nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối và biện pháp điều trị

Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong do căn bệnh này [20]. Còng theo ước tính khoảng một nửa số bệnh nhân UT không thể điều trị khỏi được do được chẩn đoán muộn. Đau là triệu chứng thường gặp ở BN UT và họ cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Có khoảng 1/3 sè BN được điều trị UT có xuất hiện đau, ở các trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải được kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị. Đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống BN, đau tác động đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của người bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể là lý do đầu tiên để người bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều trị tích cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến BN và gia đình người bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau là cải thiện chất lượng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị đau mang tính nhân văn cao. Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau như phương pháp tâm lý; phương pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh như điều trị bằng tia xạ, bằng hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phương pháp dùng thuốc như thuốc giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo lắng, thuốc an thần; phương pháp cắt cơn đau như gây tê tại chỗ [18], phẫu thuật thần kinh; phương pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày như nghỉ ngơi, bất động , trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở 1 Mỹ chỉ có 40% đau đớn do UT được điều trị đúng mức mặc dù các phương pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nước ta việc chăm sóc giảm đau đã được triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp [16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh đơn thuần. Loại đau này thường gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi khối u xâm lấn và di căn sau hoặc sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin ), sau điều trị tia xạ và phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú ). Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị đau trong UT nh nhóm Non- opioid, nhóm Opioid, nhóm thuốc hỗ trợ [8], trong đó Morphin thuộc nhóm Opioid là thuốc cơ bản điều trị đau trong UT. Gần đây, trên thế giới các nghiên cứu về Gabapentin (Neurontin) là thuốc chống động kinh thế hệ mới thuộc nhóm thuốc hỗ trợ được dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng thêm hiệu quả chống đau. Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới được đưa vào trong điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 1.1.1. Định nghĩa đau [1] Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của người bệnh, liên quan tới tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả như bị tổn thương thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh. 1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm [9] Những kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các thụ thể đau ở các mô. Các thụ thể này sẽ biến thông tin đau thành tín hiệu điện rồi chuyển về trung ương não. Thụ thể đau gồm có 3 loại chính: - Thụ thể cơ học có ngưỡng cao được hoạt hoá bởi các kích thích cơ học liên tiếp với cường độ mạnh gây tổn thương mô. - Thụ thể cơ nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhất là nhiệt độ gây đau (45 0 C – 47 0 C). - Thụ thể đa năng C đáp ứng những kích thích ngoài da về nhiệt cơ hoá học. Mỗi loại thụ thể trên là những đầu tận cùng tự do của 3 loại sợi thần kinh khác nhau: - Sợi dẫn truyền nhanh (A alpha và A bêta) là những sợi lớn có myelin, D = 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40 – 100m/gy, không dẫn truyền thông tin đau. - Sợi dẫn truyền trung bình (A delta) là những sợi nhỏ Ýt myelin, D = 1-5 micron, tốc độ dẫn truyền: 5 – 40 m/gy, dẫn truyền thông tin đau, chủ yếu 3 là loại cơ học nhưng cũng có thể cả nhiệt gây cảm giác đau cấp, rất khu trú như một mũi tiêm nhanh: đây là loại đau nhanh. - Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ vì không có myelin, D = 0,3 – 1 micron, tốc độ dẫn truyền 1 – 2m/gy, dẫn truyền những thông tin đau thuộc nhiều loại cơ nhiệt hoá học gây cảm giác đau mạnh, lan toả giống như bị bỏng, đây là loại đau chậm. Các thụ thể cơ học có ngưỡng cao và thụ thể cơ nhiệt là của các sợi A delta, còn các thụ thể đa năng C là của các sợi C. Các thụ thể đa năng C rất nhạy cảm với một số chất hoá học là những chất gây đau ở ngoại vi, được giải phóng từ những tế bào tổn thương, bao gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất P, serotonin, 1.1.3. Dẫn truyền hướng tâm tiên phát [9] Tại vùng ráp nối dây thần kinh và tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn (A alpha, bêta) và nhá (Adelta , C) sẽ tách nhau ra: - Các sợi nhỏ (Adelta, C) tập hợp lại ở vùng trước – ngoài chỗ ráp nối rồi đi vào chất xám tuỷ, tức sừng sau tuỷ để nối với nơrôn cảm giác thứ hai, hình thành đường ngoài giải chất trắng. - Các sợi lớn (A alpha, bêta) chiếm phần sau – trong chỗ ráp nối rồi đi đến chất trắng của tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đường dải chất trắng), sau khi đã tách ra một số nhánh ngang gọi là liên nơrôn (liên nơrôn đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau). 1.1.4. Sõng sau tuỷ [9] Sõng sau tuỷ được chia làm nhiều lớp. Các sợi C tận cùng ở lớp II các sợi A delta tận cùng ở lớp I và lớp V. Tại lớp V có những nơrôn đau không đặc hiệu vì tại đây sẽ hội tụ những nơrôn cảm giác hướng tâm xuất 4 phát từ da và cả từ nội tạng và cơ xương. Như vậy sẽ có dấu hiệu đau lạc chỗ khu trú ở bề mặt cơ thể. Các sợi A alpha và bêta khi vào tuỷ sẽ đến vùng chất trắng tạo thành cột sau tuỷ đồng thời tách ra một số nhánh ngang gọi là liên nơrôn đi đến sừng sau tận cùng ở nhiều lớp và nối trực tiếp với những tận cùng của các sợi C ở lớp II. Sõng sau tuỷ là nơi diễn ra 2 cơ chế điều chỉnh đau: A/ Kiểm soát đau bằng cách “ kiểm soát cổng ” ( P.Wall và R. Melzack, 1965 ) [29], các sợi lớn (A alpha, bêta) giống như người gác cổng ở sừng sau tuỷ. Chúng giữ cổng đóng chặt làm cho các thông tin đau do những sợi nhỏ ( A delta, C ) vận chuyển không vượt qua cổng được do đó cảm giác đau không xuất hiện. Nhưng nếu các thông tin đau lại chiếm ưu thế thì sẽ ức chế các sợi lớn làm cho các sợi này không giữ được cổng nữa, cổng sẽ mở ra nhường cho thông tin đau và cảm giác đau sẽ xuất hiện. Ngoài ra, enkephalin, mét neuropeptid giống morphin được tìm thấy ở vùng chất keo Rolando và hệ thần kinh TW sẽ ngăn chặn việc giải phóng chất P ( là một trung gian hoá học đau ) bằng cách gắn lên những thụ thể morphin có nhiều ở chất keo Rolando và hệ thần kinh TW để làm giảm/ mất đau. B/ Kiểm soát đau bằng những đường từ não xuống. 1.1.5. Đường dẫn truyền đau đi lên [9] Các sợi hướng tâm sau khi đã tiếp nối với nơrôn thứ hai của đường cảm giác ở sừng sau sẽ bắt chéo qua đường giữa để đến cột trước bên tuỷ phía bên kia rồi từ cột trước bên hợp thành bó gai thị. Bó này được cấu tạo từ hai thành phần : bó gai thị mới và bó gai thị cổ. - Bã gai thị mới thuộc hệ thống bên vì sẽ chiếu lên nhân bên trước đồi thị, chức năng của bó này là giúp phân tích chính xác vị trí nguồn gốc và cường độ đau. 5 - Bã gai thị cổ. Trên đường đi bó này có nhiều xynáp nối tiếp với tổ chức lưới ở thân não và tận cùng lan toả ở nhân đồi thị. Bó này thuộc hệ thống giữa vì các sợi tận cùng chiếu vào nhân giữa đồi thị. 1.1.6. Trung tâm cảm giác ở vỏ não [5] Trung tâm cảm giác ở vỏ não nằm ở phần trước của hồi đỉnh lên. Trình tự xuất chiếu cảm giác của cơ thể trên vỏ não theo kiểu hình người lộn ngược. Phân bố cảm giác trên cơ thể theo hai hình thức: - Phân bố theo kiểu rễ : ở tứ chi theo kiểu dải, ở thân theo kiểu khoanh đoạn. - Phân bố theo kiểu dây thần kinh. 6 Đường dẫn truyền cảm giác đau [ 9 ] 1.1.7. Đường dẫn truyền xuống chống đau [9] Thông tin đau hình thành ở chất keo Ronaldo do đường dẫn truyền xuống xuất phát chủ yếu từ thân não, cầu não, não giữa kiểm soát. Các nơ ron của thân não tiết ra serotonin sẽ chiếu xuống những nơron dẫn truyền đau của tủy và serotonin-một trung gian hóa học ức chế-sẽ ức chế các nơron này làm 7 giảm hoặc mất đau. Morphin có thể hoạt hóa chính hệ thống dẫn truyền này để ức chế đau. 1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm [9] Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin có thể ảnh hưởng tới những sợi thần kinh dẫn truyền đau do tác động của noradrenalin đến ngọn thần kinh, dọc theo sợi trục, hạch rễ sau. Mét trong đáp ứng thần kinh với chấn thương là sự tăng cường hoạt động của các thụ thể giải phóng adrenalin alpha tại các nơron dẫn truyền đau, gây nên điều hòa mạch máu không bình thường, phù nề, chi biến đổi màu sắc, ra mồ hôi, nhiệt độ thay đổi, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động. 1.1.9. Những chất gây đau [9] Khi tế bào bị tổn thương sẽ: - Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này không những hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau mà còn hạ thấp ngưỡng đau. - Khởi động tổng hợp acid arachidonic để sản xuất prostaglandin và leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với chất gây đau. Các thụ thể giải phóng chất gây đau và chất P. Chất P có tác động trực tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch và giải phóng histamin từ những dưỡng bào, giải phóng serotonin từ các tiểu cầu để tăng tính nhậy cảm của các tế bào lân cận gây giãn mạch và phù nề làm tăng cản giác đau và kéo dài cảm giác này dù là sự kích thích ban đầu không còn nữa. 1.1.10. Sinh lý bệnh đau [9] - Đau do kích thích quá mức (tổn thương mô nhưng không có tổn thương thần kinh) loại đau này hay gặp trong thực tế khi kích thích đau quá 8 mức những thụ thể đau ở ngoại vi sẽ tiếp nhận và dẫn truyền thông tin đau vào não do đó cảm giác đau sẽ xuất hiện, mặt khác mô tổn thương cũng xuất hiện những chất gây đau như histamin, serotonin , những chất này sẽ hoạt hoá những thụ thể đau làm cho chúng nhậy cảm với kích thích đau. - Đau do mất đường dẫn truyền cảm giác vào (đau do tổn thương thần kinh) đây là chứng đau mãn tính xuất hiện sau tổn thương dây thần kinh hoặc của chính hệ thần kinh trung ương, đặc điểm của loại đau này là khu trú ở một vùng da mất cảm giác (vô cảm đau) hoặc giảm cảm giác, có những triệu chứng như đau liên tục rát như bị bỏng hoặc đau như xoắn lại, thỉnh thoảng lại dội lên những cơn đau kịch phát ngắn như tia chíp. - Đau do căn nguyên tâm lý, đặc điểm của loại đau này là triệu chứng học về đau không điển hình khám lâm sàng bệnh nhân không thấy có gì bất thường các xét nghiệm cận lâm sàng như ghi điện cơ đều âm tính có thể phát hiện những căn nguyên như hysteria, trầm cảm 9 1.2. Phân loại đau 1.2.1. Theo thời gian [8] Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian. Đặc điểm Đau cấp Đau mạn Nguyên nhân Thường được nhận dạng Thường không được biết rõ Thời gian đau Ngắn, đặc điểm rõ Vẫn còn cảm giác đau sau khi vết thương đã lành hẳn, đau kéo dài >3 tháng Điều trị Bệnh đã gây nên đau Bệnh đã gây nên đau, triệu chứng đau 1.2.2. Theo sinh lý bệnh [9] - Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của thần kinh bị kích thích, gồm hai loại: + Đau thân thể các đầu mút nhận cảm của thần kinh tại da, mô cơ xương khớp bị kích thích, thường đau khu trú. + Đau tạng (tạng đặc và tạng rỗng): kích thích các đầu mút thần kinh tại các tạng do thâm nhiễm chèn Ðp hoặc to căng các tạng, đau thường không khu trú, thường kèm theo nôn và rối loạn thần kinh tự động, đau thành cơn có cảm giác co thắt, thường biểu hiện bằng đau lạc chỗ. - Đau thần kinh (neuropathic pain): là đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên, gồm hai loại: 10 [...]... nên Đau hỗn hợp Đau cảm thụ Đau với các yếu tố của đau thần kinh và đau cảm thụ Đau do tổn thơng tổ chức (cơ, da nội tạng) Đau tâm lý Ngoạiưvi Víưdụ Đau sau herpes Đau dây V Bệnh TK ngoại vi do tiểu đờng Bệnh TK ngoại vi sau phẫu thuật Bệnh TK ngoại vi sau chấn thơng Trungưư ng ơ Đau sau đột quỵ não Biểuưhiện thư ngưgặp ờ Bỏng rát Kim châm - Tang cảm với xúc giác và lạnh Víưdụ Đau thắt lng với bệnh. .. với bệnh lý rễ thần kinh Bệnh lý rễ thần kinh cổ Đau do ung th Hc ống cổ tay Víưdụ Đau do viêm Đau chi sau gẫy xơng Đau do viêm khớp Đau nội tạng sau phẫu thuật Biểuưhiện thư ngưgặp ờ Đau nhức, cứa, cắt Khu trú rõ Thon thót 13 1.2.4 nh ngha au thn kinh [5] L chng au do nhng thng tn nguyờn phỏt hoc nhng ri lon chc nng trong h thn kinh gõy nờn Cuốngưnão ưưưưưưưưưư Đau thụưcảm Xungưthầnưkinhưbắtư đầuưtừ:... trong h thn kinh ngoi vi + au thn kinh trung ng: au c khi u hoc gõy nờn bi mt tn thng nguyờn phỏt hoc ri lon chc nng trong h thn kinh trung ng - au hn hp (mixed pain): va au cm th va au thn kinh - au do cn nguyờn tõm lý (psychogenic pain) 1.2.3 Cỏc loi au [5] Lênưnão Đư ngưdẫnưtruyềnư ờ xungưcảmưgiácư đau Đoạn ngoại vi Kớch thớch au 12 Đau Thần kinh Là chứng đau do những th ơng tổn nguyên phát hoặc... Stimulus Stimulus Cácưsợiưhư ngưtâm ớ TBưsừngưsau * Mẫn cm trung ng ph thuc kớch thớch Bỡnh thng: kớch thớch A khụng kớch thớch cỏc TB gõy au sng sau 19 A TCT cơ học K.Thích vô hi Không hoạt hóa TB sừng sau -> không đau T .Thư ngưTK: TăngưhoạtưđộngưTCT đau vàưdẫnưtớiưmẫnưcảmưtrungưư ng ơ ơ A TCTưcơưhọc Kích thích vô hại Hoạt hóa TB TK - >đau Theo Woolf CJ, Mannion RJ Lancet 1999; 1959-1964 * Mt kim... mong mun - Bun nụn, nụn - Mn cm - Nghin thuc - Tỏo bún - Co tht ph qun - Bớ ỏi - Rung git c - Trong ung th, liu chun l liu cú tỏc dng gim au Liu dựng (cho gim au trong ung th) - Gabapentin dung np tt Cỏc tỏc dng khụng mong mun thng nh hoc trung bỡnh v cú khuynh hng gim dn khi tip tc iu tr - Thn kinh vn ng mt phi hp rung git nhón cu, chúng mt, bun ng, gim trớ nh - Tiờu hoỏ : khú tiờu, khụ ming, tỏo... nờn Cuốngưnão ưưưưưưưưưư Đau thụưcảm Xungưthầnưkinhưbắtư đầuưtừ: -ưDa ưCơ,ưxư ng,ưkhớp.ư ơ ưNộiưtạng ưưCầuưnão ĐAu thần kinh Xungưthầnưkinhưbắtưđầuưtừ: ưDây,ưrễưthầnưkinh -ưTủyưsống.ưNão ưNão ưHànhưnão Tuỷưsống 1.3 Nhng nguyờn nhõn au do bnh UT au xy ra 30% BN UT ang c iu tr v 60%-90% BN UT giai on tin trin ca bnh [19] Nhng nguyờn nhõn au do bnh UT: 1.3.1 Do bn thõn UT ( 61% ) * Khi U thõm nhim xng:... al Eur J Pain 2004;8(2):135-43 16 Tần số dẫn truyền * Mn cm ngoi vi (Peripheral Sensitization) Cácưsợiưhư ngưtâm ớ N G F N G F Tếưbàoưsừngưsau N G N F G F GiảiưphóngưNeuropeptide Kíchưthíchưvôưhại Cảmưgiác đau - Xung cm giỏc ngc chiu xõm phm cỏc nhỏnh ngoi vi gõy gii phúng cỏc cht trung gian viờm v quỏ trỡnh viờm do TK, ng thi gõy cm ng cỏc th cm th au k cn - Xung CG ngc chiu gõy gii phúng cỏc peptids... 1800mg/ ngy, tng liu /ngy c chia ung 3 ln 28 Gabapentin cú cu trỳc hoỏ hc tng t cht c ch dn truyn thn kinh l acid gama amino butyric, gn kt ch yu lờn 2-1 Subinit ca cỏc kờnh Calci (gim lon cm giỏc au xỳc giỏc) Gabapentin lm gim s phúng thớch cht dn truyn ti u tn cựng trung ng ca cỏc si cm giỏc hng tõm s cp [28] 1.5 Một số hi chng au hay gp lõm sng [6] * au dõy thn kinh số V: Hay gp nht l au nhỏnh 1,... thang gim au ba bc theo khuyn cỏo ca t chc y t th gii 1.3.7.2 Thang gim au ba bc ( Theo WHO) 1.3.7.3 iu tr au bng thuc [16] * Nguyờn tc chung 22 a ng dựng: u tiờn s dng ng ung tr khi BN khụng th ung c hoc au quỏ mc cn c x trớ nhanh chúng v tớch cc khụng theo ng ung b Mi BN cú liu thuc gim au khỏc nhau, liu ỳng l liu khng ch au ca h c Chú ý n tng chi tit: Theo dừi ỏp ng iu tr ca BN m bo thu c hiu... nhanh sau khi tiờm di da hoc tiờm bp v cú th thõm nhp tt vo ty sng sau khi tiờm ngoi mng cng hoc trong mng cng Tỏc dng ca mt liu morphin (liu bng nhau) khi ung kộm hn khi tiờm do chuyn hoỏ gan Sinh kh dng trung bỡnh sau tiờm l 40%, cũn sinh kh dng khi ung ch l 25% Trong huyt tng, khong 1/3 morphin liờn kt vi protein, morphin khụng lõu trong mụ v 24 giờ sau khi dựng liu cui cựng, nng trong mụ cũn thp, . tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn của Morphin và Gabapentin. Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 1.1.1. Định nghĩa đau [1] Đau là cảm giác khó chịu và. cơn đau kịch phát ngắn như tia chíp. - Đau do căn nguyên tâm lý, đặc điểm của loại đau này là triệu chứng học về đau không điển hình khám lâm sàng bệnh nhân không thấy có gì bất thư ng các xét