nhận xét một số ðặc ðiểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân tại khoa nhi bệnh viện tỉnh ðắklắk từ tháng 10 2010 ðến tháng 04 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y – DƯỢC NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐẮKLẮK TỪ THÁNG 10/2010 ĐẾN THÁNG 04/2011 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y – DƯỢC NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐẮKLẮK TỪ THÁNG 10/2010 ĐẾN THÁNG 04/2011 Chuyên ngành: Nhi khoa LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Người hướng dẫn: BS CKI Hoàng Ngọc Anh Tuấn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 Chương 12 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Địa điểm nghiên cứu .12 2.2 Đối tượng nghiên cứu 12 2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 12 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 12 2.5 Phương pháp nghiên cứu 12 2.6 Xử lý số liệu .15 Chương KẾT QUẢ 16 Chương BÀN LUẬN 23 KẾT LUẬN 30 KIẾN NGHI .31 i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) ADP: Adenosin diphosphat ( phân tử ADP) Hb: Hemoglobin (Nồng độ huyết sắc tố) HIV: Human immunodeficiency Virus (Virut suy giảm miễn dịch ở người) IgG: Immunoglobulin (globulin miễn dịch) IgG- anti D: Immunoglobulin- antiD (globulin miễn dịch chống D) IgG 7S: 7S Gamma immunoglobulin (7S gamma globulin miễn dịch) IVIg: Intravenous immunoglobulin (truyền tĩnh mạch kháng thể miễn dịch liều cao) Rh: Rhésus (yếu tố Rh) TCYTTG: Tổ chức y tế giới XHGTCCRNN: Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân ii DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Danh mục bảng Bảng 3.1.Tuổi mắc bệnh 16 Bảng 3.2.Tỉ lệ mắc bệnh theo giới .17 Bảng 3.3.Hình thức khởi bệnh trước xuất huyết 18 Bảng 3.4.Cách xuất xuất huyết 18 Bảng 3.5.Vị trí xuất huyết lâm sàng 19 Bảng 3.6.Hình thái xuất huyết da .19 Bảng 3.7.Mức độ xuất huyết 20 Bảng 3.8.Mức độ giảm tiểu cầu 20 Bảng 3.9.Số lượng hồng cầu 21 Bảng 3.10.Nồng độ huyết sắc tố 21 Bảng 3.11.Liên quan mức độ giảm tiểu cầu vị trí xuất huyết .22 Bảng 3.12.Liên quan mức độ giảm tiểu cầu mức độ xuất huyết 22 Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1.Phân bố tỉ lệ XHGTCCRNN theo nhóm tuổi 16 Biểu đồ 3.2.Phân bố tỉ lệ mắc bệnh theo giới 17 Biểu đồ 3.3.Phân bố tỉ lệ hình thức khởi bệnh trước xuất huyết 18 iii ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân một bệnh thường gặp ở trẻ em Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân gặp ở lứa tuổi, giới ở khắp nơi giới Ở nước ngoài, bệnh gặp khoảng 100 trường hợp/1.000.000 trẻ em/năm khơng có khác đáng kể nước về mặt lâm sàng [27] Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương 10 năm (1981 – 1991), xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chiếm 12,8% bệnh về máu quan tạo máu đứng đầu rối loạn cầm máu [7] Tại Bệnh viện Nhi đồng I (1996), xuất huyết giảm tiểu cầu một bệnh chiếm tỷ lệ cao 21% bệnh xuất huyết chiếm đa số bệnh về máu [8] Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế năm (2001-2002), bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao 26-28% bệnh về máu [11] Ngày với phát triển tiến bộ y học người ta nhận thấy bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân có xuất kháng thể chống Protein màng tiểu cầu làm phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi, hậu quả làm giảm số lượng tiểu cầu lưu hành dẫn tới xuất huyết Trong một số trường hợp gây biến chứng chảy máu trầm trọng, có xuất huyết não - màng não gây tử vong nhanh chóng Hiện điều kiện nước ta thực tế lâm sàng gặp nhiều khó khăn chẩn đốn Việc theo dõi diễn biến lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng, liên quan mức độ giảm tiểu cầu với xuất huyết, khác ban xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân xuất huyết nguyên nhân khác, phương pháp điều trị… Là vấn đề cần phải tìm hiểu thêm nhằm làm sáng tỏ bệnh lý ở Việt Nam mà từ trước đến chưa có điều kiện để sâu tìm hiểu Để góp phần nâng cao kinh nghiệm chẩn đốn tiên lượng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân Chúng nghiên cứu đề tài: “Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân khoa Nhi bệnh viện tỉnh ĐăkLăk từ tháng 10/2010 đến tháng 4/2011” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ tháng 10/2010 đến 4/2011 Tìm hiểu mối liên quan số lượng tiểu cầu với vị trí xuất huyết, mức đợ xuất huyết lâm sàng ở bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (XHGTCCRNN) - Năm 1735 Werlhof lần mô tả rối loạn chảy máu xuất huyết dạng đốm Morbus - Năm 1916, Kasnelson mô tả trường hợp cắt lách ở bệnh nhân XHGTCCRNN thành cơng ở Prague Sau cắt lách trở thành phương pháp điều trị XHGTCCRNN mạn tính thiếu hiểu biết liên quan đến vai trò sinh lý bệnh lách bệnh - Từ năm 1950, có nhiều chứng lâm sàng về chế bệnh sinh miễn dịch XHGTCCRNN Sau Shulman cợng cơng bố yếu tố làm giảm tiểu cầu liên quan đến phần IgG7S huyết tương quan trọng yếu tố gắn với tiểu cầu tự thân tiểu cầu đồng loại - Năm 1951, Harrington cộng chứng minh truyền máu tươi toàn phần huyết tương bệnh nhân XHGTCCRNN cho người tình nguyện gây giảm tiểu cầu ở người nhận [11],[26] - Năm 1980, một số tác giả quan sát thấy việc dùng IgG7S nguyên vẹn đường tĩnh mạch tách tổng hợp từ ngưỡng người cho máu làm gia tăng tiểu cầu ở bệnh nhân XHGTCCRNN cấp mạn - Năm 1982, Van Leeuwen cộng cung cấp chứng về tự kháng thể ở bệnh nhân XHGTCCRNN cấp mạn [13] - Năm 1987, qua việc tiến hành phương pháp thí nghiệm thử nghiệm hạt miễn dịch thử nghiệm bất đợng đặc hiệu kháng thể đơn dòng kháng nguyên tiểu cầu, người ta thấy phát cả tự kháng thể liên quan đến tiểu cầu tự kháng thể tự huyết tương [11] Còn vấn đề điều trị, trước năm 1981, corticosteroid phương pháp điều trị cho bệnh XHGTCCRNN Năm 1981 lần hiệu quả điều trị globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIg) báo cáo sau globulin miễn dịch chống D (IgG-anti D) sử dụng để điều trị cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu Rh(+) [22],[31] 1.2 Sinh lý bệnh tiểu cầu - Tiểu cầu sinh từ tuỷ xương từ tế bào mẹ mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu tế bào khổng lồ đa bội, trưởng thành tạo vết nứt ở ngoại vi phóng tiểu cầu vào máu, trung bình mợt mẫu tiểu cầu tạo 1000 – 8000 tiểu cầu [2] - Tiểu cầu tế bào máu nhỏ hình tròn hay hình bầu dục, đường kính – μm, khơng có nhân khơng có khả phân chia [22] - Đời sống tuần hoàn tiểu cầu từ – 11 ngày, sau bị phá huỷ chủ yếu ở lách, thứ yếu ở gan - Sự tạo tiểu cầu đươc điều hồ bởi mợt loại hormon có huyết thrombopoietin Bình thường số lượng tiểu cầu máu lưu hành từ 150 400.109 /l [2],[18],[29] - Tiểu cầu bảo đảm nhiều chức phận, quan trọng tham gia vào trình cầm máu đơng máu Ngồi có vai trò đáp ứng viêm, vai trò thực bào, che chở tế bào nội mạch tham gia vào co cục máu [2] 1.2.2 Vai trò tiểu cầu trình cầm máu đơng máu 1.2.1 Sinh lý tiểu cầu - Ngay sau mạch máu bị tổn thương, kích thích đau từ nơi tổn thương làm co trơn thành mạch Mặt khác, mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu hoạt hóa, giải phóng thromboxan A2 gây co mạch Khi tiểu cầu tiếp xúc tế bào nợi mạc tổn thương, thay đổi hình dạng giải phóng hạt chứa yếu tố hoạt đợng Tiểu cầu trở nên kết dính dính vào sợi collagen Tiểu cầu tiết một lượng lớn ADP, Thromboxan A2 có tác dụng hoạt hóa tế bào ở gần gây ngưng tập tiểu cầu, kết quả tạo nút tiểu cầu bịt kín vết thương Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng việc bịt kín vết thương thành mạch nhỏ - Sau cục máu hình thành, tiểu cầu tiết men co cục làm thể tích cục máu nhỏ đi, đồng thời tiết huyết [1] Tóm lại: Tiểu cầu có vai trò quan trọng, tham gia nhiều q trình cầm máu, đơng máu, thiếu tiểu cầu gây xuất huyết Đứt mạch máu Tại tổ chức Co mạch phản xạ Cephaline (tổ chức) Yếu tố IV, V, VII Tiểu cầu ngưng tập Cầm máu (Nút Hayem) Tại huyết tương Cephalin (của tiểu cầu ) Yếu tố V, VIII, IX, X Thromboplastin hoạt hóa Prothrombin Yếu tố I,II Thrombin Yếu tố II Tiểu cầu Restractolysin Fibrinogen Fibrin Cục máu đông Plasmin Yếu tố IV Tiêu cục máu Chống heparin Sơ đồ q trình đơng máu [1] Heparin Dicumarol Plasminogen Nhận xét: Bảng 3.11 cho thấy có mối liên quan số lượng tiểu cầu vị trí xuất huyết (χ2 =10,944; p< 0,05) 3.3.2 Mối liên quan số lượng tiểu cầu mức độ xuất huyết Bảng 3.12: Liên quan mức độ giảm tiểu cầu mức độ xuất huyết Mức độ xuất huyết Số bệnh Độ nhân Độ Số lượng tiểu cầu 0,05) - Kết quả nghiên cứu Lê Thị Hồng Hạnh nam/nữ = 0,86 khơng có khác về giới.[10] - Tương tự, Huỳnh Nghĩa, Trần Văn Bình, Nguyễn Văn Tránh ghi nhận bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ ngun nhân khơng có khác biệt về phân phối bệnh theo giới tính.[5],[16],[21] - Kết quả nghiên cứu Nguyễn Thị Anh Tiên nam chiếm 64,7% nữ 35,3% hai nhóm khơng có khác biệt.[17] 23 - Theo James N George tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em xảy tương đương ở hai giới nam 52%, nữ 48%, nam/nữ = 1,08.[25] - Theo Sandler DA cộng tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân nam nữ 0,83.[32] 4.1.3 Hình thức khởi bệnh trước xuất huyết Với kết quả nghiên cứu chúng tơi thấy hình thức khởi bệnh ở bệnh nhân mắc xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân khởi phát lần đầu chiếm tỷ lệ cao 76% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p