tích thuận lợi hơn, cầm máu tốt hơn Lượng máu mất trong mổ trung bình tùy thuộc tác giả, dao động trong khoảng 30  60ml [2], [3], [14], [27], [104]

Tỷ lệ biến chứng chung từ 5  18% [2], [3], [14], [27], [46], [97], [99] Trong PTNS, chuyển mổ mở thường có hai lý do: Do biến chứng và khó khăn về kĩ thuật như chảy máu không kẹp được mạch, thủng tạng khác, không tiếp cận và giải phóng được u, u xâm lấn mạch máu Tỷ lệ chuyển mổ

mở theo các tác giả trong nước từ 3  22,3% [2], [3], [14], [27], [46], các tác giả nước ngoài 6,1  11% [97], [99], [122], [127], [134]

Ưu điểm của phương pháp mổ nội soi là: Đau sau mổ Ýt hơn, thời gian lập lại nhu động ruột sớm, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ truyền thống [2], [14], [27], [97], [110], [122], [134]

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu đối chứng đa trung tâm trên thế giới đưa ra nhận xét về kích thước bệnh phẩm, số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tái phát và thời gian sống sau mổ không có sự khác biệt giữa nhóm PTNS và mổ mở truyền thống Tỷ lệ tái phát tại lỗ Trocat dưới 1% [62], [63], [68], [110], [122], [127], [134]

* Phẫu thuật Miles qua nội soi ổ bụng – tầng sinh môn

Một số tác giả nước ngoài đã tiến hành PTNS Miles qua đường bụng - tầng sinh môn cho ung thư trực tràng thấp - hậu môn với mục đích làm giảm nhẹ sự nặng nề trong giai đoạn hậu phẫu cho bệnh nhân, mặt khác vẫn giữ các nguyên tắc phẫu thuật ung thư [80], [95], [97], [99], [104] Tại Việt Nam, nhiều trung tâm cũng đã thực hiện nội soi cắt ung thư trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn cho những UTTT thấp [3], [13], [14] Cũng như các tác giả khác trên thế giới, các nhà phẫu thuật nội soi trực tràng tại các trung tâm trên đều có áp dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu

Theo các tác giả trong và ngoài nước, tỷ lệ các tai biến trong mổ nội soi

so với mổ mở là thấp hơn [2], [3], [14], [27], [46], [80], [95], [97], [99], [104] khẳng định tính khả thi của phương pháp PTNS

Sự cải thiện về các biến chứng tiết niệu và sinh dục: Các tác giả đều cho các kết quả so sánh có sự cải thiện đáng kể về các chức năng này [90], [93], [109], [121], [129] Nhiều nghiên cứu gần đây công bố tỷ lệ tái phát tại

lỗ trocar đã đạt mức 0% [13], [80], [95], [97], [121], [122], [123]

Như vậy, các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng các biến chứng sau phẫu thuật Miles nội soi qua đường bụng - tầng sinh môn được cải thiện nhiều hơn so với mổ mở Các kết quả bước đầu về mặt ung thư học tương đương với mổ mở Tuy nhiên, chúng ta cần có thời gian theo dõi nữa để có

kết luận chính xác hơn về các kết quả ung thư học của phương pháp này 1.9.2 Xạ trị ung thư trực tràng

Xạ trị là phương pháp sử dụng tia X hoặc tia phóng xạ để diệt tế bào ung thư Cùng với phẫu thuật, hoá trị liệu, xạ trị là phương pháp căn bản điều trị bệnh ung thư Những nghiên cứu đã cho thấy UTTT có đáp ứng với xạ trị,

mặt khác bệnh tiến triển có tính chất tại chỗ Do vậy, càng ngày xạ trị càng giữ một vị trí trong điều trị UTTT, bao gồm:

* Xạ trị trước mổ

Xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp phần giúp

dễ dàng hơn cho phẫu thuật Việc thu nhá u cũng sẽ làm tăng thêm khả năng

mổ bảo tồn cơ tròn cho ung thư trực tràng trung bình [16], [72],[136]

Nghiên cứu mới đây nhất tại Thụy Điển trên 557 bệnh nhân ung thư trực tràng, cho thấy kết quả xạ trị trước mổ sẽ làm giảm 50% nguy cơ tái phát tại chỗ, làm tăng có ý nghĩa thời gian sống thêm [136]

Xạ trị trước mổ được chỉ định cho ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 hoặc đã có tổn thương hạch vùng [45], [72],[136]

* Xạ trị triệt căn

Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định cho những ung thư trực tràng sớm u < 3cm, thể biệt hoá cao, u di động, không có tổn thương hạch vùng trên chụp CT, MRI hoặc siêu âm nội trực tràng

Papillon I đề xuất kỹ thuật tia xạ áp sát (Radiotherapic endorectale) sử

dụng năng lượng 50 Kv, tia từ 3-4 buổi, trong 6 tuần, mỗi buổi 30 Gy tổng liều

từ 90-120 Gy, kết quả điều trị rất tốt, tỷ lệ thất bại chỉ chiếm 5% Xạ trị áp sát còn được áp dụng cho những ung thư lớn hơn, khoảng 5cm, còn di động ở người già, hoặc ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật hay không có chỉ định phẫu thuật [16],[136],[150]

* Xạ trị sau mổ

Xạ trị sau mổ với hy vọng để tiêu diệt những tế bào ung thư còn sót sau

mổ nhằm giảm nguy cơ tái phát Như vậy, chỉ định xạ trị hậu phẫu được ứng dụng cho ung thư trực tràng ở giai đoạn Dukes B2, hoặc Dukes C Ưu điểm chính của xạ trị hậu phẫu là chỉ định được chính xác, vì nhờ có bệnh lý giải

phẫu nên sẽ đánh giá đúng được giai đoạn Dukes Tuy nhiên tia hậu phẫu lại

có những nhược điểm do phẫu thuật đã làm tổn thương mạch máu nuôi dưỡng nên tổ chức thiếu ôxy sẽ làm giảm đáp ứng xạ trị Mặt khác ruột non dễ bị dính vào diện mổ dễ gây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị [16],[136],[150]

* Xạ trị phối hợp cả trước mổ và sau mổ

Phác đồ điều trị ung thư trực tràng phối hợp tia xạ trước mổ và sau mổ theo kiểu bánh mỳ kẹp thịt "Sandwich" được một số trung tâm áp dụng, nhằm phát huy cả những ưu điểm của xạ trị trước mổ và sau mổ Những bệnh nhân ung thư trực tràng u cố định sẽ được chiếu tia từ liều 35Gy, nghỉ 3 tuần lễ, phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được chiếu từ 30-35 Gy sau mổ nếu có di căn hạch [16], [45], [134],[150]

* Xạ trị triệu chứng

Mục đích của xạ trị triệu chứng là để cải thiện các triệu chứng UTTT không còn khả năng điều trị triệt căn Xạ trị từ ngoài có thể làm giảm đau, chống chèn Ðp, chống chảy máu Việc phối hợp với hoá trị liệu bệnh nhân

sẽ nhận được kết quả tốt hơn Một số Ýt trường hợp, sau xạ trị tạm thời, bệnh nhân có kết quả đáp ứng tốt, có cơ may xét điều trị phẫu thuật triệt căn [45], [83], [136], [150]

1.9.3 Điều trị hoá chất và liệu pháp miễn dịch

Các liệu pháp này có vai trò bổ trợ sau phẫu thuật, xạ trị [10], [105], [144]

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 204 bệnh nhân UTTT vào điều trị tại Bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến 12/2009

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ UTTT đoạn giữa và thấp (bờ dưới u cách rìa hậu môn ≤ 8 cm)

+ Có chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô trực tràng

+ Được thực hiện chụp cắt lớp CT Scan và hoặc chụp MRI vùng tiểu khung + Được điều trị phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K, lấy được bệnh phẩm (u, mạc treo trực tràng, vét hạch)

* Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không được điều trị phẫu thuật, không lấy được bệnh phẩm khi phẫu thuật

+ Những BN không thực hiện chụp cắt lớp CT Scan hoặc không chụp MRI vùng tiểu khung

+ Ung thư không phải là UTBM trực tràng

+ Ung thư hậu môn: loại ung thư tế bào vẩy xuất phát từ da hậu môn phát triển sùi ra bên ngoài hậu môn, di căn hạch bẹn

+ UTTT cao (> 8cm)

+ Ung thư đại tràng xích ma

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế mẫu nghiên cứu

Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu can thiệp, mô tả cắt ngang, có ứng dụng kỹ thuật mới: chụp cắt lớp CT Scan và chụp MRI vùng tiểu khung

So sánh đối chiếu nghiệm pháp thăm trực tràng, kỹ thuật chụp cắt lớp CT Scan, chụp MRI trực tràng với tổn thương giải phẫu bệnh sau mổ

Cỡ mẫu tính theo công thức:

2 2 / 1

D

xpxqxF Z

 = 0,05  Z1 -  /2 = 1,96 Lực mẫu 1 -  = 0,95  F = 13

D = p2 - p1 = 0,30

Từ đó có: n = 2 x 0,73 x 0,29 x 13 = 61,2

(0,30)2

Như vậy, cần phải tiến hành nghiên cứu Ýt nhất trên 62 bệnh nhân thì

cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trên 95% và mức sai sè dưới 5%

Trong nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 204 bệnh nhân trong đó:

165 bệnh nhân được chụp CT, 63 bệnh nhân chụp MRI, có 24 bệnh nhân được chụp đồng thời cả CT và MRI vùng tiểu khung trước mổ

2.2.2 Các bước tiến hành và các chỉ tiêu nghiên cứu

Những bệnh nhân được sinh thiết qua nội soi có kết quả là UTBM trực tràng được tiến hành thu thập thông tin bằng bộ câu hỏi thông qua bệnh án mẫu, thăm khám trực tiếp bệnh nhân, chụp CT và hoặc chụp MRI đánh giá mức xâm lấn của khối u, đối chiếu với GPB, bao gồm:

- Giới:

+ Nam và nữ

+ So sánh tỷ lệ nam/nữ

* Thời gian diễn biến bệnh tính từ lúc bệnh nhân có dấu hiệu đầu tiên

cho đến khi vào viện, tính bằng tháng

* Tiền sử bệnh:

- Hội chứng lỵ mãn

+ < 3 tháng + 3 - 6 tháng + 6- 12 tháng + > 12 tháng

- Polyp trực tràng:

+ Polyp trực tràng thông thường + Gia đình có người thân ruột thịt mắc UTTT + Gia đình không có người thân mắc UTTT

* Lý do vào viện: là triệu chứng khó chịu nhất của bệnh khiến bệnh

nhân phải đến viện, gồm có:

- Đại tiện ra máu

* Triệu chứng cơ năng:

- Thay đổi thói quen đại tiện

- Đại tiện phân máu

- Phân táo

- Phân láng

- Đại tiện nhiều lần trong ngày

- Đau hạ vị

- Buồn đi ngoài

- Cảm giác đi ngoài không hết phân

- Thay đổi khuôn phân

+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn

Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn  5cm

Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn > 5 - 8cm

Hình 2.1 Hình ảnh thăm trực tràng bằng ngón tay

* Nguồn: Nicholls R.J., York Masson A., Morson B.C., Dixon AK., Kelsey

Frey I (1982), [112]

+ Xác định mức độ xâm lấn của u theo phân loại giai đoạn của Nicholls

- GĐ 1: u còn khu trú ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của Y Mason, thăm trực tràng u còn di động

6 - 8

- GĐ 2: u xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao gồm hai giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố định

+ Kích thước u chiếm lòng trực tràng: 1/4; 1/2; 3/4 hoặc toàn bộ chu vi + Hình dạng u

Thể sùi: khối u sùi trên bề mặt niêm mạc không hoặc có cuống Thể loét: tổn thương ung thư là một ổ loét có bờ gồ cứng Thể thâm nhiễm: co rút, dày cứng thành trực tràng Thể dưới niêm: khối u đẩy lồi vào niêm mạc trực tràng

+ Xác định u đã xâm lấn vào các tạng: bàng quang, cổ bàng quang; tử cung, cổ tử cung, thành sau âm đạo (ở nữ); túi tinh, tiền liệt tuyến (ở nam)

+ Xác định có hạch lớn di căn ở sát trực tràng hay không

+ Khi rót tay kiểm tra có máu theo tay hay không

2.2.2.3 Cận lâm sàng

* Nội soi

- Bệnh nhân được thụt tháo sạch đại trực tràng trước khi soi

- Sử dụng máy soi trực tràng ống cứng (máy Kalstorz của Pháp)

- Quan sát trực tiếp tổn thương:

+ Hình dạng u: sùi, loét, sùi - loét, thâm nhiễm

+ Kích thước u tính theo chu vi trực tràng: 1/4, 1/2, 2/3, toàn bộ + Vị trí u cách rìa hậu môn (cm)

- Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh lý xác định UTBM trực tràng

- Xác định ung thư đã chít hẹp lòng trực tràng hay chưa

- Đối chiếu mức xâm lấn, tổn thương chít hẹp lòng trực tràng qua nội soi với giải phẫu bệnh

* Chụp CT:

** Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích bệnh nhân, thụt tháo sạch đại trực tràng

** Chụp cắt lớp CT Scan (Máy TOSHIBA: TCT-300/EZ) vùng tiểu khung để xác

định khối u trực tràng và hạch tiểu khung với các lớp chụp từ mào chậu xuống hết nếp bẹn 2 bên 2- 4mm, để xác định:

- Vị trí khối u: cách rìa hậu môn (cm)

- Đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng trên CT Scan dùa theo cách chia của Thoeni làm 2 giai đoạn:

+ U khu trú ở thành trực tràng: u sùi vào lòng ruột hoặc thành trực tràng dày quá 5 mm mà tổ chức xung quanh bình thường

+ U xâm lấn vào tổ chức xung quanh: ung thư xâm lấn vào lớp mỡ quanh trực tràng, các tạng lân cận hoặc thành chậu

- Đánh giá kích thước khối u

+ Chiều cao khối u: tính theo chiều dọc của trực tràng, tính bằng cm, chia ra 2 mức:

< 5cm ≥ 5cm + Bề dày khối u: tính theo bề dày của thành trực tràng, tính bằng cm, chia ra:

< 1cm 1-3cm ≥ 3cm + Kích thước khối u theo chu vi trực tràng:

1/4 chu vi 1/2 chu vi 3/4 chu vi Cả chu vi

- Tìm hạch vùng tiểu khung:

+ Hạch dương tính (+) trên CT là hạch có kích thước ≥ 5mm + Tính chất hạch (+): vỏ dày, tăng sinh mạch

- Tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, sẵn sàng chống dị ứng và chống sốc thuốc

- Tiến hành chụp sau thì tiêm thuốc, đánh giá kích thước khối u, mức xâm lấn, tìm hạch

- Có thể tiến hành bơm hơi đại trực tràng nếu cần thiết