Chương 2
Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Bao gồm 204 bệnh nhõn UTTT vào điều trị tại Bệnh viện K từ thỏng 1/2006 đến 12/2009.
* Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn:
+ UTTT đoạn giữa và thấp (bờ dưới u cỏch rỡa hậu mụn ≤ 8 cm). + Cú chẩn đoỏn giải phẫu bệnh là ung thư biểu mụ trực tràng.
+ Được thực hiện chụp cắt lớp CT Scan và hoặc chụp MRI vựng tiểu khung. + Được điều trị phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K, lấy được bệnh phẩm (u, mạc treo trực tràng, vột hạch).
* Tiờu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhõn khụng được điều trị phẫu thuật, khụng lấy được bệnh phẩm khi phẫu thuật.
+ Những BN khụng thực hiện chụp cắt lớp CT Scan hoặc khụng chụp MRI vựng tiểu khung.
+ Ung thư khụng phải là UTBM trực tràng.
+ Ung thư hậu mụn: loại ung thư tế bào vẩy xuất phỏt từ da hậu mụn phỏt triển sựi ra bờn ngoài hậu mụn, di căn hạch bẹn.
+ UTTT cao (> 8cm).
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế mẫu nghiờn cứu
Sử dụng mụ hỡnh nghiờn cứu tiến cứu can thiệp, mụ tả cắt ngang, cú ứng dụng kỹ thuật mới: chụp cắt lớp CT Scan và chụp MRI vựng tiểu khung. So sỏnh đối chiếu nghiệm phỏp thăm trực tràng, kỹ thuật chụp cắt lớp CT Scan, chụp MRI trực tràng với tổn thương giải phẫu bệnh sau mổ.
Cỡ mẫu tớnh theo cụng thức: 2 2 / 1 D xpxqxF Z n
Trong đú: p là trung bỡnh của tỷ lệ 2 nhúm: p1 + p2
p = 2
p1: xỏc suất chẩn đoỏn đỳng mức xõm lấn bằng thăm trực tràng, qua nghiờn cứu bước đầu cho p1 = 0,58.
p2: xỏc suất chẩn đoỏn đỳng mức xõm lấn bằng chụp cắt lớp CT Scan, qua nghiờn cứu bước đầu cho p2 = 0,88.
q: là số bự của p đến 1: q = 1 - p
F: là bỡnh phương của tổng (Z/2 và Zβ)
Zβ: là giỏ trị tới hạn 1 phớa tương ứng với lực mẫu 1-β đó ấn định. Z/2: là giỏ trị tới hạn của phõn bố chuẩn ứng với mức ý nghĩa 2 phớa của sai lầm đó ấn định: = 0,05 Z1 - /2 = 1,96 Lực mẫu 1 - = 0,95 F = 13 D = p2 - p1 = 0,30 Từ đú cú: n = 2 x 0,73 x 0,29 x 13 = 61,2 (0,30)2
Như vậy, cần phải tiến hành nghiờn cứu ít nhất trờn 62 bệnh nhõn thỡ cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trờn 95% và mức sai số dưới 5%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tiến hành trờn 204 bệnh nhõn trong đú: 165 bệnh nhõn được chụp CT, 63 bệnh nhõn chụp MRI, cú 24 bệnh nhõn được chụp đồng thời cả CT và MRI vựng tiểu khung trước mổ.
2.2.2. Cỏc bước tiến hành và cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu
Những bệnh nhõn được sinh thiết qua nội soi cú kết quả là UTBM trực tràng được tiến hành thu thập thụng tin bằng bộ cõu hỏi thụng qua bệnh ỏn mẫu, thăm khỏm trực tiếp bệnh nhõn, chụp CT và hoặc chụp MRI đỏnh giỏ mức xõm lấn của khối u, đối chiếu với GPB, bao gồm:
2.2.2.1. Hỏi bệnh
* Tuổi và giới
- Tuổi tớnh bằng năm và được phõn chia thành cỏc nhúm cỏch nhau 10 tuổi: + 30 tuổi + 31 - 40 tuổi + 41 - 50 tuổi + 51 - 60 tuổi + 61 - 70 tuổi + 71 - 80 tuổi + > 80 tuổi - Giới: + Nam và nữ
+ So sỏnh tỷ lệ nam/nữ
* Thời gian diễn biến bệnh tớnh từ lỳc bệnh nhõn cú dấu hiệu đầu tiờn cho đến khi vào viện, tớnh bằng thỏng.
* Tiền sử bệnh: - Hội chứng lỵ món + < 3 thỏng + 3 - 6 thỏng + 6- 12 thỏng + > 12 thỏng - Polyp trực tràng: + Polyp trực tràng thụng thường
+ Gia đỡnh cú người thõn ruột thịt mắc UTTT + Gia đỡnh khụng cú người thõn mắc UTTT
* Lý do vào viện: là triệu chứng khú chịu nhất của bệnh khiến bệnh nhõn phải đến viện, gồm cú:
- Đại tiện ra mỏu. - Đau bụng vựng hạ vị. - Đau hậu mụn. - Mút rặn. - Hội chứng tắc ruột. - Viờm phỳc mạc. 2.2.2.2. Triệu chứng lõm sàng * Triệu chứng cơ năng:
- Thay đổi thúi quen đại tiện
- Phõn tỏo
- Phõn lỏng
- Đại tiện nhiều lần trong ngày
- Đau hạ vị
- Buồn đi ngoài
- Cảm giỏc đi ngoài khụng hết phõn
- Thay đổi khuụn phõn
- Đại tiện khú
- Tắc ruột do u
- Viờm phỳc mạc do thủng, vỡ u
* Thăm trực tràng
- Kỹ thuật thăm trực tràng.
- Trước khi thăm trực tràng, trực tràng được làm sạch bằng thụt thỏo hoặc bơm thuốc thụt microlax.
- Tư thế bệnh nhõn:
Tư thế nằm ngửa, hai đầu gối gập vào bụng, tư thế này cho phộp thăm khỏm thành trước và thành phải trực tràng.
Tư thế quỳ gối nằm sấp, đựi ngực, tư thế này cho phộp thăm khỏm thành sau và thành trỏi trực tràng.
- Thầy thuốc đi găng, ngún trỏ được bụi dầu vaselin hoặc mỡ jelly, tiến hành thăm khỏm nhẹ nhàng, ở nữ thăm õm đạo trước để xỏc định u đó xõm lấn cổ tử cung, õm đạo... sau đú thăm trực tràng. Trong lỳc thăm khỏm cho bệnh nhõn rặn nhẹ sẽ giỳp đỏnh giỏ được phần cao hơn của trực tràng.
+ Xỏc định khoảng cỏch u tới rỡa hậu mụn
Ung thư trực tràng thấp: u cỏch rỡa hậu mụn 5cm
Ung thư trực tràng trung bỡnh: u cỏch rỡa hậu mụn > 5 - 8cm
Hỡnh 2.1. Hỡnh ảnh thăm trực tràng bằng ngún tay
* Nguồn: Nicholls R.J., York Masson A., Morson B.C., Dixon AK., Kelsey Frey I (1982), [112]
+ Xỏc định mức độ xõm lấn của u theo phõn loại giai đoạn của Nicholls - GĐ 1: u cũn khu trỳ ở thành trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của Y Mason, thăm trực tràng u cũn di động.
- GĐ 2: u xõm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức xung quanh bao gồm hai giai đoạn 3 và 4 của Y.Mason, thăm trực tràng u di động hạn chế hoặc cố định.
+ Kớch thước u chiếm lũng trực tràng: 1/4; 1/2; 3/4 hoặc toàn bộ chu vi. + Hỡnh dạng u
Thể sựi: khối u sựi trờn bề mặt niờm mạc khụng hoặc cú cuống
Thể loột: tổn thương ung thư là một ổ loột cú bờ gồ cứng
Thể thõm nhiễm: co rỳt, dày cứng thành trực tràng
Thể dưới niờm: khối u đẩy lồi vào niờm mạc trực tràng.
+ Xỏc định u đó xõm lấn vào cỏc tạng: bàng quang, cổ bàng quang; tử cung, cổ tử cung, thành sau õm đạo (ở nữ); tỳi tinh, tiền liệt tuyến (ở nam).
+ Xỏc định cú hạch lớn di căn ở sỏt trực tràng hay khụng. + Khi rút tay kiểm tra cú mỏu theo tay hay khụng.
2.2.2.3. Cận lõm sàng * Nội soi
- Bệnh nhõn được thụt thỏo sạch đại trực tràng trước khi soi. - Sử dụng mỏy soi trực tràng ống cứng (mỏy Kalstorz của Phỏp). - Quan sỏt trực tiếp tổn thương:
+ Hỡnh dạng u: sựi, loột, sựi - loột, thõm nhiễm.
+ Kớch thước u tớnh theo chu vi trực tràng: 1/4, 1/2, 2/3, toàn bộ. + Vị trớ u cỏch rỡa hậu mụn (cm).
- Sinh thiết chẩn đoỏn giải phẫu bệnh lý xỏc định UTBM trực tràng. - Xỏc định ung thư đó chớt hẹp lũng trực tràng hay chưa.
- Đối chiếu mức xõm lấn, tổn thương chớt hẹp lũng trực tràng qua nội soi với giải phẫu bệnh.
* Chụp CT:
** Chuẩn bị bệnh nhõn: Giải thớch bệnh nhõn, thụt thỏo sạch đại trực tràng.
** Chụp cắt lớp CT Scan (Mỏy TOSHIBA: TCT-300/EZ) vựng tiểu khung để xỏc định khối u trực tràng và hạch tiểu khung với cỏc lớp chụp từ mào chậu xuống hết nếp bẹn 2 bờn 2- 4mm, để xỏc định:
- Vị trớ khối u: cỏch rỡa hậu mụn (cm)
- Đỏnh giỏ mức xõm lấn của ung thư trực tràng trờn CT Scan dựa theo cỏch chia của Thoeni làm 2 giai đoạn:
+ U khu trỳ ở thành trực tràng: u sựi vào lũng ruột hoặc thành trực tràng dày quỏ 5 mm mà tổ chức xung quanh bỡnh thường.
+ U xõm lấn vào tổ chức xung quanh: ung thư xõm lấn vào lớp mỡ quanh trực tràng, cỏc tạng lõn cận hoặc thành chậu.
- Đỏnh giỏ kớch thước khối u
+ Chiều cao khối u: tớnh theo chiều dọc của trực tràng, tớnh bằng cm, chia ra 2 mức:
. < 5cm . ≥ 5cm
+ Bề dày khối u: tớnh theo bề dày của thành trực tràng, tớnh bằng cm, chia ra:
. < 1cm
. 1-3cm . ≥ 3cm
. 1/4 chu vi . 1/2 chu vi . 3/4 chu vi . Cả chu vi - Tỡm hạch vựng tiểu khung: + Hạch dương tớnh (+) trờn CT là hạch cú kớch thước ≥ 5mm. + Tớnh chất hạch (+): vỏ dày, tăng sinh mạch
- Tiờm thuốc cản quang tĩnh mạch, sẵn sàng chống dị ứng và chống sốc thuốc.
- Tiến hành chụp sau thỡ tiờm thuốc, đỏnh giỏ kớch thước khối u, mức xõm lấn, tỡm hạch.
Hỡnh 2.2. Mỏy chụp cắt lớp CT Scan TOSHIBA - TCT- 300/EZ dựng trong nghiờn cứu
* Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ hạt nhõn với cỏc xung cơ bản (nhất là cỏc xung T2W) và xung STIR FAT SAT, chemical shift, theo cỏc mặt phẳng ngang, đứng ngang theo trục tiểu khung và đứng dọc cú kốm tiờm thuốc đối quang từ.
Áp dụng cho những bệnh nhõn ung thư trực tràng tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh Viện K cú điều kiện kinh tế hoặc cú bảo hiểm. Được thực hiện bởi cỏc bỏc sĩ chuyờn khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh đọc và đỏnh giỏ tổn thương.
** Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ.
Chuẩn bị bệnh nhõn:
- Thỏo bỏ cỏc vật dụng bằng kim loại
- Giải thớch để bệnh nhõn hiểu và hợp tỏc trong quỏ trỡnh chụp - Đặt cuộn dõy (ăng ten, coils) và lấy trung tõm vựng cần chụp - Đưa bệnh nhõn vào từ trường
- Đặt chương trỡnh khỏm xột - Thực hiện ảnh định hướng
- Cỏc ảnh theo hướng đứng dọc T1W, T2W
- Cỏc ảnh theo hướng đứng ngang T1W hoặc T2W. Ảnh T1W thực hiện với cỏc chuỗi xung cú TR ngắn (600- 700ms) và TE ngắn (20- 30ms). ảnh T2W được thực hiện với cỏc chuỗi xung cú TR dài (2000- 3000ms) và TE dài (90- 100ms) chiều dầy lớp cắt 2mm.
- Chụp ảnh, in phim.
- Thực hiện tiờm thuốc đối quang từ ở cỏc thỡ chụp. Khi tiờm thuốc sẵn sàng chống dị ứng và chống choỏng, sốc thuốc.
** Hỡnh ảnh trực tràng trờn chụp cộng hưởng từ:
+ Lớp niờm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trờn hỡnh ảnh của lớp dịch nhầy lỏng trờn bề mặt niờm mạc và lớp dưới niờm mạc.
+ Lớp dưới niờm mạc: tăng nhẹ tớn hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tớn hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm tớn hiệu.
+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trờn hỡnh ảnh lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tớn hiệu cả T1W và T2W. + Hệ xương: vỏ xương mất tớn hiệu cả T1W và T2W.
** Tỡm hạch tiểu khung qua chụp MRI: Hạch dương tớnh (+) là những hạch
cú kớch thước ≥ 5mm, cú vỏ dày, tăng sinh mạch, tăng tớn hiệu (tăng ngấm thuốc khi tiờm thuốc đối quang từ).
** Đỏnh giỏ giai đoạn của ung thư trực tràng dựa vào phõn loại TNM của UICC năm 2006:
** Xỏc định chiều cao, chiều rộng, bề dày của khối u qua chụp MRI:
+ Chiều cao của u theo chiều dọc của trực tràng (cm) chia ra 2 mức: . < 5cm
. 5cm
+ Bề dày của u theo chiều dày thành trực tràng (cm) chia ra: . < 1cm
. 1 - 3cm . > 3cm
. Chiếm 1/4 chu vi . Chiếm 1/2 chu vi . Chiếm 3/4 chu vi . Chiếm toàn bộ chu vi
Hỡnh 2.3. Mỏy chụp MRI - AIRIS ELITE HITACHI dựng trong nghiờn cứu
2.2.2.4. Điều trị
- Phẫu thuật cắt cụt trực tràng phỏ hủy cơ trũn hậu mụn (Quộnu - Miles): với những UTTT thấp 5cm giai đoạn T3, T4 hoặc đó cú di căn hạch.
- Phẫu thuật bảo tồn cơ trũn hậu mụn:
+ Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior Resection): Với những UTTT trung bỡnh (bờ dưới u cỏch rỡa hậu mụn từ > 5 - 8cm).
+ Cắt trực tràng đường bụng - hậu mụn (phẫu thuật Park - Malafosse): Những trường hợp UTTT trung bỡnh, thấp.
+ Lấy u qua hậu mụn: những trường hợp UTTT sớm T1N0M0 (phải được chẩn đoỏn chắc chắn giai đoạn T1N0M0).
+ Phẫu thuật Hartmann: dựng trong những trường hợp cấp cứu và hoặc bệnh nhõn suy kiệt, lớn tuổi, cú khú khăn về hồi sức.
2.2.2.5. Chẩn đoỏn giải phẫu bệnh sau mổ * Tiến hành phẫu tớch bệnh phẩm
Bệnh phẩm chia làm 2 loại: khối u và hạch được rửa sạch, cố định trờn một tấm gỗ phẳng.
** Đại thể:
- Khối u sau mổ được mở dọc trực tràng đỏnh giỏ tổn thương đại thể về vị trớ, kớch thước, hỡnh dạng, tớnh chất; cắt một lỏt tại vị trớ xõm lấn nơi cao nhất của u để đỏnh giỏ mức độ xõm lấn so với thành trực tràng.
+ Kớch thước khối u: được xỏc định là đường kớnh lớn nhất của u (đơn vị tớnh cm) và chia làm 2 mức < 5cm, 5cm.
+ Kớch thước của u so với chu vi trực tràng được chia: . 1/4 chu vi . 1/2 chu vi . 3/4 chu vi . Toàn bộ chu vi + Hỡnh dạng khối u: . U sựi . U loột . U loột - sựi . U thể thõm nhiễm - Hạch được phẫu tớch để đỏnh giỏ:
+ Kết quả xột nghiệm giải phẫu bệnh của hạch được chia làm 2 loại: . Hạch cú di căn được ký hiệu là (+)
+ Số hạch vột được ở từng bệnh nhõn (+).
+ Di căn hạch ở mỗi bệnh nhõn chặng 1, chặng 2, chặng 3.
+ Kớch thước hạch ở mỗi bệnh nhõn: được xỏc định là đường kớnh lớn nhất của hạch (đơn vị tớnh là mm) và chia thành cỏc mức:
. 3mm . < 5mm . 5 - 10mm . > 10mm. Khi phẫu tớch bệnh phẩm tỡm hạch, sắp xếp cỏc hạch từ lớn nhất đến nhỏ nhất. + Mật độ hạch chia ra 3 mức: . Mềm: hạch dễ biến dạng khi nắn. . Chắc: hạch biến dạng mức trung gian.
. Cứng: hạch ít hoặc khụng biến dạng khi nắn.
+ Màu sắc của hạch: được so sỏnh với màu của thanh mạc, mạc treo của chớnh bệnh nhõn đú (được coi làm chuẩn):
. Hạch cú màu sắc cựng với màu của thanh mạc, mạc treo ruột được gọi là hạch cú màu sắc bỡnh thường.
. Hạch cú màu sắc khỏc với màu của thanh mạc, mạc treo ruột như hồng đậm hơn, hồng nhạt hơn hoặc trắng đục, loang lổ... được gọi là màu sắc bất thường.
+ Từ cỏc thụng tin về hạch thu được qua giải phẫu bệnh sẽ được tớnh để tỡm mối liờn quan giữa đại thể của u và hạch với tỡnh trạng di căn hạch. Cụ thể là:
. Kớch thước trung bỡnh của hạch di căn và hạch khụng di căn. . Tỷ lệ hạch di căn ở những hạch cú mật độ mềm và chắc cứng.
. Tỷ lệ hạch di căn ở những hạch cú màu sắc bỡnh thường và màu sắc bất thường.
+ Vị trớ hạch:
. Hạch cạnh trực tràng nằm sỏt khối u.
. Hạch trung gian nằm ở vị trớ nguyờn uỷ của động mạch trực tràng trờn. . Hạch trung tõm nằm ở gần gốc nguyờn uỷ động mạch mạc treo tràng dưới.
** Vi thể:
1- Mỗi u được cắt 3 - 5 mảnh ở trung tõm, ở ranh giới u và mụ lành, 2 mảnh 2 đầu diện cắt.
Cỏc mảnh được cố định formon 10%, nhồi, vựi nến, cắt tiờu bản hàng loạt dày 3 - 4m, nhuộm HE.
2- Hạch: nếu hạch nhỏ cắt ngang qua giữa hạch, hạch lớn cắt 3 - 5