- Phương phỏp phẫu thuật:
4.4.3. Chiều cao, chiều rộng, bề dày củ au qua chụp CT
Bảng 3.25 cho thấy chiều cao của u ≥ 5 chiếm 46,1% tương đương với kết quả của Lờ Huy Hũa đỏnh giỏ chiều cao của u khi phẫu tớch bệnh phẩm [24]. Đối chiếu với giải phẫu bệnh cho thấy chiều cao của khối u tỷ lệ thuận với mức xõm lấn. Tỷ lệ xõm lấn tổ chức xung quanh ở nhúm cú chiều cao của u ≥ 5 cm (48/76) 63,2% cao hơn hẳn so với nhúm cú chiều cao của u < 5 cm (25/89) 28,1%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ p < 0,05. Như vậy chiều cao của u ≥ 5cm là một trong những yếu tố nguy cơ xõm lấn tổ chức xung quanh với RR = 2,2.
Bảng 3.29. Đối chiếu chiều rộng của u với kết quả GPB chỳng tụi nhận thấy chiều rộng của u > 1/2 chu vi là một yếu tố cú nguy cơ xõm lấn tổ chức xung quanh với RR = 1,6. So sỏnh ghộp cặp tổn thương xõm lấn ở từng nhúm cú kớch thước u chiếm chiều rộng chu vi lũng trực tràng, thấy cú sự khỏc biệt rất rừ rệt. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 .
Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Cohen A. M. [77], Phạm Hựng Cường, Vương Nhất Phương [6], Phạm Đức Huấn [27].
Bảng 3.27. Chỳng tụi tỡm hiểu mối tương quan giữa bề dày u với mức xõm lấn nhận thấy mức xõm lấn ở từng nhúm u cú bề dày < 1cm, 1- 3cm, > 3cm. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với cỏc giỏ trị p > 0,05. Điều đú cho thấy chiều dày u phụ thuộc chủ yếu vào hỡnh dạng của u, nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn là thể sựi mà thể sựi chiếm tỷ lệ xõm lấn thấp nhất so với thể loột và thể thõm nhiễm.
4.4.4. í nghĩa của chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch qua chụp CT
Việc chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch tiểu khung trờn CT cú ý nghĩa thực tiễn với người bệnh. Trong nhúm nghiờn cứu cú nhiều bệnh nhõn nhờ đỏnh giỏ được tổn thương xõm lấn trờn CT đó làm thay đổi hẳn phỏc đồ điều trị. Cụ thể cú 7 bệnh nhõn thăm khỏm thấy u chiếm 1/2 chu vi và 5 bệnh nhõn u chiếm 3/4 chu vi, di động, cỏch rỡa HM 5- 6cm cú chỉ định mổ cắt đoạn trực tràng, khi chụp CT cho hỡnh ảnh u đó xõm lấn tổ chức xung quanh. Nhờ đú chỳng tụi chuyển từ phỏc đồ cắt đoạn trực tràng sang phẫu thuật Miles, kết quả sau phẫu thuật phự hợp với chẩn đoỏn CT.
Đặc biệt qua nghiờn cứu chỳng tụi gặp 5 bệnh nhõn khi thăm trực tràng khụng xỏc định được khối u đó xõm lấn tổ chức xung quanh hay chưa. Khi chụp CT kết quả cho thấy cú 2 bệnh nhõn u đó xõm lấn vào tử cung, buồng
trứng trỏi, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cả hai bệnh nhõn này chỳng tụi cắt rộng khối u và cơ quan bị xõm lấn thành một khối.
4.4.5. Ưu và nhược điểm của chụp CT trong ung thư trực tràng
* Ưu điểm:
Nghiờn cứu thực hiện chụp CT trờn 165 bệnh nhõn cho thấy với việc phõn tớch hỡnh ảnh theo khụng gian 3 chiều đó cho phộp đỏnh giỏ rừ và chớnh xỏc những tổn thương u xõm lấn tổ chức xung quanh, cỏc cơ quan lõn cận hay cũn khu trỳ thành trực tràng, đỏnh giỏ chiều cao, chiều rộng, bề dày và khoảng cỏch u tới rỡa cơ thắt. Chụp CT cho phộp đỏnh giỏ tổn thương hạch với độ đặc hiệu khỏ cao (89,2%).
Chụp CT khụng gõy khú chịu, khụng gõy tổn thương sang chấn hay tai biến cho bệnh nhõn. Nú ỏp dụng cho tất cả mọi đối tượng (trừ phụ nữ cú thai dưới 7 thỏng), mọi khối u ở mọi giai đoạn khỏc nhau kể cả những u đó gõy chớt hẹp, dọa vỡ, chảy mỏu mà can thiệp chẩn đoỏn bằng cỏc phương phỏp khỏc như siờu õm nội soi trực tràng hay thăm trực tràng khụng thể thực hiện được. Đặc biệt những trường hợp khối u cao mà thăm trực tràng khụng đỏnh giỏ được hay những tổn thương hạch ở xa thành trực tràng gần cuống mạch, siờu õm nội trực tràng khụng xỏc định được thỡ chụp CT đó khắc phục được toàn bộ những yếu điểm của những phương phỏp can thiệp đú.
Chụp CT đó được ỏp dụng tương đối phổ biến ở cỏc nước tiờn tiến trờn thế giới, nú trở thành một xột nghiệm thường quy và đó cú rất nhiều tư liệu bỏo cỏo về giỏ trị chẩn đoỏn của nú. Hiện nay ở Việt Nam đó ỏp dụng chụp CT trong lĩnh vực chẩn đoỏn và đó được thanh toỏn bảo hiểm y tế, ở Viện K chỳng tụi ứng dụng chụp CT trong đỏnh giỏ mức xõm lấn của khối u và di căn hạch trong UTTT, bước đầu mang lại kết quả rất khả quan.
* Nhược điểm:
ứng dụng chụp CT cũn nhiều hạn chế vỡ nú chỉ cú ở một số viện lớn trực thuộc Bệnh viện Trung ương.
Bước đầu ứng dụng chụp CT trong chẩn đoỏn mức xõm lấn ung thư trực tràng nờn chưa cú nhiều kinh nghiệm.
Những trường hợp phụ nữ cú thai < 7 thỏng chống chỉ định chụp CT, những trường hợp này chuyển sang chụp MRI.
Cỏc mỏy chụp CT cú độ phõn giải thấp, một dóy đầu thu tốc độ chụp chậm cho kết quả chụp với độ chớnh xỏc khụng cao.
Giỏ thành của mỏy cũn đắt, đặc biệt những thế hệ mỏy đa dóy đầu thu. Mỏy cú nhiều phụ kiện đi cựng, cồng kềnh nờn việc bảo quản, chăm súc cũn nhiều tốn kộm và khú khăn.
4.5. Kết quả chụp MRI
4.5.1. Mức xõm lấn của ung thư trực tràng qua chụp MRI.
Tổn thương xõm lấn là một trong những yếu tố quan trọng trong tiờn lượng bệnh, phỏc đồ điều trị phụ thuộc vào mức xõm lấn, vỡ vậy vấn đề chẩn đoỏn chớnh xỏc tổn thương xõm lấn để xõy dựng phỏc đồ điều trị tốt nhất cho người bệnh là rất quan trọng. Chẩn đoỏn GPB chỉ thực hiện sau mổ nờn chỉ cú giỏ trị hồi cứu. Chụp MRI là một phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn tổn thương xõm lấn trước điều trị.
Chỳng tụi đó tiến hành chụp MRI cho 63 bệnh nhõn để đỏnh giỏ mức xõm lấn, kết quả cho thấy 57,1% khối u đó xõm lấn tổ chức xung quanh, chỉ cú 42,9% cũn khu trỳ ở thành trực tràng. Tiến hành đối chiếu kết quả này với GPB cho thấy độ nhạy của phương phỏp là 89,2%, độ đặc hiệu 88,5%, độ chớnh xỏc 88,9%.
Kết quả của chỳng tụi cũng tương đương với nhiều nghiờn cứu khỏc.
Theo Kim CK và cộng sự chụp cộng hưởng từ cú thể đỏnh giỏ mức xõm lấn của ung thư trực tràng đạt độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 98%, độ chớnh xỏc 95% [89]. Theo Russel N và CS giỏ trị của chụp MRI trong chẩn đoỏn mức xõm lấn UTTT với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 95%, độ chớnh xỏc 92% [119].
Robinson P và CS nghiờn cứu trờn 371 bệnh nhõn được chụp MRI trong chẩn đoỏn mức xõm lấn UTTT cho thấy giỏ trị của phương phỏp này với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 92%, độ chớnh xỏc 91% [118]. Theo cụng bố của tỏc giả Nils- Olof Wallengren và CS giỏ trị của chụp MRI trong đỏnh giỏ mức xõm lấn với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 70%, độ chớnh xỏc 90% [113]. Matsuoka H và CS khẳng định độ chớnh xỏc của chụp MRI cú thể đạt tới 100% trong chẩn đoỏn mức xõm lấn [102]. Một bỏo cỏo của Shandra Bipat và CS đỏnh giỏ về giỏ trị của chụp MRI theo cỏc giai đoạn khối u cũn khu trỳ thành trực tràng với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 69%, khối u xõm lấn tổ chức xung quanh trực tràng với độ nhạy 82% độ đặc hiệu 76%. xõm lấn cơ quan lõn cận 74% và 96%; di căn hạch 66% và 76% [124]. Cỏc tỏc giả cũng cho rằng dựa trờn hỡnh ảnh khụng gian 3 chiều, MRI đỏnh giỏ mức xõm lấn một cỏch khỏch quan, chớnh xỏc từng lớp thành trực tràng do đú ứng dụng MRI trong chẩn đoỏn là hết sức cú ý nghĩa cho cỏc nhà phẫu thuật.
Bảng 4.5. Giỏ trị của MRI trong chẩn đoỏn MXL theo một số tỏc giả
Một số nghiờn cứu Độ nhạy
% Độ đặc hiệu % Độ chớnh xỏc % Russell N. và CS (2003) [199] 100 60 85 Schaffzin D.M., Wong W.D. (2004) [120] 62- 92 Akin O. và CS (2004) [65] 90,9 55,5 85 Bianchi P.P., và CS (2005) [67] 80 67 71 Leibovici D. và CS (2005) [98] 54,6 100 80
Nghiờn cứu này (2010) 89,2 88,5 88,9
Tuy nhiờn kết quả của cỏc bỏo cỏo khụng giống nhau. Chỳng tụi nhận thấy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn một số tỏc giả khỏc, theo chỳng tụi sự khỏc biệt này là do UTTT ở nghiờn cứu này được chẩn đoỏn và
điều trị muộn. Tỷ lệ xõm lấn và di căn cao cho thấy cần phải quan tõm hơn nữa chương trỡnh sàng lọc ung thư cộng đồng, đặc biệt thường xuyờn trao đổi kinh nghiệm, kiến thức giữa cỏc trung tõm ung bướu để nõng cao hiệu quả điều trị ung thư trực tràng.
Bảng 4.6. Giỏ trị chẩn đoỏn MXL của thăm TT, chụp CT và MRI
Kết quả Phương phỏp Độ nhạy % Độ đặc hiệu % Độ chớnh xỏc % Thăm trực tràng 83,8 51,5 68,1 Chụp CT 85,9 77,5 81,8 Chụp MRI 89,2 88,5 88,9
So sỏnh độ đặc hiệu, độ chớnh xỏc giữa phương phỏp thăm trực tràng, chụp CT và MRI, thấy rằng tất cả cỏc chỉ số đều phản ỏnh giỏ trị của chụp CT và MRI trong đỏnh giỏ mức xõm lấn của khối u là cao hơn hẳn phương phỏp thăm trực tràng.
4.5.2. Di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp MRI.
Di căn hạch là một yếu tố quan trọng trong xõy dựng phỏc đồ điều trị và tiờn lượng bệnh. Do đú việc phỏt hiện di căn hạch là vấn đề luụn được quan tõm. Để đỏnh giỏ tỷ lệ di căn hạch chỳng tụi đó tiến hành phẫu tớch tất cả cỏc bệnh phẩm u, hạch. Bệnh phẩm được phẫu tớch, đo kớch thước, quan sỏt đại thể và vi thể, trong đú 21 ca cú hạch dương tớnh, cũn lại 42 ca hạch õm tớnh. Qua phẫu tớch chỳng tụi nhận thấy (97,4%) những hạch dương tớnh đều cú hỡnh bầu dục, kớch thước ≥ 0,5 cm, mật độ chắc, vỏ dày. Hỡnh ảnh MRI cũng chỉ ra những hạch di căn là những hạch cú kớch thước ≥ 5mm, vỏ tăng tớn hiệu và khụng đồng nhất, kết quả này cũng phự hợp với Shandra B. và cộng sự
[124]. Tiến hành đối chiếu di căn hạch qua chụp MRI với giải phẫu bệnh cho thấy giỏ trị của phương phỏp chẩn đoỏn với độ nhạy = 72,7%, độ đặc hiệu = 87,8%, độ chớnh xỏc = 82,5%.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đương với nhiều nghiờn cứu khỏc. Theo Matsuoka H và CS chụp MRI cú giỏ trị trong chẩn đoỏn di căn hạch với độ nhạy 50%, độ dặc hiệu 100%, độ chớnh xỏc 90% [103].
Theo Schaffzin M, Wong WD độ chớnh xỏc của MRI trong chẩn đoỏn hạch đạt từ 64- 88% [120].
Theo Torricelli P, Lo Russo S, Pecchi A, Luppi G, Cesinaro AM, Romagnoli R giỏ trị của chụp MRI chẩn đoỏn hạch với độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 55%, độ chớnh xỏc 69% [133].
Bảng 4.7. Giỏ trị chẩn đoỏn di căn hạch của UTTT qua chụp MRI theo một số tỏc giả
Một số nghiờn cứu Độ nhạy % Độ đặc hiệu % Độ chớnh xỏc % Torricelli P và CS (2002) [132] 82 55 69 Matsuoka H, và CS (2003) [103] 50 100 90 Schaffzin DM, wong WD, (2004) [120] 64-88
Nghiờn cứu này (2010) n = 63 72,7 87,8 82,5
Bảng 3.35 cho thấy chiều cao của u ≥ 5 chiếm 44,4% tương đương với kết quả của Lờ Huy Hũa đỏnh giỏ chiều cao của u khi phẫu tớch bệnh phẩm [24]. Đối chiếu với giải phẫu bệnh cho thấy chiều cao của khối u tỷ lệ thuận với mức xõm lấn. Tỷ lệ xõm lấn tổ chức xung quanh ở nhúm cú chiều cao của u ≥ 5 cm (24/28) 85,7% cao hơn hẳn so với nhúm cú chiều cao của u < 5 cm (13/35) 37,1%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ p < 0,05. Như vậy chiều cao của u là một trong những yếu tố nguy cơ xõm lấn tổ chức xung quanh với RR = 2,3. Bảng 3.39 đối chiếu chiều rộng của u với kết quả GPB chúng tụi nhận thấy chiều rộng của u > 1/2 chu vi là một yếu tố cú nguy cơ xõm lấn tổ chức xung quanh với RR = 1,5. So sỏnh ghộp cặp tổn thương xõm lấn ở từng nhúm cú kớch thước u chiếm chiều rộng chu vi lũng trực tràng, thấy cú sự khỏc biệt rất rừ rệt. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với cỏc giỏ trị p < 0,05.
Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Cohen A. M. [76], Phạm Hựng Cường, Vương Nhất Phương [6], Phạm Đức Huấn [26]. Bảng 3.40, chỳng tụi tỡm hiểu mối tương quan giữa bề dày u với mức xõm lấn nhận thấy mức xõm lấn ung thư ở từng nhúm u cú bề dày < 1cm, 1- 3cm, >3cm. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với cỏc giỏ trị p > 0,05. Điều đú cho thấy chiều dày u phụ thuộc chủ yếu vào hỡnh dạng của u, nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn là thể sựi mà thể sựi chiếm tỷ lệ xõm lấn thấp nhất so với thể loột và thể thõm nhiễm.
4.5.4. í nghĩa của chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch qua chụp MRI
Việc chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch tiểu khung trờn MRI cú ý nghĩa thực tiễn với người bệnh. Trong nhúm nghiờn cứu cú nhiều bệnh nhõn nhờ đỏnh giỏ được tổn thương xõm lấn trờn MRI đó làm thay đổi hẳn phỏc đồ điều trị. Cụ thể cú 5 bệnh nhõn thăm khỏm thấy u chiếm 1/2 chu vi và 3 bệnh nhõn u chiếm 3/4 chu vi, di động, cỏch rỡa HM 5- 6cm cú chỉ định mổ cắt đoạn trực tràng, khi chụp MRI cho hỡnh ảnh u đó xõm lấn tổ chức xung quanh. Nhờ đú chỳng tụi chuyển từ phỏc đồ cắt đoạn trực tràng sang phẫu thuật Miles, kết quả sau phẫu thuật phự hợp với chẩn đoỏn MRI.
Đặc biệt nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7 bệnh nhõn ung thư trực tràng thấp khi thăm trực tràng khụng xỏc định được mức độ xõm lấn của khối u đó xõm lấn tổ chức xung quanh hay khụng. Khi chụp MRI kết quả cho thấy cú 2 bệnh nhõn u đó xõm lấn vào tử cung, buồng trứng trỏi và tổ chức xung quanh cả hai bệnh nhõn này chỳng tụi làm phẫu thuật Miles lấy rộng u và cơ quan bị xõm lấn thành một khối (Monoblock).
Một trường hợp khối u trực tràng trung bỡnh, chiếm 1/2 chu vi, di động, chỉ định phẫu thuật cắt đoạn trực tràng. Đỏnh giỏ trong phẫu thuật tổn thương cũn khu trỳ thành trực tràng, kiểm tra dọc mạc treo khụng cú hạch nhưng trờn MRI lại cho thấy hỡnh ảnh hạch rất rừ, chỳng tụi quyết định cắt mạc treo vượt qua u xuống phớa dưới trờn 3cm và tỡm được 1 hạch kớch thước 0,8cm, cỏch gờ răng lược 3cm. Như vậy nhờ cú chụp MRI mà đó giỳp định hướng và thay đổi phỏc đồ điều trị phự hợp với giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tỏi phỏt, tăng thời gian sống cho bệnh nhõn.
4.5.5. Ưu và nhược điểm của chụp MRI
* Ưu điểm:
Nghiờn cứu thực hiện chụp MRI trờn 63 bệnh nhõn cho thấy với việc phõn tớch hỡnh ảnh theo khụng gian 3 chiều đó cho phộp đỏnh giỏ rừ và chớnh xỏc những tổn thương u xõm lấn tổ chức xung quanh, cỏc cơ quan lõn cận hay cũn khu trỳ thành trực tràng, đỏnh giỏ chiều cao, chiều rộng, bề dày và khoảng cỏch u tới rỡa cơ thắt. Cho phộp đỏnh giỏ tổn thương hạch với độ đặc hiệu cao.
Trong số 24 trường hợp UTTT được chụp cả CT và MRI trước mổ cho thấy chụp MRI cú độ chớnh xỏc cao hơn chụp CT cả về mức xõm lấn và xỏc định hạch. Về mức xõm lấn chụp MRI cho kết quả rừ ràng hơn chụp CT do thấy được rừ u đó xõm lấn ở từng lớp của thành trực tràng. Trong phạm vi nghiờn cứu này mới chỉ đề cập 2 mức xõm lấn (lấy lớp thanh mạc làm mốc để đỏnh giỏ tổn thương trờn chụp CT và MRI), chưa khai thỏc sõu mức xõm lấn của u theo từng lớp của thành trực tràng. Về tỡm hạch, chụp MRI thấy được cả
những hạch cú kớch thước nhỏ 2 - 3 mm, do vậy độ nhạy cao hơn hẳn chụp