GIÁ TRỊ CHỤP CỘNG HƯỞNG từ TRONG xác ĐỊNH mức xâm lấn và DI căn HẠCH của UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “ Giá trị chụp cộng hưởng từ trong xác định mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng tại Bệnh Viện Ung Bướu Hà Nội " với hai mục tiêu: 1.. Hệ

PHẠM HỒNG THIỆN

GI¸ TRÞ CHôP CéNG H¦ëNG Tõ TRONG X¸C §ÞNH

MøC X¢M LÊN Vµ DI C¡N H¹CH CñA UNG TH¦ TRùC TRµNG

T¹I BÖNH VIÖN UNG B¦íU Hµ NéI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHẠM HỒNG THIỆN

GI¸ TRÞ CHôP CéNG H¦ëNG Tõ TRONG X¸C §ÞNH

MøC X¢M LÊN Vµ DI C¡N H¹CH CñA UNG TH¦ TRùC TRµNG

T¹I BÖNH VIÖN UNG B¦íU Hµ NéI

Chuyên ngành : Ung thư

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 TS TRẦN VĂN CÔNG

2 PGS.TS LÊ VĂN QUẢNG

HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CT Chụp cắt lớp vi tính

HMMD Hóa mô miễn dịch

PET/CT Chụp cắt lớp phát bức xạ positron(Positron emission

tomography - computed tomography)

SÂNTT Siêu âm nội trực tràng

UTBM Ung thư biểu mô

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

UTĐT Ung thư đại tràng

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

UTTT Ung thư trực tràng

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 3

1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 3

1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 3

1.3 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 4

1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 8

1.4.1 Đại thể 8

1.4.2 Vi thể 9

1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng 10

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG 12

1.5.1 Lâm sàng 12

1.5.2 Cận lâm sàng 15

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 24

1.6.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 24

1.6.2 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29

2.3.THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 29

2.4 CỠ MẪU 29

2.5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.5.2 Phương tiện nghiên cứu 30

2.5.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.5.4 Các biến số nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 35

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 35

3.3.2 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u CEA trước phẫu thuật 37

3.3.3 Hình ảnh chụp MRI 38

3.4 PHẪU THUẬT 39

3.5 GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ 40

3.6 GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP THĂM TRỰC TRÀNG 41

3.7 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP MRI 41

3.7.1 Đối chiếu trong mổ 41

3.7.2 Đối chiếu với GPB sau mổ 42

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố ung thư theo tuổi và giới 35

Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng và toàn thân 35

Bảng 3.3 Đánh giá tổn thương qua thăm trực tràng 36

Bảng 3.4: Thời gian bị bệnh 36

Bảng 3.5 Kết quả soi trực tràng 37

Bảng 3.6: Nồng độ CEA trong huyêt thanh trước phẫu thuật 37

Bảng 3.7 Đặc điểm u trên MRI 38

Bảng 3.8 Đặc điểm hạch trên MRI 38

Bảng 3.11 Đánh giá hạch trong mổ 39

Bảng 3.12 Thể GPB sau mổ 40

Bảng 3.13 Mức xâm lấn của u 40

Bảng 3.14 Tính chất hạch 40

Bảng 3.15 Đối chiếu với trong phẫu thuật 41

Bảng 3.16 Đối chiếu với GPB sau mổ 41

Bảng 3.17 Đánh giá xâm lấn 41

Bảng 3.18 Đánh giá di căn hạch 41

Bảng 3.19 Đánh giá xâm lấn 42

Bảng 3.20 Đánh giá di căn hạch 42

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc trực tràng 4

Hình 1.2 Mạch máu của trực tràng 6

Hình 1.3 Bạch huyết của trực tràng 7

Hình 1.4 Hình ảnh thăm trực tràng bằng ngón tay 14

Hình 1.5: Ung thư trực tràng giai đoạn T3 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng, trong đó trên 30% là ung thư trực tràng là bệnhphổ biến trên thế giới Bệnh hay gặp ở các nước phát triển, nhưng đang có xuhướng gia tăng ở các nước đang phát triển Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức

y tế thế giới năm 2012, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc vàđứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi Năm 2012 có 1.360.602bệnh nhân ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và khoảng 693.933bệnh nhân tử vong do bệnh này [1] Tuy nhiên tỷ lệ mắc và tử vong do bệnhgiữa các vùng, miền, quốc gia trên thế giới rất khác nhau Tỷ lệ mắc bệnh cao

ở các nước Tây Âu, Bắc Mỹ, trung bình ở khu vực Đông, Nam Âu, Năm 2012

có 447.136 ca mắc mới tại châu Âu trong đó có 214.866 trường hợp tử vong[1] Năm 2015 có 132.700 ca mắc mới tại Mỹ và có 49.700 trường hợp tửvong [2] Tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất ở châu Phi, một số vùng châu Mỹ La Tinh

và châu Á nhưng hiện nay tỷ lệ mắc bệnh tại các nước này lại đang có xuhướng gia tăng [3],[4],[5]

Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng nằm trong số các bệnh ung thư haygặp, đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư sau ung thư phế quản, dạ dày,gan, vú Theo số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổitrên 100.000 dân là 4,3 vào năm 1991 đã tăng nhanh chóng tới 13,3/100.000dân vào năm 1999[6] Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng năm 2010 là19/100.000 dân ở nam và 14,7/100.000 dân ở nữ [7] Bệnh đang trở thành mộtvấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm

Hiện nay phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng nhất trong ungthư trực tràng Đối với các ung thư còn khu trú tại chỗ phải phẫu thuật triệt đểcắt bỏ u và nạo vét các hạch di căn Đối với ung thư xâm lấn rộng phải kếthợp phẫu thuật với hóa chất, tia xạ để tăng hiệu quả điều trị

Chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn và hạch di căn trước điều trị do đó cóvai trò quan trọng trong lựa chọn phác đổ điều trị phù hợp cũng như tiênlượng bệnh Thăm khám trực tràng có thể đánh giá được u trực tràng trungbình và thấp Qua thăm trực tràng ta xác định được khoảng cách u tới rìa hậumôn, kích thước, độ di động của khối u Tuy nhiên phương pháp này khóđánh giá được tình trạng di căn hạch, và giá trị chẩn đoán không cao Ngàynay, với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh đã mang lại cho cácnhà lâm sàng nhiều phương pháp thăm dò hỗ trợ chẩn đoán chính xác mức độxâm lấn của khối u và di căn hạch đặc biệt là chụp cộng hưởng từ

Tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội đã được trang bị máy MRI giúp choviệc chẩn đoán chính xác hơn Những bệnh nhân ung thư trực tràng đều đượcchụp MRI tiểu khung đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch, từ đó đưa ra

chiến lược điều trị đúng nhất Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “ Giá trị chụp cộng hưởng từ trong xác định mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng tại Bệnh Viện Ung Bướu Hà Nội " với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư trực tràng.

2 Đánh giá giá trị của phương pháp chụp cộng hưởng từ trong đánh giá

mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.1.1 Trên thế giới

Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ungthư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư, ở nam giới sau ung thưphổi và ở nữ giới sau ung thư vú, trong đó > 30% là UTTT [8].Tại Mỹ năm

2015 ước tính có 39.610 bệnh nhân UTTT mới mắc và tỷ lệ mắc bệnh tăngtrung bình 2% đến 3% trong vòng 15 năm qua Tại Pháp năm 2006 có 36.000bệnh nhân UTĐTT mới được chẩn đoán trong đó UTTT chiếm 12.600 ca,16.000 ca tử vong do UTĐTT [2]

Ở các nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình Tỷ lệ mắc thấp ởmột số nước Nam Mỹ, châu Phi, châu á, nhưng bệnh lại đang có xu hướng giatăng [3], [4], [5], [7]

1.1.2 Việt Nam

Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc củaUTTT là 7.5/100.000 dân [9 ] song đến năm 2008 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổicủa UTĐTT là 16,9/100.000 dân đối với nam và 15,6/100.000 dân đối với nữ[7] Theo số liệu Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệmắc UTĐTT đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới chiếm 15,1/100.000 dân ở nam vàchiếm tỷ lệ 8,7/100.000 dân ở nữ [10]

1.2 SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng

Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm các yếu

tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền

1.2.1.1 Yếu tố dinh dưỡng

Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡđộng vật Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren,

nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ, thiếu cácVitamin (A, B, C, E) thiếu canxi cũng làm tăng nguy cơ ung thư.

1.2.1.2 Các thương tổn tiền ung thư

+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn

+ Polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạnsản phôi (Hamartomatous polyp) [11],[12]

1.2.1.3 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gensinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trựctràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [11]

1.2.1.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư.Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thươngnhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư Những nghiên cứucòn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữa ADN, khi haigen này bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững, trở nên dễ bị độtbiến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [13]

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nối tiếp với đại tràng sigma từđốt sống cùng 3 tới hậu môn Gồm 2 phần bóng trực tràng nằm trong chậuhông bé, dài 12 - 15 cm Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3 cm.

Trong ung thư trực tràng ngoài giai đoạn của khối u thì vị trí của khối ucũng là yếu tố quyết định đến phương pháp điều trị Vì vậy Hội Phẫu thuậtviên đại trực tràng Hoa Kỳ chia trực tràng ra làm 3 đoạn

- Trực tràng cao: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 11 - 15 cm Đoạnnày nằm một phần trong phúc mạc và một phần nằm ngoài phúc mạc, mạctreo trực tràng (Mesorectum) ôm gần như toàn bộ đoạn trực tràng cao

- Trực tràng trung bình: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn 6 - 11 cm

- Trực tràng thấp: là đoạn trực tràng cách rìa hậu môn dưới 6 cm [15],[16], [17],[18]

1.3.1.1 Liên quan định khu

- Mặt trước: ở nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas

và mặt sau bàng quang Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới củabàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến Ở nữ giới phần phúc mạcqua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dướiphúc mạc liên quan với thành sau âm đạo

- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương

- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt

- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức

mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràngthường xâm lấn tổ chức này [17],[18]

1.3.1.2 Mạch máu của trực tràng

Hình 1.2 Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)

(Nguồn: theo Wolff (2009) [19])

- Động mạch trực tràng

Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:

Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tướimáu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạctreo tràng dưới

Động mạch trực tràng giữa: nuôi đoạn giữa trực tràng, ở 2 cánh trựctràng, xuất phát từ động mạch hạ vị Phải thắt ở sát thành trực tràng khi cắtđoạn đại trực tràng trong UTTT cao

Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn và các cơtròn hậu môn, xuất phát từ động mạch thẹn trong

- Tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trựctràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với cáctĩnh mạch đại tràng sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phầnthấp trực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong

Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ vềtĩnh mạch chậu gốc trái [17],[18],[19]

- Bạch huyết của trực tràng

Hình 1.3 Bạch huyết của trực tràng

(Nguồn: theo Wolff (2009) [19])

Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân động mạchtrực tràng trên Một số bạch mạch đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch dọctheo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu Đoạn trực tràng thấp và ống

hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng vùng đáy chậu

+ Lớp dưới niêm mạc

Tầng dưới niêm mạc là mô liên kết không chứa tuyến mà chứa nhiềumạch máu thần kinh

+ Lớp cơ

Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong là

cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc

Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:

- Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophytic carcinoma)

- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (Ulcerating Carcinoma)

- Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (Infiltrating Carcinoma)

- Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (StenosingCarcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội niêmmạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [20],[21].

1.4.2 Vi thể

Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2010):

Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếmkhoảng 15% ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma)

- Ung thư tế bào mắt sàng dạng biểu mô (Cribriform comedo- typeandenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào gai (Micropapillary carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào dạng khía (Serrated adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô vảy (Adenosquamous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell Carcinoma)

-Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell Carcinoma)

- Các loại ung thư tuyến không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)

- Biệt hóa kém (Poorly differentiated): cấu trúc và hình dạng tế bào ungthư biểu mô thay đổi hoàn toàn so với cấu trúc tế bào bình thường, tiên lượngloại ung thư này kém Trong thống kê bệnh phẩm sau phẫu thuật UTTT năm

2011 của Day cho thấy khoảng 20% UTTT biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa,20% biệt hóa thấp Tiên lượng sau mổ cũng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa

Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng với độ biệt hóa cao là 80%, biệt hóa vừa

là 60%, biệt hóa thấp là 25% [21],[22],[23]

1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng

Năm 1932 Cuthbert E.Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St.Mark

- Anh quốc đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTTT, đây là cách đánh giágiai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông Đến năm 1954Astler V.B và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiếthơn [19]

Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller

trực tràng

Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American JointCommitte on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư -Union Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánhgiá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:

T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn Hệ thốngnày được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [19].

Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2010:

T (primary tumor): Khối u nguyên phát

- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

- To: Không rõ khối u

- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc

- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

- T2: U xâm lấn tới lớp cơ

- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc

- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng

- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác

N (regional lymph node): Hạch vùng

- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

- No: Không có di căn hạch vùng

M (distant metastasis): Di căn xa

- Mx: Không thể đánh giá di căn xa

- Mo: Không có di căn xa

- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

- M1b: Di căn xa nhiều tạng hay nhiều vị trí của phúc mạc

Phân loại giai đoạn theo T, N, M

- Giai đoạn 0: Tis N0 M0

- Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0

- Giai đoạn IIa: T3 N0 M0

- Giai đoạn IIb: T4a N0 M0

- Giai đoạn IIc: T4b N0 M0

- Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0

- Giai đoạn IIIb: T3 - T4a N1 M0, T2 - T3 N2a M0, T1 - T2 N2b M0

- Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 - T4a N2b M0, T4b N1 - N2 M0

- Giai đoạn IVa: T bất kỳ N bất kỳ M1a

- Giai đoạn IVb: T bất kỳ N bất kỳ M1b

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.5.1 Lâm sàng

Phát hiện sớm UTTT là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất giúp cho BN

có cơ hội chữa khỏi bệnh Theo các tác giả Âu Mỹ gần 20% BN UTTT đã ởgiai đoạn IV tại thời điểm chẩn đoán vì UTTT giai đoạn sớm thường không

có triệu chứng hoặc biểu hiện rất nghèo nàn Sàng lọc trong cộng đồng bằngphương pháp tìm máu trong phân đã được áp dụng với mục đích phát hiệnsớm UTTT [19],[24],[25],[26]

Hội chứng lỵ (đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi) thường

là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất đối với BN UTTT, dấu hiệu đi ngoài phânnhày có máu là lý do chính đưa BN đến khám, khi khối u tiến triển biểu hiệnlâm sàng cũng rõ hơn đi ngoài phân nhiều nhày máu hơn, đau tức vùng hậumôn Một số BN đến bệnh viện với triệu chứng tắc ruột do khối u chít hẹphoàn toàn lòng trực tràng

Triệu chứng toàn thân: thường BN thấy mệt mỏi, cảm giác chán ăn, sútcân Nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có dấu hiệu da xanh, thiếu máuhay sốt, di căn xa lên hạch thượng đòn trái.

- Khám bụng: thường chỉ tìm thấy dấu hiệu khi ung thư đã ở giai đoạntiến triển như di căn gan, cổ trướng ổ bụng hay dấu hiệu tắc ruột khi u chíthẹp hoàn toàn lòng trực tràng

- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tìnhtrạng khối u trực tràng thấp Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trựctràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu

vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất

u (loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậumôn UTTT trung bình và cao thường khó sờ thấy khối u Độ di động củakhối u phản ánh tình trạng xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, đây làmột thông tin quan trọng trong chiến lược điều trị UTTT Khám trực tràng kếthợp với khám âm đạo ở phụ nữ để đánh giá sự xâm lấn của khối u trực tràngvào thành sau âm đạo [23],[24],[25],[27]

Thầy thuốc đi găng, ngón trỏ được bôi dầu vaselin hoặc mỡ jelly, tiếnhành thăm khám nhẹ nhàng, ở nữ thăm âm đạo trước để xác định u đã xâmlấn cổ tử cung, âm đạo sau đó thăm trực tràng Trong lúc thăm khám chobệnh nhân rặn nhẹ sẽ giúp đánh giá được phần cao hơn của trực tràng.

+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn

Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn 5cm 5cm

Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn > 5 - 10cm

Nội soi ống mềm:

Có hai loại máy soi ống mềm:

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp

+ Máy soi truyền hình điện tử

Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩnđoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khảnăng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổnthương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh

Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u đểchẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [20],[30],[31],[32]

1.5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang khung đại tràng có cản quang: vai trò của chụp khung đại

tràng có cản quang đã giảm đi nhiều kể từ khi nội soi đại trực tràng ống mềmphát triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chíthẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng ra ngoài.Tuy nhiên với những khối u nhỏ hay polyp có thể không hiện hình rõ vì thế chụpđối quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này [19]

- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn

thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan…với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [19]

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu

khung hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo trực tràng rất rõ nét Theo mô tả,nếu khối u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năngphức tạp Bởi vậy MRI là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những BN nguy

cơ cao về diện cắt không an toàn xét trên phương diện ung thư học Lựa chọnnhững BN này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ MRI làphương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong quyết địnhđiều trị đa mô thức Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của chụp MRI tiểukhung cao hơn chụp CT-Scanner trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T)

và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90% Theo các chuyên gia

chẩn đoán hình ảnh hiện nay thì MRI là phương tiện tốt nhất để phát hiện táiphát tiểu khung vì với tổ chức mô mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết

về cấu trúc giải phẫu [33],[34]

Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ [35], [36], [37], [38], [39]

+ Xác định khoảng cách u tới rìa hậu môn

Ung thư trực tràng thấp: u cách rìa hậu môn 5cm 5cm

Ung thư trực tràng trung bình: u cách rìa hậu môn > 5 - 10cm

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.

+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnhcủa lớp dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rấtngấm

+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

Hiện nay, chưa có sự thống nhất về mốc kích thước trục bé củahạch là bao nhiêu Theo Fukuda và cộng sự, sử dụng ngưỡng đườngkính trục bé của hạch DC trên 5mm do các khối vùng chậu có độ nhạy

là 85,7%, độ đặc hiệu là 77,8% Ngoài ra, hình dạng của hạch bìnhthường rốn hạch là cấu trúc mỡ, thường có hình hạt đậu và tín hiệuđồng nhất, cho nên khi các dấu hiệu trên thay đổi cần nghĩ tới khảnăng hạch đã bị DC [40]

đầu tiên, đến những năm 2000 nhiều tác giả Âu, Mỹ, Óc, Hồng Kông,Nhật Bản, Hàn Quốc

… đã có nhiều công bố vÒ giá trị của phương pháp chụp MRItrong UTTT [37], [39], [40], [41], [42]

+ Năm 2002, nhóm nghiên cứu người Ý do Torricelli và cộng sựcông bố nghiên cứu chụp MRI có đặt Coil trong lòng trực tràng [43].+ Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Matsuka (Nhật Bản) công bốnghiên cứu so sánh chụp MRI có và không đặt Coil trong lòng trựctràng [44]

+ Năm 2004, Shandra và cộng sự tại Hoa Kỳ công bố nghiên cứu

so sánh chụp MRI và CT đa dãy trong đánh giá xâm lấn UTTT và tìmhạch tiểu khung [45], cũng năm đó nhóm tác giả Nhật Bản củaMatsuka và cộng sự cũng công bố một nghiên cứu tương tự [38].+ Năm 2004, Akin O và cộng sự nghiên cứu đối chiếu kết quảchụp MRI với phương pháp nội soi trực tràng [35]

+ Năm 2005, Bianchi và các cộng sự người Ý đã nghiên cứu đốichiếu hai phương pháp chụp MRI và siêu âm nội trực tràng [36]

+ Năm 2006, các tác giả Hàn Quốc do Kim C.K., và cộng sự đãnghiên cứu mức xâm lấn và di căn hạch của UTTT trên máy MRI có từlực 3 Tesla [37]

+ Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vai trò chẩn đoán MRI trong UTTT.

Năm 2010 Đinh Văn Trực và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá kếtquả chụp MRI trong chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch vùng tiểukhung trên 63 bệnh nhân ung thư trực tràng tại bệnh viện K” kết quảcho thấy phương pháp chụp CHT chẩn đoán mức xâm lấn của UTTTvới độ nhạy 90,9%, độ đặc hiệu 97,6% và độ chính xác là 95,2% [46]

Năm 2012 Võ Tấn Đức và cộng sự nghiên cứu “Đánh giá giaiđoạn ung thư trực tràng bằng cộng hưởng từ: kết quả 3 năm” với 110

BN UTTT được chụp MRI vùng chậu trước mổ tại Bệnh viện Đại học

Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 3 năm cho thấy:MRI đánh giá chính xác giai đoạn UTTT 89%, độ chính xác trongđánh giá hạch DC là 92,5% [47]

Năm 2017, Nguyễn Hoàng Minh và cộng sự nghiên cứu “Đánhgiá di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiếu với

mô bệnh học và cộng hưởng từ” MRI đánh giá chính xác mức xâmlấn UTTT 93,8%, độ chính xác trong đánh giá hạch DC là 86,5%[48]

- Chụp PET-CT được coi là một trong những phương tiện chẩn

đoán hình ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổn thương ungthư Tuy nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ định rộng rãi.Vai trò quan trọng nhất của PET-CT theo quan niệm của các nhà ungthư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư.Đây được xem là chỉ định tốt vì nếu phát hiện sớm tái phát tại chỗ và

di căn xa kích thước dưới 2cm sẽ nâng tỷ lệ mổ cắt lại được tổnthương UTTT tái phát lên tới 30% [26]

1.5.2.3 Siêu âm nội soi

Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những

năm 1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có

khả năng quan sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm Tuy nhiên nócũng bộc lộ những hạn chế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí haycấu trúc xương Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào đầu nhữngnăm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực quản,

dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chứccần siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương.Các nghiên cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đoán giai đoạn khối u

(T) chính xác đến 80 - 95%, di căn hạch đúng đến 70-80% SANS kết

hợp với sinh thiết xuyên thành trực tràng để có chẩn đoán giải phẫubệnh trong những trường hợp u trực tràng dưới niêm Sự phát triểntrong tương lai của SANS với hình ảnh 3 chiều có thể trợ giúp chophương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếp vào khối u trực tràng[48],[49]

Hình 1.5: Ung thư trực tràng giai đoạn T3

(Nguồn: theo Uzma (2010) [31])

1.5.2.4 Xét nghiệm CEA

Gold và Freedman mô tả CEA (Carcino Embryonic Antigen) lầnđầu tiên vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi Đây làloại kháng nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nóichung và UTTT nói riêng Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ungthư độ đặc hiệu của CEA rất thấp trong UTTT, một số nghiên cứu chothấy từ 20% đến 30% các trường hợp UTTT tiến triển mà tỷ lệ CEAtrong máu vẫn ở giới hạn bình thường Hiện nay Hiệp hội ung thư đại

trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có giá trị sau mổ UTTTnhư là một chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để theo dõi tái pháttại chỗ và di căn xa [50].

1.5.2.5 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB

Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân ngườibệnh có chứa Hemoglobin hay không Cho đến nay có 3 phương phápthử Test FOB:

+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II) Phươngpháp này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT

+ Phương pháp hóa mô miễn dịch

+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: Hemoquant test

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồmphẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời

Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:

+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB Cần phảiđánh giá bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong nhữngphẫu thuật nặng, có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật

+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư,đảm bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo véthạch vùng

+ Lập lại lưu thông của ruột [51],[52],[53]

1.6.1.1 Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ hoặc loại bỏ chức năng cơ tròn hậu môn

- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal resection)

Phẫu thuật này còn gọi là phẫu thuật Milles được chỉ định chonhững UTTT mà u cách rìa hậu môn từ dưới 5 cm Phẫu thuật thựchiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trựctràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậumôn, kèm theo nạo vét hạch vùng Thực hiện làm hậu môn nhân tạođại tràng sigma ở hố chậu trái Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thìtầng sinh môn [54],[55],[56].

- Phẫu thuật Hartmann

Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làmhậu môn nhân tạo đại tràng sigma đầu dưới đóng lại Ngày nay, phẫuthuật Hartmann ít được ưu tiên, có thể thực hiện phẫu thuật trongnhững trường hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn

về gây mê hồi sức như bệnh nhân cao tuổi [57]

1.6.1.2 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt hậu môn

- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơtròn, được chỉ định cho những UTTT cao và trung bình, u cách rìa hậumôn trên 5 cm Bệnh nhân được mở bụng đường trắng giữa dưới rốn.Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch.Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u Cắt trực tràng cực dưới xa u ítnhất 2 cm để đảm bảo an toàn diện cắt Chọn cắt đại tràng sigma ở vịtrí đủ xa u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạchnuôi miệng nối tốt Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại tràngống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [52],[57]

- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn

+ Phẫu thuật Babcock-Bacon:

Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn Nong hậu môn, cắtvòng niêm mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đạitràng lồng vào ống hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ Sau 15 ngàycắt lại đại tràng sát hậu môn Hiện nay phương pháp này ít thực hiện

vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và gây són phân

+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏqua đường bụng Ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịchAdrenalin loãng tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớpniêm mạc đến dải lược hậu môn Đưa đại tràng xuống hậu môn nốivới cơ tròn tạo lại hậu môn Đây là một phẫu thuật khó, được chỉ địnhcho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm [52],[57]

- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn

Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTTsớm: TisN0M0 Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt [58]

1.6.1.3 Phẫu thuật tạm thời

Đối với những UTTT xâm lấn rộng, không thể phẫu thuật triệtcăn ngay mà có triệu chứng tắc ruột cần được làm phẫu thuật tạm thờihay còn gọi là phẫu thuật triệu chứng Khối u không được cắt bỏ màchỉ đưa đầu đại tràng phía trên u ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo.Khi đó nguy cơ tắc ruột bị loại bỏ và người bệnh có thể theo hết đượcliệu trình điều trị tân bổ trợ làm hạ giai đoạn bệnh và bệnh nhân có cơhội phẫu thuật triệt căn trong lần mổ sau

1.6.2 Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng