nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn hạch

1  Theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC), ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất của hệ nội tiết, chiếm khoảng 90% trong tổng số các ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% trong tổng số các ung thư nói chung [1], [2]. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là 7 – 20 tuổi và 40 – 65 tuổi. Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý. Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh là 1,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam 2,6 lần; tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 2,8/100.000 dân, và ở nam là 1,5/100.000 dân. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp [1], [4], [6]. Về mô bệnh học, UTTG được chia thành các loại: UTTG thể biệt hóa (thể nhú và thể nang), UTTG thể tủy và UTTG thể không biệt hóa Các thể bệnh có tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng khác nhau. Nhìn chung UTTG thể biệt hóa thường tiến triển âm thầm, ít có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn sớm, tỷ lệ cao đối với bệnh u giáp thể nhân (đơn nhân hay đa nhân). Ở Mỹ có 4 – 8% người lớn có u giáp thể nhân và gần 10% bướu thể nhân là ung thư [1], [2]. Về lâm sàng, UTTG thể biệt hóa thường biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hoặc một ung thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính, nhưng cũng có khi chỉ là hạch cổ di căn đơn độc [3], [4]. Vấn đề di căn hạch là một trong những đặc tính cơ bản của ung thư biểu mô, đặc biệt trong ung thư biểu mô tuyến giáp, nó là dấu hiệu lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán và điều trị. 2 Về điều trị, phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối với UTTG thể biệt hóa [3], [4]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư quốc tế thì các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa di căn hạch cần được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ phối hợp với điều trị bổ xung I 131 sau mổ nhằm xóa bỏ mô giáp còn sót lại, diệt những ổ di căn hạch và di căn xa làm giảm tỷ lệ tái phát sau điều trị. Thực tế hiện nay ở nước ta, UTTG thể biệt hóa thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn chỉnh dẫn đến tỷ lệ tái phát còn khá cao, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và tốn kém cho bệnh nhân. Những đánh giá sau phẫu thuật cắt giáp ở bệnh nhân UTTG gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25% [7], [8]. Chẩn đoán đúng giai đoạn bệnh để có hướng điều trị ngay từ đầu kết hợp với kỹ thuật phẫu thuật tốt sẽ làm giảm tái phát tại chỗ, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nhưng còn ít công trình nghiên cứu một cách đầy đủ về kết quả điều trị UTTG thể biệt hóa đã di căn hạch, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài   !"#$"%&"'"( )*+,  /012 nhằm 2 mục tiêu:    !"# $ %&&'()*+*,- !"##. /0(,*12 3 345678 97:;<=>?>@; 8A8AB>3567;CD7>EF 8A8A8A$*G.H[5], [9], [10], [11] Tuyến giáp được hình thành từ chồi mô của túi thừa nằm trong khí quản, mô nguyên thủy xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) và được tạo nên bởi ba mầm: - Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một thừng cong (đường giáp lưỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của nó là nhú lưỡi ở mũi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôi thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp. Có trường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, có khi ở trong lồng ngực. Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng phụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ. - Hai mầm bên: Được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ sinh ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ túi mang nội bì thứ 3. 8A8AIAJK'L#*M""( )*[12], [13], [14], [15] $345 Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước dưới của cổ. Gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi eo tuyến giáp, đôi khi có tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp. Thùy phải tuyến giáp thường to hơn thùy trái. Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g [13], [14]. 4 * Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và dày 2cm. Thùy tuyến giáp có ba mặt, hai bờ và hai cực [14]. + Các mặt - Mặt trước ngoài liên quan với cân cơ vùng dưới móng. - Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến cận giáp. - Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, với nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược. Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng. + Các bờ tuyến giáp - Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên. - Bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới. + Các cực tuyến giáp - Cực trên liên quan với động mạch giáp trên. - Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới, bên trái liên quan đến ống ngực. * Eo tuyến giáp [14] Eo tuyến nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là thùy tháp. Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên nó di chuyển theo thành khí quản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối u khác ở cổ. 5 3467**8(&6  !"#$$%& $$#&*/9''#()*'#+) :#&* - Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính: hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới. + Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên của mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau. Động mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp. + Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp chia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp. + Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ. Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân động mạch nằm trên bề mặt của tuyến. 6 - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạy ngang ra ngoài đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái. 34$#&**!;<*8(&6  !"#$$%& :9' Gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới. + , /0: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài: - Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng và tận hết ở thanh quản. 7 - Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh. + , /12: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động. + , /123: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ. $=*8(&6[13], [14] 34=>-,?*8(&6/!8)*  !"#$$%& Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung bình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng 50mg. Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên và một dưới. Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp. 8 $@3#*8([13], [14] 34@A&*B#?CD  !"#$$%& Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từ đây tân dịch được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ống góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch: - Các hạch trước về bên tĩnh mạch cảnh trong. - Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước. Vì vậy trong UTTG hay gặp di hạch cảnh. - Cần chú ý sự nối liền chặt chẽ với nhau của cỏc chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere [40]. Do sự nối này, UTTG có thể di căn cả hạch nhóm gai. - Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp có sự thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp). - Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên và đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong UTTG. 9 $E>F/+G[9] 4567 Tuyến giáp được bao bọc xung quanh bởi lớp vỏ xơ nối tiếp với cân cổ. Mặt trong của vỏ xơ có một lớp mô liên kết thưa hơn, dính chặt với nhu mô tuyến. Từ vỏ bọc ngoài nhu mô tuyến, mô liên kết mang theo mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh tiến vào trong tuyến tạo thành một nền liên kết. Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang tuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết nằm trong mô liên kết xen giữa các túi ấy. Lòng túi tuyến chứa một chất dạng keo gọi là chất keo tuyến giáp do tế bào nang tiết ra. 4896:;7 83.< Mỗi nang tuyến là một khối hình cầu có đường kính 0,2 – 0,9 mm, thành túi là biểu mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là<=>:(hay tế bào chính) và<=>:?(tế bào C), lót ngoài biểu mô là màng đáy. + Tế bào nang: những tế bào nang có thể là tế bào dẹt hoặc có hình khối vuông hoặc hình trụ tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào. Nhân nằm ở trung tâm tế bào, hình cầu hay hình trứng, ít chất nhi‚m sắc, chứa 1 – 2 hạt nhân. Bào tương ưa base, còn chất keo chứa trong lòng túi tuyến ưa acid. + Tế bào cận nang: Những tế bào cận nang lớn gấp 2 – 3 lần tế bào nang, nằm rải rác xen vào giữa tế bào nang và màng đáy nhưng không tiến tới mặt trong của thành túi tuyến giáp. Nhân tế bào hình cầu hay hình trứng, bào tương sáng, nhiều lưới nội bào và có những hạt chế tiết đường kính 0,1 – 0,4 µm tập trung ở vùng đáy tế bào. Các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và Somatostatin. 10 @A:A6 Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến. Chúng được lót ngoài bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Trong mô liên kết còn có nhiều mao mạch bạch huyết. 34EAH*#5/*8(&6IJK/ *8(&6I.K[9]. 1. Túi tuyến giáp 2. Mao mạch máu 3. Chất keo 4. Tế bào nang 5. Tế bào cận nang 6. Đám bào tuyến của túi tuyến giáp đã xẹp xuống do bài tiết hết chất keo vào máu 7. Vỏ xơ 8. Tế bào chính 9. Tế bào ưa acid 8A8ANA$O"( )*[10], [11], [16] Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào C tiết calcitonine và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những nang đường kính khoảng 100 – 300 micromet. Những tế bào này bắt giữ iod ở máu và tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang. Khi có kích thích bởi TSH các nang sẽ giải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ dưới dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) và thyroxine (T4: 80%). Hormon này có các tác dụng: [...]... 85% ở hai thuỳ) - Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14% 15 - Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%) - Ung thư thể không biệt hoá: khoảng 2% - Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tế bào Hurthle xếp vào ung thư thể nang vì chúng có di ̃n biến bệnh, tiên lượng giống nhau - Các loại ung thư khác như ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho, ung thư do di căn từ cơ quan khác... tìm tái phát và di căn Định lượng T3, fT4, TSH để chẩn đoán phân biệt Basedow 1.2.6 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Điều trị ung thư tuyến giáp bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều trị ức chế TSH, điều trị bằng I131, tia xạ, hóa chất [27] Chiến thuật điều trị phụ thuộc vào thể bệnh và giai đoạn bệnh Để có hiệu quả tốt cần sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ chuyên ngành ung thư, các phẫu... N: Hạch vùng: + Nx: Không đánh giá được hạch vùng + No: Không di căn hạch vùng + N1: Di căn hạch vùng N1a: Di căn hạch cổ nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh khí quản và trước thanh quản) N1b: Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên hoặc hạch cổ đối bên (nhóm I, II, III, IV, V) hoặc hạch thành sau họng hoặc hạch trung thất trên - M: Di căn xa + Mx: Không xác định được di căn xa + Mo: Không có di căn xa + M1: Di căn. .. bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân loại giải phẫu bệnh và thời gian phát hiện bệnh [17], [23], [24], [25], [26] - Di căn xa: + Ung thư thể nhú thư ng di căn hạch vùng cổ, có thể di căn sớm ngay cả khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán Di căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 – 2% di căn. .. nhân và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu - Nghiên cứu không ảnh hưởng tới kết quả điều trị của người bệnh - Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, góp phần chăm sóc điều trị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa 36 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 112 BN UTTG thể biệt hóa đã di căn hạch Ghi nhận lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ Phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ Tai biến, biến chứng của phẫu thuật Điều trị I131 Mục tiêu 1 Kết. .. của gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thể tuỷ có thể là do yếu tố di truyền và do một loại gen bất thư ng gây ra Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn trong ung thư tuyến giáp người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET nằm trên nhiễm sắc thể số 10 trong ung thư thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trong ung thư thể nang Nhưng hiện nay chức năng của các... loại biệt hoá Thư ng dùng hoá chất kết hợp với xạ trị ngoài trong điều trị ung thư thể không biệt hoá Loại hoá chất hay được sử dụng là Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin 1.2.6.6 Điều trị UTTG có di căn xa hoặc tái phát Có di căn xa nhưng có thể cắt bỏ được nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp với điều trị hormon và I131 Hoá chất không có hiệu quả nhiều, chỉ áp dụng khi mô di căn. .. là UTTG thể biệt hóa di căn hạch (dựa vào kết quả MBH sau mổ) - Được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch cổ và điều trị I 131 sau mổ - Chưa qua can thiệp ở tuyến trước - Không bị bệnh ung thư gì trước đó - Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không có kết quả MBH hoặc kết quả MBH không phải là UTTG thể biệt hoá di căn hạch - Các trường hợp được phẫu thuật nhưng không được theo dõi và đánh... đánh giá về kết quả sau phẫu thuật và điều trị I131 - Những bệnh nhân UTTG thể biệt hoá di căn hạch được phẫu thuật cắt TGTB + vét hạch nhưng không điều trị I131 theo quy trình - Các bệnh nhân đã có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán - Bệnh nhân cũ đến điều trị tiếp vì tái phát, di căn hoặc lý do khác - Các trường hợp đã được điều trị phẫu thuật từ tuyến trước Những trường hợp này có vào điều trị tiếp... tác giả và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm: [2], [28] - Ung thư thể nhú và nhú nang - Ung thư thể nang - Ung thư thể tuỷ - Ung thư thể không biệt hoá 1.2.4 Các yếu tố tiên lượng [17], [18], [27] Bên cạnh phân loại mô bệnh học, phân loại TNM và giai đoạn bệnh nhiều tác giả đã đề cập đến các yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân ung thư tuyến giáp Các . UTTG thể biệt hóa (thể nhú và thể nang), UTTG thể tủy và UTTG thể không biệt hóa Các thể bệnh có tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng khác nhau. Nhìn chung UTTG thể biệt hóa thư ng. các tác giả và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm: [2], [28] - Ung thư thể nhú và nhú nang. - Ung thư thể nang. - Ung thư thể tuỷ. - Ung thư thể không biệt hoá. 8AIAA3)(. đề di căn hạch là một trong những đặc tính cơ bản của ung thư biểu mô, đặc biệt trong ung thư biểu mô tuyến giáp, nó là dấu hiệu lâm sàng quan trọng giúp chẩn đoán và điều trị. 2 Về điều trị,