- Phương phỏp phẫu thuật:
4.5.3. Chiều cao, chiều rộng, bề dày củ au qua chụp MRI
Bảng 3.35 cho thấy chiều cao của u ≥ 5 chiếm 44,4% tương đương với kết quả của Lờ Huy Hũa đỏnh giỏ chiều cao của u khi phẫu tớch bệnh phẩm [24]. Đối chiếu với giải phẫu bệnh cho thấy chiều cao của khối u tỷ lệ thuận với mức xõm lấn. Tỷ lệ xõm lấn tổ chức xung quanh ở nhúm cú chiều cao của u ≥ 5 cm (24/28) 85,7% cao hơn hẳn so với nhúm cú chiều cao của u < 5 cm (13/35) 37,1%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ p < 0,05. Như vậy chiều cao của u là một trong những yếu tố nguy cơ xõm lấn tổ chức xung quanh với RR = 2,3. Bảng 3.39 đối chiếu chiều rộng của u với kết quả GPB chúng tụi nhận thấy chiều rộng của u > 1/2 chu vi là một yếu tố cú nguy cơ xõm lấn tổ chức xung quanh với RR = 1,5. So sỏnh ghộp cặp tổn thương xõm lấn ở từng nhúm cú kớch thước u chiếm chiều rộng chu vi lũng trực tràng, thấy cú sự khỏc biệt rất rừ rệt. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với cỏc giỏ trị p < 0,05.
Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Cohen A. M. [76], Phạm Hựng Cường, Vương Nhất Phương [6], Phạm Đức Huấn [26]. Bảng 3.40, chỳng tụi tỡm hiểu mối tương quan giữa bề dày u với mức xõm lấn nhận thấy mức xõm lấn ung thư ở từng nhúm u cú bề dày < 1cm, 1- 3cm, >3cm. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với cỏc giỏ trị p > 0,05. Điều đú cho thấy chiều dày u phụ thuộc chủ yếu vào hỡnh dạng của u, nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn là thể sựi mà thể sựi chiếm tỷ lệ xõm lấn thấp nhất so với thể loột và thể thõm nhiễm.
4.5.4. í nghĩa của chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch qua chụp MRI
Việc chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch tiểu khung trờn MRI cú ý nghĩa thực tiễn với người bệnh. Trong nhúm nghiờn cứu cú nhiều bệnh nhõn nhờ đỏnh giỏ được tổn thương xõm lấn trờn MRI đó làm thay đổi hẳn phỏc đồ điều trị. Cụ thể cú 5 bệnh nhõn thăm khỏm thấy u chiếm 1/2 chu vi và 3 bệnh nhõn u chiếm 3/4 chu vi, di động, cỏch rỡa HM 5- 6cm cú chỉ định mổ cắt đoạn trực tràng, khi chụp MRI cho hỡnh ảnh u đó xõm lấn tổ chức xung quanh. Nhờ đú chỳng tụi chuyển từ phỏc đồ cắt đoạn trực tràng sang phẫu thuật Miles, kết quả sau phẫu thuật phự hợp với chẩn đoỏn MRI.
Đặc biệt nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7 bệnh nhõn ung thư trực tràng thấp khi thăm trực tràng khụng xỏc định được mức độ xõm lấn của khối u đó xõm lấn tổ chức xung quanh hay khụng. Khi chụp MRI kết quả cho thấy cú 2 bệnh nhõn u đó xõm lấn vào tử cung, buồng trứng trỏi và tổ chức xung quanh cả hai bệnh nhõn này chỳng tụi làm phẫu thuật Miles lấy rộng u và cơ quan bị xõm lấn thành một khối (Monoblock).
Một trường hợp khối u trực tràng trung bỡnh, chiếm 1/2 chu vi, di động, chỉ định phẫu thuật cắt đoạn trực tràng. Đỏnh giỏ trong phẫu thuật tổn thương cũn khu trỳ thành trực tràng, kiểm tra dọc mạc treo khụng cú hạch nhưng trờn MRI lại cho thấy hỡnh ảnh hạch rất rừ, chỳng tụi quyết định cắt mạc treo vượt qua u xuống phớa dưới trờn 3cm và tỡm được 1 hạch kớch thước 0,8cm, cỏch gờ răng lược 3cm. Như vậy nhờ cú chụp MRI mà đó giỳp định hướng và thay đổi phỏc đồ điều trị phự hợp với giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tỏi phỏt, tăng thời gian sống cho bệnh nhõn.
4.5.5. Ưu và nhược điểm của chụp MRI
* Ưu điểm:
Nghiờn cứu thực hiện chụp MRI trờn 63 bệnh nhõn cho thấy với việc phõn tớch hỡnh ảnh theo khụng gian 3 chiều đó cho phộp đỏnh giỏ rừ và chớnh xỏc những tổn thương u xõm lấn tổ chức xung quanh, cỏc cơ quan lõn cận hay cũn khu trỳ thành trực tràng, đỏnh giỏ chiều cao, chiều rộng, bề dày và khoảng cỏch u tới rỡa cơ thắt. Cho phộp đỏnh giỏ tổn thương hạch với độ đặc hiệu cao.
Trong số 24 trường hợp UTTT được chụp cả CT và MRI trước mổ cho thấy chụp MRI cú độ chớnh xỏc cao hơn chụp CT cả về mức xõm lấn và xỏc định hạch. Về mức xõm lấn chụp MRI cho kết quả rừ ràng hơn chụp CT do thấy được rừ u đó xõm lấn ở từng lớp của thành trực tràng. Trong phạm vi nghiờn cứu này mới chỉ đề cập 2 mức xõm lấn (lấy lớp thanh mạc làm mốc để đỏnh giỏ tổn thương trờn chụp CT và MRI), chưa khai thỏc sõu mức xõm lấn của u theo từng lớp của thành trực tràng. Về tỡm hạch, chụp MRI thấy được cả
những hạch cú kớch thước nhỏ 2 - 3 mm, do vậy độ nhạy cao hơn hẳn chụp CT. Tuy nhiờn với chỉ 24 bệnh nhõn UTTT được chụp cả CT và MRI nhúm nghiờn cứu cho rằng số liệu cũn ít nờn cần phải cú nghiờn cứu với số lượng lớn, mục tiờu đầy đủ hơn mới cú kết quả thuyết phục.
Chụp MRI khụng gõy khú chịu, khụng gõy tổn thương sang chấn hay tai biến cho bệnh nhõn. Nú ỏp dụng cho tất cả mọi đối tượng, mọi khối u ở mọi giai đoạn khỏc nhau kể cả những u đó gõy chớt hẹp, dọa vỡ, chảy mỏu mà can thiệp chẩn đoỏn bằng cỏc phương phỏp khỏc như siờu õm nội trực tràng hay thăm trực tràng khụng thể thực hiện được. Đặc biệt những trường hợp khối u cao mà thăm trực tràng khụng đỏnh giỏ được hay những tổn thương hạch ở xa thành trực tràng gần cuống mạch siờu õm nội trực tràng khụng xỏc định được thỡ chụp MRI đó khắc phục được toàn bộ những yếu điểm của những phương phỏp can thiệp đú.
Chụp MRI đó được ỏp dụng tương đối phổ biến ở cỏc nước tiờn tiến trờn thế giới, nú trở thành một xột nghiệm thường quy và đó cú nhiều tư liệu bỏo cỏo về giỏ trị chẩn đoỏn của nú. Hiện nay ở Việt Nam đó ỏp dụng chụp MRI trong lĩnh vực chẩn đoỏn và đó được thanh toỏn bảo hiểm y tế, ở Viện K chỳng tụi ứng dụng chụp MRI trong đỏnh giỏ mức xõm lấn của khối u và chẩn đoỏn hạch trong ung thư trực tràng bước đầu mang lại kết quả rất khả quan.
* Nhược điểm:
ứng dụng chụp MRI cũn nhiều hạn chế vỡ nú chỉ cú ở một số bệnh viện lớn. Bước đầu ứng dụng chẩn đoỏn trong ung thư trực tràng nờn chưa cú nhiều kinh nghiệm.
Một số mỏy MRI ở nước ta đó lạc hậu so với thế giới.
Do giỏ thành của mỏy quỏ đắt, cồng kềnh, nhiều phụ kiện đi cựng nờn việc bảo quản, chăm súc cũn nhiều tốn kộm và khú khăn.
Những bệnh nhõn khụng cú bảo hiểm y tế phải chi trả lớn.
Những bệnh nhõn cú tõm lý yếu, khụng quen khi phải ở một mỡnh trong buồng mỏy hoặc khú chịu khi cú độ ồn cao cú thể khú khăn khi chụp MRI.
Kết luận
Nghiờn cứu trờn 204 bệnh nhõn ung thư trực tràng đoạn giữa và thấp được đỏnh giỏ mức xõm lấn qua thăm trực tràng, chụp CT và MRI đối chiếu với giải phẫu bệnh cho kết luận sau:
1. Giỏ trị của thăm trực tràng
- Những trường hợp kớch thước u khi thăm trực tràng lớn hơn 1/2 chu vi trực tràng cú nguy cơ ung thư đó xõm lấn tổ chức xung quanh, với yếu tố nguy cơ tương đối RR = 1,7.
- Những trường hợp thăm trực tràng thấy u cố định hoặc di động hạn chế cú nguy cơ ung thư đó xõm lấn tổ chức xung quanh so với những trường hợp u cũn di động là 1,8 lần (yếu tố nguy cơ tương đối RR = 1,8). Giỏ trị của phương phỏp trong chẩn đoỏn mức xõm lấn với độ nhạy 83,8%, độ đặc hiệu 51,5%, độ chớnh xỏc 68,1%.
2. Giỏ trị của chụp CT và MRI
- Giỏ trị chụp CT trong đỏnh giỏ mức xõm lấn của ung thư trực tràng với độ nhạy 85,9%, độ đặc hiệu 77,5%, độ chớnh xỏc 81,8%. Chụp CT chẩn đoỏn di căn hạch tiểu khung với độ nhạy 65,1%, độ đặc hiệu 89,2%, độ chớnh xỏc 80,0%.
- Giỏ trị chụp MRI trong đỏnh giỏ mức xõm lấn của ung thư trực tràng với độ nhạy 89,2%, độ đặc hiệu 88,5%, độ chớnh xỏc 88,9%. Chụp MRI chẩn đoỏn di căn hạch tiểu khung với độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 87,8%, độ chớnh xỏc 82,5%.
Kiến Nghị
1. Những người cú dấu hiệu đi ngoài phõn nhầy mỏu, những trường hợp cú yếu tố nguy cơ cao như bệnh đa Polyp đại trực tràng … cần phải được thăm trực tràng, vừa cú thể phỏt hiện sớm ung thư, vừa bước đầu giỳp đỏnh giỏ mức xõm lấn ung thư trực tràng để định hướng điều trị.
2. Cơ sở điều trị ung thư trực tràng nờn trang bị mỏy chụp cắt lớp vi tớnh hoặc mỏy chụp cộng hưởng từ để đỏnh giỏ bilan trước điều trị một cỏch đầy đủ hơn, từ đú xõy dựng kế hoạch và chiến lược điều trị giỳp mang lại hiệu quả cao nhất.
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CỦA TÁC GIẢ LIấN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐĂNG IN
1. Đinh Văn Trực, Nguyễn Văn Hiếu (2005), "Giỏ trị thăm trực tràng trong chẩn đoỏn mức xõm lấn trờn 135 trường hợp ung thư trực tràng phẫu thuật tại bệnh viện K từ 1998 - 2003", Đặc san ung thư học, Quý III, Hội phũng chống ung thư Việt Nam, tr. 136 - 140.
2. Nguyễn Văn Hiếu, Đinh Văn Trực (2005), "Đỏnh giỏ kết quả chụp CT Scan trong chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch vựng tiểu khung trờn 35 bệnh nhõn ung thư trực tràng tại bệnh viện K", Đặc san ung thư học, Quý III, Hội phũng chống ung thư Việt Nam, tr. 141 - 144.
3. Đinh Văn Trực, Nguyễn Văn Hiếu (2006), "Giỏ trị thăm trực tràng và chụp CT Scan trong chẩn đoỏn mức xõm lấn trờn 135 bệnh nhõn ung thư trực tràng được phẫu thuật tại bệnh viện K", Tạp chớ thụng tin Y Dược, Số 1, Bộ Y tế, tr. 31 - 34.
4. Đinh Văn Trực (2010), "Giỏ trị thăm trực tràng trong chẩn đoỏn mức xõm lấn trờn 285 trường hợp ung thư trực tràng phẫu thuật tại bệnh viện K từ 2006 - 2008", Tạp chớ Y học thực hành, Số 4 (713), Bộ Y tế, tr. 19 - 21.
5. Đinh Văn Trực, Nguyễn Văn Hiếu, Đào Tiến Lục (2010), "Nghiờn cứu giỏ trị của chụp CT Scan trong chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch vựng tiểu khung trờn 195 bệnh nhõn ung thư trực tràng tại bệnh viện K",
Tạp chớ Y học thực hành, Số 7 (728), Bộ Y tế, tr. 23 - 25.
6. Đinh Văn Trực, Nguyễn Văn Hiếu, Đào Tiến Lục(2010), "Đỏnh giỏ kết quả chụp MRI trong chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch vựng tiểu khung trờn 63 bệnh nhõn ung thư trực tràng tại bệnh viện K", Tạp chớ Y học thực hành, Số 7 (728), Bộ Y tế, tr. 68 - 70.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh, Trần Hồng Trường (2002),
“Tỡnhhỡnh bệnh ung thư ở Hà Nội 1996 – 1999”, Tạp chớ Y học thực hành; số 431, tr 4 - 11.
2. Nguyễn Hoàng Bắc và CS (2003), "Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng", Hội thảo chuyờn đề bệnh hậu mụn đại trực tràng TP.Hồ Chớ Minh, tr.160 -165.
3. Phan Văn Bỡnh, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Văn Hiếu và CS. (2008),
Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tại bệnh viện K, y học TP.Hồ Chớ Minh, Chuyờn đề ung bướu học, hội thảo phũng chống ung thư TP.Hồ Chớ Minh lần thứ 11,2008, tr.100-104.
4. Trần Văn Chanh (2001), "Phẫu thuật trực tràng hậu mụn", Giỏo trỡnh phẫu thuật thực hành, Tập II, Học Viện Quõn Y, Hà Nội, tr. 185-204.
5. Nguyễn Đức Cự (1994), “Giải phẫu trực tràng”, Bài giảng giải phẫu tập 2, Bộ mụn giải phẫu trường Đại học Y khoa Hà Nội, tr. 202 - 204.
6. Phạm Hựng Cường, Vương Nhất Phương(2002), “Cỏc yếu tố nguy cơ di căn hạch của carcinome trực tràng”, Tạp chớ Y học thực hành, Số 431, tr. 90 - 95.
7. Đặng Trần Đức (2003), “Nghiờn cứu hỡnh ảnh cộng hưởng từ thoỏt vị đĩa đệm cột sống cổ cú đối chiếu với phẫu thuật”, Luận văn thạc sỹ Y học, Hà Nội, tr .34.
8. Nguyễn Bỏ Đức (1995), “Bàn về chương trỡnh phũng chống ung thư ở Việt Nam”, Y học thực hành, Số 11, tr.1- 4.
9. Nguyễn Bỏ Đức (1997), Cỏc chất chỉ điểm khối u trong ung thư, Bài giảngung thư học, Nhà xuất bản Y học, tr. 60 - 68.
10. Nguyễn Bỏ Đức (2000), Ung thư đại trực tràng, Hoỏ chất điều trị bệnh ung thư,Nhà xuất bản y học, tr. 87-94.
11. Nguyễn Bỏ Đức, Nguyễn Chấn Hựng (1999), “Chương trỡnh phỏt triển màng lưới phũng chống ung thư tại Việt Nam 1999 - 2000 và 2000 – 2005”, Tạp chớ thụng tin y dược, Số 11, tr. 1 - 6.
12. Nguyễn Bỏ Đức, Nguyễn Tuyết Mai, Trần Thắng, Đỗ Tuyết Mai, Vũ Hồng Thăng (2004), “Đỏnh giỏ kết quả húa trị liệu trong điều trị ung thư biểu mụ tuyến đại trực tràng giai đoạn muộn tại Bệnh Viện K từ năm 2001 đến 2002”, Tạp chớ y học thực hành, Số 489, tr. 88.
13. Nguyễn Minh Hải và CS. (2007), Phẫu thuật Miles qua nội soi ổ bụng qua 61 trường hợp nội soi ổ bụng, y học TP. Hồ Chớ Minh (tập 11) phụ bản số 4-2007. Đại học Y dược TP. Hồ Chớ Minh, tr. 204-211.
14. Phạm Như Hiệp và CS (2006), Phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng tại BV.TW Huế, Y học Việt Nam, Số 319, tr. 20-28.
15. Phan Đức Hiệp (2003), “Nghiờn cứu đặc điểm hỡnh ảnh cộng hưởng từ u thần kinh tủy sống”, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội, tr. 19- 20 và 25. 16. Nguyễn Văn Hiếu, Vừ Văn Xuõn (2007), "Ung thư đại - trực tràng và
ống hậu mụn", Chẩn đoỏn và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, Hà Nội 2007, tr. 223-235.
17. Nguyễn Văn Hiếu (1999), Ung thư đại trực tràng, Bài giảng ung thư học,Nhà xuất bản Y học, tr. 188 - 195.
18. Nguyễn Văn Hiếu (2003), “Kết quả điều trị phẫu thuật của 205 bệnh nhõn ung thư trực tràng tại bệnh viện K từ 1994- 2000”, Hội thảo chuyờn đềbệnh hậu mụn trực tràng, TP. Hồ Chớ Minh, tr. 191 - 199.
19. Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị (2000), “Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật 103 trường hợp ung thư trực tràng gặp tại bệnhviện K Hà Nội 1997-1998”, Tạp chớ thụng tin y dược, Số 8, tr. 100 – 104.
20. Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị (2002), “Nghiờn cứu độ xõm lấn của ung thư trực tràng qua siờu õm nội trực tràng”, Tạp chớ Y học thực hành, số 431, tr. 90 - 95.
21. Phan Anh Hoàng (2006), "Nghiờn cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa", Luận ỏn tiến sỹ Y học, Hà Nội.
22. Nguyễn Đỡnh Hối (2002), "Giải phẫu hậu mụn trực tràng - Ung thư trực tràng", Hậu mụn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học, tr. 1-21; 237-249. 23. Nguyễn Đỡnh Hối (1988), "Ung thư trực tràng", Bài giảng Bệnh học
ngoại khoa, Tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 526-36.
24. Lờ Huy Hoà, (2002), “Nghiờn cứu sự xõm lấn của ung thư trực tràng”,
Tạp chớ y học thực hành, Số 431, tr. 83- 86.
25. Hossfeld D.K (1991),Đại tràng, trực tràng và hậu mụn ung thư học lõm sàng, Nhà xuất bản y học Hà nội, tr. 390 – 405
26. Phạm Đức Huấn (1999), "Ung thư trực tràng", Bệnh học ngoại khoa,
Nhà xuất bản Y học, tr. 249-258.
27. Phạm Đức Huấn và CS (2006), "Kết quả phẫu thuật nội soi bụng trong điều trị ung thư đại trực tràng", Y học Việt Nam số 319, tr. 107-112. 28. Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thụng (2009), Chẩn đoỏn hỡnh ảnh,
Nhà xuất bản giỏo dục Việt Nam, Hà Nội.
29. Nguyễn Xuõn Hựng, Nguyễn Sinh Hiền, Đỗ Đức Võn, Nguyễn Phỳc Cương (1998), “Đỏnh giỏ sự lan tràn tế bào ung thư trong thành trực tràng và ứng dụng phẫu thuật”, Ngoại khoa, tập 4, tr.1 - 5.
30. Nguyễn Xuõn Hựng, Phạm Văn Hựng (2001), “Nhận xột điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức trong 8 năm 1989 – 1996”, Y học