Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật ung thư trực tràng trung bình giai đoạn II - III tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) số bệnh ung thư thường gặp thời gian gần chiếm gần phần ba bệnh lý ung thư đại trực tràng (UTĐTT) Tỷ lệ mắc tử vong UTTT giới ngày gia tăng Theo tổ chức y tế giới năm 2008 giới có khoảng 1,2 triệu trường hợp UTĐTT mắc 608.700 trường hợp UTĐTT tử vong Ở Mỹ năm 2012 tỷ lệ tử vong UTĐTT chiếm gần 9% bệnh ung thư 40.290 bệnh nhân UTTT mắc Tỷ lệ mắc UTĐTT thay đổi theo vị trí địa l ý: Úc, New Zealand, châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao nhất, châu Phi, Nam Á nơi có tỷ lệ mắc thấp [41],[40],[43] Tại Việt Nam theo ghi nhận Hội Ung thư Hà Nội giai đoạn 20082010, UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ 13,7/100.000 dân, nam 17,1/100.000 dân [14] Đối với UTTT cao trung bình, đánh giá triệu chứng thăm khám lâm sàng khó khăn so với UTTT thấp (như thăm trực tràng, triệu chứng mót rặn, đại tiện máu…) UTTT cao trung bình phát sớm giai đoạn I cần điều trị phẫu thuật, giai đoạn II - III sau phẫu thuật phải điều trị bổ trợ Giai đoạn IV vai trò hóa xạ trị chủ yếu, phẫu thuật thường mang tính điều trị triệu chứng, tạm thời Hiện nay, điều trị UTTT có nhiều tiến vượt bậc với phương pháp điều trị đa mô thức Là phối hợp phẫu thuật, tia xạ phương pháp tồn thân, phẫu thuật đóng vai trò Tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội bệnh nhân UTTT trung bình giai đoạn II III phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, vét hạch hệ thống sau dựa vào kết mô bệnh học để định điều trị bổ trợ theo dõi 1 thêm Tuy nhiên chưa có nghiên cứu kết điều trị điều trị UTTT trung bình giai đoạn II-III phương pháp phẫu thuật bệnh viện Ung bướu Hà Nội Vì thực đề tài: "Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm phẫu thuật ung thư trực tràng trung bình giai đoạn II - III bệnh viện Ung Bướu Hà Nội" nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng trung bình giai đoạn II - III Đánh giá kết sớm phẫu thuật ung thư trực tràng trung bình giai đoạn II - III bệnh viện Ung Bướu Hà Nội 2 I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư trực tràng Trên giới tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo nước Các nước Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, Châu Phi, Trung nam Á khu vực có tỷ lệ mắc thấp [41],[60] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTĐTT 13,7/100.000 dân nữ giới 17,1/100.000 dân nam giới (giai đoạn 2008 - 2010) [14] 1.2 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư yếu tố di truyền 1.2.1.1 Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm hố chất gây ung thư benzopyren, nitrosamin có khả gây ung thư Chế độ ăn chất xơ, thiếu Vitamin (A, B, C, E) thiếu canxi làm tăng nguy ung thư 1.2.1.2 Các thương tổn tiền ung thư + Viêm đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn + Polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [60],[58] 1.2.1.3 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình hội chứng UTĐTT di truyền khơng có polyp [60] 3 1.2.1.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng Cơ chế sinh UTĐTT sáng tỏ qua chế gen sinh ung thư, hMSH2 hMLH1 gen kiểm soát sửa chữa ADN, hai gen bị đột biến làm gen sinh ung thư trở nên dễ bị đột biến có tác động yếu tố gây ung thư [71] 1.3 Giải phẫu trực tràng 1.3.1 Giải phẫu trực tràng Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc trực tràng (Nguồn: theo Frank H Netter [51]) Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá dài khoảng 15 cm, chia làm đoạn - Trực tràng cao: đoạn trực tràng cách rìa hậu mơn 11 - 15 cm - Trực tràng trung bình: đoạn trực tràng cách rìa hậu mơn - 11 cm - Trực tràng thấp: đoạn trực tràng cách rìa hậu mơn cm [5],[13], [28],[47] 4 1.3.1.1 Liên quan định khu - Mặt trước: nam giới, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến Ở nữ giới phần phúc mạc qua túi Douglas, liên quan với tử cung, túi âm đạo sau, phần phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo - Mặt sau: liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt - Trực tràng nằm khoang bao bọc xung quanh tổ chức mỡ quanh trực tràng (còn gọi mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng thường xâm lấn tổ chức [28],[47] 1.3.1.2 Mạch máu trực tràng Hình 1.2 Mạch máu trực tràng (nhìn từ mặt sau) (Nguồn: theo Wolff (2009) [78]) 5 - Động mạch trực tràng Trực tràng cấp máu động mạch động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng động mạch trực tràng - Tĩnh mạch trực tràng: Tĩnh mạch trực tràng nhánh kết hợp với tĩnh mạch trực tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch hợp lưu với tĩnh mạch đại tràng sigma đổ tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch trực tràng dẫn máu từ ống hậu môn phần thấp trực tràng tĩnh mạch bịt tĩnh mạch chậu Tĩnh mạch dẫn máu từ phần trực tràng thấp đổ tĩnh mạch chậu gốc trái [28],[47],[78] - Bạch huyết trực tràng Hình 1.3 Bạch huyết trực tràng (Nguồn: theo Wolff (2009) [78]) 6 Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ chặng hạch dọc thân động mạch trực tràng Một số bạch mạch đoạn trực tràng đổ nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng hạch chậu Đoạn trực tràng thấp ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông [78] 1.3.2 Cấu trúc mô bệnh học trực tràng Cũng đoạn khác ống tiêu hóa, thành trực tràng gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, cơ, mạc (đoạn phúc mạc), mạc 1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.4.1 Đại thể Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng, chủ yếu thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm Ngồi khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing Carcinoma), thể niêm mạc u phát triển từ lớp niêm đội niêm mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [16],[48] 1.4.2 Vi thể Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế giới (WHO năm 2010): Ung thư biểu mô tuyến chiếm 98% có loại: - Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma) - Ung thư tế bào mắt sàng dạng biểu mô (Cribriform comedo- type andenocarcinoma) - Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tế bào gai (Micropapillary carcinoma) - Ung thư biểu mơ tế bào dạng khía (Serrated adenocarcinoma) - Ung thư biểu mô vảy (Adenosquamous carcinoma) - Ung thư biểu mơ tế bào hình thoi (Spindle cell Carcinoma) 7 -Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell Carcinoma) - Các loại ung thư tuyến khơng biệt hố (Undifferentiated carcinoma) Độ biệt hóa Năm 1976 Morson Sobin phân độ biệt hóa ung thư biểu mơ tuyến cho UTTT làm độ: biệt hóa kém, biệt hóa vừa biệt hóa cao 1.4.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng AJCC 2010: T (primary tumor): Khối u nguyên phát - Tx: Không đánh giá u nguyên phát - To: Không rõ khối u - Tis: Ung thư chỗ niêm mạc - T1: U xâm lấn tới lớp niêm mạc - T2: U xâm lấn tới lớp - T3: U xâm lấn qua lớp tới lớp mạc, lớp mạc - T4a: U xâm lấn qua mạc tới tổ chức mỡ quanh trực tràng - T4b: U xâm lấn trực tiếp vào tạng cấu trúc khác N (regional lymph node): Hạch vùng - Nx: Không thể đánh giá hạch vùng - No: Khơng có di hạch vùng - N1: Di đến hạch vùng - N1a: Di hạch vùng - N1b: Di đến hạch vùng - N1c: Khối u có nhân di đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh trực tràng khơng có di hạch vùng - N2: Di từ hạch vùng trở nên - N2a: Di từ đến hạch vùng - N2b: Di từ hạch vùng trở lên 8 M (distant metastasis): Di xa - Mx: Không thể đánh giá di xa - Mo: Khơng có di xa - M1a: Di xa tạng hay vị trí phúc mạc - M1b: Di xa nhiều tạng hay nhiều vị trí phúc mạc Phân loại giai đoạn theo T, N, M - Giai đoạn 0: Tis N0 M0 - Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0 - Giai đoạn IIa: T3 N0 M0 - Giai đoạn IIb: T4a N0 M0 - Giai đoạn IIc: T4b N0 M0 - Giai đoạn IIIa: T1 - T2 N1 M0 - Giai đoạn IIIb: T3 - T4a N1 M0, T2 - T3 N2a M0, T1 - T2 N2b M0 - Giai đoạn IIIc: T4a N2a M0, T3 - T4a N2b M0, T4b N1 - N2 M0 - Giai đoạn IVa: T N M1a - Giai đoạn IVb: T N M1b 1.5 Chẩn đoán ung thư trực tràng 1.5.1 Lâm sàng UTTT giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng biểu nghèo nàn Sàng lọc cộng đồng phương pháp tìm máu phân áp dụng với mục đích phát sớm UTTT [41],[78],[20],[2] Các biểu lâm sàng điển hình như: ỉa phân nhày máu, rối loạn đại tiện, tắc ruột, mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu, di xa… 1.5.2 Cận lâm sàng Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thơng tin chẩn đốn xác định chẩn đoán giai đoạn UTTT 9 10 1.5.2.1 Nội soi đại trực tràng Nội soi trực tràng ống cứng ống mềm dùng để phát khối u, sinh thiết khối u để chẩn đốn xác định mơ bệnh học loại ung thư [20],[21], [22],[23] 1.5.2.2 Chẩn đốn hình ảnh - X quang khung đại tràng có cản quang hình ảnh thể hình ảnh gián tiếp khối u: hình khuyết, chít hẹp, hình cắt cụt hồn tồn hay hình đường rò từ lòng đại trực tràng Tuy nhiên với khối u nhỏ hay polyp khơng hình rõ chụp đối quang kép làm tăng khả chẩn đoán phương pháp [78] - Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) đánh giá tổn thương chỗ nguyên phát u trực tràng di xa phổi, phúc mạc, gan… với độ xác khối u từ 50% đến 90%, di hạch 70% đến 80% [78] - Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị chụp MRI tiểu khung cao chụp CT-Scanner đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) di hạch (N) với độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 90% Theo chun gia chẩn đốn hình ảnh MRI phương tiện tốt để phát tái phát tiểu khung với tổ chức mơ mềm MRI cung cấp hình ảnh rõ chi tiết cấu trúc giải phẫu [56],[62] Hình 1.4 Ung thư trực tràng T3 lát cắt dọc T2W (Nguồn: theo Mathias (2010) [62]) 10 10 43 Campos F.G., Habr-Gama A., Nahas S.C et al (2012), "Abdominoperineal excision: evolution of a centenary operation", Dis Colon Rectum, (55), 844-853 44 Cohen A.M., Minsky B.D., Schisky R.L., (1997), “cancer of th rectum, cancer of the gastointestinal tract”, Cancer: principles and practice of oncology, 5th edition, Lippincott - Raven, 1197 - 1234 45 Cooper G.S., Yuan Z., Chak A and Rimm A.A (1999), “Geographic and patient variation among medicare beneficiaries in the use of follow - up testing after surgery for nonmetastatic colorectal carcinoma”, Cancer, 85(10), 2124 - 2131 46 Day W., Lau P., Li K et al (2011), "Clinical outcome of open and laparoscopic surgery in Dukes B and C rectal cancer: experience from a regional hospital in Hong Kong", Hong Kong Med J, 17(1), 26 - 32 47 De Calan L., Gayet B., Bourlier P et al (2004), "Cancer du rectum: anatomie chirurgicale, préparation l’intervention, installation du patient", EMC 40, (606), - 10 48 Edge S B., Byrd D R., Compton C C et al (2010), "Colon and Rectum", 49 Eduardo Villanueva-Sáenz, Ernesto Sierra-Montenegro, Moisés Rojas Illanes et al (2008), Double stapler technique in colorectal surgery Cir Ciruj, 76, 49-53 50 Efron J., Nogueras J (2007), "The Preoperative Staging of Rectal Cancer", The ASCRS Textbook of Colon And Rectal Surgery, Springer, 405 - 412 51 Frank H Netter (2004), Trực tràng, Atlas giải phẫu người, NXB Y học, 367 - 374 52 Guillem J.G, Paty P.B, and Cohen A.M (1997), “Surgical treatment of colorectal cancer”, CA, 47 (2), 113 - 128 53 Guillou P., Quirke P., Thorpe H et al (2005), "Short - term endpoints of conventional versus laparoscopic - assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC Trail): multicenter randomized controlled trial", The lancet, (365), 1718 - 1726 54 Hamilton S.R., and Aaltonen L A (2000), "Tumours of the Colon and Rectum", World Health Organization Classification of Tumours: Pathology & Genetics Tumours of the Digestive Systemp, (6), 103 - 119 55 Kjeldsen B.J., Kronborg O., Fenger C., and Jorgensen O.D (1997) “A prospective randomized study of follow - up after radical surgery for colorectal cancer”, Bristish Journal of Surgery, 84, 666 - 669 56 Lahaye M.J., Jan de Bondt R B., Engelen S.M.E (2008), "Vasovist in Lymph Node Imaging: Present Status and Future Develo pment", Clinica Blood Pool MR Imaging, 182 - 190 57 Lombardi R., Cuicchi D., Pinto C et al (2009), "Clinically - staged T3N0 rectal cancer: is preoperative chemoradiotherapy the optimal treatment?", Ann Surg Oncol, (17), 838 - 845 58 Lynch P.M (1999), Clinical challenges in management of familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer Cancer, 86(8), 1713-11719 59 Mailliard J.A (1999), “Carcinoma of rectum, Current Theramy in Cancer”, Second Edition, W.B., Saunders Company, 101 - 103 60 Markowitz A.J., and Winawer S.J (1997), Management of colorectal polyps CA, 47(2), 93-112 61 Maschuw K., Kress R., Ramaswamy A et al (2006), "Short - term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients leads to a reduction of the detectable number of lymph nodes in resection specimens", Langenbecks Arch Surg, (391), 364 - 368 62 Mathias L., Arnd-Oliver S (2010), "Magnetic Resonance Imaging of Rectal Cancer", MRI of Rectal Cancer, Springer, 25 - 47 63 Micheal R.B., Keighley M.R.B., Norman S et al (2003), Surgery of the Anus, Rectum and Colon, Vol.1, W.B Saunders Company Ltd London - Philadelphia - Toronto Sydney - Tokyo 64 Morino M, Parini U, Giraudo G, Salval M, Contul RB, Garrone C (2003), Laparoscopic total mesorectal excision A consecutive series of 100 patients Ann Surg, 3, 335-342 65 Murray J., Dozois E (2011), "Minimally invasive surgery for colorectal cancer: past, present, and future", Inter J Sur Oncol, - 66 Nicholls R.J., and Hall C (1996), “Treatment of non - disseminated cancer of the lower rectum”, Bristish Journal of Surgery, 83, 15 - 18 67 Pocard M., Zinzindohoue F., Haab F et al (2002), A prospective study of sexual and urinary function before and after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer 131(4), 368-372 68 Radovanovic Z., Breberina M., Petrovic T et al (2008), "Accuracy of endorectal ultrasonography in staging locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiation", Surg Endosc, (22), 2412 - 2415 69 Rockall T A., McDonald P J (1999), "Carcinoembryonic antigen: its value in the follow - up of patients with colorectal cancer", Int J Colorectal Dis, (14), 73 - 77 70 Roediger W.E.W (1995), Ung thư đại tràng - trực tràng hậu môn, Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, Nhà xuất Y học, 475-493 71 Rosen N (1997), Molecular biology of gastrointestinal cancer, cancer of the gastrointestinal tract, Cancer: principles and practice of oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, 917-980 72 Runkel N.S., Hinz U., Lehnert T., buhr H.J., and Herfarth C.H (1998), “Improved outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine”, Bristish Journal of Surgery, 85, 1260 - 1265 73 Shailesh V Shrikhande, Rajesh R, Saoji et al (2007), Outcomes of resection for rectal cancer in India: The impact of the double stapling technique World Journal of Surgical Oncology 2007, 1-6 74 Stelzner F (2007), "Mesorectum, is it an appropriate term? By A.Tufano et al.", Int J Colorectal Dis, (22), 1129 - 1130 75 Steven K.L., Joel E.T., Leonard B.S (2008), "Rectal Cancer, Section 13", Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition, 1285 - 1301 76 Uzma D., Harry R (2010), "The Role of EUS in Rectal Cancer and Fecal Incontinence", Endoscopic Ultrasound, Springe, 371 - 388 77 Walker J., Quirke P (2002), Prognosis and response to therapy in colorectal cancer European Journal of Cancer, 38, 880-886 78 Wolff B., Fleshman J., Wexner S (2009), "Surgical Treatment of Rectal Cancer", The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, Springer, 413 - 436 MẪU BỆNH ÁN NGHÊN CỨU Số thứ tự: Số hồ sơ: Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Nam/ Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Hỏi bệnh Lý vào viện: Triệu chứng Bệnh xuất … tháng Thay đổi thói quen đại tiện có khơng Đi ngồi phân nhầy máu có khơng Đau hạ vị có khơng Mót rặn có khơng Đi ngồi khó có khơng Tắc ruột có khơng Các triệu chứng khác có khơng Tiền sử Bản thân Viêm ĐTT Polyp ĐTT Khỏe mạnh Gia đình Có người thân bị UTĐTT Bình thường Khám bệnh Gầy sút có khơng Thiếu máu có khơng Khám bụng:…………………………………………………………… Bệnh lý phận khác…………………………………………… Có di căn……………………………………………………………… Các xét nghiệm cận lâm sàng Nội soi đại trực tràng Cách rìa hậu mơn……….cm - Hình dạng u: Sùi Loét Hỗn hợp Thâm nhiễm - Chiếm chu vi: 1/4 1/2 3/4 Toàn Xét nghiệm mô bệnh học Trước điều trị Sau phẫu thuật: Giai đoạn sau mổ T… N…( số hạch dương tính…) Xét nghiệm CEA >5ng/ml