Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u biểu mô tuyến ức giai đoạn không mổ được điều trị tại bệnh viện k từ 012010 đến 082015

1 T VN U biu mụ tuyn c ỏc tớnh (thymoma) v ung th biu mụ tuyn c (thymic carcinoma) l cỏc bnh lý ỏc tớnh xut phỏt t t bo biu mụ tuyn c (thymic epithelial malignancies) Bnh thuc u vựng trung tht, 90% cỏc trng hp u trung tht trc [1], [2], [3] i vi u trung tht (UTT), u biu mụ tuyn c chim t 20% n 30% cỏc trng hp, chim 30% trng hp cỏc u trung tht trc ngi ln, 15% cỏc u trung tht trc tr em [4] U biu mụ tuyn c l bnh lý him gp Theo thng kờ ca SEER 2012, t l mc u biu mụ tuyn c ti M ch khong 0,15/100.000 dõn, t l mc nam/n l 1: Ti cỏc nc chõu Thỏi Bỡnh Dng, t l mc ca bnh cao hn gp ln, khong 0,49/100.000 dõn, t l mc nam/n l 1,2/1 [5], [6] U biu mụ tuyn c ch yu tin trin ti ch, xõm ln vo cỏc c quan trung tht gõy bnh cnh lõm sng phc [4] Ngoi cỏc triu chng chốn ộp trung tht ca u nh au ngc, ho khan, khú th, phự mt, phự ỏo khoỏc Bnh cũn gõy cỏc hi chng ton thõn nh nhc c, [ 1], [7], [8] Phu thut l phng phỏp iu tr chớnh Tuy nhiờn, cú khong 20 30% cỏc trng hp u biu mụ tuyn c phỏt hin bnh giai on tin trin, u xõm ln rng trung tht, khụng cũn kh nng phu thut [9] iu tr giai on ny ch yu l x tr v húa tr n thun, kt qu iu tr thu c cũn hn ch [4],[10] Gn õy, nh cú s i ca cỏc k thut x tr tiờn tin vi cỏc phỏc húa cht mi, iu tr húa x tr ng thi ó c nghiờn cu v ỏp dng iu tr cho UBMT giai on khụng cũn kh nng phu thut ó thu c cỏc kt qu rt kh quan Ti Vit Nam hin nay, cha cú cụng trỡnh nghiờn cu no v iu tr UBMT khụng cũn kh nng phu thut bng phng phỏp húa x tr ng thi Vỡ vy, chỳng tụi tin hnh ti ny vi mc tiờu sau: Nhn xột mt s c im lõm sng, cn lõm sng ca u biu mụ tuyn c giai on khụng m c iu tr ti bnh vin K t 01/2010 n 08/2015 ỏnh giỏ kt qu iu tr bng phng phỏp húa x tr ng thi nhúm bnh nhõn trờn Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 GII PHU NH KHU TRUNG THT 1.1.1 Gii hn ca trung tht Trung tht l b phn quan trng ca lng ngc, l ni cha cỏc c quan quan trng ca c th khoang lng ngc ch tr hai phi Trung tht nm gia hai lỏ phi, l khong khụng gian gm mt Mt trc l mt sau xng c, mt sau l dõy chng sng che ph mt trc cỏc t sng lng, hai bờn l mng phi trung tht Gii hn trờn l l c ngc ca lng ngc, gii hn di l mt trờn c honh [11] 1.1.2 Gii phu nh khu trung tht Nhiu cỏch phõn chia khu vc ca trung tht c cỏc tỏc gi trờn th gii s dng Tuy nhiờn phõn chia nh khu trung tht ca Sabiston c ỏp dng v cú ý ngha nht trờn lõm sng * Phõn chia nh khu trung tht ca Sabiston C Trung tht c phõn chia ch yu da vo s liờn quan vi ngoi tõm mc Mt mt phng tng tng i qua gúc c (gúc Louis) trc v khe t sng D4-D5 sau chia trung tht thnh trung tht trờn v trung tht di Trung tht di li c chia thnh ba phn: trung tht gia, trung tht trc v trung tht sau Trung tht c chia thnh khu l trung tht trờn, trung tht trc, trung tht gia v trung tht sau + Trung tht trờn (superior mediastinum): nm phớa trờn mt phng ngang t gúc Louis n khe t sng D4 - D5 + Trung tht trc (anterior mediastinum): l mt khong rt hp nm gia mng ngoi tim v mt sau xng c, vựng ny ch cú ớt t chc liờn kt v bch huyt + Trung tht gia (middle mediastinum): l khoang cha tim, mng ngoi tim, cỏc mch mỏu ln, khớ ph qun v hch lympho + Trung tht sau (posterior mediastinum): mt sau mng tim cho n ht ct sng Vựng ny cha cỏc thnh phn rt quan trng ni lin on c ngc - bng nh thc qun, khớ ph qun, MC ngc, h TM n, ng ngc cỏc dõy thn kinh X, thn kinh honh v chui hch giao cm ngc õy l cỏch phõn chia cú tớnh thc t lõm sng v c cụng nhn rng rói trờn th gii Tuy nhiờn, s phõn chia trung tht thnh tng vựng ch l mt qui c nh khu v cu to hỡnh thỏi hoc v bnh lý S thc cỏc vựng ca trung tht thụng liờn tc vi v liờn quan cht ch vi nhau, cỏc mt phng phõn chia ch mang tớnh tng i Gúc xng c Xng sn Trung tht trờn Trung tht trc Trung tht gia Trung tht di Trung tht sau C honh Hỡnh 1.1 Phõn chia trung tht theo Sabiston.C Ngun: Sabiston (1997), The mediastinum - Textbook of surgery , trang 99 1.1.3 Gii phu v sinh lý tuyn c Tuyn c cú hai thựy l thựy phi v thựy trỏi Chỳng c dớnh lin vi bng t chc x, nm tng trờn ca trung tht trc v c gii hn h tuyn c [11] Gii hn v liờn quan ca tuyn c lng ngc nh sau: - Phớa trc l b sau xng c - Phớa sau l quai MC, TM ch trờn v thõn TM vụ danh, M phi - Cc trờn lờn sỏt nn c - Cc di cú th ti sỏt sn sn 7, cc di thng dt bố to ph phớa trc tim Kớch thc tuyn c di 5-7cm, rng 1-3cm, dy 0,5-1cm Theo cỏc tỏc gi: Sprey v Waldayer thỡ tuyn c phỏt trin cao nht vo nm th ca tui i, sau ú bt u teo i tm thi ri li phỏt trin tui dy thỡ, tui gi tuyn c khụng bin mt hon ton m cu trỳc lỳc ny ch cũn l t chc x m ngi 30-45 tui, tuyn c cú trng lng 6g12g, tui dy thỡ tuyn c nng khong 35-40g ng mch nuụi tuyn c tỏch t M cỏnh tay u phi, hoc t M ch, M vỳ Tnh mch nn thu nhn mỏu t gia tuyn c vo thõn TM vụ danh Tuyn c va l mt t chc lympho quan trng, cựng vi lỏch to thnh c quan dch trung tõm ca c th va l mt tuyn cú chc nng ni tit Tuyn c m nhn chc nng hun luyn, phõn chia, bit húa cỏc lympho bo dũng T nh cỏc yu t cỏc t bo biu mụ tuyn tit gi chung l thymulin, thymosinTi õy cỏc tin thõn ca dũng lympho T c i mi cỏc du n b mt, trng thnh, sau ú vo mỏu v i ti cỏc mụ lympho ngoi vi thc hin chc nng dch Hỡnh 1.2 Liờn quan gii phu tuyn c vi cỏc thnh phn trung tht (Ngun: Frank Netter, Atlas gii phu ngi NXB Y Hc, H Ni 2005) 1.1.4 Mụ hc tuyn c Tuyn c c chia lm hai phn: v v ty - Vựng v: cha phn ln t bo tuyn c, mt dy c Vựng v cha t bo lympho, nhiu t bo biu mụ v mt ớt i thc bo Cỏc t bo ny lm lỏ chn ngn chn s xõm nhp ca khỏng nguyờn - Vựng ty: ch yu cha cỏc nguyờn bo lympho, rt him i thc bo v cha cu trỳc c bit gi l th Hassall Th Hassall gm cỏc t bo biu mụ dt xp ng tõm - Ri rỏc tuyn c l cỏc t bo biu mụ khụng phi lymphụ (ú l nhng t bo cú nhiu bo tng), i thc bo cú ngun gc tu xng v t bo hỡnh Mt s t bo hỡnh tuyn c cú mang cỏc du n nh CD8 l du n c trng ca t bo lymphụ nờn c gi l t bo hỡnh dng lymphụ 1.2 DCH T HC - U biu mụ tuyn c chim 30% cỏc u trung tht trc ngi ln v khong 15% tr em Theo s liu ca SEER 2012, UBMT cú tn sut mc bnh l 0,15/100.000 dõn Ti Chõu Thỏi Bỡnh Dng, t l mc bnh tng lờn gp hn ba ln l 0,49/100.000 dõn T l mc bnh nam cao hn n [12],[13] - Ti Vit Nam, mi ch cú cỏc nghiờn cu v u trung tht trc, xỏc nh t l UBMT tng s u trung tht trc t cú nghiờn cu no núi v t l mc, cng nh t l t vong ca UBMT cỏc u tuyn c - Lờ Ngc Thnh v CS (2002) theo dừi ti khoa Phu thut tim mch v lng ngc bnh vin Vit c t 1997-2001 cú 76 BN UTT ú 52 nam (68,4%) v 24 n (31,6%) Tui cao nht l 77, thp nht l 46 tui [14] - Nguyn Ngc Thng, Phm Vn Hựng nghiờn cu 10 nm t 1985 n 1995 ti bnh vin Quõn i 108 cho thy 45% UBMT s bnh nhõn UTT [1] - Nguyn Khc Kim (2008) nghiờn cu nm t 2005-2008 ti Bnh vin K vi 71 bnh nhõn u biu mụ tuyn c c phu thut cho thy t l mc nam cao hn n nhng khụng nhiu vi tui mc trung bỡnh l 46,1 [15] - on Quc Hng v Nguyn Vn Trng (2013) nghiờn cu nm ti Bnh vin Vit c t 2010-2013 cng cho thy, 80 bnh nhõn c phu thut u trung tht thỡ cú ti 35 bnh nhõn l u biu mụ tuyn c [16] 1.3 LM SNG 1.3.1 Giai on phỏt giai on phỏt, khi u cũn nh, bnh nhõn thng khụng cú triu chng lõm sng Khong 40% cỏc trng hp u tuyn c khụng cú triu chng, c phỏt hin bnh tỡnh c khỏm kim tra sc khe nh k 1.3.2 Giai on tin trin Khi u phỏt trin, ln lờn gõy chốn ộp cỏc c quan lõn cn hoc tin trin thnh ỏc tớnh, thỡ cỏc triu chng lõm sng xut hin rm r, ngy cng tng dn lm bnh nhõn lo lng i khỏm bnh Ngoi cỏc triu chng u gõy chốn ộp, u biu mụ tuyn c cũn gõy cỏc hi chng ton thõn, ụi cỏc triu chng ton thõn ny mi l lý khin bnh nhõn i khỏm bnh Triu chng lõm sng ca u biu mụ tuyn c bao gm hai nhúm triu chng: hi chng chốn ộp trung tht u phỏt trin trung tht, ố y hoc xõm ln vo cỏc tng trung tht; v cỏc hi chng ton thõn i kốm vi bnh 1.3.2.1 Hi chng chốn ộp trung tht 10 Triu chng lõm sng ca u tuyn c chốn ộp trung tht rt thay i, triu chng bnh ph thuc vo kớch thc u v s chốn ộp ca u vo cỏc tng khỏc trung tht Cỏc triu chng lõm sng chốn ộp trung tht bao gm: au ngc, khú th, ho, lit thn kinh honh, hi chng chốn ộp tnh mch ch trờn nh phự mt, phự ỏo khoỏc, tnh mch c ni, - Hi chng trung tht trc trờn: Khú th nm nga v BN cú hi chng chốn ộp tnh mch ch trờn vi biu hin phự ỏo khoỏc, tun hon bng h trc ngc, tng ỏp lc tnh mch chi trờn, nhc u, ng g - Hi chng trung tht trc di: Khú th nm nga v BN cú cn au tht ngc u chốn ộp vo tim - Hi chng trung tht gia: Ho, khú th, cú ting th rớt (wheezing) u chốn ộp vo khớ qun Núi khn, nut sc u chốn ộp vo dõy thn kinh qut ngc Cú th thy mch quay bờn b chốn ộp p yu u chốn ộp vo thõn ng mch cỏnh tay - u hoc ng mch di ũn trỏi - Hi chng trung tht sau: Khú nut chốn ộp vo thc qun Hi chng Claude Bernard Horner u trung tht sau trờn gõy chốn ộp giao cm: co ng t, hp khe mt, sp mi v bng mt Hi chng Pancoast Tobias u nh phi xõm ln vo thnh ngc v ỏm ri thn kinh cỏnh tay Cỏc triu chng chốn ộp gõy au dõy thn kinh gian sn v r thn kinh cnh sng Chốn ộp thn kinh honh gõy lit honh, gim chc nng hụ hp rừ rt trờn nhng bnh nhõn ny Tr em triu chng xut hin sm, rừ rng hn lng ngc tr hp nh Ni bt l cỏc triu chng ho khan kộo di, khú th, th rớt, viờm phi u chốn ng th Du hiu ni g thnh ngc xng sn mm, thnh ngc mng (30%-50%) [17] Tn thng ớch l tn thng o c trờn lõm sng hoc trờn chn oỏn hỡnh nh, mi tn thng cú kớch thc ti thiu 20 mm trờn cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh thụng thng hoc 10 mm bng chp CT xon c a dóy Nu cú nhiu tn thng ớch, ly ti a tn thng lm tn thng ớch v ly tng ng kớnh cỏc tn thng chn lm c s ỏnh giỏ ỏp ng ỏnh giỏ Tiờu chun ỏp ng hon ton (Complete Reponse) Tn thng ớch tan hon ton ớt nht tun v khụng xut hin tn thng mi ỏp ng mt phn (Partial Reponse) Gim 30% kớch thc ln nht ca tt c cỏc tn thng v khụng xut hin tn thng mi ớt nht tun Bnh gi nguyờn (Stable Disease) Khi kớch thc ca cỏc tn thng gim i di 30% hoc tng lờn di 20% Bnh tin trin (Progression) Tng kớch thc ca cỏc tn thng > 20% hoc xut hin bt kỡ mt tn thng mi ỏp ng ton b Bao gm ỏp ng hon ton v ỏp ng mt phn (Overal Response or Reponse Rate) Ngun: E A Eisenhauer et al (2009), New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1), Eur J Cancer 45(2), tr 228-47 MU BNH N NGHIấN CU PHN HNH CHNH H v tờn: Tui:SHS: Ngh nghip: a ch: in thoi liờn lc: C: D: Ngy vo vin Ngy vin: I PHN CHUYấN MễN 1.1.Lý vo vin: 1.2 Tin s Hỳt thuc lỏ Ung ru Tin s chiu x vựng ngc Bnh khỏc:Tin s gia ỡnh: 1.3 Triu chng C nng: au ngc Khú th Ho Yu c Phự ỏo khoỏc Cỏc triu chng khỏc Ton thõn:PS St Gy sỳt cõn Thiu mỏu Mt mi Chiu cao Cõn nng BMI Thc th: Nhc c mc (1,2,3). U ni g b mt lng ngc Phự ỏo khoỏc Hch ngoi vi 1.4 c im tn thng trờn chn oỏn hỡnh nh XQ phi : cú u hoc khụng Trn dch mng phi CLVT: Thy u trung tht V trớ Khỏc Kớch thc B tn thng: rừ nột khụng u Xõm ln c quan lõn cn Xõm ln c quan Xõm ln t c quan tr lờn MRI: cú or khụng Thy u trung tht V trớ Kớch thc B tn thng: rừ nột khụng u Xõm ln c quan lõn cn Xõm ln c quan Xõm ln t c quan tr lờn 1.5 HC Xột nghim trc iu tr Hb BC TC Nhúm mỏu HBsAg Anti-HCV Ure Creatinin Glucos e 1.6 AL GG Bili - Albumi T e AS T T TP n Mụ PT bnh hc: 1.7 Chn oỏn giai on: 1.8 iu tr Phỏc húa cht: S t:Liu: Trc T Sau Sau Sau Sau Sau Sau BC NTT Hb TC Glucose Creatinin AST ALT Bilirubin Di cn xa: Cú Khụng ỏp ng T: Hon ton Dng T do: V trớ: Kớch thc:.cm Mt phn Gi nguyờn Tin trin Dung np kộm Khụng ỏp ng BN t chi iu tr tia x Tng liu x: ỏp ng T: Hon ton Mt phn Gi nguyờn Tin trin Dng T do: tỏc dng ph Khụng ỏp ng BN t chi Tỏc dng ph iu tr tia x Bun nụn Suy tim 1.9 mt mi viờm d dy thc qun vim phi Xm da Theo dừi sau iu tr - Bnh tin trin ngy: /./ - T vong ngy:/ / - Ngy nhn c thụng tin cũn sng cui cựng:/ / Ghi chỳ: Trng i hc Y H Ni B mụn Ung th S h s: TH TèM HIU KT QU IU TR Kớnh gi ụng (b): a ch: Xin kớnh cho ụng (b) v gia ỡnh, chỳng tụi rt quan tõm n kt qu sau thi gian iu tr bnh ca ụng b ti bnh vin Hn na cú th giỳp cho cỏc bnh nhõn mc bnh ung th ng mt nh ca ụng b cng nh giỳp cỏc bỏc s phc v sc khe nhõn dõn ngy cng tt hn Chỳng tụi rt mong ụng b hoc thõn nhõn gia ỡnh vui lũng cho bit tỡnh hỡnh sc khe ca bnh nhõn thi gian va qua bng cỏch tr li theo bng cõu hi di õy: Bnh nhõn hin nay: Cũn sng ó mt Nu cũn sng xin vui lũng tr li cõu hi di õy: - Sc khe chung ca ụng (b) hin nay: Bỡnh thng Suy gim Kộm, lit ging - Triu chng gõy khú chu nht cho ụng (b) hin l gỡ? Nu cú iu gỡ khụng may xy vi ngi bnh (ó mt): Chỳng tụi xin chõn thnh chia bun cựng gia ỡnh v mong gia ỡnh cho bit mt s thụng tin sau: Theo gia ỡnh, bnh nhõn ó mt do: Bnh ung th Tai nn Bnh khỏc Thi gian mt: ngy thỏng nm Xin vui lũng b bn cõu hi ny vo phong bỡ dỏn tem v gi bu in sm cho chựng tụi theo a ch: Bỏc s ni trỳ Nguyn Hong Gia, B mụn Ung th trng i hc Y H Ni a ch: s 1- Tụn Tht Tựng Trung T - ng a H Ni Hoc liờn lc theo s in thoi: 0975527095 Xin chõn thnh cm n s giỳp ca ụng (b) v gia ỡnh! Ngy thỏng nm 2015 (Ngi tr li ghi rừ h v tờn) B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN HONG GIA NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị u biểu mô TUYếN ứC BằNG HóA Xạ TRị ĐồNG THờI LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H NI 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN HONG GIA NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị U BIểU MÔ TUYếN ứC BằNG HóA Xạ TRị ĐồNG THờI Chuyờn ngnh : Ung th Mó s : NT 62722301 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: TS Vừ Vn Xuõn H NI 2015 LI CAM OAN Tụi l Nguyn Hong Gia, hc viờn bỏc s ni trỳ khúa XXXVII Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Ung th, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Thy TS Vừ Vn Xuõn Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt cu nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H ni, ngy thỏng 12 nm 2015 TC GI LUN VN Nguyn Hong Gia LI CM N Vi long kớnh trng v bit n sõu sc, tụi xin gi li cm n chõn thnh ti TS Vừ Vn Xuõn Trng khoa X Bnh vin K, ngi thy ó tn tỡnh hng dn v giỳp tụi quỏ trỡnh thc hin ti nghiờn cu v hon thnh lun Chỳng tụi xin by t long kớnh trng v bit n sõu sc ti PGS.TS Nguyn Vn Hiu, Trng khoa UB v CSGN Bnh vin i hc Y H Ni, nguyờn Ch nhim b mụn Ung th - Trng i hc Y H Ni, ngi thy ó tn tỡnh dỡu dt, dy bo tụi t tụi bt u bc vo ni trỳ Tụi xin trõn trng cm n Ban giỏm hiu trng i hc Y H Ni, Phong o to Sau i hc trng i hc Y H Ni, B mụn Ung th trng i hc Y H Ni v Bnh vin K ó to iu kin tụi thc hin lun ny Cui cựng, tụi xin gi li cm n sõu sc nht n gia ỡnh tụi v nhng ngi bn ó luụn bờn tụi Xin trõn trng cm n! H Ni, ngy thỏng 12 nm 2015 Hc viờn Nguyn Hong Gia DANH MC CH VIT TT AJCC BC BCTT BGN BN BTT CAP CLVT HT MP ECOG HST MRI NCCN PET RECIST STKTT SEER STTB TC UICC UTBM UBMT UTT XT WHO American Joint Commitee on Cancer (Hip hi ung th Hoa Kỡ) Bch cu Bch cu trung tớnh Bnh gi nguyờn Bnh nhõn Bnh tin trin Cisplatin-Doxorubicin-Cyclophosphamide Ct lp vi tớnh ỏp ng hon ton ỏp ng mt phn Eastern Co-operative Oncology Group Nhúm hp tỏc nghiờn cu ung th cỏc nc phng Tõy Huyt sc t Magnetic Resonance Imaging (Chp cng hng t) National Comprehensive Cancer Network Posistron Emission Tomography (Chp Positron ct lp) Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (Tiờu chun ỏnh giỏ ỏp ng vi u c) Sng thờm khụng tin trin Surveillance, Epidemiology and End Results Sng thờm ton b Tiu cu Hip hi Quc t chng ung th (International Union for Cancer Control) Ung th biu mụ U biu mụ tuyn c U trung tht X tr T chc y t th gii (World Health Orgnization) BNG I CHIU THUT NG TING ANH V TING VIT Clinical target volume CTV CT-scanner CT-scanner SIM GTV Gross tumor volume Th tớch bia lõm sng Chp ct lp vi tớnh Chp ct lp vi tớnh mụ phng Th tớch u thụ ITMIG - International Thymic Malignancy Interest Group IV - Irradiated volume PTV Planning target volume Nhúm ung th tuyn c quc t Th tớch x tr Th tớch bia lp kt hoch x tr MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MC HèNH